VIERNES 14 DE OCTUBRE
8.30 – 10.00 CERTEZAS E INTERROGANTES EN ENFERMEDAD CORONARIA
Prof.Dr. Jose Oscar Gomez Moreno. FACC . MASAC.
MCA. Universidad Nacional de Misiones
Facultad de Medicina . Fundacion H.A.Barcelo
Fundacion Cardiovascular de Misiones
Fundacion BIOGENCEL Misiones
Hemofor –TEVA .Formosa Instituto de Cardiologia y Cirugia Cardiaca SRL
Misiones.Argentina.
Tratamiento médico vs.
revascularización en la angina
crónica estable.
Se selectivo en tus Batallas muchas veces tener
paz es mejor que tener razón…Sun TZU 544-
496 a. C.
PCI +TMO TMO
En 2016 debemos continuar con la nomenclatura Angina Cronica Estable?
Beller, Am J Cardiol 1988; 61
Reposo
Angina
Cambios ST
Disfunción Sistólica
Disfunción diastólica
Alt. Metabólicas
Hetergenicidad de flujo
Pro
du
cto
Fre
cu
en
cia
- P
resi
ón
Tiempo de Ejc
Incidencia de Isquemia Silenciosa.
• Poblacion General 2-4% • Angina Estable 40-50% • Post IAM 50% • Muerte Subita 100% • Angina Inestable 90% • Diabetes 50% • Post PCI 22% Cuanto de la isquemia es silenciosa? Arenja AJM 2013
BASAL
O a 6 MESES
6 a 48 MESES
1425 con
SPECT y
CCG con
EAC 10
años de
seguimiento
• Tratamiento Medico Optimo • PCI + TMO • CABG +TMO • Debemos tratar angina o isquemia • Que tipo de Enfermedad Cardiaca Isquemica Estable?
Nuevos paradigmas.
Diferencia entre angina reportada por el paciente y la carga
isquémica evaluada por el cardiólogo.
PCI vs TM en Enfermedad Coronaria Estable.
TRIAL Mortalidad IAM Mejoria angina QOL Repetir Revasc
RITA 2 No diferencia PCI PCI PCI
ACME No diferencia PCI PCI PCI
ACME 2 No diferencia PCI PCI
MASS No differencia PCI No diferencia
MASS II No differencia PCI PCI No diferencia
AVERT No differencia PCI PCI No diferencia
TIME No differencia PCI PCI PCI
COURAGE No diferencia No diferencia PCI PCI
Kereiakes et al: JACC 2007;50:1598-1603
Ensayos Controlados Randomizados
Subestudio Nuclear Courage (n=314 / 2,287)
Hipotesis: La Reduccion en la isquemia puede ser mayor en el grupo de
pacientes Randomizados a PCI +TMO que aquellos asignados a TMO.
Serial rest/stress perfusion miocardica SPECT (MPS)
Compar la estrategia y manejo de la reduccion de isquemia .
Isquemia Pre TM
PCI + OMT OMT
(n=159) (n=155)
Pepetir MPS* Repetir MPS*
a 6-18m a 6-18 m
* •Pre-Trat Med
•Post-TM
Source: Shaw et al. J Nucl Cardiol 2006;13:685
ISQUEMIA BASADA EN MPS
DEFECTOS TOTALES DE PERFUSION(TPD)
• TPD: Medicion cuantitativa de la extension y severidad.
• % de Miocardio Isquemico= (Stress TPD-Rest TPD)
• < 5%: Minima (“no isquemia”)
• 5.0%-9.9%: Leve
• 10%: Moderada a Severa
•
Reduccion Significativa de Isquemia
• 5% reduccion de la isquemia
Source: Simoka et al. J Nucl Cardiol 2005;12:66
DTP
Extension del Defecto
Minima NI
Limite
Severidad del
Defecto
33.3
19.8
0
10
20
30
40
50
PCI + OMT (n=159) OMT (n=155)
Isch
emia
Red
uctio
n
5%
Punto Final Primario: % con Isquemia Miocardica
5% (n=314)
P=0.004
31.4
17.8
0
10
20
30
40
50
PCI + OMT (n=53) OMT (n=29)
% b
ajo
riesg
o *
MP
S
Normalizacion de la Isquemia en el
seguimiento de los MDP. En pacientes con
Resolucion de isquemia Significativa.
P=0.007
*1% miocardio isquemica
13.4
24.7
0
10
20
30
40
50
Ischemia Reduction
n=82
No Ischemia Reduction
n=232
Mue
rte
o IA
M (
%)
Tasa de Muerte o IAM por reduccion de
isquemia .
P=0.037
RR=0.47 (95% CI=0.23-0.95)
5%*
*Punto Final Primario
16.2
32.4
0
10
20
30
40
50
Ischemia Reduction
n=68
No Ischemia Reduction
n=37
Mue
rte
o IA
M (
%)
Mortalidad e IAM por reduccion de isquemia en
el Subgrupo (107)pacientes con Moderada a
severa Isquemia.*
P=0.001
5%
*50% reduction
0.0
15.6
22.3
39.3
0
10
20
30
40
50
0%
(n=23)
1 - 4.9%
(n=141)
5 -9.9%
(n=88)
10%
(n=62)
Mue
rte
eIA
M (
%)
Mortalidad e IAM por Isquemia Residual a 6 a
18 meses .MDP( Multiples Defectos de Perfusion) .
P=0.002
P=0.023
P=0.063
Es decir el concepto de 10 % debería ser
revisado!!!
0.7 1.0
2.9
4.8
6.76.3
1.8
3.73.3
2.0
0
2
4
6
8
10
7110 16 1331 56 718 109 545 243 252 267
Medical RX Revasc
Hachamovitch et al. Circ 2003;107:2900
Muerte Cardiaca o IAM Annual. Estratificada SPECT por
Isquemia Cuantitativa.
Muert
e C
ard
iaca
(%)
0% 1-5% 5-10% 11-20% >20%
*p < 0.0001 % Total de Miocardio Isquemico †10,627 Pacientes consecutivos seguidos por 1.9 + 0.6 años.
*
§
0
4
8
12
16
ACIP Study 2 Años de Seguimiento. (Isquemia Silente). p
orc
en
taje
0 4 8 12 16 20 24
Muerte o IAM
Meses de seguimiento
Davies et al. Circ 1997;95:2037
12.1% TM guiado por Angina
8.8% TM guiado por Isquemia
4.7% Revascularizacion *
*P<0.01 vs. Tratamiento guiado por Angina.
Muerte Cardiovascular .Muerte o IAM Estratificado por el
Autoreporte de Angina / o Isquemia inducible.*:
The Heart and Soul Study
0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ajustado HR† (95% CI) p
No angina o isquemia 1 (Reference)
Angina solamente 1.4 (0.7, 2.9) 0.31
Isquemia sola 2.2 (1.4, 3.5) 0.005
Angina & Isquemia 3.2 (1.4, 7.2) 0.006
Adaptado de Gehi, Schiller, Whooley et al. Arch Int Med 2008;168:1423
*stress eco (937 pts. SIHD seguidos por 3.9 años.) † Adjustado por edad , Sexo, Raza , HX de Iam ,HX de ICC .HTA,CRp.
Fuerte evidencia de la asociacion de isquemia con
la sobrevida de los pacientes con SIHD.
1137 Ptes con dolor precordial o sospecha
de Enfermedad coronaria
Sobrevida en 307 pacientes con diagnostico de
enfermedad coronaria y TL201
Isquemia en Eco Stress y Mortalidad
14140 Ptes. Estudiados con eco stress entre 1995 -2011 en 2
Hospitales de Italia
La isquemia estuvo presente en 24 % con un seguimiento medio de 30 meses.
ANALISIS MULTIVARIADO de Predictores de Mortalidad
Re
va
scu
lari
za
cio
n
Co
mp
leta
n
IAM
P
eri
PC
I COURAGE : Inadecuada e incompleta Revascularizacion
Incomplete PCI
46 (4%) no realizo procedimiento.
27 (2%) no se pudo cruzar la lesion.
1077 pts con PCI / 958 (89%) exitosa
[realmente y958/1149 (83.4%)o 958/1122(87%) exito]*
1577/1688(1730)* lesiones con PCI exitosa (93%)
Pocos Pacientes con PCI recibieron GPIIb/IIIa inhibitors,
bivalirudin or adecuada carga clopidogrel No ticagrelor ni
Prasugrel
787 pts (69%) tenian 2 a 3 vasos.
416 pts (36%) recibieron ≥2 stents
Al menos 371 of 787 pts (47%) con EMV tenian revascularizacion
completa.
14% PTCA
solo
86% stents
97% BMS
3% DES
Exito
PC
I
PCI
Terapia Medica con o sin Revascularizacion.en Pacientes con Angina Cronica Estable en pacientes con
Isquemia Moderada o Severa.
J Am Coll Cardiol. 2016;67(1):81-99. doi:10.1016/j.jacc.2015.09.056
Baseline Severity of Ischemia and Outcomes by Treatment Group in the COURAGE Trial
Cumulative rates of all-cause death or MI are shown according to randomized treatment assignment in patients with no-to-
mild ischemia and moderate-to-severe ischemia on myocardial perfusion imaging at baseline in the COURAGE (Clinical
Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) trial
Date of download: 5/31/2016 Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.
From:Terapia Medica con o sin Revascularizacion.en Pacientes con Angina Cronica Estable en pacientes con
Isquemia Moderada o Severa.
J Am Coll Cardiol. 2016;67(1):81-99. doi:10.1016/j.jacc.2015.09.056
Ischemia Severity, Anatomic Burden, and Outcomes in COURAGE
Freedom from death, MI, or NSTE-ACS is shown by percent ischemic myocardium and burden of angiographic atherosclerosis. (A)
Percent ischemic myocardium. (B) Burden of angiographic atherosclerosis. The number of patients pertaining to each colored curve
is shown per year of follow-up. The Cedars-Sinai Nuclear Core Laboratory determined the percent ischemic myocardium at baseline.
Mortalidad (DES vs. BMS) de 29 Trials / Registros
0
2
4
6
8
10
12
14
0 2 4 6 8 10 12 14
% Muerte BMS
%M
uert
e
DE
S
STENT
TSEARCH
BASKET
DEScover
Steinberg et al.
REAL
ONASSIS
Pache et al.
PRISON II
DIABETES
SCANDSTENT
TYPHOON
SES Smart
Western Denmark
SCAAR
MISSION
Ortolani
Cypher meta-analysis
Taxus SR meta -analysis
Ontario PCI Registry
WAKE Forest
ACUITY
PASSION
RESEARCH
SESAMI
NY State
ASAN
GHOST
MIDAS
1
3
2
4
5
9
13
17
21
25
29
6
10
14
18
22
26
28
27
24
23
20
19
16
15
12
11
7
8
1
3 2
4
5
9 13
17
21
25
29
6
10
14
18
22
26 28
27
24
23 20
19
16
15
12
11
7
8
Slope = 1.0
Slope = 0.79
Slope = 0.85
[95% CI]
Slope = 0.73
[95% CI]
DES Muerte = 0.79 BMS Muerte
95% CI Slope = 0.79 ± 0.06
R2 = 0.96
21% Disminucion
Angin
a f
ree (
%)
CCS Class 0 / 1
P=NS
COURAGE : Libre de angina en TMO(OMT)
40%
P<0.001
<10% crossover!
P=NS
*Secundario a Angina severa/ angina Progresiva;
PROSPECT: MACE (N=697) M
AC
E (
%)
Tiempo en años
0 1 2 3
Todas
Relacionada con la lesion Culpable
Relacionada con la lesion no culpable
Indeterminada
0
5
10
15
20
25
Number at risk
ALL 697 557 506 480
CL related 697 590 543 518
NCL related 697 595 553 521
Indeterminate 697 634 604 583
12.9%
20.4%
11.6%
2.7%
MACE = Muerte cardiaca , IAM, Paro Cardiaco ,rehospitalizaciones.
PROSPECT: Correlacion de Eventos con el vaso no
culpable.
Lesion HR 3.90 (2.25, 6.76) 6.55 (3.43, 12.51) 10.83 (5.55, 21.10) 11.05 (4.39, 27.82)
P value <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001
Prevalence* 46.7% 15.9% 10.1% 4.2%
*Likelihood of one or more such lesions being present per patient. PB = plaque burden at the MLA
PROSPECT: Correlacion de Eventos
con el vaso no culpable.
Lesion HR 0.22 (0.10, 0.49) 1.22 (0.44, 3.39) 1.25 (0.17, 9.01) 2.60 (0.36, 18.84)
P value 0.0002 0.70 0.83 0.34
Prevalence* 67.9% 19.7% 5.6% 2.7%
Engrosamiento
Intimal patologico
Fibrotico Fibrocalcificado
Relacion entre severidad de la Estenosis y el numero de rupturas de placas
previas.Comparacion entre Placas Estables e Inestables. BASE del TMO.
Maarten L. Simoons, and Stephan Windecker Eur Heart J 2010;31:530-541
Terapia Medica con o sin Revascularizacion.en Pacientes con Angina
Cronica Estable en pacientes con Isquemia Moderada o Severa.
Analisis mactheado en 39,131 Canadienses con SIDH sometidos a revascularizacion precoz (23992
Ptes) o Tratamiento Conservador(n (n = 15,139)
Sobre 4 años de sguimiento se observa significativa reduccion en muerte e IAM en el Grupo de
intervencion precoz.
Terapia Medica con o sin Revascularizacion.en Pacientes con Angina Cronica Estable en pacientes con
Isquemia Moderada o Severa.
J Am Coll Cardiol. 2016;67(1):81-99. doi:10.1016/j.jacc.2015.09.056
William E. Boden et
al. for the COURAGE Trial
Research Group*
N Engl J Med 2007;
356:1503-1516April 12, 2007
Date of download: 5/31/2016 Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.
Terapia Medica con o sin Revascularizacion.en Pacientes con Angina Cronica Estable en pacientes con
Isquemia Moderada o Severa.
J Am Coll Cardiol. 2016;67(1):81-99. doi:10.1016/j.jacc.2015.09.056
Network Meta-Analysis Comparing Different Revascularization Modalities With MT
Criterios para aceptar tratamiento conservador o OMT.
Trat. Intervencionista
Tratamiento conservador
PCI vs TMO En Ptes. SIHD Vision Comtemporanea.
Todas las Casas de Muerte (Analisis de HR)
Kirtane A, Stone GW: TCT 2013
SYNTAX: RESULTADOS A 5 AÑOS(3V + LM)
Todas las Cuasas de Mortalidad
TAXUS (N=903) CABG (N=897)
Punto Final Primario: Muerte , Stroke, IAM.
Years 0 1 2 3 4 6
0
10
20
30
De
ath
, S
tro
ke
, M
I, %
953 848 788 416 219 40 PCI/DES
943 814 758 422 221 44 CABG
p = 0.005
PCI/DES
CABG
5
625
613
26.6%
18.7% 13.0%
11.9%
Farkouh ME et al: NEJM 2012
FREEDOM: 1900 pts con Diabetes+ MVD
randomizados a SES/PES vs CABG
Muerte Stroke IAM por Score
Farkouh ME et al: NEJM 2012
SYNTAX Score 22 (n=669)
23.2%
SYNTAX Score 23-32 (n=844)
SYNTAX Score 33 (n=374)
Pint=0.58 PCI/DES
CABG
De
ath
, M
I, S
tro
ke
(%
)
27.2%
30.6%
Death
, M
I, S
troke (
%)
Years
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0
PCI/DES (N=329)
CABG (N=340)
40
30
20
10
0 De
ath
, M
I, S
tro
ke
(%
)
Years
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0
PCI/DES (N=438)
CABG (N=406)
40
30
20
10
0
Years
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0
PCI/DES (N=182)
CABG (N=192)
40
30
20
10
0
22.8%
17.7% 17.2%
Sarno et al, Eur Heart J 2012
SCAAR Registry (94,384 pts)
Efectos Adversos Ajustados
BMS BMS
“Old DES” “Old DES”
“New DES” “New DES”
Reestenosis Trombosis Stent
Revascularizacion incompleta en la era DES.
Hannan EL: JACC Intv 2009; 2: 17-25
Meses
p=0.02
R C
R I
Sobrevida
11, 294 ptes (39 Hosp) en NY State PCI Registry; 69% IR
FAME
RCT de Guiada por FFR vs PCI Guiada por angiografia.
Dias
0 120 240 360 240 600 720
MACE a 2 años
17.9% vs 22.4%
RR (95%CI) = 0.80 (0.62–1.02)
p=0.08
FFR-guiada
(n=509)
Angio-guiada
(n=496)
82.1%
77.6%
2 yrs
∆=4.5% 360 days
∆=5.1%
p=0.02
Pijls NHJ et al. JACC 2010;56:177–84
~6% MACE/yr a los 30 dias!
Fre
ed
om
fro
m d
ea
th, M
I, r
eva
sc
0.75
0.80
0.85
0.90
0.95
1.00
0.70
1005 PTS con EMV con PCI DES
2 Casos del Mundo Real.
Paciente1
Paciente 2
?FFR
?FFR ?FFR
?FFR 0.71
0.91
0.84
0.57
Nam CW, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:1211-8
Funcional SYNTAX Score
Sin FFR Con FFR
Se Clasifican > 30% de los Casos
Metaanalisis : Todas las Cusas de mortalidad .
Pacientes con SIDH con Isquemia por Metodos no
invasivos o FFR
N= 1557 Ptes Randomizados
PCI Mejor TM Mejor
Revascularizacion Vs Tratamiento Medico en SIHD.
Network Meta-análisis de Revascularizacion vs Tratamiento
medico en SIHD ( 100 trials ,93553 Pts.,262 090 Ptes seguimiento año.)
Todas las Causas de Mortalidad
Metaanalisis de PCI vs GDMT en SIHD. 12 RCTs con 7182 Ptes randomizados.
Recurrencia de Angina.
Si bien hay datos de aproximación sobre reducción de Mortalidad , IAM en eventos conbinados , si esta demostrado claramente que la Revascularizacion con PCI mejora la calidad de vidad de
los pacientes con angina.
Adherencia al TM para 7 clases de drogas en prevención
Primaria y Secundaria
Metaanalisis de 20 Estudios con 376.162 Pacientes.
Adherencia media al tratamiento a 24 meses :57 %
50 % para prevención Primaria.66% para prevención Secundaria(p=0,01).
Logros de Metas del TMO en un estudio de Cohorte . 3167 Ptes. Que Autoreportaron Lograr metas de 4/ 7
propuestas.
La revascularización guiada por
isquemia reduce Mortalidad e IAM
Cuan fuerte se refleja los datos Basados en Evidencia en las Guias AHA-ACC
Clase de Recomendacion Fuerza de evidencia
Nivel C de evidencia : Consenso de expertos, Casos estudios,Cuidado Estándar.
Desiciones Intervencionistas basadas en MBE.
Dos tecnicas muy diferentes… Elija con criterios apropiados … lo mejor
para su paciente.