Impacto de las intervenciones intraoperatoria de protección pulmonar en
pacientessometidos a cirugía por cáncer de pulmón
UBALDO QUINTERO SAKERRESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA
UNIVERSIDAD DEL VALLE
TUTORIA: DR LUIS TAFURDOCENTE DPTO ANESTESIOLOGÍA UNIVERSIDAD DEL VALLE
Toracotomía 1% de mortalidad
12 % para neumonectomía
Introducción
Introducción
Población
Centro Participante
Hôpitaux Universitaires deGenève)
Centre Valaisan dePneumologie in Sion
Recolección de los datos
Estudio de Cohorte retrospectivo
Pacientes Ca pulmonar sometidos Cx resección pulmonar VÍA TORACOTOMÍA
Cohorte histórica control 1997-2003 Cohorte intervención 2003-2008
Validez Interna
Importancia de los resultados
Validez externa
Lectura Critica
Determinantes de la validez interna1. Determinantes de la validez interna
Definición de objetivos
Similar factor pronóstico
Similitud en la detección del
desenlace
Seguimiento completo
A. Objetivo• Población:
– Pacientes Ca pulmonar sometidos Cx resección pulmonar
• Factor de exposición del grupo expuesto:
Medidas de protección pulmonar• Método de evaluación de desenlace: Criterios de injuria pulmonar aguda según American– European Consensus Conference on the acute respiratory distress
syndrome have been widely adopted to escribe this form of acute lung injury (ALI)
• Desenlace:– APARICIÓN DE ALI
ObjetivoSimilares factores
pronósticosSimilitud en la detección
del desenlaceSeguimiento
completo
Medidas de protección pulmonarmanejo intraoperatorio
• Bajo Vc < 8ml/kg (HOMBRES: PESO IDEAL = talla en m2 X
23 ,MUJERES: Peso Ideal = talla en m2 X 21.5 )• Limitar presión inspiratoria meseta a 35 cm
H20• PEEP 4-10cm H20• Maniobra de capacidad vital forzada Pinsp de
35 cm H2O por 7-10 seg cada 30 minutos
DETERMINANTES DE LA VALIDEZ INTERNA
Definición de
Objetivos
Similar Factor
Pronostico
Similitud en la detección
del desenlace
Seguimiento
completo
B. Similitud factores pronósticos
ObjetivoSimilares factores
pronósticosSimilitud en la detección
del desenlaceSeguimiento
completo
¿Tenían los pacientes factores pronósticos conocidos asociados al factor desenlace?
B. Similitud factores pronósticos
ObjetivoSimilares factores
pronósticosSimilitud en la detección
del desenlaceSeguimiento
completo
B. Similitud factores pronósticos
DETERMINANTES DE LA VALIDEZ INTERNA
Definición de
Objetivos
Similar Factor
Pronostico
Similitud en la detección
del desenlace
Seguimiento
completo
Fueron las circunstancias y los métodos para la detección de los resultados
similares?
Similitud en la detección del desenlace
• Aparición súbita de disnea• Infiltrados difusos en Rx tórax compatibles
con edema pulmonar• PaO2/FIO2< 300• Ausencia de falla cardíaca o sobrecarga
hídrica• Primeras 48 horas posterior a cirugía
Cómo se determinó quien presentó ALI ?
ObjetivoSimilares factores
pronósticosSimilitud en la detección
del desenlaceSeguimiento
completo
Seguimiento y pérdidas
• Período de 10 años• 1091 PACIENTES LLEVADOS A RESECCIÓN PULMONAR POR
MALIGNIDAD• Cohorte histórica control: 1 marzo de 1997-28 febrero de 2003• Cohorte intervención PLV:1marzo de 2003-28febrero de 2008
ObjetivoSimilares factores
pronósticosSimilitud en la detección
del desenlaceSeguimiento
completo
Encontraremos pérdidas de pacientes en este tipo de diseño??
DETERMINANTES DE LA VALIDEZ INTERNA
Definición de
Objetivos
Similar Factor
Pronostico
Similitud en la detección
del desenlace
Seguimiento
completo
LECTURA CRITICA
Validez Interna
Relevancia de los Resultados
Validez Externa
Relevancia de los resultados
Magnitud de la asociación
RR, OR
Medias, medianas
Precisión de los resultados
Intervalos de confianza
Magnitud y relevancia
Intervención PLV fue asociada a disminución de riesgo de aparición de ALI Odd ratio ajustado=0.34 con IC 95%=0.23-0.75; p=0.02
Factores de riesgo independientesCohorte histórica Cohorte PLV p
Alcohol 13 14 0,686
Neumonectomía 21 17 0,126
Incremento de LEV 1ml/kg/h
3.6 3,5 0,597
RELEVANCIA DE LOS RESULTADOS
LECTURA CRITICA
Validez Interna
Relevancia de los Resultados
Validez Externa
VALIDEZ EXTERNA
Son los pacientes del estudio similares a los de
mi practica clínica?Fue el seguimiento
suficientemente largo?
Es la exposición similar a la que le puede ocurrir a mi
paciente?Cual es la magnitud del
riesgo?
Hay cualquier beneficio asociado a la exposicion?
¿Son similares los pacientes a los de mi practica clínica?
SE EVALUÓ APARICIÓN DE ALI POP 48 HORAS
¿Fue el seguimiento suficientemente largo?
¿Es la exposición similar a la que le puede ocurrir a mi paciente?
• SE SOMETEN PACIENTES DE CX PULMONAR A ESTRATEGIAS DE PROTECCIÓN PULMONAR
Vc < 8ml/Kg, ventilación controlada por presión, Pr plateau máxima de 35cmH2O, PEEP 4 -10cm H2o
Intervención PLV fue asociada a disminución de riesgo de aparición de ALI Odd ratio ajustado=0.34 con IC 95%=0.23-0.75; p=0.02
¿Cuál es la magnitud del riesgo?
¿Hay cualquier beneficio asociado a la exposición?
• ESTE ESTUDIO MUESTRA QUE UTILIZAR ESTRATEGIAS EN PACIENTES CON CA PULMONAR SOMETIDOS A RESECCIÓN PULMONAR BAJO TORACOTOMÍA ES UN FACTOR PROTECTOR PARA EVITAR APARICIÓN DE ALI
CONCLUSIONES
• ESTE ESTUDIO DE COHORTE MUESTRA LA EFICACIA DE COMBINAR BAJOS Vc, PEEP Y MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO
• USO INTRAOPERATORIO DE ESTAS MEDIDAS REDUCE INCIDENCIA DE ALI