Tabaquismo y VIH
Como agrava el tabaquismo la infección por VIH
Técnicas básicas de deshabituación tabáquica
POBLACIONES VULNERABLES
Individuos con alteraciones mentales (38%)
Pobres (debajo del umbral de pobreza 29%, Medicaid 37%)
Bajo nivel educacional (estudios primarios 41%, secundaria 24%)
Personas LGBT (27%)
Personas sin hogar (80%)
Personas encarceladas (70-83%)
Infección VIH (50%)
CID 2015;60:1415
Infección por VIH y tabaco
Impacto del tabaco
Adquisición Progresión Comorbilidad
Por que
Se fuma más
Cohorte de veteranos y tabaco 2017
Cohorte MACS: TENDENCIAS
Prevalencia del tabaquismo en personas VIH
Kariuki W, Manuel JI, Kariuki N, Tuchman E, O’Neal J, Lalanne GA. HIV and smoking: associated risks and prevention strategies. HIV/AIDS (Auckland, NZ). 2016;8:17-36. doi:10.2147/HIV.S56952.
• Población general EEUU: 19% fuma. Las personas
VIH dos a tres veces mayor
• Personas VIH: 85% ha fumado durante algún tiempo
• Infección por VIH: mitad de probabilidades de ser
abstinentes
• Fumadores VIH fuman 16-23 cigarrillos por día
• Promedio de consumo: casi 23 años, alto riesgo
de dependencia
Diferencias de genero en personas que viven con VIH: una revisión sistemática y metanálisis
¿POR QUE SE FUMA?
RED SOCIAL
• Padres
• Pareja exfumadora
• amigos
Algunos pacientes VIH tienen más conductas de riesgo
En un análisis multivariante ajustado por edad, genero, raza, ECV, alteraciones del humor y
esquizofrenia, el VIH es mas frecuente
Carga viral detectable también. Los CD4 eran algo más bajos pero no estadísticamente significativos
ADQUISICIÓN/PROGRESIÓN
COMORBILIDAD
MORTALIDAD
ADQUISICIÓN/PROGRESIÓN
• Relación dudosa
Efectos en la adquisición y progresión de VIHAIDS EDUC PREV 2009
ADQUISICIÓN
PROGRESIÓN
Control infección y tabaco
PROGRESIÓN
• Disminución de CD4: progresión
• Impacto – deletéreo de la función inmune:
– Translocación bacteriana
– Función células T
– Agotamiento inmune
Activación inmune
El tabaco incrementa la activación inmune y perjudica la función de las células T
PLOS ONE 2014
adherencia al TAR y tabaco
TABACO NO ASOCIACIÓN CON ADHERENCIA
Falta de adherencia 2 veces más
Frecuente en UDVP y la ingesta
de alcohol
Morbilidad y mortalidad relacionadas con el tabaco
MORTALIDAD ATRIBUIBLE AL TABACO EN VIH
• Un fumador sin VIH pierde casi cuatro años • VIH No fumador pierde cinco años de vida de la enfermedad. • VIH que además fuma: pierde 12 años de vida
Helleberg M, Afzal S, Kronborg G, et al. Mortality attributable to smoking among HIV-1-infected individuals: a nationwide population-based cohort study. Clin Infect Dis, 2013 Mar;56(5):727-34
Dinamarca Seguimiento: 1995–2010 Fuman Ex-fumador Nunca fumador
VIH + (n=2.921) - 14281 años- persona 47% 18% 35%
VIH - (n=10.642) – 45122 años- persona 21% 33% 47%
VIH y TABACO: Años de vida perdidos
Impact of Smoking on Life Expectancy
Helleberg M et al Impact of Smoking on Life Expectancy among HIV-Infected Individuals: The ART Cohort Collaboration. CROI 2014. Poster 559
Efectos en la morbilidad no asociada a vih
• Salud mental y uso de substancias
– Alcohol
– Aumento de depresión y ansiedad
• Función cognitiva:
– Disminución función cognitiva global
– Disminución memoria (hombres)
• Función pulmonar
• Ca de pulmon
• Enfermedad coronaria
• otros
Tabaco y función pulmonar
• Alteraciones pulmonares son frecuentes en relación con:
– Factores ambientales
• Tabaco
• Tbc
– Factores del propio virus
• Más frecuentes que en la población general
EPOC EN PACIENTES VIH
• Es más frecuente y el enfisema se acelera
• El tabaco es un factor de riesgo independiente para los pacientes EPOC
- Shirley DK, Kaner RJ, Glesby MJ. Effects of Smoking on Non-AIDS-Related Morbidity in HIV-Infected Patients.
Mayer KH, ed. Clinical Infectious Diseases
- Drummond MB, Kunisaki KM, Huang L. Obstructive lung diseases in HIV. A clinical Review and identification of
key future research need. Semin Respir Crit Care Med 2016;37:277-88
Problema asociado:
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS CON CORTICOIDES Y TAR
• La exposición a medicamentos
antirretrovirales podría influir en
el riesgo, aunque estos factores
siguen siendo controvertidos
• Además de los factores de riesgo
tradicionales de ECV, la infección
por VIH es un factor de riesgo
independiente para el
accidente cerebrovascular
isquémico y la evidencia sugiere
que VIH+ fumadores tienen mayor
riesgo que los no fumadores
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (ECV) Y VIH
• Los pacientes con VIH parecen estar en mayor riesgo de ECV (mayor
prevalencia de factores de riesgo tradicionales: tabaquismo y trastornos
metabólicos
• Se sugiere que la infección por VIH aumenta de forma independiente el
riesgo de ECV.
Shirley DK, Kaner RJ, Glesby MJ. Effects of Smoking on Non-AIDS-Related Morbidity in HIV-Infected Patients.
Mayer KH, ed. Clinical Infectious Diseases
Table 3. Associations Between Substance Use and Extent of each Plaque Type in HIV+ Men.
Kelly SG, Plankey M, Post WS, Li X, Stall R, et al. (2016) Associations between Tobacco, Alcohol, and Drug Use with Coronary
Artery Plaque among HIV-Infected and Uninfected Men in the Multicenter AIDS Cohort Study. PLOS ONE 11(1): e0147822.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0147822
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0147822
Cáncer: fumar supera los factores de riesgo relacionados con el VIH para los cánceres no definitorios de sida
• El cáncer es parte de la historia del VIH
• Entre las 3 principales causas de muerte por enf no definitorias de sida entre PVVIH
• La carga de enfermedad se ha desplazado de cánceres definitorios de sida (S Kaposi, C. cuello uterino y linfoma) a cánceres asociados con la edad avanzada
Smoking Outweighs HIV‐related Risk Factors for Non AIDS-defining Cancers CROI 2015, Abstract Number: 726
La fracción atribuible a la población (FAP) describe la proporción de cánceres evitables para un factor de riesgo dado si todos los participantes tuvieran el nivel de exposición del grupo de referencia
Population attributable fractions and 95% confidence intervals for smoking and HIV-related risk factors for non-AIDS-defining cancers
Tabaco y VIH. Cáncer de Pulmón en PVVIH.
• Tabaquismo en PVVIH: alta prevalencia + edad
inicio menor + mayor intensidad del consumo
• CP: 3ª neoplasia + frecuente en PVVIH (solo
superada por los TDS)
• Aparece a edades más tempranas y en estadios
más avanzados.
• VIH: factor de riesgo independiente de CP (papel
oncogénico y aumentando la susceptibilidad a
carcinógenos relacionados con el tabaco.
• Las infecciones respiratorias de repetición -> daño
pulmonar acelerado y un estado de inflamación ->
aumenta el riesgo CP.
• La deshabituación tabáquica es la principal medida
de prevención del CP (A-II).
Guía de práctica clínica sobre los tumores no definitorios de sida e infección por el VIH. Ene. 2014. Panel expertos GeSIDA.
http://www.gesida-seimc.org/contenidos/guiasclinicas/2014/gesidaguiasclinicas-2014-TumoresNoDefinitoriosSIDA.pdf.
Reddy KP, et al. Impact of Cigarette Smoking and Smoking Cessation on Life Expectancy Among People With
HIV: A US-Based Modeling Study. J Infect Dis. 2016 Dec 1;214(11):1672-1681.
Impacto del tabaquismo y la cesación en la esperanza de vida entre VIH
Meses de vida ganados según tipo de intervención:
• Hombre VIH+ que deja
de fumar a los 40 años
• Mujer VIH+ que deja de
fumar a los 40 años
• VIH inicia TTO con CD4
500 vs CD4 200
• VIH que mejora su
adherencia
ESTAMOS PREPARADOS PARA DEJAR DE FUMAR
¿estamos preparados para dejar de fumar?
Tobacco Use and Dependence Guideline Panel. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Rockville (MD):
US Department of Health and Human Services; 2008 May. Available from
Las personas con VIH que fuman:
• subestiman los efectos del tabaquismo
• algunos afirman que no vivirán el tiempo suficiente
• forma eficaz de hacer frente a la tensión que genera su enfermedad
• Casi 2/3 han tenido un intento serio de dejar de fumar y 75% querían dejar
de fumar
Creencias que afectan a la motivación para dejar de fumar:
• 80% estaban preocupados un poco o mucho por los efectos del tabaquismo
en su salud,
• El 27% creía erróneamente que fumar aumentaba su número de Linfocitos T y
mejoraba su funcionamiento inmunológico
Browning KK, Wewers ME, Ferketich A, Diaz P. Tobacco use and cessation in HIV-infected individuals. Clinics in chest
medicine. 2013;34(2):181-190. doi:10.1016/j.ccm.2013.01.005.
Shuter J, Bernstein SL, Moadel AB. Cigarette smoking behaviors and beliefs in persons living with HIV/AIDS. Am J
Health Behav. 2012;36(1):75–85.
Guía Clínica Europea sobre el Sida: Aspectos sobre tabaco
La European AIDS Clinical Society (EACS) recoge directrices específicas sobre
el abandono del tabaco para las PVVIH
GUÍAS CLÍNICAS EACS (European AIDS Clinical Society, Versión 8.1 Octubre de 2016http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html
Pool ERM, Dogar O, Lindsay RP, Weatherburn P, Siddiqi K. Interventions for tobacco use cessation in people living with
HIV and AIDS. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 6.
14 estudios relevantes -> 12 en un metanálisis (n = 2087).
Grupo de Intervención (apoyo conductual + FT) VS Grupo Control menos intensivo (int. breve + FT).
Resultados
• Abstinencia a corto plazo: G.I. = 13% / G.C.= 8%
• Abstinencia a largo plazo: 8% en ambos grupos. No evidencia de efecto (RR=1,00, IC95= 0,72- 1,39)
• El efecto de adaptar la intervención a las PVVIH no estaba claro.
• Dentro de cada grupo: no evidencia de una diferencia de efecto según la intensidad (pocos estudios)
Conclusiones
Existe una evidencia de calidad moderada de que las intervenciones combinadas de cesación del tabaco
proporcionan resultados similares a los controles en las PVVIH a largo plazo.
• A pesar de esto, deben ofrecerse intervenciones para dejar de fumar a las PVVIH, ya que incluso los
períodos de abstinencia no mantenidos han demostrado beneficios.
• Se necesitan estudios más amplios y bien diseñados sobre Intervenciones para las PVVIH
Papel de los médicos del VIH
M Calvo-Sánchez and E Martinez. How to address smoking cessation in HIV patients, HIV Medicine (2015), 16, 201–210
• No hay evidencia que indique que una especialidad médica concreta es más
adecuada.
• Sin embargo, el tabaquismo no se considera un problema de salud prioritario
en la consulta sobre el VIH.
• Una evaluación en los servicios especializados de VIH en Nueva York:
sólo la mitad preguntaban rutinariamente a los pacientes sobre el uso del
tabaco y su voluntad de dejar de fumar.
• Dado el gran número de fumadores con infección por VIH y las
oportunidades que ofrecen las visitas clínicas regulares…..
¿QUE HACEMOS MAL?
Conclusiones• El CONSUMO de tabaco es el doble o el triple que en población general
• Gran parte de la MORTALIDAD observada en personas con VIH se
atribuye al uso del tabaco.
• Los pacientes VIH fumadores tienen una ESPERANZA DE VIDA
INFERIOR a la de aquellos que no fuman y pierden alrededor de12
años de vida
• La pérdida de años de vida como consecuencia del tabaco es mayor
que la provocada por el propio virus.
• Un número importante quiere DEJAR DE FUMAR
• Se deben incorporar los programas de DESHABITUACIÓN tabáquica
en la práctica clínica del VIH y campañas de salud pública a esta
población
• Las INTERVENCIONES se han mostrado moderadamente eficaces
• Los profesionales sanitarios del VIH no están suficientemente
FORMADOS
• Se necesita más INVESTIGACIÓN en deshabituación tabáquica para
personas con VIH o sida
MÉTODO A MEDIDA
Mujer de 49 años
• exUDVP desde 1989. Hepatopatía por virus C genotipo 1a
• Infección por vih conocida en 1986
• Pareja sexual vih fallecida por hepatopatía por virus C en fase de cirrosis
• 1 hijo seronegativo
• No bebedora. Fuma 20 cig/día
Seguimiento en consulta
• Desde que falleció su pareja buen control inmunológico y virológico de la infección con carga viral para VIH indetectable y CD4
• TA, peso y constantes normales.
• Se decide tto de HC en 2015 con RVS
• Continua fumando y únicamente refiere tos productiva compatible con bronquitis crónica
• PFR sin alteraciones
hábito tabáquico
Varón de 51 años
• FAMILIA: Padre cardiopatía aórtica y 2 hermanos miocardiopatía hipertrófica y hepatitis C
• Infección por VIH desde los 23 años
• Osteocondritis candidiásica
• Hábitos: – Fumador de 40 cig/día y varios porros al día
– UDVP en varios programas de desintoxicación desde los 18 a los 30 años.
– Actualmente en programa de metadona
• Tratamiento:
– DRV/c y truvada
– Lama+laba
– Salbutamol si disnea
PFR
• FVC: 78% del valor teórico
• FV1: 44% del valor teórico
• Prueba de broncodilatación positiva
– ¿Cómo le ayudamos a dejar de fumar?