Solicitud de alta como socio

Nombre y apellidos: …………………………………………………………………………………..

DNI: …………………………………………………………… Fecha de nacimiento: ………………………………..

Dirección: ………………………………………………………………………………………………………………………

Localidad:……………………………………………………. Provincia: …………………………………………………

Código Postal: ………………………………………………. Teléfono: …………………………………………………

Email: ………………………………………………………….

Orden de domiciliación bancaria:

Titular de la cuenta: ……………………………………………………………………………………

Entidad bancaria: ………………………………………………………………………………………

Oficina de: ……………………………………………………………………………………………….

Número de Cuenta: ……………………………………………………………………………………

Muy señores míos: con cargo a mi cuenta y hasta nuevo aviso atiendan la presente orden de domiciliación.

En ………………………… a …….. de ……………………… de 200