SOLICITUD DE ADMISIÓN ASOCIADO ESTUDIANTE

Señor Presidente de la Comisión Calificadora de Asociados:

Agradeceré tramitar la presente solicitud ya que es mi deseo ser incorporado como miembro activo del INSTITUTO DE

INGENIEROS DE MINAS DEL PERÚ.

De ser aprobada, me comprometo a culminar el proceso de afiliación, cumplir con el Estatuto y los Reglamentos de la Institución,

abonar puntualmente las cuotas correspondientes y actualizar mis datos cada vez que sea necesario.

____________, _____________ de ___________ de __________ ________________________________

Firma del solicitante

Apellidos ___________________________________________

Nombres ___________________________________________

Dirección ___________________________________________

Distrito _____________________ Prov. ________________

Lugar de Nac. _________________Fecha _____________________

DNI ______________ CE ________________

RUC ______________

Teléfono de casa ______________ Celular ________________

E-mail personal ________________@_________________________

Universidad __________________________________________

Fecha de ingreso ______________________________________

Especialidad __________________________________________

Ciclo_________________________________________________

Adjuntar carta de la universidad donde realiza sus estudios, indicando

estar en los cuatro últimos ciclos de cualquier especialidad relacionada

con la actividad minera.

Aceptado ( )

Firma ___________________________________________

Fecha ___________________________________________

Se le comunicará por medio de un e-mail el resultado de la Comisión

Calificadora, para que proceda con el pago de S/.50 (cuota anual).

1.- DATOS PERSONALES 2.- ESTUDIOS

5.- DICTAMEN DE COMISION CALIFICADORA

Observaciones:

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