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TEMA 18
MANEJO DEL SINDROME DIARREICO AGUDO EN ATENCION
PRIMARIA
Dr. José Lapetra PeraltaProfesor Asociado de Medicina Familiar
Departamento de MedicinaCentro de Salud Universitario “San Pablo”
Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria
Nuestra Página Web
Unidad Docente de Medicina Familiar y
Comunitaria de Sevillawww.cica.es/aliens/umfus
Contenidos
¿ De qué hablamos ? ¿ Qué lo puede ocasionar ? ¿ Qué tenemos que hacer ? ¿ Qué propuesta haremos ? ¿ Podemos hacer alguna cosa
más ?
¿ De qué hablamos ?
Aumento del número, volumen o fluidez de las deposiciones de un individuo en relación con su hábito intestinal normal
Diarrea Aguda: duración menor de 3 semanas
Problema sanitario importante: Alta morbilidad Alta mortalidad Segunda causa de absentismo laboral y
escolar
¿ Qué lo puede ocasionar ?
Hay múltiples causas de diarrea
aguda
Autolimitada en la mayoría de los
casos
Imposible e innecesario el
diagnóstico etiológico
Causas de Diarrea Aguda
Virica Parasitaria TóxicaVirus Norwalk Entamoeba
histolyticaHongos
RotavirusAdenovirus
Giardia lamblia Toxinas (pescado/marisco)
Herpes Strongyloides stercolaris
Metales pesados
Hepatitis Vírica Cryptosporidium Glutamato monosódico
Mononucleosis Infecciosa
Isospora belli Botulismo
VIH Blastocystis hominis
Causas de Diarrea Aguda
Bacteriana Yatrógena OtrasEstafilococo aureus Laxantes Diverticulitis
Clostridium sp Antibióticos Impactación fecal
Escherichia coli Antihipertensivos Isquemia intestinal
Vibrio cholerae Colchicina. Indometacina
EII. SII
Salmonella sp Digital. Teofilina Síndrome malabsorción
Shigella sp Cafeina. Alcohol Alergia alimentaria
Campylobacter sp Antiácidos. Cimetidina Carcinoma colon
Yersinia sp Metformina Apendicitis
Diarrea Aguda Infecciosa: aspectos microbiologicos
Diagnóstico etiológico sólo en el 25 % de los casos
58 % BACTERIANAS (Salmonella y Campylobacter en su mayoría; 5 % Shigella y Yersinia)
23 % PARASITARIAS (Giardia lamblia fundamentalmente)
18 % VIRUS (Rotavirus y Adenovirus) En población pediátrica este porcentaje se
eleva (virus Salmonella Campylobacter)
Diarreas Infecciosas Mecanismos de
Producción Mecanismo Toxigénico Diarrea Secretora ó
Acuosa Actuan en ID Cuadro secretor
Diarreas abundantes y acuosas Escaso dolor abdominal No fiebre Deshidratación (hipotensión, taquicardia, oliguria y
sequedad de piel y mucosas) Germenes
Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatógeno, Estafiloco aureus y Clostridium perfringes
Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora
belli
Diarreas InfecciosasMecanismos de
Producción Mecanismo Invasivo Diarrea Inflamatoria
Afectación fundamentalmente del colon Síndrome disenteriforme
Deposiciones frecuentes y escasas Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos Fiebre Dolor abdominal cólico Tenesmo rectal Hemograma con leucocitosis
Germenes Salmonella sp., Shigella sp. Escherichia coli enteroinvasivo Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolítica Campylobacter sp. Entamoeba histolytica
¿ Qué tenemos que hacer ?
ANAMNESIS A. Familiares: epidemiología familiar
(familiares, compañeros o conocidos con síntomas similares)
Antecedentes Personales y Factores Predisponentes
Enfermedad actual: Síntomas iniciales (dolores cólicos, tipo de
diarrea, nauseas, vómitos y fiebre) Tiempo de evolución Antecedentes similares y de forma periódica Viajes recientes Hábitos sexuales Medicación actual
¿ Qué tenemos que hacer ?
EXPLORACION FISICA Valoración general: temperatura,
sequedad de piel y mucosas, FC y PA Niños: exploración ORL Abdomen: palpación y auscultación Valorar tacto rectal (diarrea grave,
ancianos, VIH o diarrea asociada a síntomas anales)
¿ Qué tenemos que hacer ? EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS Iniciales
Si no hay signos ni síntomas de DA grave, no suelen precisarse pruebas complementarias
Si se sospecha DA grave: SOH, parásitos en heces y coprocultivo
Posteriores Si no mejoría en 4-7 días: SOH,
parásitos en heces y coprocultivo Leucocitos en heces
Diarrea Aguda: Algoritmo de Evolución
Diarrea Aguda
Tratamiento hidroelectrolitico
ResoluciónNo resolución en 4-7 días
CoprocultivoParásitos
Positivo
Tratamiento específico
Negativo
Estudio de diarrea crónica
¿ Qué propondremos ?
NORMAS GENERALES Reposicion de líquidos
Rehidratación oral, salvo si deshidratación grave ó vómitos importantes: valorar rehidratación IV
Líquidos orales con glucosa y electrolitos y solución hiposmolar
OMS: 90 mEq Sodio, 20 mEq Potasio, 80 mEq Cloro, 30 mEq Bicarbonato y 111 mEq Glucosa, a diluir en 1 litro de agua
3,5 g/l de cloruro sódico; 1,5 g/l de cloruro potásico; 2,5 g/l de bicarbonato sódico y 20 g/l de glucosa: LIMONADA ALCALINA
¿ Qué propondremos ?
LIMONADA ALCALINA 2 litros de agua (hervida o
embotellada) 7 limones exprimidos 1 cucharadita de sal 1 cucharadita de bicarbonato 4 cucharadas soperas de
azúcar
¿ Qué propondremos ?
Soluciones para rehidratación oral ya preparadas (Sueroral®)
Vómitos: dar pequeñas cantidades de líquido de forma repetida. Si persistencia: antieméticos (metoclopramida)
Evitarse líquidos y alimentos que contengan lactosa Salvo yogur (beta-galactosidasa) GEA: induce déficit transitorio de lactasa Alimentos con lactosa son hiperosmolares
¿ Qué propondremos ?
DOLORES ABDOMINALES Suelen mejorar con el ayuno en las
primeras horas Evitar espasmolíticos Reposo y calor local Si precisa analgésico/antitérmico:
paracetamol ó metamizol
¿ Qué propondremos ?
FARMACOS ANTIDIARREICOS En general, no emplear fármacos
antimotilidad ó astringentes si sospecha clínica de DA grave o comprobado su existencia mediante coprocultivo
Contraindicados si sospecha de diarrea invasiva: peligro de megacolon tóxico
Contraindicados en los niños Formas de DA no grave: innecesarios
(cuadro clínico breve y autolimitado) Pueden ser útiles en ocasiones en diarreas
por hipermotilidad ó secretoras
Fármacos Antidiarreicos
Fármaco Recomendaciones
Loperamida Inhibe el peristaltismo y la secreción GI. Aumenta el tono del esfinter anal. Usar en DA sin signos de gravedad, en la que la reposición de líquido no sea suficiente. No efectos opiaceos centrales.
Difenoxilato Mismo mecanismo de acción que la loperamida, pero más efectos secundarios. No emplear como fármaco antidiarreico de primera elección.
Fosfato de aluminio Antiácido no sistémico. Efecto astringente. DA en las que se sospeche que su origen sea una toxina o en DA disenteriformes.
Sucralfato Antiulceroso. Protector de la mucosa gástrica. Derivado glucídico del aluminio. Efecto astringente. Mínima absorción. DA en las que se sospeche que su origen sea una toxina o en DA disenteriformes.
Derivados del Tanino
Precipitan las proteinas de la superficie de la célula, formando una capa protectora sobre la mucosa y teniendo un efecto astringente. No se absorbe.
Antibióticos Inicialmente no están indicados Si coprocultivo positivo emplear el AB
adecuado, pero sólo estarán indicados en menos del 5 % de los casos de DA
Se planteará su empleo de forma empírica si un paciente con gastroenterocolitis presenta:
Cuadro séptico Diarrea inflamatoria con sospecha de Shigella sp. y/o
Escherichia Coli enteroinvasivo Factores de riesgo No se prevee su traslado al hospital Si sospecha de DA grave, previa toma de muestra
para coprocultivo
Antibióticos
Indicados en: Infecciones por Shigella sp, Giardia sp,
Amebas, Vibrio cholerae, Yersinia sp y Echerichia coli enteropatógeno (en RN y niños pequeños).
Salmonella en pacientes de riesgo: > 50 años, colagenosis, diabetes, inmunodeprimidos, enfermedad cardiovascular ó valvulopatía.
Diarrea del viajero (para acortar el cuadro)
Antibióticos El ANTIBIÓTICO ideal:
Administración por via oral Absorbible Activo frente a la mayoría de
gérmenes Preservar la flora saprófita del colon Quinolonas
(norfloxacino/ciprofloxacino) Contraindicadas en: edades de
crecimiento articular, en el embarazo y en la lactancia
Alternativas: Amoxicilina/Clavulánico Cotrimoxazol
Antibióticos: resistencia/sensibilidad
Pocos estudios que valoren resistencia y sensibilidad de Salmonella y Campylobacter a los distintos AB
Salmonella sp 60 % resistentes a ampicilina 95 % sensibles a amoxicilina/clavulánico 90 % sensibles a TM/SMX y cefalosporinas 100 % sensibles a quinolonas
Campylobacter jejuni 95 % sensibles a eritromicina 50 % resistentes a quinolonas
Tratamiento Antibióticos en las Diarreas Agudas Infecciosas
Agente Tratamiento AntibióticoSalmonella sp Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 días
Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 díasAmoxicilina/Clavulánico 500 mg/8 horas/5 díasCotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias
Shigella sp Idem
C. jejuni Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 días
Yersinia Idem Salmonella/ShigellaTetraciclina 500 mg/6 horas/5 días
Vibrio cholerae Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 díasDoxiciclina 100 mg/12 horas/3 días
C. Difficile Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 días
E. Coli Idem Salmonella y Shigella
Giardia lamblia Metronidazol 250 mg/8 horas durante 5 díasTinidazol 1,5-2 g (dosis única)
Derivación al Hospital
Signos/Sintomas de Gravedad: Diarrea invasiva Deshidratación Hipotensión Hipertermia/Hipotermia Taquicardia/Taquipnea Leucocitosis/Leucopenia Signos de hipoperfusión Alteraciones coagulación
(petequias)
Derivación al Hospital Rectorragia importante Dolor abdominal intenso no controlable Enfermedad subyacente grave Edad avanzada Vómitos refractarios que impidan la
rehidratación oral Diarrea aguda en infección por VIH No resolución del cuadro en 7 días Necesidad de pruebas especializadas
(proctosigmoidoscopia, etc...)
Consejos Prácticos
Acudir de nuevo a consulta si: No mejoría en 4-7 días Signos/síntomas sugerentes
de DA grave Toxiinfección alimentaria:
EDO urgente e individualizada
Errores más frecuentes
Uso indebido de espasmolíticos, antidiarreicos ó antibióticos
No explicar al paciente adecuadamente y de forma individualizada la forma de hacer la dieta
No basta dar un papel impreso
¿ Podemos hacer alguna cosa más ?
Consejos a pacientes con DIARREA AGUDA Soluciones especiales para DA Si vómitos: 1 cucharada sopera cada 10 minutos; si
en 1 hora no ha vomitado: 1 cada 5 minutos; si en 2 horas no ha vomitado: 2 cada 5 minutos; si en 3 horas no ha vomitado: tomar pequeños sorbos frecuentes. Si empieza a vomitar: empezar de nuevo el ciclo
Si no vómitos en 6 horas: pasar poco a poco a tomar abundantes líquidos (té, manzanilla) y alimentos (arroz blanco, yogur, manzana rallada)
No tomar muchas cantidades: comer poco y con frecuencia
Mantener la dieta 2-3 días hasta que el hábito intestinal se normalice
¿ Podemos hacer alguna cosa más ?
Consejos generales a VIAJEROS Bebidas y comidas de procedencia y estado de
conservación comprobados Lavar cuidadosamente frutas y verduras Pelar la fruta personalmente Si duda: no tomar fruta Carnes y pescados: muy cocidos y calientes Tomar bebidas embotelladas Vigilar agua del lavado de dientes y cubitos de hielo No alimentos ni helados de puestos ambulantes Lavarse frecuentemente las manos