Sesión ClínicaMuriel Álvaro Enfedaque
Servicio de Medicina InternaHospital Comarcal L’Alt Penedés
Caso clínico (I)• Paciente varón de 37 años, natural de Bangladesh
que es derivado a CE de MI para estudio de síndrome tóxico de 6 meses de evolución.
• Antecedentes personales: - Natural de Bangladesh, último viaje a Bangladesh en marzo de 2013. Hacía 14 años que vivía en Catalunya. - Trabajaba en supermercado. - Casado con dos hijos.
• Antecedentes patológicos:- Sin alergias farmacológicas conocidas.- Fumador de 1paq/d.- Intervenido de varices en pierna izquierda.
Caso clínico (II)• Enfermedad actual:
Clínica de 6 meses de evolución de astenia, anorexia con pérdida de 12Kg, sin fiebre ni sudoración, sin alteración del ritmo deposicional, sin tos, expectoración ni hemoptisis.
• Exploración física:TA: 100/60. Peso 62.5 Kg (habitual 78 Kg). Estado general conservado. NC y NH. No adenopatías periféricas. No lesiones cutáneas. ACR: normal. Abdomen: sin masas ni megalias. EEII: varices.
Caso clínico (III)
• Exploraciones complementarias:- Analítica: VSG 80 mm/h. PCR 25 ng/dl. H: leucos 7640 (FN), Hb 117g/L, Hto 34%, plaq340000. BQ: glucosa 100 mg/dl, creat 0.9 mg/dl, Na 140 mEq/L, K 4.7 mEq/L, Ca 2.19, bioquímica hepática normal, alb 33 g/L, proteinograma (alfa 1 6.9%, alfa 2 13.8%), LDH normal.
Caso clínico IV
TAC abdominal: glándulas suprarrenales muy aumentadas de tamaño, GSI 47x36 mm, GSD de morfología nodular 73x39 mm.
Diagnóstico diferencial:
• Enfermedad suprarrenal metastásica: pulmón, mama, linfomas.
• Enfermedad neoplásica primaria: carcinoma suprarrenal, feocromocitoma.
• Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis.
• Adrenalitis infecciosa:- Tuberculosis- Infecciones fúngicas: histoplasmosis,paracoccidiomicosis- Tripanosomiasis- VIH: infecciones oportunistas, S. Kaposi
Caso clínico V:
• Serologías VIH, VHC, VHB, Lúes negativas.• M.tumorales: AFP, CEA, CA 19.9, PSA negativos.• Estudio hormonal exhaustivo: metanefrinas en
sangre y orina, ACTH en sangre, cortisol que permite descartar feocromocitoma y insuficiencia suprarrenal.
• Rxtx y TAC torácico: sin alteraciones significativas.
• PPD negativo.
Caso clínico (VI):
• Evolución clínica: Aparición de episodios de sudoración y fiebre, con tos y expectoración blanquecina, rxtx sin infiltrados, se trató con levofloxacino durante una semana, mejorando del cuadro respiratorio pero persistiendo con fiebre y sudoración nocturna. Finalmente se decide ingreso hospitalario para continuar estudio.
Caso clínico (VII)
• 1ª PAAF suprarrenal (escaso material): Ziehl-Neelsen y PCR para M. tuberculosis que fueron negativos.
• 2ª PAAF suprarrenal:- Iniciamos tratamiento tuberculostático.- En Anatomía patológica…
Caso clínico (VIII)PAAF glándula suprarrenal (I)
Caso clínico (IX)PAAF glándula suprarrenal (II)
Caso Clínico (X)
• Gérmenes encapsulados intracelulares sugestivos de infección fúngica (Histoplasmacapsulatum ?).
• Infección fúngica: forma diseminada (no grave), se inició tratamiento con Itraconazol 400 mg/d (200 mg/12h).
• Buena evolución en los días posteriores, presentando febrícula…alta hospitalaria.
Diagnóstico microbiológico (I)
• Ziehl- Neelsen y PCR para M. Tuberculosis: negativos, Löwenstein Jenssennegativo.
• Cultivos micológicos en Agar Sabouraud y Dermasel a 28-30º a las 3 semanas…
Diagnóstico microbiológico (II)
Diagnóstico microbiológico (III)
Diagnóstico microbiológico (IV)
• A 37º, en medios de cultivo de Agar Sangre y Agar Chocolate, a las 4 semanas se desarrollan estas colonias…
Diagnóstico microbiológico V
Diagnóstico microbiológico VI
• Las levaduras son esféricas, refringentes, de pared gruesa.
• Monogemantes, miden entre 8-15 micras.
• Célula hija del mismo tamaño que la madre, divididas por un “tabique” ancho.
Diagnóstico microbiológico:
Identificación microbiológica:Blastomyces dermatitidis
Hongo térmicamente dimórfico que se encuentra como micelo en el suelo y la madera y en forma de levadura en los tejidos.
Adrenalitis infecciosa por Blastomyces dermatitidis
Blastomicosis
• Definición: Infección micótica sistémica piogranulomatosa, causada por un hongo dimórfico llamado Blastomyces dermatitidisque afecta primariamente los pulmones, con formas clínicas diseminadas que afectan la piel, huesos, SNC y otros órganos.
• Historia: Enfermedad de Gilchrist (1890), infección de la piel producida por un protozoo.
Epidemiología: distribución geográfica.
• Predomina en Norte-América, siendo endémica en los estados del sur y sudeste del río Ohio en los valles del río Mississippi, así como los estados del medio oeste y las provincias de Canadá que bordean los Grandes Lagos y Saint Lawrence Riverway .
• (incidencia 1-10 casos/100.000 hab/año)• Zonas hiperendémicas (norte de
Wisconsin con 40 casos/100.000 hab/año)
• África (Sur África y Zimbabwe), serotipo distinto que carece de antígeno A
• Asia : Israel, Arabia Saudí, India, Oriente medio.
Epidemiología: (II)• Europa: existen casos aislados publicados en
Inglaterra, Suiza, Austria, Polonia, en inmigrantes o en individuos que han viajado a zonas endémicas.
• A destacar dos casos “autóctonos”en Italia.• (Histopathological evidence of North American blastomycosis in Italy: report of two cases
APMIS.2000 Apr;108(4):273-5. s.)
• En España: aumento de micosis endémicas como la Histoplasmosis y la paracoccidiomicosis, pero no de la blastomicosis.
• (Unusual clinical forms in our climate:actinomycosis and cutaneous blastomycosis of thevegetating type . Dermatol Int 1967 jan-Mar;6(1):44-8. Spanish).
• (Spanish blastomycosis, a case for diagnosis. Bull Soc Fr Dermatol Syphiligr. 1972;79(3):238-40.French).
Epidemiología (III)
• Hábitat y fuentes de infección: Áreas de climas templados y húmedos, suelos ácidos, ricos en detritus vegetales y relacionados con madera en descomposición; y se encuentra cerca de ríos y lagos o en zonas expuestas a inundaciones periódicas.
• Puede afectar a animales: perro, gatos,…• Edad y sexo: Mayor incidencia entre los 30-50
años. Predomina en hombres.• Ocupación: Trabajadores rurales, agricultores y
campesinos.
Patogenia (I)• Puerta de entrada:
1. Vía respiratoria a través de la inhalación de esporas.- Respuesta del huesped inicialmente supurativa, seguida de la formación de granulomas no caseificantes.- Si el hongo evade la respuesta inmunitaria, a 37ºC se convierte en levadura, forma más virulenta, capaz de extenderse por el pulmón y diseminarse vía hematógena y afectar a otros órganos.2. Afectación cutánea primaria por inoculación traumática o inoculación directa en laboratorios.
Patogenia (II)
• Periodo de incubación: - De 3-6 semanas hasta que aparecen los síntomas respiratorios.- En las formas extrapulmonares el periodo de incubación es muy variable.- Existen casos de reactivación al cabo de años, incluso en pacientes previamente tratados.
Manifestaciones clínicas:
• Son variadas y pueden cursar desde formas asintomáticas a formas diseminadas con afectación multiorgánica. El órgano más frecuentemente afectado es el pulmón (50-75%) y dentro de las formas extrapulmonares crónicas se afecta la piel (40-80%), hueso (6-48%), aparato genitourinario (10-30%) y SNC (5-10%).
• Algunos estudios indican una afectación multiorgánica hasta en 2/3 de los pacientes.
Manifestaciones clínicas:Afectación pulmonar
• Neumonía aguda: indistinguible de la neumonía bacteriana o vírica (fiebre, tos, infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax).
• Neumonía crónica: febrícula, tos productiva, pérdida de peso, hemoptisis, dolor torácico. En radiografía de tórax aparecen infiltrados alveolares con o sin cavitación, masa pulmonar.- Ddx: TBC, carcinoma broncogénico.
• Síndrome distrés respiratorio agudo: neumonitis difusa, mortalidad > 50%.
Manifestaciones clínicas: piel (I)
• Lesión verrugosa , sobreelevada, de bordes irregulares, su coloración varia del gris al violeta .
• Pequeñas linfadenopatíasregionales.
• Ddx: carcinoma escamoso
Manifestaciones clínicas: piel (II)
Nódulos subcutáneos Lesión ulcerada
Lesión cutánea primaria: chancro+linfangitis+linfadenopatías.
Manifestaciones clínicas:Osteomielitis
• Vertebras, pelvis, sacro cráneo, costillas, huesos largos.
• Rx: lesión osteolítica.• Afectación articular y de
partes blandas por extensión.
Manifestaciones clínicas:• Sistema genitourinario:
- Hombres: Prostatitis o orquioepididimitis.- Mujeres: endometritis, absceso tuboovárico
• SNC: meningitis (líquido predominio PMN), abscesos cerebrales o epidurales.
• Otras afectaciones: mama, ojo, tiroides, glándula suprarrenal, hígado, bazo, laringe…Autochthonous Blastomycosis of the Adrenal:First Case Report from Asia. Am J Trop Med Hygiene. 2014 Apr 2; 90(4):735-739.
Poblaciones especiales:Inmunodeprimidos
• Se comporta como un patógeno oportunista.• Cuadros clínicos más agresivos: afectación
pulmonar difusas con derrames pleurales importantes.
• Mortalidad >40%.• Recaídas frecuentes.
Diagnóstico
• El diagnóstico se produce tras la visualización del hongo en una muestra de tejido o exudado por examen directo, o bien crecimiento del microorganismo en un cultivo, demostrando su dimorfismo térmico y sus levaduras monogemantes.
Otras pruebas diagnósticas:
• Serológicas (fijación de complemento y inmunodifusión), poco utilizadas.
• Técnicas de biología molecular: PCR.• Detección de antígenos en suero y orina
(útil para el seguimiento y respuesta al tratamiento).
Tratamiento (I):
• Formas clínicas que no comprometan la vida del paciente.
• Enfermedad diseminada grave y afectación SNC
Itraconazola dosis de 200-400 mg/día por vía oral
Anfotericina B liposomal
3-5 mg/kg/d
Tratamiento (II):
AZOLES:- Ketoconazol: 400-800 mg/d, primero en demostrar su efectividad, efectos secundarios: alteración hepática y insuficiencia suprarrenal.- Itraconazol: 200-400 mg/d, mejor farmacocinética en la solución oral que en cápsulas, requiere de acidez gástrica. Pobre penetración en LCR.- Fluconazol: 400-800 mg/d, buena absorción en pacientes con aclorhidria o tratamiento con IBPs, excelente penetración en SNC.- Voriconazol: experiencia clínica limitada, fármaco alternativo en afectación del SNC.- Posaconazol: estudios in vitro han demostrado actividad frente Blastomyces
EQUINOCANDINOS:- Caspofungina: actividad variable en los estudios in vitro- Micafungina : activa frente a la forma micelial, pero no frente a la levadura.
Disease manifestation/patient type Preferred treatment Comments
Mild to moderate pulmonary or disseminated disease
200 mg itraconazole orally once or twice per day for 6-12 mo
Treat osteoarticular disease for 12 mo
Moderately severe to severe pulmonary or disseminated disease, but not in the central nervous system
0.7-1.0 mg amphotericin B deoxycholate/kg per day, or 3-5 mg lipid amphotericin B/kg per day for 1-2 wk, followed by 200 mg itraconazole twice per day for 6-12 mo(pulmonary) or 12 mo (disseminated)
Amphotericin B deoxycholate given at a total dose of 2 g can be used for the entire course of treatment, but most clinicians prefer to step-down to itraconazole after initial improvement; lipid amphotericin B products have fewer adverse effects than deoxycholate
Central nervous system disease 5 mg lipid amphotericin B/kg per day for 4-6 wk, followed by an oral azole for at least 1 yr
Azole options for step-down therapy include 200 mg itraconazole twice or thrice per day, 800 mg fluconazole per day, and 200-400 mg voriconazole twice per day
Immunosuppressed patients 0.7-1.0 mg amphotericin B deoxycholate/kg per day, or 3-5 mg lipid amphotericin B/kg per day for 1-2 wk, followed by 200 mg itraconazole twice per dayb for 12 mo
Lifelong suppressive therapy may be necessary for patients whose immunocompetence does not improve
Pregnant patients 3-5 mg lipid amphotericin B/kg per day Systemic azole therapy is contraindicated in pregnancy
Recomendaciones de la IDSA para la blastomicosis(Clin Microbiol Rev 2010 Apr; 23(2): 367-381)
Evolución clínica del paciente:
• Buena evolución. Vida normal. Peso: 75 Kg.• A los 3m tras confirmar la identificación
microbiológica se disminuye Itraconazol a 200 mg/d.
• TAC abdominal de control sin cambios.• En principio seguirá mismo tratamiento hasta
completar un año.
Gracias