ANESTESIA REGIONAL Sedación en Anestesia Regional
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ANESTESIA REGIONAL
GENERALIDADES
SEDACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL
AUTORES:
PIEDAD CECILIA ECHEVERRY MARÍN
Especialista en Anestesiología y Reanimación, Universidad de Antioquia, Medellín. Especialista en Anestesiología Pediátrica, Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación – SCARE.
Anestesióloga del Servicio de Cirugía Infantil, Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín
JAIME JARAMILLO MEJÍA
Especialista en Anestesiología y Reanimación. Universidad El Bosque – Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá DC. Especialista en Anestesiología Pediátrica, Universidad Autónoma de México,
Hospital Infantil Federico Gómez, México DF. Coordinador Nacional del Comité de Anestesiología Pediátrica de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, SCARE.
Anestesiólogo de la Unidad de Cirugía Ambulatoria de la Clínica Palermo. Anestesiólogo del Servicio de Cirugía Ambulatoria de la Unidad de Servicios el Salitre, Compensar. Bogotá DC.
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ANESTESIA REGIONAL
TABLA DE CONTENIDO
Página
Sedación en Anestesia Regional 3 Introducción 3
Definición 4 Indicaciones 5 Ventajas y utilidades de la sedación 9
Requisitos básicos para administrar sedación 10 Niveles de sedación 13 Técnicas y medicamentos 14
Opiodes Remifentanil 16 Fentanilo Citrato 18
Ketamina 19 Benzodiazepinas Midazolam 21 Alfa 2 agonistas Dexmedetomidina 22 Barbitúricos 23 Propofol 25 Gases anestésicos 27 Esquemas recomendados de sedación 29 Vigilancia del nivel de sedación 33 Índice Bispectral 34 Escalas de Evaluación Clínica 35
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Complicaciones y riesgos 36
Conclusiones 39 Lecturas Recomendadas 40
ANESTESIA REGIONAL Sedación en Anestesia Regional
SEDACIÓN EN ANESTESIA REGIONAL
Piedad Echeverry Marín
Jaime Jaramillo Mejía
Introducción
Las técnicas de anestesia regional son cada vez más populares, gracias a la gran cantidad de
beneficios que ellas ofrecen. El creciente desarrollo de la cirugía ambulatoria en los últimos
años ha obligado a los anestesiólogos a preocuparse por disminuir los costos hospitalarios y
las complicaciones perioperatorias, mientras los pacientes exigen comodidad, y las
instituciones demandan protocolos de sedación, con el fin de estandarizar las diferentes
técnicas, hacer más ágil el cuidado de los pacientes y garantizar mejores resultados. Las
técnicas de anestesia regional responden a todas estas necesidades, siempre y cuando se
haga una adecuada selección del procedimiento quirúrgico y del paciente, para asegurar la
colaboración necesaria y mantener una buena comunicación con el grupo quirúrgico. A
pesar de estas precauciones, es casi imposible abolir por completo la ansiedad y la respuesta
metabólica y neuroendocrina que desencadenan la aplicación de un bloqueo nervioso y la
cirugía; por esta razón, la mayoría de las veces es necesario realizar los procedimientos con
la ayuda de alguna forma de sedación, pues esto mejora la efectividad y la aceptación del
bloqueo. Desafortunadamente, no existe un protocolo de sedación diseñado
específicamente para el complemento de las técnicas de anestesia regional.
El objetivo de éste texto es describir los beneficios, las indicaciones y las contraindicaciones
de los medicamentos y las técnicas que se emplean para administrar sedación durante una
cirugía ambulatoria realizada con anestesia regional.
Definición
La sedación puede considerarse un proceso que incluye un conjunto de acciones dirigidas a
lograr que el paciente se encuentre tranquilo, cómodo, libre de dolor y de malos recuerdos
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mientras se realiza un procedimiento diagnóstico o terapéutico. Esta intervención
terapéutica puede realizarse mediante diferentes maniobras físicas y psicológicas, y
mediante el uso de uno o varios medicamentos; como no es práctico definir los niveles de
la sedación farmacológica de acuerdo a la concertación plasmática, se definen unos grados
aproximados de sedación de acuerdo con algunos parámetros clínicos. No obstante, el nivel
de sedación realmente depende del efecto clínico del medicamento, pues con el mismo
medicamento, a diferente dosis, se puede lograr en forma progresiva ansiolisis, sedación de
diferente profundidad y anestesia. Es decir, que el nivel de sedación no depende del
medicamento, ni de la vía de administración, sino del resultado final en el estado de
conciencia. El principal objetivo de la sedación es lograr que el paciente este apacible y
sosegado, con el máximo de seguridad y con el mínimo de efectos secundarios, mientras se
lleva a cabo con éxito cualquier procedimiento.
Indicaciones
Existen muchos argumentos para justificar el uso de la sedación cada vez que se realiza un
procedimiento que pueda resultar angustiante, molesto o doloroso para el paciente, como
es la aplicación de inyecciones e infiltraciones. Pocas veces se puede esperar que un
bloqueo satisfaga todas las necesidades anestésicas y complazca a todos los interesados en
la cirugía; como consecuencia de este hecho, durante años prevaleció cierta desconfianza a
la anestesia regional y muchos la consideraban una técnica inadecuada porque requería de
dos intervenciones diferentes: una, la anestesia general o la sedación, para mantener al
paciente en absoluta quietud y sin recuerdo del acto operatorio; y la otra, la anestesia
regional, para ofrecer analgesia. Afortunadamente, estas prevenciones han venido
desapareciendo gracias a que hoy se dispone de técnicas de sedación que facilitan la
realización de cualquier técnica de anestesia regional, y a que su uso permite realizar de
manera ambulatoria procedimientos quirúrgicos más complejos. Cuando se administra
sedación, los bloqueos pueden completarse con éxito más frecuentemente y la calidad de
los mismos suele ser mayor, algunas complicaciones relacionadas directamente con la
punción pueden disminuirse y el sufrimiento del paciente es menor. Aunque estos
beneficios físicos y emocionales son evidentes, la eficacia de la sedación es difícil de
determinar, dado que se desconoce con exactitud cuantas veces debe renunciar el
anestesiólogo a realizr las técnicas de anestesia regional por “rechazo o falta de
colaboración del paciente”, cuantos bloqueos son calificados como fallidos debido a que el
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paciente se mueve o se siente incomodo durante cirugía, cuantas complicaciones pueden
ser atribuidas a las condiciones adversas del paciente durante las maniobras para realizar el
bloqueo y cuantos pacientes consideran que sufrieron agresión física y maltrato afectivo o
catalogan la cirugía como una experiencia traumática como consecuencia de la ausencia de
sedación o de una sedación insuficiente.
No obstante, el uso rutinario de la sedación asociado a la anestesia regional no es una
práctica universalmente aceptada; es más, muchos expertos recomiendan realizar la
anestesia loco-regional con el paciente despierto o bajo los efectos de una sedación muy
superficial. La aplicación de anestesia regional bajo sedación profunda o anestesia general
se objeta porque existe la probabilidad de aumentar las complicaciones graves; este
incremento de la morbilidad puede deberse a que la sedación misma agrega complicaciones
y a que ella dificulta el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de las problemas
relacionados con la anestesia regional. Varios reportes de casos mencionan una mayor
incidencia de daño neurológico y de toxicidad sistémica cuando se realiza el bloqueo con el
paciente anestesiado o profundamente sedado, debido que es más probable hacer una
inyección intra vascular, subaracnoidea o intraneural cuando el paciente ha perdido la
capacidad para reaccionar frente a las parestesias o al dolor de una inyección intraneural y la
habilidad para reportar más tempranamente los signos clásicos de la toxicidad sistémica o
de una complicación regional. Además, realizar la punción con el paciente anestesiado o
sedado agrega dificultades técnicas a la anestesia regional, porque no es posible usar la
parestesia como un parámetro confiable para ubicar el nervio, y entonces es necesario
guiarse por parámetros anatómicos, por señales clínicas, como la perdida de la resistencia,
o por el estimulador de nervio periférico; también, es más difícil evaluar la evolución del
bloqueo y sus efectos simpáticos, sensitivos y motores.
Si bien es cierto que todas estas objeciones pueden ser ciertas, la evidencia científica que las
soporta es poco sólida. Varios estudios multicéntricos recientes, con un número importante
de pacientes adultos bloqueados bajo sedación y de niños en los cuales la punción y la
infiltración se realizó bajo anestesia general, han reportado que la incidencia de estos
problemas es muy baja; tampoco se ha demostrado que la incidencia de complicaciones
neurológicas o sistémicas sea realmente mayor en estos pacientes; aún más, en teoría la
probabilidad de daño neurológico por la punción y por la instrumentación de las venas y de
las arterias en la región femoral o en el cuello debería aumentar también cuando estos
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procedimientos se hacen bajo anestesia general o sedación, hecho muy frecuente en la
practica, pero no existen reportes en este sentido, ni se considera inadecuado canalizar una
arteria femoral o una vena yugular bajo sedación o anestesia. Por otra parte, se ha
reportado que en el paciente sedado o anestesiado, el movimiento brusco involuntario de la
extremidad es un signo fidedigno de inyección intraneural que puede reemplazar al reporte
verbal de dolor que pudiera hacer un paciente despierto. También se ha demostrado en
estudios de laboratorio que el umbral convulsivo de los anestésicos locales se eleva en
presencia de medicamentos sedantes, lo cual incrementa la tolerancia a estos efectos
tóxicos, pero no se tiene certeza si el umbral de toxicidad disminuye de manera similar o si
por el contrario se aumenta, lo cual reduciría el margen de seguridad de los anestésicos
locales.
Como puede verse, la discusión continua abierta, porque para tomar la decisión de
administrar sedación deben ponerse en un lado de la balanza los riesgos de no sedar y en el
otro los riegos de sedar; el problema es que el peso específicos de cada uno de estos
factores no ha sido determinado. En opinión de algunos, los beneficios reales superan con
creces los riesgos potenciales, y lo importante es hacer entender al paciente, al cirujano y al
equipo quirúrgico los beneficios que se obtienen con las técnicas de anestesia regional
cuando ellas se asocian al uso de cualquier técnica de sedación. Otros, consideran que los
bloqueos deben ser realizados con un mínimo de sedación, suficiente apenas para reducir
las molestias de la punción, pues esto podría incrementar la seguridad del procedimiento.
Por todos los motivo expuestos, la decisión de aplicar cualquier técnica de sedación
siempre debe ser individualizada, porque las indicaciones pueden provenir de la condición
clínica o de la voluntad del paciente, de la magnitud de las incomodidades que genera el
procedimiento anestésico o quirúrgico, de la eficacia o de las características clínicas de la
técnica de anestesia regional utilizada, de las habilidades o preferencias del anestesiólogo y
del cirujano y de las condiciones de la institución donde se realiza el procedimiento.
En pocas palabras, la sedación debe asegurar que el paciente va a permanecer libre de
ansiedad, con el menor compromiso de el estado de conciencia, para que regrese a su casa
en las mismas condiciones que ingreso a la institución de salud donde va a ser atendido; si
ello es posible, la sedación esta indicada. La tabla 1 resume las indicaciones para
administrar sedación durante un procedimiento que se va a realizar con anestesia regional
en un paciente ambulatorio.
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Tabla 1. Indicaciones para administrar sedación durante un procedimiento que se va a
realizar con anestesia regional en un paciente ambulatorio.
Factor
condicionante
Indicación Comentarios
Niños Pocas veces toleran una punción despiertos. Muy ansioso Mayor frecuencia de rechazo, de fracasos y de
insatisfacción con el bloqueo. Factores de riesgo psicológico
Fobias, malas experiencias previas, situaciones angustiantes asociadas a la cirugía, alteraciones psicoafectivas.
Factores de riesgo físico
Enfermedad coronaria, hipertensión arterial severa, arritmias cardíacas, síndromes convulsivos, Presión. Iintracerebral elevada.
Paciente
Manifiesta expresamente su deseo de recibir sedación.
Debe respetarse, salvo que exista una contraindicación formal para administrar la sedación.
Muy doloroso Infiltraciones extensas o en zonas muy inervadas (palma de la mano, plantas de los pies, genitales) punciones múltiples
Muy perturbador Ruidos, movimientos, posiciones incomodas, equipos especiales, áreas muy congestionadas o ambientes hostiles.
Procedimiento
Muy prolongado Cansancio, dolor de espalda y de nuca, molestias por le torniquete
Riesgo de lesión por el movimiento
Neumotórax, hematomas, lesiones nerviosas o vasculares
Técnica de anestesia regional
Bloqueo parcial de los impulsos aferentes
Bloqueos de campo en el tronco, bloqueos selectivos de nervios periféricos, uso de torniquete en territorios no cubiertos por el bloqueo, estímulos propioceptivos intensos.
Condiciones de trabajo difíciles
Cirugía oncológica, amputaciones, accidentes, pacientes conflictivos, procedimientos complejos o múltiples, técnicas nuevas, etc
Cirujano Manifiesta expresamente su deseo de realizar la cirugía con sedación.
Se puede respetar su deseo si no existe una contraindicación formal para administrar la sedación y el paciente esta de acuerdo.
Condiciones desfavorables
Poca experiencia con la técnica de anestesia regional, dificultades para establecer empatía con el paciente o con los compañeros de trabajo Anestesiólogo
Prefiere administrar sedación
Puede hacerlo si no existe una contraindicación formal para administrar la sedación y el paciente esta de acuerdo.
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Institución
Cumple con todos los
requisitos necesarios
Cuenta con los todos los elementos necesarios
para administrar la sedación, para vigilar sus
efectos y para tratar las posibles
complicaciones
Ventajas y utilidades de la sedación
El momento en el cual se inicio la sedación y la depresión de la respuesta a los estímulos
molestos o dolorosos alcanzada durante la misma determinan la tolerancia del paciente al
bloqueo anestésico y a procedimiento quirúrgico. Por consiguiente, la efectividad del
bloqueo nervioso y de la sedación, la comunicación permanente con el grupo quirúrgico, la
rapidez en la recuperación y la reducción de los efectos adversos a un nivel mínimo,
determinan la satisfacción del paciente con todo el proceso anestésico y quirúrgico.
También, se deben conocer las alternativas farmacológicas disponibles, el monitoreo
intraoperatorio necesario y el personal médico y de enfermería presente en el quirófano y
en las áreas de recuperación. Por estas razones, la recomendación actual es concertar con el
paciente el tipo de anestesia que va a recibir e individualizar la técnica de sedación, de
acuerdo a su estado de ansiedad y a su capacidad para tolerar el procedimiento con un
adecuado nivel de colaboración. La tabla 2 enumera las ventajas que brinda una adecuada
sedación como complemento de la anestesia regional.
Tabla 2. Ventajas que brinda una adecuada sedación como complemento de la anestesia
regional.
Ventajas de realizar una técnica de anestesia regional con sedación
Disminuye la ansiedad y el nerviosismo del paciente.
Mejora el comportamiento del paciente.
Aumentan la tolerancia del paciente al procedimiento quirúrgico y anestésico.
Contribuye a inducir un estado libre de tensión en el equipo de salud.
Evita el recuerdo de eventos dolorosos o de experiencias desagradables durante la
intervención.
Conserva la capacidad de comunicación verbal del paciente durante el acto quirúrgico.
Disminuye la respuesta adrenérgica al estrés y modula sus efectos hemodinámicos,
respiratorios y psicológicos.
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Facilita una recuperación rápida y un despertar agradable después del procedimiento.
Brinda analgesia sistémica y complementa la analgesia de la anestesia regional.
Requisitos básicos para administrar sedación
Cuando se habla de sedación para anestesia regional en cirugía ambulatoria, se presume que
todas estas condiciones básicas se cumplen de manera natural, pues el procedimiento
debería ser realizado por un médico anestesiólogo en un quirófano. Sin embargo, no se
puede ignorar que una porción importante de la cirugía ambulatoria se realiza en
consultorios o en quirófanos localizados por fuera de una institución hospitalaria y es allí
donde cualquier incumplimiento o violación de estos requisitos, aumenta el riesgo de
presentar complicaciones serias o de sufrir efectos adversos que pueden poner en peligro la
vida del paciente o dejar graves secuelas. En consecuencia, muchas instituciones y
sociedades científicas (Sociedad Americana de Anestesia, Academia Americana de
Odontólogos Pediatras, Colegio Americano de Médicos Urgentólogos, Colegio Americano
de Radiólogos y Academia Americana de Pediatría, entre otros) han establecido diversas
guías de sedación, con el fin de estandarizar las políticas y los requisitos necesarios para
administrar sedación; el cumplimiento estricto de cada uno de estos requisitos, garantizan
mayor seguridad y calidad en la atención de los pacientes sometidos a procedimientos
quirúrgicos bajo anestesia regional y sedación, pues disminuyen los riesgos y
complicaciones secundarias a este tipo de procedimientos. Los requisitos básicos necesarios
se resumen en la tabla 3.
Tabla 3. Requisitos básicos para administrar sedación en quirófanos extrahospitalarios y
consultorios.
Requisito Características Áreas amplias con suficiente espacio para el tránsito de camillas,
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Locativos
maquina de anestesia y monitores
Adecuada iluminación en el área quirúrgica
Suficientes tomas de energía y extensiones necesarias para el
funcionamiento de los equipos
Fuentes de oxígeno cercanas al paciente y funcionando
adecuadamente
Equipos de succión con extensiones hasta el paciente
Máquina de anestesia con ventilador y oxígeno
Tanques de oxígeno de reserva para situaciones de emergencia
Locativos
maquina de anestesia y monitores
Adecuada iluminación en el área quirúrgica
Suficientes tomas de energía y extensiones necesarias para el
funcionamiento de los equipos
Fuentes de oxígeno cercanas al paciente y funcionando
adecuadamente
Equipos de succión con extensiones hasta el paciente
Máquina de anestesia con ventilador y oxígeno
Tanques de oxígeno de reserva para situaciones de emergencia
Personal
Vigilancia
básica
Pulsoxímetro, cardioscopio y presión arterial
no invasiva. Seguimiento clínico estricto
del paciente durante el procedimiento.
Elaboración del registro anestésico y
consignar en la historia clínica la
tolerancia al procedimiento y la
presentación de complicaciones
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Vía aérea
Cánulas de Guedel (orales) y cánulas
nasofaríngeas en diferentes tamaños
Máscaras faciales en todos los tamaños
Laringoscopio y valvas para intubación
curvas (Macintosh) y rectas (Miller) en
todos los tamaños
Tubos endotraqueales en todos los tamaños
Guía o estilete para intubación orotraqueal
Máscaras laríngeas clásica y de intubación en
todos los tamaños
Combitubo
Reanimación
cardiopulmonar
Ambú o Ayre Rees con oxígeno
Carro de paro con desfibrilador
Medicamentos de emergencia: adrenalina,
vasopresina, atropina, nitropusiato,
nitroglicerina, dopamina, amiodarona,
lidocaina, succinilcolina, flumazenil,
naloxona.
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Preparación
del paciente
Consentimiento informado firmado por el paciente o su tutor
responsable
Evaluación preanestésica realizada el día anterior al
procedimiento
Ayuno completo
Vena periférica canalizada
Explicación de la técnica anestésica
Evaluación del estado de ansiedad
Oxígeno suplementario por cánula nasal o ventury.
Selección de la
técnica de
sedación
Diseño de protocolos para sedación
Individualizar la técnica de acuerdo a cada caso en particular
Cuidado
postanestésico
y recuperación
Zona de recuperación cercana al quirófano
Fuentes de oxígeno y succión disponibles y cercanos a cada
paciente
Equipos de monitoreo básico para cada paciente
Enfermera o médico presente en el área
Evaluación del nivel de sedación residual y efectos adversos de la
sedación
Niveles de sedación
El nivel de sedación ideal se determina de acuerdo al estado de ansiedad del paciente y a la
respuesta frente al estímulo quirúrgico. La sociedad americana de anestesiología y la
academia americana de pediatría han clasificado la profundidad de la sedación en diferentes
niveles, de acuerdo al grado de conciencia y a la respuesta que se observa frente a diferentes
estímulos, lo cual sirve para determinar la necesidad de intervenciones adicionales sobre la
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vía aérea y en algunos casos, de iniciar soporte ventilatorio. Habitualmente, para la mayoría
de bloqueos, el objetivo es lograr un nivel de ansiolisis o de sedación conciente; sin
embargo, en algunos casos, es necesario alcanzar niveles más profundos de sedación, a
pesar del aumento en la incidencia de los efectos adversos y de la prolongación en el
tiempo de recuperación del paciente.
Figura 1. Niveles de sedación
Técnicas y medicamentos
Siempre se deben emplear técnicas no farmacológicas de sedación y de analgesia. En esta
categoría se incluyen la educación, el uso de técnicas conductuales y cognoscitivas, las
medidas de distracción, y los estímulos físicos placenteros. El tratamiento de la ansiedad y
del dolor perioperatorio empieza durante el preoperatorio, con la educación y con la
información apropiada; siempre resulta muy benéfico explicar de manera simple, real y
honesta de lo que el paciente puede sentir durante y después de cirugía; al paciente se le
debe informar que la punción puede ser molesta y dolorosa, pero se le debe advertir que
estos incomodidades duran poco, que ayudan a aliviar el dolor postoperatorio, y que
potencian el efecto de los medicamentos analgésicos, los cuales se prescribirán después de
la cirugía. Las técnicas conductuales, como la imaginación guiada, la hipnosis, la
musicoterapia y las actividades lúdicas, son útiles para aliviar la ansiedad y la angustia
durante todo el proceso perioperatorio. La distracción con conversaciones amenas, con
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revistas o libros interesantes, así como los estímulos físicos térmicos (calor) y táctiles
(masajes suaves y repetitivos) en la zona de la punción antes y después del procedimiento
mejoran la tolerancia al mismo y la percepción final de la atención recibida. Todas estas
medidas no farmacológicas, cualquiera de ellas o varias al mismo tiempo, siempre son útiles
porque pueden llegar a reemplazar los medicamentos o a reducir la dosis necesaria para
controlar la ansiedad y lograr que el paciente se este quieto y tranquilo durante la
aplicación del bloqueo y la cirugía.
Luego de evaluar la respuesta a estas medidas y antes de seleccionar los fármacos que se
consideren indicados, es conveniente analizar las necesidades del paciente, pues en algunos
casos se requiere brindar mayor ansiolisis y en otros casos, es más importante la analgesia.
La analgesia durante el procedimiento y en el postoperatorio inmediato está determinada
principalmente por la calidad y por la efectividad del bloqueo nervioso; los más ortodoxos
critican el empleo en infusión o en dosis repetidas de medicamentos analgésicos, como los
opiodes o la ketamina, luego de haber realizado la punción porque lo consideran inoficioso
y lo consideran una muestra de inseguridad por parte del anestesiólogo o una falla en la
técnica del bloqueo; sin embargo, el uso de estos medicamentos mejora la aceptación del
paciente porque, así el bloqueo sea exitoso, durante la cirugía frecuentemente se perciben
muchas sensaciones molestias (cansancio y calambres por la posición, ruidos, vibraciones o
corrientazos por el uso de aparatos, fastidio por el torniquete), y porque ellos ayudan a
disminuir la dosis de los hipnóticos, pues tienen un efecto sinérgico supra-aditivo, con lo
cual se mejora la calidad y la seguridad de la sedación. Los medicamentos más empleados
en sedación para anestesia regional se pueden clasificar así:
Halogenados
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Se recomienda usar medicamentos con inicio de acción breve, rápido metabolismo y corta
duración. Uno de los objetivos prioritarios de la sedación en anestesia regional para cirugía
ambulatoria es proporcionar una recuperación rápida, para ofrecer a los pacientes mayor
seguridad y permitir una circulación ágil de los quirófanos y de las salas de cuidado
postanestésico; en consecuencia, los medicamentos empleados para la sedación no deben
acumularse dentro del organismo ni provocar efectos secundarios por recirculación. A
continuación se presentan los medicamentos más útiles, y se describen sus propiedades,
características y técnicas de empleo.
Opiodes
Remifentanil
Es un agonista del receptor µ opiode con inicio de acción rápido y corta duración. Logra
un rápido equilibrio entre la concentración sanguínea y la concentración cerebral y su
acción farmacológica se observa en 1 – 2 minutos, tiene un rápido metabolismo y
distribución, y su efecto clínico desaparece en 5 – 10 minutos después de suspender la
infusión. El remifentanil no tiene metabolismo hepático, pulmonar ni por colinesterasas
plasmáticas; es hidrolizado por estearasas plasmáticas y tisulares no específicas, en más del
95% de su concentración; de ésta hidrólisis resultan metabolitos derivados del ácido
carboxilico, los cuales son inactivos y se excretan por el riñón, con una vida media de
eliminación de 90 minutos. Debido a este perfil farmacocinético su administración es
recomendada en pacientes con falla renal o hepática; sin embargo, se reduce su
eliminación, hasta en un 25%, al igual que ocurre con los pacientes ancianos; por estos
motivos, se recomienda disminuir la dosis en un 50%, e ir titulando gradualmente la
infusión. A pesar de estos beneficios, la administración de remifentanil requiere una
estrecha vigilancia de la función cardiorrespiratoria, debido a su capacidad de producir
depresión respiratoria y cardiovascular, que están directamente relacionados con la dosis y
la velocidad de infusión. Estos efectos adversos se producen por estímulo directo del
receptor opioide mu, que ocasiona depresión respiratoria, rigidez muscular o tórax leñoso,
bradicardia e hipotensión; afortunadamente, ellos revierten rápidamente al suspender la
infusión, y. en caso contrario, revierten con la administración de antagonistas opioides
como la Naloxona. Es importante resaltar, que debido al rápido metabolismo de este
fármaco, se debe garantizar una adecuada analgesia postoperatoria, pues una vez se ha
suspendido la infusión, el paciente puede experimentar rápidamente una sensación
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dolorosa después de que desaparece el efecto clínico del remifentanil, pero este hecho no
se presenta cuando se ha combinado con una técnica de anestesia regional; los efectos
adversos se presentan mas frecuentemente en pacientes de alto riesgo como son los
ancianos y los pacientes crónicamente enfermos o debilitados, y cuando se emplean dosis
altas en infusiones rápidas, o cuando se combina con otros sedantes.
En los últimos años el remifentanil ha venido ganando adeptos para la inducción y el
mantenimiento de la anestesia y como parte del “cuidado anestésico monitorizado”
(M.A.C: Monitored Anaesthetic Care). Inicialmente, el medicamento más utilizado para el
“cuidado anestésico monitorizado” era el propofol, pero actualmente este favoritismo se ha
inclinado hacia el remifentanil porque además de la analgesia proporciona una sedación
controlable a un costo similar o menor. Parte de su éxito se debe a que su efecto es distinto
al de los otros derivados de la morfina, porque deprime el registro electroencefalográfico y
el análisis biespectral de las ondas cerebrales y puede producir amnesia a dosis clínicas; otro
argumento en su favor es perfil farmacocinético, ya que su metabolismo rápido permite
titular el efecto clínico y este guarda una estrecha correlación con la concentración
plasmática. La dosis inicial y el mantenimiento de la infusión deben ser siempre
individualizadas, de acuerdo a la edad del paciente, las enfermedades asociadas y el estado
clínico general; los estudios de analgesia mantenida por el paciente con un dispositivo de
T.C.I. ( Target Controled Infusión) reportan que con una concentración plasmática entre
0.5 – 3.5 ng/ml se obtiene una analgesia adecuada, sin depresión respirotaria; la tabla 4
muestra la dosis recomendada para pacientes adultos, sanos o con condiciones médicas
estables (clasificación ASA II – III); es importante advertir que cuando se combina el
remifentanil con otros medicamentos, como el propofol, las benzodiazepinas, el oxido
nitroso y los halogenados, la concentración plasmática efectiva para analgesia se reduce
sensiblemente, y por ello se recomienda disminuir la dosis a la mitad o menos.
Tabla 4. Dosis recomendada de remifentanil para pacientes adultos y sanos.
Método Inicio de la dosis Dosis
90 segundos antes del
bloqueo
0,2 - 1 µg/Kg/minuto
Infusión
continua Mantenimiento
después del bloqueo
0,01 – 0,1 µg/Kg/min
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Fentanilo Citrato
El fentanilo también provoca analgesia y sedación, pero como la mayoría de los narcóticos
no produce amnesia. Actúa sobre los receptores del sistema nervioso central (SNC),
médula espinal y receptores tisulares periféricos y por ser un fármaco muy lipofílico, el
fentanil alcanza rápidamente niveles en el sistema nervioso central; después de administrar
un bolo intravenoso de 2 µg/Kg, su efecto clínico se hace evidente entre 60 y 90
segundos, tiempo que es el recomendado para aplicar el fentanilo antes de iniciar un
bloqueo; el fentanil se metaboliza en el hígado, y su principal metabolito es el norfentanil, el
cual no posee ningún efecto farmacológico. La duración del efecto clínico en personas
sanas varía entre 45 a 60 minutos; los efectos adversos como los trastornos en la
ventilación y la depresión respiratoria son comunes a todos los opioides y dependen
directamente de la dosis administrada y de la velocidad en la inyección; la rígidez de los
músculos del tórax por fentanil se presenta por efecto directo sobre la transmisión
dopaminérgica en el cuerpo estriado. Las dosis deben ser tituladas de acuerdo a factores
como la edad, el peso, las enfermedades coexistentes, la duración del procedimiento
quirúrgico y el nivel de dolor postoperatorio. La tabla 5 muestra las dosis intravenosas
sugeridas para pacientes sanos, ASA II o ASA III. Dosis mas altas (> 5 µg/Kg )
usualmente se reservan para cirugías mayores, no ambulatorias, y solo deben ser
administradas cuando el paciente recibe soporte ventilatorio, debido al riesgo de depresión
respiratoria que representa el empleo de estas dosis. Los pacientes ancianos o enfermos
crónicos debilitados presentan depresión respiratoria y cardiovascular con mayor
frecuencia, por lo cual se recomienda disminuir la dosis un 30 a 40%. La combinación con
otro tipo de opioides, sedantes, hipnóticos o antihistamínicos aumenta el riesgo de apnea,
de hipoxia e de hipercapnia, y el uso concomitante con gases anestésicos o anestesias
conductivas (epidural o espinal) se relaciona con una mayor incidencia de hipotensión y
bradicardia; en conclusión, el fentanil debe administrarse con precaución en los pacientes
ancianos.
Tabla 5. Dosis recomendada de Fentanilo para pacientes adultos y sanos.
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Método Dosis Momento de aplicación
Bolo inicial 2 µg/Kg 1 – 2 minutos antes de iniciar el
bloqueo anestésico
Infusión continua 0,01 – 0,04 µg/Kg/min De acuerdo con la necesidad clínica.
Ketamina
Este agente tiene efectos analgésicos y produce una anestesia diferente a la convencional,
porque no deprime el sistema nervioso central, no actúa sobre receptores opioides ni sobre
el tallo cerebral, no produce depresión respiratoria, mantiene el tono muscular y los reflejos
de la vía aérea. La ketamina actúa bloqueando los receptores de N-metil de aspartato
(NMDA) que están presentes en la médula espinal y el sisitema nervioso central;
interrumpe selectivamente las vías de transmisión somatosensitivas hacia el cerebro y
deprime el sistema tálamo-neocortical, bloqueando las conexiones entre la corteza cerebral,
la sustancia reticular activada y el sistema límbico. Por estos motivos, aunque el paciente no
está inconsciente ni dormido, no reacciona frente a los estímulos dolorosos, ni tiene
recuerdo de ellos; a este conjunto de efectos producidos por la ketamina se les conoce
también como anestesia disociativa. En la práctica clínica se utiliza la ketamina como
premedicación, para la inducción anestésica, en infusión continua como parte de una
técnica intravenosa total, en dosis única para procedimientos de corta duración y como
sedación y analgesia para las cirugías con anestesia regional, pues es el único medicamento
que provoca los tres efectos deseados: analgesia, sedación y amnesia.
Su farmacocinética es atractiva para los pacientes ambulatorios. Después de aplicar un bolo
por vía endovenosa se observa el efecto clínico en aproximadamente 30 segundos, y si se
utiliza la vía intramuscular, este efecto se observa en 3 a 4 minutos; sin embargo, el bolo
inicial debe aplicarse lentamente. (en 60 segundos aproximadamente, para evitar reacciones
de taquicardia, hipertensión y apnea; se recomienda diluir esta dosis con solución salina,
agua estéril o dextrosa al 5% para evitar dolor en el momento de la inyección. . Los
estudios farmacocinéticos reportan que la sedación se obtiene a concentración plasmática
que oscilan entre 1 y 2 mcg/ml; la ketamina presenta una rápida redistribución a los tejidos
periféricos, hígado, pulmón, cerebro y tejido graso y su metabolismo es principalmente
hepático; su efecto clínico es relativamente corto, porque después de un bolo intravenoso
usualmente su efecto desaparece en 10 a 15 minutos, y por vía muscular desaparece en 15 a
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25 minutos. La tabla 6 describe las dosis utilizadas para administrar sedación conciente en
procedimientos con anestesia regional .
La ketamina tiene algunas desventajas pues induce sialorrea, que puede favorecer la
presentación de un laringoespasmo, provoca efectos sicológicos adversos y tiene una vida
media larga; recientemente, ha renacido el interés por este medicamento, ya que se ha
desarrollado una forma S, que tiene mas potencia, vida media mas breve y menos efectos
adversos que la mezcla racémica que hemos utilizado por años. No se recomienda el uso de
la ketamina en pacientes con riesgo de presentar crisis hipertensivas, transtornos del ritmo
cardiaco, shock séptico, hipertensión endocraneana y transtornos psiquiátricos; siempre se
debe monitorizar la función cardiaca y respiratoria, porque después de la aplicación del
bolo inicial es frecuente observar una elevación en la presión arterial y de la frecuencia
cardiaca, e incluso pueden aparecer arritmias cardiacas con colapso cardiovascular; también,
puede desencadenar apnea o depresión respiratoria; éstos efectos son más comunes cuando
se administran dosis altas o se hace una inyección rápida de la dosis. El paciente que ha
recibido ketamina puede presentar reacciones de delirio, agitación y confusión durante el
despertar; por este motivo, se recomienda administrar siempre una benzodiazepina, y para
prevenir los problemas con la vía aérea, se recomienda administra una dosis de atropina
para disminuir la cantidad de las secreciones orofaríngeas.
Tabla 6. Dosis recomendada de Ketamina para pacientes adultos y sanos.
Método Vía de
administración
Dosis Momento de aplicación
Intravenosa 0,5 – 2
mg/Kg
1 minuto antes de iniciar el
bloqueo
Dosis Bolo
Intramuscular 5- 10 mg/Kg 5 minutos antes de iniciar el
bloqueo
Dosis intermitentes 50% del bolo inicial aplicado.
Se repite el número de veces necesario de
acuerdo al nivel de sedación deseado.
Dosis de
mantenimiento
Infusión continua 10 – 30 mcg / Kg/min
Benzodiazepinas
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Midazolam
Esta benzodiazepina de acción ultracorta se utiliza para la premedicación, la inducción
anestésica, como anticonvulsivante y para brindar sedación en cirugía o en la unidad de
cuidados intensivos. El Midazolam ejerce su efecto farmacológico al actuar sobre el
receptor benzodiazepínico del sistema nervioso central y aumenta la actividad del sistema
GABAérgico; produce ansiolísis, sedación, amnesia, y dependiendo de la dosis utilizada,
también produce inconciencia. A diferencia de los opioides, el Midazolam carece de
propiedades analgésicas, pero comparte con éste tipo de medicamentos, sus efectos
adversos sobre el sistema respiratorio y el sistema cardiovascular, porque provoca apnea,
depresión respiratoria, pérdida de los reflejos de la vía aérea, hipotensión y colapso
cardiovascular. Después de un bolo intravenoso de midazolam, se observa el efecto
farmacológico en 5 a 7 minutos y su efecto clínico dura entre 45 y 60 minutos,
aproximadamente. Las dosis de mantenimiento por bolos usualmente corresponden al 25 a
50% de la dosis inicial calculada y se repiten de acuerdo al nivel de sedación deseado; sin
embargo, con el fin de disminuir la respuesta hemodinámica, el midazolam debe inyectarse
lentamente y se recomienda no repetir la dosis antes de 5 minutos de la última aplicación;
las dosis sugeridas en la tabla 7 aplican para pacientes sanos, adultos, menores de 60 años,
ASA II o III y sin contraindicaciones para la administración de benzodiazepinas.
Tabla 7. Dosis recomendada de Midazolam para pacientes adultos y sanos.
Vía Método Dosis Momento
Intramuscular Bolo 0,07 – 0,08 mg/Kg 1 hora antes de iniciar el procedimiento
anestésico
Bolo 0,02 – 0,05 mg/Kg 5 - 10 minutos antes de iniciar los
bloqueos anestésicos
Intravenosa
Infusión continua
0,02 – 0,1 mg/Kg/hora
Mantenimiento intraoperatorio
Los efectos adversos son mas frecuentes en niños, ancianos o personas con enfermedades
crónicas respiratorias, falla renal o falla hepática. Por este motivo, se recomienda iniciar con
dosis bajas, e incrementarlas hasta lograr el efecto farmacológico deseado. Por otra parte, el
midazolam tiene metabolismo hepático, y éste produce compuestos cuya actividad es
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similar a la del medicamento original; estos metabolitos son excretados por la orina y su
depuración renal se ve afectada en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva,
enfermedad hepática o renal, obesidad, enfermedades crónicas debilitantes, en ancianos y
en niños. No se recomienda su uso en pacientes con hipersensibilidad a la droga ni en
pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, y se debe utilizar con precaución en pacientes
con enfermedades crónicas o cuando se combina con otros medicamentos sedantes o
depresores del SNC. Siempre se debe tener disponible el flumazenil, para revertir los
efectos colaterales ocasionados por el midazolam.
Las complicaciones mas graves de este medicamento se deben al compromiso de los
sistemas respiratorio y cardiovascular; sin embargo, el efecto revierte fácilmente con la
administración de oxígeno, al realizar maniobras de permeabilización de la vía aérea y al
estímular el paciente; sólo en un pequeño porcentaje se requiere la administración de
vasopresores o flumazenil.
Alfa 2 agonistas
Dexmedetomidina
Este medicamento produce sedación y analgesia. Estimula selectivamente los receptores
alfa 2 adrenérgicos localizados en el Locus Cerúleus del SNC y modula la producción de
neurotransmisores, como norepinefrina y serotonina, en las vías descendentes del dolor.
Fue aprobado por la FDA en 1999 y actualmente está indicado para administrar sedación y
analgesia en procedimientos con anestesia regional y sedación en la unidad de cuidados
intensivos por un periodo de tiempo menor de 24 horas; además, disminuye los
requerimientos de otros sedantes y anestésicos. Aunque actúa principalmente sobre los
receptores alfa 2, se observa un estímulo sobre los receptores alfa 1 cuando se administran
dosis altas o inyecciones rápidas, y éste se manifiesta clínicamente con hipertensión y
taquicardia, las cuales desaparecen al disminuir la dosis de infusión. Como la
dexmedetomidina no tiene ningún efecto sobre los centros respiratorios del tallo cerebral,
con las dosis clínicas recomendadas no produce alteraciones sobre el patrón respiratorio.
No hay todavía estudios suficientes para recomendar su uso en la población pediátrica.
Solamente se administra por vía intravenosa y su acción se hace evidente 5 a 10 minutos
después de un bolo inicial, que debe ser seguido por una infusión continua y es frecuente
observar la recuperación del efecto farmacológico 10 a 15 minutos después de suspender la
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infusión. Su metabolismo es básicamente hepático, de donde se derivan metabolitos
inactivos, los cuales se excretan por la orina y en menor proporción por las heces (4%). No
se han descrito casos de dependencia física o adicción a este medicamento; sin embargo , la
interrupción abrupta de los agonistas alfa 2 adrenérgicos, después de un uso prolongado,
desencadena un efecto de rebote manifestado por nerviosismo, ansiedad, agitación,
hipertensión arterial, taquicardia y cefalea; éstos síntomas son secundarios a la inhibición en
la acción de los receptores alfa 2, predominando el efecto de los receptores alfa 1
adrenérgicos.
Su perfil farmacocinético hace que sea una droga fácilmente titulable, con una
concentración plasmática estable y predecible en su efecto clínico, pues este no varía aún en
pacientes ancianos o con falla renal. En pacientes con insuficiencia hepática severa se
puede aumentar la fracción libre de la droga y se disminuye su metabolismo, razón por la
cual se recomienda disminuir la dosis en este tipo de pacientes. A pesar de tener un perfil
farmacológico muy seguro, la dosis de la dexmedetomidina debe titularse de forma
individual, hasta lograr el efecto clínico deseado en cada paciente. No existen
recomendaciones para su uso en población pediátrica y se debe utilizar con precaución en
pacientes con falla renal, falla hepática, con bloqueos en la conducción eléctrica cardiaca o
inestabilidad hemodinámica, pues en estos casos, puede desencadenar la aparición de
arritmias, colapso hemodinámica y paro cardiaco. La dexmedetomidina es bien tolerada por
la mayoría de pacientes, pero existen una serie de efectos secundarios, los cuales se
relacionan con dosis altas o infusiones rápidas, pero generalmente son leves, transitorios y
resuelven con la disminución o la interrupción de la infusión. En la tabla 8 se recomiendan
las dosis para pacientes adultos, sanos o con condiciones médicas estables.
Tabla 8. Dosis recomendada de Dexmetomidina para pacientes adultos y sanos.
Vía Método Dosis Momento
Bolo 1 µg/Kg en 10
minutos
5 - 10 minutos antes de iniciar los
bloqueos anestésicos
Intravenosa
Infusión continua
0,2 – 0,7 µg/Kg/hora
Después del bolo y se titula de acuerdo al nivel de sedación
Barbitúricos
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Los barbitúricos disfrutaron de un largo periodo de popularidad en la práctica clínica como
sedantes, hipnóticos y agentes de inducción anestésica. Sin embargo, en la actualidad han
sido sustituidos por una nueva generación de fármacos que ofrecen un mejor perfil de
seguridad, menos efectos adversos y rápida titulación. Aunque existe una amplia variedad
de medicamentos barbitúricos, sólo se mencionará al tiopental sódico, pues es el único
fármaco de este tipo que se encuentra disponible en nuestro medio.
El Tiopental Sódico es un medicamento hipnótico y anticonvulsivante. Actúa directamente
sobre el sistema nervioso central inhibiendo la transmisión sináptica excitatoria, reduciendo
las despolarizaciones celulares inducidas por el glutamato y, además, estimulando la
transmisión inhibidora por medio de los receptores GABA, dado que en este sitio,
incrementa la conductancia al cloro hiperpolarizando la célula; adicionalmente, el tiopental
produce un bloqueo selectivo en la transmisión de los ganglios autonómicos y en los
receptores colinérgicos nicotínicos, y ello explica porque se producen los efectos
hemodinámicas secundarios y porque aumenta el bloqueo neuromuscular durante la
inducción anestésica.
Se emplea más como inductor anestésico y aunque existen algunos esquemas que utilizan
este medicamento para sedación, en cirugía ambulatoria es poco recomendable. El tiopental
es un medicamento con alta liposolubilidad, por lo cual se acumula rápidamente en el tejido
adiposo, donde puede permanecer hasta por un periodo de 48 horas después de una dosis
intravenosa. El efecto clínico se observa en 10 a 20 segundos; éste es el tiempo aproximado
que tarda la circulación en llevar el fármaco desde el sitio de inyección hasta el cerebro; su
efecto dura entre 20 a 30 minutos, pero dosis mayores de 8 mg/Kg prolongan el efecto
clínico por varias horas. Presenta una rápida distribución en los tejidos, lo cual explica su
rápido inicio de acción; sufre metabolismo hepático, del cual se producen metabolitos
inactivos. No se recomienda el uso del tiopental en pacientes con falla cardiaca
descompensada, hipovolemia de cualquier origen, inestabilidad hemodinámica o porfiria
intermitente aguda; en éste último caso, precipita crisis agudas con dolor abdominal, e
incluso desmielinización de los nervios.
Al igual que todos los fármacos depresores del SNC, el tiopental puede producir depresión
respiratoria y apnea después de su aplicación y aunque el tiopental no es irritante de la vía
aérea, es frecuente observar episodios de tos, laringoespasmo y broncoespasmo durante la
inducción anestésica; estas reacciones usualmente desaparecen cuando se logran planos más
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profundos de anestesia. A pesar de su amplio uso en anestesia y de su capacidad de
producir amnesia y sedación, el tiopental al igual que los otros barbitúricos no poseen
propiedades analgésicas e incluso pueden incrementar la sensibilidad al dolor durante el
procedimiento quirúrgico, y ello puede desencadenar una respuesta adrenérgica al dolor
con taquicardia, lagrimeo, sudoración, taquipnea, hipertensión arterial y respuesta motora
frente a un estímulo doloroso. Cuando se inyecta el tiopental en concentraciones mayores
al 2,5% se produce un efecto irritante en la piel y dolor con la inyección, por esta razón, se
recomienda diluir la dosis antes de aplicarse. En la tabla 9 se recomiendan las dosis para
pacientes adultos, sanos o con condiciones médicas estables.
Tabla 9. Dosis recomendada de Tiopental Sódico para pacientes adultos y sanos.
Vía Uso Dosis Momento
Inducción
anestésica
5-7 mg/Kg Inductor en anestesia general Intravenosa
Sedación e hipnosis
1 – 2 mg/Kg 10 segundos antes de iniciar los bloqueos anestésicos
Propofol
Es un agente anestésico intravenoso que produce hipnosis, sedación y amnesia. Se utiliza
para la inducción y el mantenimiento de la anestesia, para la sedación en procedimientos
ambulatorios bajo anestesia regional y en la unidad de cuidados intensivos. Se caracteriza
por un rápido inicio de acción después de la aplicación de un bolo intravenoso, presenta
una rápida redistribución y metabolismo, lo cual explica la pronta recuperación del
paciente, y su concentración plasmática es fácil de titular, con lo cual se puede modular el
efecto farmacológico. El mecanismo de acción del propofol es similar al de los
barbitúricos, y es mediada por el receptor GABA; produce una hiperpolarización de la
membrana neuronal, facilita la entrada del cloro a la célula, inhibe la actividad de la corteza
cerebral, el hipocampo y las neuronal piramidales, y estimula el receptor de glicina, el cual
se encuentra acoplado al cloro e inhibe la actividad eléctrica cerebral. El propofol se une al
receptor GABA en sitios diferentes a los de las benzodiazepinas y los barbitúricos, por lo
cual ejerce un efecto supraaditivo, cuando se combina con estas sustancias, pero su sitio
efecto no se modifica con el flumazenil. Después de administrar un solo bolo intravenoso,
el efecto clínico se observa en 5 a 10 segundos, pero después de este tiempo se reduce
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rápidamente su concentración plasmática, debido a que se redistribuye en los tejidos con
alta perfusión y a que es muy lipofílico; se metaboliza en el hígado, donde se derivan
metabolitos inactivos, y tienen excreción renal. Luego de suspender una infusión continua,
su acción usualmente desaparece en menos de 10 minutos; sin embargo, a las
concentraciones plasmáticas requeridas para sedación, que varían entre 0,5 y 3,5 mcg/ml, el
despertar es más rápido, 3 a 5 minutos después de suspender la infusión; esto permite que
las dosis para sedación sean menores que las utilizadas para anestesia general y que se
puedan calcular de acuerdo al nivel de sedación escogido para cada paciente, y si este
cambia, se varía la dosis de infusión. Aunque el ajuste de las dosis está indicado en
pacientes con enfermedades crónicas y debilitantes, la duración del efecto clínico del
propofol no se modifica en estos casos, ni siquiera en pacientes con obesidad mórbida, falla
hepática o falla renal. La tabla 10 muestra las dosis recomendadas para administrar sedación
con propofol en pacientes sanos.
Además de una sedación muy controlable y fácil de recuperar, el propofol ofrece otra
ventaja adicional para el paciente ambulatorio. A las concentraciones bajas que
habitualmente se encuentran en los pacientes al despertarse, tiene efecto antiemético y
euforizante, lo cual proporciona un despertar suave y agradable. Otras ventajas son :
broncodilatación, por efecto directo sobre el músculo bronquial; efecto antioxidante,
similar a la vitamina E; disminuye la presión intracraneana y la presión intraocular; conserva
la capacidad de autorregulación cerebral; y tiene efecto anticonvulsivante. Estas
condiciones han hecho del propofol, el medicamento de elección para sedación en cirugía
ambulatoria; sin embargo, está contraindicado su uso en niños menores de 2 años,
críticamente enfermos para sedación prolongada por el riesgo de producir acidosis
metabólica; en niños mayores y en los pacientes adultos su uso clínico es muy seguro,
porque aunque presenta una serie de efectos secundarios, éstos usualmente son
transitorios y revierten fácilmente con la disminución de la dosis.
Tabla 10. Dosis recomendada de Propofol para pacientes adultos y sanos.
Vía Método Dosis Momento
Bolo 0,2 - 0,5 mg/Kg 20 segundos antes de iniciar los bloqueos
0,5 - 1 mg/Kg/ hora
Para sedación Leve
Intravenosa
Infusión Continua
2 – 4 mg/Kg/ hora Para sedación Profunda
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La tabla 11 resume las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los
medicamentos intravenosos más utilizados en la sedación para anestesia regional.
Tabla 11. Resumen de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los
medicamentos intravenosos más utilizados en la sedación para anestesia regional.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA DE LOS MEDICAMENTOS
Nombre Remifentan Fentanil Ketamina Midazolam DXM Propofol TPS
Clasificación
Opiode Opioide
Inhibidor
Receptor
NMDA
BZD Agonista
Alfa 2
Derivado
del fenol Barbitúrico
Presentación
Ampolla
2 mg / 2
mL
Ampolla
50
µg/mL
Ampolla
100mg/m
l
Ampollas
1 mg / mL
Ampolla
100 µg/mL
Ampolla
10 mg/mL
Ampolla
25 mg / mL
Peso Molecular 412 528 238 362 236 _ _
Inicio de acción 1 – 2
minutos
1 – 2
minutos
30
segundos
3 – 5
minutos
5 -10
minutos
10 – 20
segundos
10 – 20
segundos
Duración del
efecto
5 – 10
minutos
30 – 60
minutos
10 – 15
minutos 45 minutos
10 – 15
minutos
10 – 15
minutos
20 – 30
minutos
Volumen de
distribución
100
mL/Kg 4 L/Kg
3 - 5
L/Kg 1 – 3 L /Kg 118 L/Kg 500 L/Kg 3 – 4 L/Kg
Vida media
distribución _ 13 min 45 min _ 6 min 2 – 3 min 20 – 30 min
Vida media
eliminación _ 3, 5horas 2,5 horas 3 horas 2horas
45 – 55
minutos 11,6 horas
Metabolismo
Estearasas
titulares y
plamáticas
Hepático Hepático Hepático Hepático Hepático Hepático
Depuración
renal
40
mL/Kg/m
8
mL/Kg/
min
1000 –
1600
mL/min
4 – 9
mL/Kg/m
650
mL/Kg/m
20 - 30
mL/Kg/m
4
mL/Kg/min
Excreción Renal Renal Renal Renal Renal y
4% Heces Renal Renal
Vía de
administración Venosa
Venosa
Oral
Intratecal
Cutánea
Venosa
Muscular
Venosa
Muscular
Oral
Venosa Venosa Venosa
pH 3 4 – 7,5 3,5 – 5,5 3 4,5 - 7 _ _
pKa 7, 07 7,5 7,1 _ _
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Unión a
proteínas 70% 80 – 85% 20 – 40% 97% 94% _ _
DXM = Dexmedetomidina TPS = Tiopental sódico BZD = Benzodiazepina
Gases anestésicos
La sedación para la anestesia regional también puede ser administrada por la vía inhalada
empleando el oxido nitroso y los halogenados, sólos o combinados con otros agentes
intravenosos. En cirugía ambulatoria se prefieren los halogenados cuyas propiedades
farmacocinéticas les confieren tiempos de inducción y de recuperación breves, como el
Sevofluorano, el Isofluorano y el Desfluorano, aunque el mal olor de estos últimos dificulta
un poco su uso para la sedación o la anestesia general superficial en pacientes despiertos y
en los niños, en quienes pueden desencadenar accesos de tos, laringoespasmo y
broncoespasmo por irritación de la vía aérea. No obstante, la acritud deja de ser un
problema una vez que el paciente ha perdido la conciencia, y todos estos agentes pueden
ser útiles a una dosis suficiente apenas para mantener al paciente dormido, conocida como
CAM del despertar, que es la dosis útil para sedación si el paciente ha recibido, además del
halogenado, un bloqueo exitoso; aunque esta dosis es diferente para cada agente, en
términos generales oscila entre 0,4 y 0,6 del CAM. El mayor inconveniente de los vapores
anestésicos para sedación es la contaminación del ambiente, en el área de trabajo y a nivel
de la capa de ozono.
En muchos países el oxido nitroso continua siendo el gas más utilizado para sedación en
los procedimientos odontológicos que se realizan con anestesia local y en los
procedimientos poco dolorosos o ligeramente molestos, como las punciones para la
anestesia regional. Sus virtudes son muchas: es un gas inorgánico, incoloro, inoloro y no
irrita la vía aérea; tiene una solubilidad en la sangre muy baja con un coeficiente de
partición sangre: gas = 0,47 lo cual facilita su rápida entrada y salida del organismo; a
concentraciones mayores del 20% produce analgesia, y si se aumenta la fracción inspirada
de éste gas, se puede producir inconciencia; su inicio de acción es relativamente corto, ya
que después de respirar concentraciones cercanas al 70% se logra el equilibrio entre la
concentración inspirada y la sangre en aproximadamente 15 minutos; disminuye el
requerimiento de hipnóticos intravenosos u otros gases anestésicos, pues disminuye el
CAM de todos los halogenados; aunque no tiene efectos amnésicos, se puede mezclar con
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otros hipnóticos y sedantes para conseguir este efecto clínico; a diferencia de los gases
halogenados, los efectos sobre el sistema cardiovascular del oxido nitroso se manifiestan
por aumento en la presión arterial, aumento de la resistencia vascular periférica y el gasto
cardiaco, pero esto se pierde cuando se combina con agentes intravenosos.
Sin embargo, la posibilidad de hipoxia por difusión, la contaminación ambiental, la escasa
eficacia clínica en los lugares que están por encima de lo 1.500 metros sobre el nivel del
mar y su alto costo, dificultan su uso. Además, el oxido nitroso tiene la propiedad de
acumularse en cavidades cerradas que contengan aire, de esta forma, puede aumentar el
tamaño de neumotórax pequeños, neumoencéfalos o aumentar la presión timpánica o
intestinal La toxicidad sistémica por este gas es muy rara y usualmente se presenta por la
administración de concentraciones hipóxicas y prolongadas.
Esquemas recomendados de sedación
Después de revisar los aspectos más relevantes de los medicamentos utilizados en sedación,
en la tabla 12 se describen algunos de los esquemas y combinaciones recomendadas para
administrar sedación en procedimientos bajo anestesia regional. Nuevamente es importante
recalcar que cada caso debe analizarse de manera particular antes de seleccionar un
esquema.
Tabla 12. Esquemas y combinaciones recomendadas para administrar sedación en
procedimientos bajo anestesia regional.
Esquemas utilizados
Esquema Drogas Dosis Observaciones Estudios
BZD
+
Opioides
Midazolam
+
Fentanil
0,05 – 0,5
mg /Kg
1 – 2
µg/Kg
Aumenta la incidencia de
depresión respiratoria y
desaturación.
Náusea y vómito
postoperatorios
Twersky y col.
Lui y col.
Buyukkocak
Krauss y col.
Jacobi y col.
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Midazolam
+
Remifentani
l
1 -2 mg
bolo
0,04 – 0,2
µg/Kg/m
La premedicación con
midazolam brinda amnesia y
disminuye los requerimientos
de remifentanil
Laumers
Buyokkocak
Mackenzie
Litman y col.
Propofol
+
Remifentani
l
0,5 – 5
mg/Kg/h
0,04 – 0,2
µg/Kg/mi
nuto
Aumenta la incidencia de
efectos adversos
hemodinámicos: bradicardia e
hipotensión.
Riesgo de depresión
respiratotia
Rewari y col.
Servin y col.
Strachan y
col.
Rudner y col.
Harper y col.
Krenn y col.
Propofol
+
Opioides Propofol
+
Fentanil
0,5 – 1
mg/Kg
1 -2
µg/Kg
Disminuye las náuseas
secundarias a los opioides.
Riesgo alto de depresión
respiratoria.
Nordstram y
col.
Propofol
+
Opioides
+
BZD
Propofol
+
Fentanil
+
Midazolam
0,1 – 0,2
mg/Kg
0,5 – 1
µg/Kg
0,015 mg /
Kg
Disminuye la dosis de los tres
medicamentos.
Mayor riesgo de
sobresedación.
McHardy y
col.
Propofol
+
BZD
Propofol
+
Midazolam
0,1 – 0,2
mg / Kg
1 – 2 mg
bolo
La premedicación con
midazolam, disminuye la dosis
de propofol
Burns y col.
Ketamina
Ketamina
0,5 – 1 mg
/ Kg IV
4 – 5 mg
/Kg I.M
Produce anlagesia POP.
Desencadena agitación
durante el despertar
Al-Takrouri y
col.
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Ketamina
+
Propofol
Ketamina
+
Propofol
3 – 5
µg/Kg/m
30 – 40
µg/Kg/m
Produce menor depresión
cardiovascular y respiratoria.
Se presenta un despertar
rápido y agradable
Frizelle y col.
Badrinath y
col
Vardi y col.
Mortero y col
Frey y col.
Ketamina
+
BZD
Ketamina
+
Midazolam
0,3 – 0,5
mg / kg
0,05 – 0,1
mg /Kg
Disminuye las reacciones
sicomotoras durante el
despertar.
Deng y col.
Acwerth y col.
Alfa 2
agonistas
DXM
1 µg/Kg
bolo en 10
minutos
0,4 – 0,7
µg/Kg/H
Proporciona analgesia
postoperatoria y un a
recuperación rápida
Arain y col.
Scher y col.
Ard y col
Gabriel y col.
Sevofluoran
e 0,5 – 2%
No proporciona analgesia y
desencadena reacciones de
agitación en el despertar
Ibrahim y col
Gases
Anestésico Oxido
nitroso
20 – 50%
con
oxígeno
Analgesia y sedación
dependiendo de la
concentración inspirada
Ostiund y col.
Idealmente, la sedación debe administrase mediante infusiones continuas. Aunque para
procedimientos muy breves es poco práctico “armar una infusión”, la administración de
bolos intermitentes, que hasta el momento es el método mas utilizado para administrar
sedación con midazolam, fentanil y ketamina, no resulta racional para administrar los
nuevos medicamentos de vida media corta. En procedimientos de duración superior a 15
minutos la administración de bolos intermitentes incrementa la frecuencia y duración de
periodos de desaturación y de apnea, aumenta la incidencia de laringoespasmo y de
periodos de inestabilidad hemodinámica y es mas probable que el paciente tenga
movimientos bruscos o inesperados, lo cual puede ser peligroso en algunos casos.
Como existe confusión en los términos que definen los métodos para administrar la
sedación, es importante definirlos:
ANESTESIA REGIONAL Sedación en Anestesia Regional
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Cuidado anestésico monitorizado: Es una técnica de anestesia muy utilizada actualmente
en cirugía ambulatoria, que consiste en administrar la analgesia mediante técnicas de
anestesia local o regional, y la amnesia o la hipnosis mediante técnicas de sedación
intravenosa; se practica en una sala de cirugía, por anestesiólogos que realizan un cuidado
no invasivo de la vía aérea y requiere un equipo completo de anestesia y de monitoria.
Sedación controlada por el anestesiólogo: Es la técnica clásica. El anestesiólogo
administra los medicamentos sedantes de acuerdo a su criterio clínico, en respuesta a una
petición del médico que practica el procedimiento o a solicitud del paciente.
Sedación controlada por el paciente: Es una técnica similar a la analgesia controlada por
el paciente (PCA). La administración de los medicamentes sedantes es supervisada por un
medico, quien programa una bomba de PCA con las dosis bolo, de infusión continua, de
demanda y dosis total, y los intervalos de tiempo para bloquear de la bomba, pero la
frecuencia de la administración de las dosis de rescate es determinada por el paciente, de
acuerdo a su nivel de comodidad o a su grado de ansiedad. Como la PCA, tiene muy pocos
estudios en pediatría y posiblemente no sea aplicable en menores de 6 años; en los niños
mayores, esta técnica terminará ganando aceptación a corto plazo, ya que en los adultos el
grado de satisfacción es mayor que con la administración clásica por el anestesiólogo, los
episodios de apnea y desaturación son menores, porque se evita la sobre-sedación, y la
dosis total promedio de los medicamentos es mas bajas.
Sedación mantenida por el paciente: El paciente controla la concentración plasmática
del medicamento sedante, mediante un dispositivo que regula la infusión asistida por
computador (T.C.I.). El médico programa la ventana terapéutica, con las concentraciones
plasmáticas máximas y mínimas que son útiles para el procedimiento, los niveles de
incremento en la concentración plasmática que son permitidos con cada demanda y los
intervalos de bloqueo o reducción de la infusión de la bomba, de acuerdo a los constantes
de equilibrio del medicamento sedante en el cerebro; el paciente inicia la infusión a la diana
preestablecida por el médico y el computador mantiene la concentración plasmática estable;
pero, si el paciente no esta satisfecho con este nivel puede aumentar la concentración
plasmática a un nuevo nivel, que esta predeterminado por el sistema, y para subir
nuevamente de nivel debe esperar un intervalo de tiempo que esta controlado por el
computador; para prevenir la sobresedación, se asume un periodo de tiempo
predeterminado sin que el paciente solicite nuevas demandas, significa que el nivel
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plasmático es excesivo y el sistema automáticamente disminuye la concentración plasmática
a un nivel inferior. Los reportes iniciales muestran que la satisfacción de los pacientes es
optima, que las demandas de medicamento durante los periodos de bloqueo son muy
escasas, que las dosis totales son menores, que los episodios de desaturación se reducen y
que los eventos críticos prácticamente desaparecen. Este sistema, se está investigando con
propofol y con remifentanil en adultos.
Sedación con sistemas de asa cerrada: La medición electrofisiológica de la profundidad
de la sedación controla automáticamente la liberación del agente sedante. El médico
programa el rango de valores de las mediciones de los aparatos en el cual quiere mantener
la profundidad de la sedación y el valor medido en el paciente retroalimenta el computador
que controla la infusión del medicamento. Se han utilizado valores hemodinámicos, como
la presión arterial, y neurofisiologicos, como el tiempo de latencia en los potenciales
evocados y el análisis biespectral (BIS); además, se pueden introducir variables de control,
por ejemplo, se suspende la infusión si la oxímetria de pulso desciende por debajo del 90
%. La respuesta clínica es directamente proporcional a la concentración en el sitio de efecto
(Biofase), que puede ser determinada programando la concentración plasmática del
medicamento (T.C.I.), lo cual es posible mediante un programa matemático al que han
llamado “T.C.I. en BIOFASE”. La calidad de la sedación es buena, pero continua
requiriendo supervisión medica estricta, porque con frecuencia necesita ajustes; dado que es
mas costoso, mas complejo y no ofrece ventajas comparativas con los otros sistemas, por
ahora continua siendo una método experimental.
Vigilancia del nivel de sedación
La administración de cualquier esquema de sedación, requiere una estricta vigilancia clínica
y monitoreo básico, con el fin de determinar el nivel de sedación, titular las dosis de los
medicamentos utilizados, lograr un despertar rápido y predecible del paciente, y para evitar
complicaciones por sobresedación. Para lograr éste objetivo, se han diseñado múltiples
escalas y equipos de monitoreo para medir el nivel de sedación, los cuales evalúan
diferentes aspectos fisiológicos del paciente. Dentro de estos métodos, el más sencillo y
efectivo es la vigilancia clínica, que incluye el contacto verbal directo con el paciente y los
equipos de monitoria no invasiva, cardiovascular y respiratoria (ver tabla 13). Las
mediciones electrofisiológicas que son sensibles y específicas, como el
electroencefalograma y los potenciales evocados, son útiles para estudios clínicos, pero en
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la practica diaria son poco aplicables. Su instalación es engorrosa, porque estos equipos son
difíciles de desplazar, porque interfieren fácilmente con algunos de los equipos que se usan
en las salas de cirugía y porque su interpretación clínica a la cabecera del paciente y en
tiempo real requiere un entrenamiento complejo.
Tabla 13. Vigilancia clínica de la sedación.
1. Presión arterial no invasiva
Usualmente disminuye a medida que aumenta la profundidad
2. Electrocardiograma
La aparición de bradiarritmias o bloqueo auriculoventricular indica aumento en
la profundidad de la sedación y efectos adversos de la droga
3. Pulsoximetría
La desaturación generalmente es un reflejo de la depresión respiratoria u obstrucción
de la vía aérea secundaria a una sobresedación
4. Frecuencia cardiaca
El aumento en la frecuencia cardiaca es un indicador indirecto de
superficialidad en la sedación o dolor y ansiedad
5. Capnografía
Los niveles altos de CO2 pueden ser debidos a una depresión respiratoria y
disminución de la ventilación u obstrucción de la vía aérea, por el contrario,
niveles bajos de CO2 usualmente se presentan por aumento en la frecuencia
respiratoria secundaria a dolor, ansiedad o sedación superficial.
Índice Bispectral
El análisis biespectral de las ondas electroencefalográficas (BIS) soluciona casi todas las
dificultades mencionadas y se ha constituido en el método objetivo mas útil para evaluar la
sedación en los adultos. Es fácil de instalar, de transportar y de interpretar; además, existe
una correlación casi matemática entre la cifra del BIS, la concentración plasmática del
medicamento y el nivel clínico de la sedación. En 1989, Schwilden y colaboradores
diseñaron un sistema de medición de las ondas cerebrales en seres humanos normales a las
cuales les asignaron un valor numérico con el fin de correlacionar los estados de
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inconciencia o sedación, con la acción farmacológica de los medicamentos administrados
para evitar los recuerdos intraoperatorios. A partir de este momento, el análisis bispectral se
ha convertido en una herramienta muy útil para la medición objetiva del nivel de
profundidad anestésica, fácil de utilizar, no invasivo y actualmente se ha extendido su uso
también para monitorizar el nivel de sedación, aunque en este último caso ha sido más
difícil su interpretación. El BIS funciona por medio de la aplicación de tres electródos en la
región frontotemporal del paciente, los cuales captan las ondas cerebrales y
automáticamente le asignan un valor numérico entre 0 y 99, el cual se correlaciona con la
profundidad anestésica o el estado de vigilia del paciente. De este modo, valores por
encima de 70 a 80 indican estados de alerta y conciencia, y valores por debajo de 40 indican
inconciencia, amnesia y mayor profundidad anestésica.
A pesar de su utilidad, el BIS tiene la desventaja de presentar gran interferencia con el
electrobisturí y otros equipos electrónicos dentro del quirófano. Además, existen algunos
medicamentos empleados en sedación que no presentan correlación del nivel de
profundidad con el valor reportado en el BIS, este es el caso de la Ketamina, pues este
medicamento puede aumentar la actividad cerebral y da una interpretación errónea cuando
se utiliza este monitoreo. Otra desventaja del BIS tiene que ver con el costo del equipo y el
entrenamiento del personal, lo cual ha hecho que muy pocas instituciones dispongan de él
como parte del monitoreo anestésico.
Escalas de Evaluación Clínica
Se han diseñado muchas escalas para medir el nivel de sedación, como la escala de Wilson,
la de la Universidad de Michigan, la escala de Vancouver, etc, pero quizá la escala mas
aceptada es la escala de sedación de Ramsey. Todas ellas se basan en la observación clínica
del paciente y miden la capacidad de respuesta a preguntas sencillas, la respuesta motora a
estímulos dolorosos y la presencia de agitación o sensación de dolor; una escala clínica ideal
debe ser fácil de medir, sencilla de recordar por el observador, aplicable a todos los
pacientes y debe detectar clínicamente los cambios realizados en la dosis de los
medicamentos. El estado ideal de sedación depende del tipo de paciente, el tipo de
procedimiento y los medicamentos utilizados, sin embargo se recomienda mantener un
nivel de sedación entre 2 y 3 ,de acuerdo con la escala de Ramsey .
Tabla 14. Escala de sedación de Ramsey.
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Puntaje Descripción del paciente Nivel de sedación
1 Ansioso, agitado, No colaborador
2 Cooperador, orientado, tranquilo
Despierto
3 Dormido pero responde a órdenes sencillas Sedación / Analgesia
4 Dormido pero responde a estímulo táctil u
órdenes en voz alta
5 Difícil de despertar, requiere estímulos mas
fuertes
Sedación Profunda
6 No responde incluso a estímulos dolorosos Anestesia General
En síntesis, para obtener una información mas exacta del nivel de profundidad del paciente,
para titular de manera más precisa las drogas, para lograr efectos clínicos mas predecibles y
para reducir las complicaciones relacionadas con una sedación inadecuada, se deben vigilar
al mismo tiempo la mayor cantidad posible de variables, especialmente las que se obtienen
mediante la observación directa del paciente, las que nos dan los monitores no invasivos de
la función hemodinámica y respiratoria, y las que miden la actividad cerebral.
Complicaciones y riesgos
Las complicaciones de la sedación se pueden dividir de acuerdo a su origen:
a. Las que están relacionadas con el estado clínico del paciente
b. Las que pueden ser atribuidas a los efectos adversos de los fármacos
c. Las que se producen por sobresedación
d. Las que se producen por sedación insuficiente
Existe un grupo de pacientes especiales que presentan un riesgo mayor de sufrir
complicaciones con la sedación (tabla 15). Los pacientes clasificados como ASA III o
mayor, quienes padecen enfermedades sistémicas no controladas que pueden poner en
peligro su vida, son más propensos a presentar complicaciones cardiacas y respiratorias
cuando se les administra una técnica de sedación. En estos casos se recomienda evaluar
cuidadosamente el riesgo y el beneficio de administrar ese tipo de técnica, tratar de
optimizar al máximo la condición clínica de paciente y avisar al personal del quirófano la
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posibilidad de enfrentar una situación de emergencia. Sin embargo, no existe una
contraindicación absoluta para administrar sedación, pero no se recomienda realizar
cualquier técnica cuando los riesgos son mayores que el beneficio y pueden poner en
peligro la vida del paciente, o cuando no existen las condiciones básicas necesarias para
administrar estas técnicas. En estas situaciones se deben explicar detenidamente los riesgos
al paciente y a su familia, y en conjunto, se debe concertar la técnica anestésica que ofrezca
menor riesgo al paciente. Los efectos adversos relacionados con el uso de medicamentos
para producir sedación pueden clasificarse de acuerdo al sistema afectado, como se muestra
en la tabla 16.
Tabla 15. Pacientes de alto riesgo para sedación.
1. Ancianos > 70 años
2. Niños < 6 meses
3. Pacientes ASA III o mayor
4. Pacientes con vía aérea difícil
Pacientes de
alto Riesgo 5. Obesidad
Tabla 16. Clasificación de los efectos adversos relacionados con el uso de medicamentos
para producir sedación de acuerdo al sistema afectado
Medicamento Opiodes Ketamin Midazol DXM TPS Propofol
Sistema Respiratotrio
Frecuencia
respiratoria ↓ ↓↑ ↓ ↔ ↓ ↓ ↓
SaO2 ↓ ↔ ↓ ↓ ↓ ↓
Respuesta al
CO2 ↓ ↑ ↓ ↔ ↓ ↔
Rígidez
muscular Si No No No No No
Apnea Si Dosis altas Si Dosis altas Si Si
Vía aérea Obstruccion Sialorrea _ Obstrucción Tos
Laingoespas No Si No No Si No
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mo
Sistema Cardiovascular
Presión
arterial ↓ ↑ ↓ ↓↑ ↓ ↓
Frecuencia
Cardiaca ↓ ↑ ↓ ↓ ↑ ↓
Gasto
Cardiaco ↔ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓
Arritmias ↔ Si ↔ Bloqueo
AV ↔ ↔
Paro
cardiaco ↓ Si Si Si Si Si
Sistema Gastrointestinal
Nauseas y
Vómito Si Si Si Si Si No
Apetito ↔ ↓ ↔ ↔ ↔ ↔
Motilidad
intestinal ↓ ↑ ↔ ↔ ↔ ↔
Sequedad
mucosas Si No No Si No No
Sistema Nervioso Central
Conciencia ↓ Disociada ↓ ↓ ↓ ↓
Tono
muscular ↑ ↑ ↓ ↔ ↓ ↓
Disforia Si Si No No Si No
Desorientaci
ón Si Si Si Si Si Si
Convulsione
s No Si ↔ No No No
Agitación Si Si Si Si Si No
Otras Temblor Alucinacion Cefalea Mareo Mareo Alucinacion
Síntomas oculares
Visión Si Si No No No No
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borrosa
Presión
ocular
↔ ↑ ↔ ↔ ↔ ↓
Nistagmus No Si No No No No
Otros Miosis
pupilar
Diplopia _ _ _ _
Reacciones Locales
Irritación No Si Si No Si Si
Dolor No Si Si No No Si
Flebitis No No No No No Si
Síntomas Generales
Retención
urinaria
Si No No Oliguria No No
Prurito Si No No No No No
Temperatura ↑ ↔ ↔ ↔ ↓ ↓ Adicción ↑↑ ↑ ↑ ↔ ↔ ↔
Dolor POP ↓↓ ↓↓ ↔ ↑ ↑↑ ↓
Otros
No Alergias Abstinenci
Efecto de
rebote
Alergias
No
Alergias
Acidosis
metabólica ↑
lipidos
DXM = Dexmedetomidina, TPS = Tiopental sódico
↑ = Aumenta, ↓ = Disminuye, ↔ = Sin cambios
Conclusiones
Las indicaciones para usar sedación durante la anestesia regional aumentan todos los días.
Los médicos debemos estar concientes de esta necesidad y prepararnos para enfrentar el
problema de la mejor manera posible.
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La sedación mejora la tolerancia del paciente al procedimiento y la satisfacción del mismo
con la atención recibida, pero puede incrementar las complicaciones de la anestesia regional
y por este motivo es necesario extremar las precauciones.
Es obligatorio garantizarle al paciente objetivamente las mejores condiciones para la
sedación, cumplir los requisitos mínimos y respetar las normas de seguridad.
La selección del nivel de sedación deseado, la elección de los medicamentos y de la técnica
de administración, la conducción de la técnica, la vigilancia y el tratamiento de las
complicaciones requiere conocimientos precisos y competencias específicas, además de los
que ya exige la anestesia regional por si misma.
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