Download - Sangrado Tubo Digestivo Alto y Bajo
Expulsión de sangre, por el conducto digestivo,
debido a una lesión que rompe la continuidad de
la mucosa del aparato digestivo.
Valdovinos DMA. Hemorragia Gastrointestinal. En Villalobos JJ, Valdovinos MA, Olivera MA. Principios de Gastroenterología. México: Méndez editores 2004; pp: 53-59.
• INCIDENCIA STDA– 40-150 casos por 100,000 personas/año– Eventos clínicos aumenta con la edad
• > 60 años• Pacientes masculinos
• MORTALIDAD– Edad avanzada– Enfermedades concomitantes
Rev. Gastroenterol Méx, Vol 71, Supl 2, 2006
TumoresCirrosis
Enf. Respiratorias
crónicas
STDA• Secundario
– ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL– 25% DE CASOS
• MORTALIDAD (STDA + U. PÉPTICA)– 2 a 17%– Enf. Concomitante 29.4%
Rev. Gastroenterol Méx, Vol 71, Supl 2, 2006.Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (2): 179-184
ENFERMEDADES CONCOMITANTES
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (2): 179-184
EPOC
CIRROSIS HEPÁTICA
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
ENF. NEUROLÓGICAS
ENF. RENALES
ENF. NEOPLÁSICAS
27%
50%
7.3%
4.1%
2-4%
3%
TOPOGRÁFICO
STDA
STDB
De origen OSCURO
MAGNITUD CURSO CLÍNICO
LEVE< 10%Vol Circul.
MODERADA10-20%
SEVERA>20%
CRÓNICA
AGUDA
Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006
Pérdida sangre intraluminal en T.D.
Cualquier sitio entre ESOFAGO SUPERIOR Y
DUODENO
Treitz
Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006
STDA
VARICOSOVárices
gastroesofágicas
NO VARICOSO
Desgarro de Mallory-Weiss
Úlcera o tumores gastroduodenales
Lesión de Dieulafoy
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ENFERMEDADES ULCEROSAS, EROSIVAS
O INFLAMATORIAS
ÚLCERA PÉPTICA•Úlcera gástrica o duodenal
•Sx de Zollinger Elison•Enf. por reflujo gastroesofágico
ÚLCERA POR ESTRÉS
CAUSAS INFECCIOSAS
FÁRMACOS
TRAUMATISMOS•Desgarro de Mallory-Weiss•Ingestión cuerpo extraño
LESIONES VASCULARES•Várices
•Estómago en sandía•Fístula aortoentérica
•Telangiectasias inducidas por radiación
TUMORESBenignos•Lipoma•Pólipos
Malignos•Adenocarcinomas
•Linfoma •Melanoma
Misceláneos•Hemobilia
•Hemosuccus pancreático
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FACTORES AGRESIVOS
FACTORES PROTECTORES
DESEQUILIBRIO
HiperacidezPepsina
Sales biliaresIsquemia
Aspirina AINES
Motilidad del esófago
Secreciones salivales
Esfínter esofágico inferior
EROSIÓN O ÚLCERA ROMPE UNA ARTERIA O VENA SUBYACENTE
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• Se desarrollan como resultado de– Hipertensión portal sistémica o segmentaria
CAUSAS•Trombosis prehepática
• Enfermedad hepática
• Enfermedad postsinusoidal
CAUSAS
Trombosis de vena esplénica
(pancreatitis aguda crónica o tumor)
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HTDB
DEFINICION
• Todo sangrado originado por lesiones en el tubo digestivo por debajo del ligamento de Treitz,
• Resultando en síntomas de anemia o inestabilidad hemodinámica de acuerdo a la pérdida sanguínea.
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Editorial el Manual Moderno. 2006
Según la evolución e instalación se clasifica en:
AGUDA
Hemorragia de menos de 3 días de duración.
Esta puede ser moderada o masiva.
CRONICA
Pérdida de sangre continua (varios días o
semanas)
Intermitente.
OCULTA
Pérdida que no modifican las características
macroscópicas de las heces
Se reconocen sólo por la positividad de los
exámenes químicos de detección de sangre en
heces.
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Editorial el Manual Moderno. 2006
En la mayoría de los casos se autolimita
Sólo en un 10-15 % tiene carácter persistente o recidivante.
Predomina ligeramente en el varón
Se presenta en edades avanzadas de la vida >75 años,
Se asocia a enfermedades graves
Antecedentes de intervenciones quirúrgicas.
Es de 3 a 5 veces más frecuente que la HDA
Suele tener un curso menosgrave.
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Editorial el Manual Moderno. 2006
DESARROLLO
• La etiología de la HTDB es variada y corresponde a numerosas patologías de las cuales las más comunes son:
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Patología Orificial:
Hemorroides:
Es la causa más frecuente de emisión
de sangre por el recto, y puede significar del
2 al 9 % de HTDB.
Fisura anal:
Es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del canal anal distal a
la línea pectínea
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Lesiones traumáticas.
Pólipos y Poliposis:
• Comprenden entre el 5 al 11 % de las causas
• Se caracteriza por la eliminación indolora de pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con coágulos al final de la defecación.
Neoplasias Recto-Colón:
• Son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho más elevado si sólo se consideran los pacientes mayores de 60 años.
Divertículo de Meckel:
• Es la causa más frecuente de HDB en niños y jóvenes, pero muy raro en adultos.
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PATOLOGIA COLORRECTOANALES
ENFERMEDAD. DIVERTICULAR 20 – 50 %
ANGIODISPLASIAS 10 - 30 %
E.I.I. (COLITIS ULCEROSA - CROHN) 15 - 20 %
NEOPLASICO/ POLIPOS 10 - 20 %
HEMORROIDES/ FISURAS 4 %
COLITIS INFECCIOSAS < 10 %
COLITIS ISQUEMICA < 10 %
PROCTITIS POSTRADIACON 1 - 5 %
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Niños Adolescentes Adultos Ancianos (> 65 años)
Divertículo de Meckel
Divertículo de Meckel
Enfermedad diverticular de colon
Enfermedad diverticularde colon
Enfermedad Inflamatoria(colitis ulcerosa)
Enfermedad inflamatoria(colitis ulcerosa)
Enfermedad. inflamatoria (colitisulcerosa -enfermedad deCrohn)
Isquemia intestinal
Pólipos juveniles Pólipos en colon y recto
Pólipos en colon y recto
Reduplicación intestinal
Enterocolitis infecciosa
Cáncer colorrectal Cáncer colorrectal
Malformaciones vascular
Malformaciones vasculares
Patología orificial
Fiebre tifoidea Fiebre tifoidea Angiodisplasia
Angiodisplasia
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PRESENTACION CLINICA
• Eliminación de sangre roja rutilante por el ano.• Es la forma más característica de presentación.
HEMATOQUECIA:
• Eliminación de heces negras, alquitranadas, de olor fétido.• Es una forma poco común de presentación en HDB asociado a
perdidas hemáticas > a 100 ml y transito intestinal enlentesidoMELENA:
• Asociado a perdida sanguínea crónica.• El paciente se presenta con palidez de piel y mucosas, astenia,
palpitaciones o suele ser un hallazgo de laboratorio.
ANEMIA / SME. ANEMICO:
• Asociado a perdida hepática masiva.DESCOMPENSACION
HEMODINAMICA:
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Editorial el Manual Moderno. 2006
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVODIAGNOSTICO
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTOMANIFESTACIONES CLINICASSISTEMICAS
• Palidez
• Taquicardia• Diaforesis
• Hipotensión
• Inquietud
• Letargo
• Sed y oliguria
Hemorragia aguda
• Palidez
• Astenia- Adinamia• Somnolencia
• Taquicardia
• Disnea
Hemorragia crónica
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTOMANIFESTACIONES CLINICASSISTEMICAS
Hematemesis
MelanemesisMelena
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
Evaluación del estado hemodinámico
Historia Clínica
Aspirado por sonda naso gástrica
Endoscopia
Angiografía
Gamagrafía con eritrocitos marcados
Estudios radiológicos Baritados
Arteriografía
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO• Clasificación de la gravedad de la hemorragia digestiva
LEVE MODERADO SEVERO
Caída de HB =/< 1gr/Dl Caida de HB < 2gr/dL
Sin anemia o mínima HB > 10gr /dL HB < 10 gr/dL
Estabilidad hemodinamica Taquicardia leve , hipotension ortostatica
Inestabilidad hemodinámica
Pozos en caféMelena o hematequeziaescasa 100ml o menos
Melena o hematoquezia<350ml de volumen total evacuado
Hematemesis, hematoqueziao melena repetidas o >350ml de volumen evacuado
Endoscopia dentro de las 48 hrs posteriores al evento
Endoscopia dentro de los siguientes 12 horas
Endoscopia en las 3 horas siguientes al ingreso
TRATAMIENTO
HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO
Medidas Generales
Unidad de urgencias o de
terapia intensiva
Canalizar una o mas venas periféricas
Administración de O2, vigilar diuresis,
signos vitales.
Estudio endoscópico
HTDA
Varices esofágicas
Terapia endoscópica
Terapia farmacológica
Sonda de balones
Cirugía
Terapia endoscópica
• El objetivo es reducir y desaparecer las várices, aplicando sustancias esclerosantes como el oleato de etanolamina al 5%, polidocanol al l%, y alcohol absoluto. Su administración es intravárice o paravárice
• Fig. 1. Ligadura de varices esofágicas. La endoscopia muestra dos varices en esófago distal que han sido ligadas. Las flechas verdes indican la situación de las bandas.
Terapia farmacológica
SOMATOSTATINA Y OCREOTIDEReduce la presión venosa del lecho
esplacnico
Su eficacia es del 80%
Bolo de 100 a 200 microgramos
seguidos por una infusión intravenosa 25 a 50 microgramos
por hora
Tratamiento farmacológico
VASOPRESINA
Causan vasoconstricción
esplanica con reducción del
flujo sanguíneo
20 U en 200 mL de solución
glucosada al 5% en 20 min
Infusión continua intravenosa de 0.1 a 0.4 U/min
Eficacia de 50 a 85 %
Sonda de Balones
Sonda Linton Nachlas
• Consta de un balón gástrico y dos vías de aspiración.
• Una gástrica y la otra esofágica
• Balón de Sengtaken-Blackmore
Ulcera gástrica duodenal
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
• Uso de antagonistas de los receptores H2
• Inhibidores de la bomba de protones
• Ranitidina 150 a 200 mg IV en 24 horas
• Omeprazol 40 mg
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
• Escleroterapia• Fotocoagulación con
laser• Termo coagulación
con sonda caliente
TRATAMIENTO
HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO BAJO
Tratamiento
Aproximadamente el 85% de las HTDB casaran espontáneamente: los casos que persisten sangrado ameritan algún tipo de terapia
Tratamiento
Pólipos sangrantes podrán resecarse con electrocoagulación
Angiodisplasias podrán electrocoagularse, tratarse con laser o
agentes esclerosantes
Cuando es ocasionado por divertículos el
tratamiento es similar a la angiodisplasias
En un cáncer ulcerado o una colitis por radiación
Uso de formalina aplicado localmente en
aerosol o con una compresa sobre el sitio
sangrante.
Tratamiento
En caso de colitis isquémica y no existan datos para cirugía de urgencia.
Vasodilatadores como la nitroglicerina endovenosa mediante un catéter en la vena mesentérica superior o inferior.
Antibióticos de amplio espectro
Si se resuelve con manejo medico deberá considerarse la posibilidad de realizar una revascularización mesentérica, o de lo contrario mantener al paciente con antiagregantes plaquetarios
Si el caso no se resuelve con el manejo medico inicial el paciente deberá someterse a cirugía en donde podrá realizarse resección del intestino afectado.