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Enfermedad por reflujo
gastroesofágico Urbano Medina Andrea G.
Suarez Bollas JimenaFlores Fuentes Efrén P.
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ERGE
• Conjunto de síntomas o lesiones histopatológicas del esófago causados por el retorno del contenido gástrico o gastroduodenal hacia el esófago.
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Prevalencia
3% al 4%
Aumenta hasta el 5% en mayores de 55 a.
Igual en ambos sexos
Mayor complicaciones en el hombre
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Fisiológico
Después de las comidas
Episodios no exceden 50 en 24 hrs
Corta duración
No ocurren en la noche
No producen síntomas ni lesión de la mucosa gastroesofágica
Tiempo con pH menor a 4 es < 4%
Patológico
Episodios exceden en numero y duración
Ocurren en el día y noche
Lesión de la mucosa gastroesofágica
Tiempo con pH menor a 4 es > 4%
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Fisiopatología 1.Disfunción de la barrera antirreflujo en la unión esofagogastrica.
Constituida por el EEI y por el diafragma crural
60% EEI mecánicamente incompetente con presion basal <10 mmHg y menor a 2cm de long.Asociada a hernia hiatal
A mayor incompetencia, mayor grado de esofagitis
Presencia de relajaciones transitorias del EEI
Mecanismos
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2. Relajaciones transitorias del EEI
Después de las comidas, relajaciones que no son precedidas de la deglución
Duración de 30 seg
Ocurren en el individuo sano
Principal mecanismo fisiopatológico
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3.Motilidad anormal o inefectiva del cuerpo gástrico
Hallazgo manométrico mas frecuente
Relación directa con la gravedad de la enfermedad
Perístasis fallida ocasiona periodos mas duraderos de reflujoMayor exposición de la mucosa esofágica al acido o bilis refluidos
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4. Retraso en el vaciamiento gástrico
60% de los pacientes con ERGEResponsable de los síntomas asociados a la pirosis: llenura post prandial, saciedad temprana, nausea, vómitos, fallas del tx con anti secretores de acido o cirugía
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5. Menor producción de saliva y sus componentes
Saliva, bicarbonato salival y el factor estimulante del crecimiento se producen en menor cantidad
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6.Resistencia epitelial Mecanismo
menos conocido y estudiado
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Manifestaciones Clínicas
esofágicas
Pirosis
regurgitación
disfagia
Disfagia progresiva adenocarcinoma esofágico
Hemorragia: hematemesis o melena
Extra esofágicas
ORL: disfonia, dolor faringeo, otitit, laringitis, estenosis, ca laringeo
Pulm: asma bronquial, neumonia, apnea, bronquectasia y fibrosis pulmonar idiopatica
Dolor torácico no cardiaco
Perdida de esmalte en los dientes
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Historia natural
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• La ERGE tiene 3 variedades clínicas:o ERGE no erosiva: Presencia de pirosis y regurgitaciones, ausencia de
erosión. La mas frecuente.o ERGE erosiva: Presenta pirosis y regurgitaciones; además de erosión
y otras lesiones.o ERGE Barrett: metaplasia intestinal en el esófago, puede evolucionar
adenocarcinoma.
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DIAGNÓSTICO
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Valor relativo de las pruebas diagnósticas.
Esofagograma
Endoscopia
pH-metría
Manometría
Disfagia +++ ++ - +
Esofagitia + +++ - -
Reflujo + - +++ -
Síntomas atípicos
+ + +++ -
Función motora
+ - - +++
- No es útil +Parcialmente útil +++Muy útil
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Detección del flujo gastroesofágico
• Prueba de pH-metría esofágica de 24 horas.• Cuantifica el numero de episodios de reflujo. En la
posición en la que ocurren, duración y el tiempo en que el pH es <4.
• Permite correlacionar:o Síntomas episodios de reflujo
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Evaluación de las secuelas del ERGE
• Síntomas > 2 meses Endoscopia y biopsiao Para identificar esofagitis
• Esofagograma, para identificar:o Estenosis pépticaso Esofagitis avanzadao NO útil para Barret
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CLASIFICACIÓNENDOSCOPICA
De esofagitis (Modificada de Savary Miller)
Grado I Erosiones aisladas o múltiples en un pliegue esofágico
Grado II
Erosiones múltiples en varios pliegues esofágicos
Grado III
Erosiones que afectan a la circunferencia del esófago
Grado IV
Úlcera, estenosis o acortamiento del esófago
Grado V Esófago de Barret
De Los Ángeles
Grado A Una o más rupturas mucosas de <5mm que no se extienden en dos pliegues gástricos.
Grado B Una o más rupturas mucosas de >5mm que no se extienden en dos pliegues gástricos.
Grado C Una o más rupturas mucosas continuas que se extienden entre dos pliegues gástricos, pero no afectan más del 75% de la circunferencia esofágica.
Grado D
Una o más rupturas mucosas que afectan más del 75% de la circunferencia del esófago.
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Evaluación preoperatoria o pronóstica
• Manometría esofágica:o Permite conocer la función mecánica del EEI y el estado de la
peristalsis esofágica.
• Establecer a quien hacer tx quirúrgico.• Establecer pronóstico
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Evaluar la respuesta al tratamiento
• pH-metría esofágica:o Conocer la adecuada supresión de ácido en pacientes con ERGE
tratados con antisecretores.o Permite conocer los resultados de las técnicas quirúrgicas utilizadas en
la cirugía antireflujo.
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Otros métodos de diagnóstico
• Esofagograma con bario• Prueba de perfusión de ácido• Impedancia eléctrica luminal
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Prueba terapéutica con inhibidor de bomba de protones
Consiste en la administración empírica de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) doble dosis durante 1-2 semanas y la evaluación de los síntomas de ERGE al final del tratamiento.
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Ventajas Desventajas
Tolerabilidad
Aceptación
Costo-efectividad
Facilidad de
aplicación
Pérdida de
seguimiento
Recurrencia de
síntomas
Uso inapropiado de
medicamento
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La prueba actualemnte se recomienda a pacientes:
Síntomas típicos de
ERGE (pirosis)
Jovenes<45años con síntomas de
corta evolución sin síntomas de
alarma
Que hallan tomado
algún otro medicament
o antisecretor
o IBP
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Bilitec
Sistema de monitorización ambulatorio que puede detectar reflujo duodenogastroesofágico
Necesaria dieta líquida durante el
estudio
Detección de sustancias con
longitud de onda de 450nm sugiere presencia de bilirrubina
Mediante propiedades ópticas de la bilirrubina
Utilidad clínica cuestionable
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TratamientoDependiente de
evolución y severidad del padecimiento
Condiciones clínicas del
paciente
Dividido en 4 etapas
Edad
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Control en un 20% de los px con
ERGE
Etapa I
Modificaciones al estilo de vida del
paciente y el uso de
antiácidos
Suplesión de
reflugénicos (grasa,
menta,chocolate)
Evitar café, alcohol, tabaco.
Reducción de
peso, no usar
fajas ni ropa
apretada
Evitar siestas
después de las
comidas
No acostarse hasta
3h después
de la cena
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Etapa II
Uso de antagonistas
de los receptores H2 y procinéticos
Cisaprida procinético de
elección
Mejora la peristalsis esofágica aumenta
presión basal y acelera
vaciamiento gástrico
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Etapa IIIUso de IBP
de gran utilidad en la cicatrización de esofagitis
graves
Logran cicatrizar
80%Elevado costo
Perfil de seguridad en humanos muy
adecuado
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Los tratamientos deben administrarse un mínimo de 8 semanas. Algunos pacientes requerirán de 12 semanas de tratamiento inicial y otros necesitaran terapia de mantenimiento a largo plazo.
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Etapa IV
Cirugía antirreflujo
Funduplicatura de 360° tipo Nissen
90% de los pacientes operados
están libres de esofagitis
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Complicaciones
Estenosis
péptica
esófago de
Barret
Largo plazo
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Hernias del hiato
esofágico y diafragma
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Hernias Esofagogástricas
• Son aquellas en las cuales una parte o la totalidad del estómago pasa a través del hiato esofágico hacia el mediastino posterior.
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Clasificación TIPO I Hernia esofagogástrica directa o por deslizamiento.
Desplazamiento del cardias hacia el mediastino posterior.
TIPO II Hernia paraesofágica o por enrollamiento. Desplazamiento del fundus gástrico hacia arriba con un cardias normal.
TIPO III Hernia mixta. Desplazamiento del cardias y el fundus. El estomago migra al tórax y rota 180 grados con el cardias y píloro como ejes.
TIPO IV Hernia hiatal. Una víscera diferente al estomago como el colon, intestino delgado, bazo o páncreas.
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Hernia directa o por deslizamiento
• Padecimiento relativamente común.• Se presenta cerca de los 45 años.• Es 7 veces más frecuente que la hernia
paraesofágica.• 80% de pacientes con reflujo tienen hernia por
deslizamiento.
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Elementos que determinan si existe o no reflujo:
• Esfínter esofágico inferior.o Principal barrera para impedir el reflujo.o Localizado en un espacio de 3-5cm en la unión del esófago con el
estómago. Tiene una presión de 10 mmHg.
o Insuficiencia del EEI:• Disminución de la presión basal del EEI.• Disminución de la longitud del esfínter.• Disminución de la longitud del esfínter expuesta a la presión
intraabdominal (+) y mayor exposición a la presión intratorácica (-) debido al deslizamiento del esfínter hacia el tórax.
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Sintomatología• Dolor• Regurgitación• Disfagia• Estenosis• Hemorragia
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Diagnóstico• Al hacer una serie esofagogastrica, detectando el
estómago por arriba del diafragma.• Además con la serie se puede precisar que tipo
de hernia es, hiatal por deslizamiento o hernia paraesofágica.
• También es de utilidad para ver si hay reflujo.
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• LA endoscopia con toma de biopsia ayuda a determinar la presencia y grado de esofagitis, así como la presencia de esófago de Barret
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Dx diferencial• Colelitiasis• Diverticulitis• Ulcera peptica• Acalasia• Estenosis esofagica• Espasmo esofagico• Lesion neoplasica• Padecimientos cardio vasculares• Diverticulos epifrenicos• Esofagitis
“la gran simuladora”
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Complicaciones Esofagitis• Mas común• Se presenta cuando hay reflujo• Ulceras longitudinales
Esófago de Barrett• Metaplasia de mucosa intestinal• Debido al reflujo gastroesofágico crónico• Puede derivar en carcinoma• Ulceras redondeadas u ovaladas
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Gastritis y ulceración
• Porción supra diafragmática• Sangrado crónico escaso
Asma, neumonía y abscesos pulmonares • Debidas a la absorción del material
regurgitado• Irritación crónica sobre la vía aérea • Recurrente si no es detectado
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Tx medico Sintomatico
• Dieta con comidas frecuentes• Poca cantidad para neutralizar el pH• Alimentos bajos en grasas y altos en proteinas• Hipocalorica• Evitar: cigarro, bebidas alcoholicas, chocolate,
jitomate y especias• Bloqueadores de H2 o de la bomba de protonoes
8 a 12 sem
Insuficiencia del esfinter esofagico:
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Tx quirúrgico • 15% px con sintomatología persistente • presion del EEI < 6 mmHg• presenten estenosis
• Funduplicatura tipo Nissen
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Hernia para esofágica o por enrollamiento
• < 10%• Px 68 años• 4v mas frecuente en mujeres• >90% mixtas
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Sintomatología Asintomáticas
Molestias en el tracto digestivo y respiratorio superior:• Dolor torácico postprandial• Vomito• Disfagia• Disnea• Saciedad temprana
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Dx • Serie esofagogastrical: aprecia el cardias
separado y por debajo el fundus gástrico el cual se encuentra herniado a través del diafragma
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Complicaciones Estrangulación y/o perforación
Disminucion del flujo gastrico:
Isquemia, ulceracion, perforacion, sepsis
Triada del dolor epigastrico:
Incapacidad para vomitar y no poder pasar la sonda nasogastrica
Hemorragia
Obstruccion
Alteraciones cardiacas:
Por irritación del estomago directamente al corazon
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Tx Quirúrgico
Devolver el estomago herniado al abdomen y fijarlo con suturas a la pared posterior del recto abdominal GASTROPEXIA ANTERIOR
Puntos para cerrar el hiato esofágico
Reducción del saco herniario
Procedimiento antirreflujo
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Hernias del Diafragma
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Hernias Diafragmátic
as
Congénitas Adquiridas
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CongénitasBochdalekDefecto en el desarrollo del hemidiafragma izquierdo posterolateral a través del agujero de bochdalek.
Generalmente no hay saco peritoneal y la víscera se hernia directamente hacia la cavidad torácica.
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Frecuente en recién nacidos
Insuficiencia respiratoria ante hernia grande
Abdomen excavado
Ruidos peristálticos disminuidos en abd. Y presentes en torax
Dx mediante Rx de Torax que demuestra colon, estómago o asas intestinales
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Tx Qx
Estabilizar estado Metabólico
Estado Cardiorespiratorio
Sutura primaria del defecto
Si es muy grande, colocación de
colgajo o malla
Vasodilatadores para disminuirHAP Cortocircuito cardiaco derecho-izquierdo
Manejo InicialIntubación orotraqueal Descompresión nasogástrica
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Morgagni Poco frecuente
Región paraesternal entre inserciones con el apéndice xifoides y 7° cartilago costalPor donde pasan los vasos epigástricos superiores (Foramen de Morgagni)
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Asociadas a trauma
postnatal
Generalmente asintomáticas
Contenido de omento
ocasionalmente colon
Manifestaciones de oclusión o suboclusión baja
Síntomas respiratorios
Tx Quirúrgico
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Eventración diafragmática
Cuando el diafragma está anormalmente alto en tórax
En uno o ambos hemidiafragmas
Existiendo en su lugar solo una
delgada membrana aponeurótica
Congénita o defecto de desarrollo muscular
Asociada a lesión del N. Frénico
Hernia peritoneopericárd
icaA través del
tendón central del diafragma y
el pericardio
Contiene estómago o
colon
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Hernias por defecto del desarrollo de la pared
posterior del diafragma
Consecuencia de un espacio abierto en la unión del diafragma
retroperitoneal con la pared abdominal
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Adquiridas
Después de traumatismos
Trauma contuso- estallamiento diafragmático
De grandes dimensiones >10cm
Lesiones con importancia clínica del lado izquierdo
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Sintomatología
Grandes hernias congénitas síntomas desde la infancia
3ª edad manifestaciones de insuficien
cia respirator
ia y trastorno
s cardiovasculares
por compresi
ón
Depende de la víscera herniad
a
Colon, manifestaciones por compresió
n +
Suboclusión u
oclusión intestinal
CV: Disnea, taquicardia, cianosis, cuadros de vértigo
y síncope se agravan en decúbito, ingesta de
alimentos…Semeja angor pectoris
Estómago:
dolores y
molestias
posprandiales
inmediatos
Respiratorios:
disnea, cianosis, insuficien
cia respiratoria, muerte
por hipoxia
Cuadro neumónic
o +
Hernia= insuf Resp
acentuada
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Exploración física
Datos dependientes del tamaño de la hernia
Limitación de movilidad torácica durante
respiración
Depresión al nivel del abdomen
Auscultación de peristalsis
en torax, ruidos
respiratorios disminuidos
en lado afectado
Normal en un 20%-
45% de las adquiridas
Desaparece timpanismo
en abdomen y aparece en
torax
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Rayos XEn hernias adquiridas, Rx de Tórax es útil en el momento iinmediato al traumatismo pero solo sugiere el diagnóstico en el 50% de los casos.
Vísceras con niveles hidroaéreos sonda nasogástrica por arriba del diafragma, borramiento de los ángulos costo acrdiofrénico y costofrénico y desviación del
mediastino.
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PronósticoNiños: Determinado por la extensión de la hipoplasia pulmonar y las malformaciones asociadas.
Mejor pronóstico: Px asintomáticos de nacimiento y que presentan síntomas a las 24h de nacimiento.
Sin Dx puede morir por asfixia e insuficiencia respiratoria.
Adultos: Dependiente de extensión de la hernia.