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Revista Alergia México Volumen 54, Núm. 2, marzo-abril, 2007 41

Conjuntivitis alérgica en la infancia

Artículo de revisión

Revista Alergia México 2007;54(2):41-53

Benjamín Zepeda Ortega,* Miguel Ángel Rosas Vargas*, Fernando Mitsutoshi Ito Tsuchiya,* Blanca Estela del Río Navarro,* Juan José Luis Sienra Monge*

La conjuntivitis alérgica es una enfermedad inflamatoria que afecta directamente a la conjuntiva, que es una delgada membrana mucosa que reviste la superficie interna del

párpado y cubre al ojo, de tal forma que lo provee de una barrera primaria contra aeroalergenos am-bientales, químicos e infecciosos.1,2

RESUMEN

La conjuntivitis alérgica es un grupo de enfermedades comunes durante la niñez que, por lo general, acompaña a otros padecimientos alérgicos. Afecta la superficie ocular y se vincula con reacciones de hipersensibilidad tipo I. Existen dos formas agudas: la conjuntivitis alérgica estacional y la conjuntivitis alérgica perenne, y tres crónicas: la queratoconjuntivitis primaveral, la queratoconjuntivitis atópica y la conjuntivitis papilar gigante. La inflamación de la superficie ocular (concomitante con eosinofilia y neutrofilia) produce prurito, lagrimeo, edema, enrojecimiento del párpado y de la conjuntiva y fotofobia durante la fase aguda y ocasionalmente en la fase tardía. Como en el caso de otras enfermedades alérgicas crónicas, puede haber remodelación del tejido de la superficie ocular. La impor-tancia de este padecimiento radica en su frecuencia. La queratoconjuntivitis primaveral puede producir lesiones corneales y deterioro visual, mientras que la conjuntivitis alérgica no daña de manera permanente la visión. El objetivo de este artículo es proporcionar una herramienta actualizada para el mejor entendimiento de los síntomas clínicos de estas enfermedades, describir su clasificación y los avances recientes en la comprensión de su fisiopatología y en su tratamiento.Palabras clave: alergia ocular, conjuntiva, conjuntivitis alérgica.

ABSTRACT

Allergic conjunctivitis is a group of diseases that are frequent in childhood, associated to several allergic diseases affecting the ocular surface. It is related to type 1 hypersensitivity reactions. Two acute disorders: seasonal allergic conjunctivitis and perennial allergic conjunctivitis, exist, as do three chronic diseases: vernal keratoconjunctivitis, atopic keratoconjunctivitis and giant papillary conjuncti-vitis. The ocular surface inflammation causes itching, tearing, lid and conjunctival edema-redness, and photophobia during the acute phase and can lead to a classic late-phase response (associated to eosinophilia and neutrophilia) in a subset of individuals. As in the case of several chronic allergic diseases, it can remodel the ocular surface tissue. This allergic disease is very frequent. Vernal kera-toconjunctivitis could produce corneal lesions and visual illness; however, atopic keratoconjunctivitis does not permanently affect the vision. The aim of this review is to provide a current overview for a better understanding of the symptoms associated to this disease, to describe its classification, recent advances in its phatophisiology and its treatment.Key words: ocular allergy, conjunctiva, allergic conjunctivitis.

* Hospital Infantil de México Federico Gómez.

Correspondencia: Dr. Juan José Sienra Monge. Departamento de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Infantil de México Federico Gómez. Dr. Márquez 162, colonia Doctores, CP 06720, México, DF. E-mail: [email protected]: agosto, 2006. Aceptado: noviembre, 2006.

La versión completa de este artículo también está disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

ANATOMÍA

Se distinguen tres partes de la conjuntiva:1. Conjuntiva palpebral: cubre la parte interna

de los párpados, donde se localizan unas pequeñas elevaciones denominadas papilas.

2. Fondo del saco conjuntival: es una porción intermedia que forma un pliegue flojo, el cual per-mite la movilidad del globo ocular. Esta zona está altamente irrigada, lo que explica su tendencia a la tumefacción y al edema.

3. Conjuntiva ocular o bulbar: cubre la porción ante-rior del globo ocular y se adhiere a la esclerótica.1-3

Para explorar la conjuntiva bulbar se retrae suave-mente el párpado opuesto y se pide al paciente que

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Zepeda Ortega B y col.

mire hacia arriba o hacia abajo, según sea necesario. La conjuntiva palpebral inferior puede plegarse hacia fuera, colocando un dedo junto a los vértices del párpado y tirando hacia abajo. La conjuntiva palpebral superior se examina plegando hacia fuera el párpado. Mientras el paciente mira hacia abajo, se sujeta el párpado superior y su base; posteriormente, se tira hacia arriba y afuera, para everterlo. Para regresar el párpado a su posición normal, se pide al paciente que mire hacia arriba.

HISTOLOGÍA

La conjuntiva está formada por dos capas: la basal y la superficial; esta última consta, a su vez, de tres capas celulares: la inferior de células cilíndricas, la media de células poligonales y la superficial de cé-lulas escamosas. Entre el epitelio conjuntival están dispersas células secretoras de moco, cuya función es preservar la humedad, la tensión superficial y la estabilidad de la capa lagrimal.3

INMUNOLOGÍA

Desde el punto de vista inmunológico, la conjuntiva es el tejido más activo de la parte externa del ojo, y genera hiperplasia linfoide en respuesta a los estí-mulos (tejido linfoide asociado a mucosas).

El epitelio ocular normalmente no contiene célu-las inflamatorias (mastocitos, eosinófilos o basófilos); éstas se localizan en la capa de la superficie epitelial de la lámina propia. Los mastocitos, cuyo tipo pre-dominante en la conjuntiva es de tejido conectivo, ya que contiene gránulos de quimasa y triptasa, se encuentran en una concentración aproximada de 600/mm;3 otras células migran a este tejido en respuesta a varios estímulos.

Como la conjuntiva forma una barrera ante sus-tancias exógenas, se espera que tenga un repertorio inmunológico complejo. En circunstancias normales, varias células están activas en la fagocitosis y en el proceso de eliminación del antígeno (linfocitos, neutrófilos y células plasmáticas). Las papilas de la conjuntiva palpebral contienen células inflama-torias y elementos titulares inespecíficos. Pueden

encontrarse folículos en la conjuntiva normal, en especial en el fórnix inferior, con linfocitos, pre-dominantemente CD8+, en distintos estadios de desarrollo. También hay linfocitos CD4+ y CD8+ en la lámina propia.

La población de células mononucleares de la conjuntiva se localiza en el epitelio y está constituida por las siguientes: células de Langerhans, linfocitos T CD4+, CD8+, linfocitos B, células cebadas y plas-máticas, las cuales producen IgE e IgA. Las células de Langerhans (presentadoras de antígenos) tienen en su superficie receptores Fc de IgG y C3, expresan moléculas de clase II HLA del complejo mayor de histocompatibilidad y activan a los linfocitos.1-5

Al ser la conjuntiva un tejido altamente vascula-rizado, tiene abundantes células cebadas, además de receptores H1 y H2 para histamina, el principal mediador involucrado en las reacciones alérgicas e inflamatorias del ojo.

Las células epiteliales de la conjuntiva expresan RANTES, HLA-DR e ICAM-1 durante episodios de provocación ocular, ya que en condiciones normales no lo hacen.2-4

En la conjuntiva se encuentran dos tipos de mas-tocitos que se clasifican según el contenido de sus gránulos: los que contienen solamente triptasa (MCt) y los que además de triptasa tienen quimasa (MCtc). Los MCt predominan en las superficies mucosas y aumentan marcadamente en la sensibilización a aeroalergenos; su función depende de la presencia de linfocitos T. Los MCtc son independientes de los linfocitos T y se hallan en los procesos fibróticos. En la conjuntiva normal, los mastocitos son preponde-rantemente del subtipo MCtc. Estos mastocitos se encuentran un poco elevados en el epitelio y en el subepitelio en la conjuntivitis alérgica estacional y en la perenne. Durante la primera, también se in-crementan los mediadores proinflamatorios, como histamina, leucotrienos, prostaglandinas (PGD2), triptasa, carboxipeptidasa A, catepsina G, factor activador de plaquetas y otros quimioatrayentes. Asimismo, se liberan citocinas, como las interleuci-nas: 1b, 2, 4, 5, 6 y 13 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), cuyas funciones se describen a conti-nuación.3-8



L-1α

Es producida por células fagocíticas mononucleares, células endoteliales y neutrófilos. Tiene la habilidad de activar el linfocito T al aumentar la producción de IL-2. Incrementa la proliferación de linfocitos B y promueve la síntesis de inmunoglobulinas. Estimula la adhesión endotelial de leucocitos por la sobrerregulación de las moléculas de adhesión ICAM-1, VCAM-1 y E-selectina. Su producción es regulada por las interleucinas 4, 6 y 13 y por TGFα. Se encuentra elevada en las lágrimas y en el suero en la queratoconjuntivitis primaveral.6-9

IL-2

Tiene influencia sobre la maduración de los linfo-citos B, activa células NK, linfocitos B, linfocitos T citotóxicos y macrófagos. Está elevada en las lágrimas en la conjuntivitis alérgica estacional y perenne.7-9

IL-4

Deriva de los linfocitos T cooperadores, eosinófilos, basófilos y células cebadas. Estimula a las siguien-tes moléculas: MCH II, B7 (CD80-86), CD40, IgM de superficie y FCεRII (CD23 en los macrófagos) para aumentar la capacidad de los linfocitos B en la presentación de antígenos. Favorece el cambio de isotipo de IgM a IgE junto con IL-13. Promueve el crecimiento, diferenciación y supervivencia de los linfocitos T cooperadores, por lo que es una influencia importante en la inflamación alérgica. Mantiene la respuesta inmunitaria alérgica al prevenir la apoptosis de los linfocitos T. Aumenta la expresión de moléculas de adhesión vascular (VCAM-1) en las células endoteliales. Tiene activi-dad sinérgica con las siguientes interleucinas: 2, 5, 6 y 9. Está elevada tanto en las lágrimas como en el tejido en la conjuntivitis alérgica estacional y la conjuntivitis alérgica perenne.8,9

IL-5

Deriva de los linfocitos T cooperadores, células cebadas, células NK y eosinófilos. Esta citocina influye sobre el eosinófilo promoviendo su creci-miento y diferenciación, con lo que puede secretar

proteína básica mayor, proteína catiónica eosino-fílica y neurotoxina derivada del eosinófilo; todo lo cual contribuye al aspecto fisiopatológico de la conjuntivitis alérgica. Al estimular la producción de eosinófilos tiene actividad quimiotáctica que induce la activación y la maduración. Prolonga la supervivencia del eosinófilo al bloquear su apop-tosis. Sobrerregula la actividad de quemocinas y de αδb2-integrinas en los eosinófilos, fomentando la adherencia de VCAM-1 en las células endoteliales. Tiene influencia sobre la maduración de linfocitos T citotóxicos y sobre la diferenciación de los basó-filos. Está elevada en las lágrimas y en el tejido en la conjuntivitis alérgica estacional y perenne.7-9

IL-6

Deriva de las células fagocíticas mononucleares, linfocitos B y T, células endoteliales y de la médula ósea. Influye en los linfocitos B para diferenciar-los de los maduros (que se convierten en células plasmáticas productoras de inmunoglobulinas). Favorece la secreción, crecimiento y diferencia-ción de los linfocitos T. Estimula la síntesis de IL-1 y potencia la de IL-4 por los linfocitos B. Está incrementada en las lágrimas en la queratoconjun-tivitis primaveral y en el tejido en la conjuntivitis alérgica estacional y en la queratoconjuntivitis primaveral.6-9

IL-13

Deriva de células endoteliales, linfocitos B, células fagocíticas mononucleares y basófilos. Induce el cambio de isotipo a IgE y la expresión de VCAM-1.8-9

TNFα

Deriva de las células fagocíticas mononucleares, neutrófilos, linfocitos activados, células NK, en-doteliales y cebadas. Interacciona con las células endoteliales para inducir moléculas de adhesión (ICAM-1, VCAM-1 y E-selectina) que permitan el ingreso de granulocitos al sitio de inflamación. Es un potente activador de neutrófilos que media su adherencia, quimiotaxis, degranulación y estallido



respiratorio. Induce fuga capilar; está incrementado en las lágrimas, el tejido y el suero en la conjunti-vitis alérgica estacional y la queratoconjuntivitis primaveral.7-9

ETIOLOGÍA

Ésta es una enfermedad a la que se le atribuyen distintos orígenes; entre los más importantes des-tacan:

1. Alergenos: pólenes, ácaro del polvo, hongos.2. Sustancias químicas: humo del tabaco, vapo-

res, solventes, contaminación ambiental, aditivos y colorantes de los alimentos.

3. Causas físicas: lentes de contacto.

Estos agentes son los responsables de los síntomas en pacientes atópicos.10-12

EPIDEMIOLOGÍA

En México, se desconoce su incidencia, pero 80% de los pacientes con conjuntivitis alérgica tiene también rinitis alérgica, asma y dermatitis atópica; en un porcentaje menor es concomitante con alergia a fármacos y a alimentos o urticaria.

En la infancia se manifiesta ocasionalmente como una enfermedad única o relacionada con otros pa-decimientos alérgicos.10-12

FISIOPATOLOGÍA

Cuando la conjuntiva se expone a un alergeno, éste es fagocitado, procesado y presentado por los macrófagos a los linfocitos T tipo Th2, los cuales estimulan la maduración de los linfocitos B para que formen células plasmáticas productoras de inmunoglobulinas, especialmente IgE. Esta respuesta primaria lleva tiempo y por lo general no causa ningún síntoma clínico; sin embargo, en pacientes atópicos, la exposición a alergenos conlleva al desarrollo de IgE específica. Al ocurrir una segunda exposición, ésta induce la unión del antígeno con IgE, lo que libera mediadores prefor-mados como histamina, cininas, triptasas, factor

quimiotáctico de neutrófilos y factor quimiotáctico de eosinófilos; posteriormente constituye media-dores neoformados (derivados del metabolismo del ácido araquidónico) tales como: leucotrienos (por la vía de la lipooxigenasa), prostaglandinas y tromboxanos (por la vía de la ciclooxigenasa). La unión de estos mediadores a receptores localizados en la superficie de los vasos sanguíneos de la con-juntiva produce síntomas clínicos 30 a 60 minutos después de la exposición al antígeno. A este tipo de respuesta se le conoce con el nombre de fase de respuesta inflamatoria temprana, en la cual, tanto las células cebadas como los basófilos se degranulan, liberando histamina, leucotrienos, prostaglandinas y cininas al tejido conjuntival, lo que provoca va-sodilatación, prurito y edema. Cuando la aparición de los síntomas es tardía, es decir, 4 a 25 horas posteriores a la exposición, se conoce como fase de respuesta inflamatoria tardía.1,3,4,6,11

Los neutrófilos liberan factor activador de pla-quetas, leucotrieno B4 y prostaglandinas; mientras que los eosinófilos liberan proteína básica mayor, proteína catiónica eosinofílica y peroxidasa eosi-nofílica, las cuales, junto con triptasas y cinasas, actúan sobre proteínas como el cininógeno y suel-tan bradicininas. Esto aumenta la permeabilidad vascular y activa la cascada del complemento. Las prostaglandinas D2 y E2 producen vasodilatación conjuntival, hiperemia y descarga mucosa.9-11

Las moléculas de adhesión se encuentran en varias estructuras oculares y juegan un papel im-portante en las reacciones de hipersensibilidad. Al interactuar éstas con otras moléculas de adhesión (beta-2-integrinas) se expresan sobre la superficie de los eosinófilos, basófilos y linfocitos T. La interac-ción entre estas células y las moléculas de adhesión facilita la adhesión al endotelio vascular.

Algunos pacientes que no tienen antecedentes de atopia ni concentraciones elevadas de IgE, ex-perimentan síntomas clínicos idénticos a los de la conjuntivitis alérgica; esto se explica por las reaccio-nes de hipersensibilidad conjuntival inespecífica o por la activación de las células cebadas no mediada por IgE, sino por reacciones potenciadas por células (linfocitos T).6,10-12



CLASIFICACIÓN

La conjuntivitis alérgica se clasifica en los siguientes tipos:

• Aguda Conjuntivitis alérgica estacional Conjuntivitis alérgica perenne• Crónica Queratoconjuntivitis atópica Queratoconjuntivitis primaveral Conjuntivitis papilar gigante

Tanto la conjuntivitis alérgica estacional como la perenne tienen una manifestación aguda y son la causa más frecuente de daño alérgico del ojo. Los tipos crónicos solamente afectan a un pequeño grupo de pacientes pediátricos.

La incidencia de padecimientos alérgicos ocula-res varía marcadamente dependiendo de la región geográfica, aunque es más común en lugares de clima cálido.1,11,12

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de conjuntivitis alérgica es clínico. Esta enfermedad se manifiesta por enrojecimiento

leve a moderado de la conjuntiva, prurito ocular y peri-ocular, lagrimeo, secreción acuosa (en el estadio agudo se puede observar un exudado blanco, que se convierte en filamentoso en el estadio crónico), edema (o quemosis, que habitualmente es sutil y se visualiza con lámpara de hendidura; a causa de este edema la conjuntiva palpebral adquiere una apariencia lechosa, ya que los vasos sanguíneos se encuentran oscurecidos) y fotofobia; sin embargo, el síntoma pa-tognomónico de la conjuntivitis alérgica es el prurito (comezón), puesto que sin él no se puede considerar el padecimiento como alergia ocular.10,11

Conjuntivitis alérgica estacional

Es el padecimiento ocular alérgico más común en la infancia y representa 25 a 50% de los casos de alergia ocular. Como su nombre lo indica, los síntomas se encuentran limitados a cierta estación del año. Su prevalencia precisa se desconoce, pero estudios re-cientes del ISAAC (Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Infancia) reportan un rango de 1.4 a 39.7% en adolescentes de 13 a 14 años, en tanto que en investigaciones realizadas en el Reino Unido esta cifra es de 10 a 15% en la población general.

Es más frecuente en climas cálidos y secos; usualmente coincide con la dispersión estacional

Cuadro 1. Diagnóstico diferencial de conjuntivitis alérgica en la infancia y otros tipos de conjuntivitis11

CAE/CAP QCP QCA CPG Contacto Bacteriana Viral Chlamydia QCS BC

Celularidad Mast./EO L/EO L/EO L/EO L PMN PMN

Mono/ L

Mono/L Mono/L Mono/L

Quemosis + ± ± ± - ± ± ± - ±Nódulo linfoide - - - - - + ++ ± - -Empedrado - ++ ++ ++ - - ± + - -

Descarga moco claro llamativo llamativo blanco

claro

± ++ muco-

purulento

claro ++ muco-

purulento

± mucoi-

de

++

muco-

purulentoAfección pal-

pebral

- + + - ++ - - - - +

Prurito + ++ ++ ++ + - - - - +

Sensación de

cuerpo extraño

± ± ± + - + + + +++ +

Variación

estacional

+ + ± ± - ± ± ± - -

CAE: conjuntivitis alérgica estacional; CAP: conjuntivitis alérgica perenne; QCP: queratoconjuntivitis primaveral; QCA: querato-conjuntivitis atópica; QCS: queratoconjuntivitis seca; BC: blefaroconjuntivitis; Mast: mastocitos; EO: eosinófilos; L: linfocitos; PMN: polimorfonucleares; Mono: monocitos. Cuadro modificado de Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. Part II: Ocular allergy. J Allergy Clin Immunol 2000;106(6):1019-32.



de alergenos extradomiciliarios (primavera u oto-ño, dependiendo de cada país), tales como pólenes de árboles, pastos y malezas. En Estados Unidos, los aeroalergenos más comunes son el polen de la ambrosía y el de pasto.

Su aparición es secundaria a la exposición directa de la superficie de la mucosa ocular al medio am-biente y es la respuesta de hipersensibilidad más habitual del ojo.

Los síntomas oculares suelen acompañarse de síntomas nasales y faríngeos. Hay coloración rosada o rojiza de la conjuntiva, congestión vascular que pue-de convertirse en edema conjuntival; prurito ocular intenso, en ocasiones con sensación de quemazón y lagrimeo de grado variable. Cuando la exposición a los aeroalergenos es masiva, los pacientes pueden experimentar signos y síntomas graves que interfieren con su calidad de vida. Por lo general, de acuerdo con la intensidad de los síntomas, la conjuntivitis alérgica estacional puede ser moderada a grave durante el periodo agudo de su aparición. En raras ocasiones provoca síntomas de afección corneal como fotofobia y visión borrosa. También se han reportado casos de edema de los párpados e hipertrofia de las papilas de la superficie conjuntival tarsal.

En 78% de los pacientes está elevada la IgE espe-cífica y en 96% también se corrobora este aumento en las lágrimas.

Los síntomas son habitualmente bilaterales, aun-que el grado de daño no siempre es simétrico y por lo regular tienden a aminorarse en climas húmedos y fríos. Afecta preferentemente a pacientes con an-tecedentes de atopia.5,10-12

Conjuntivitis alérgica perenne

Es una variante de la conjuntivitis alérgica estacional que persiste durante todo el año. De hecho, 79% de los pacientes con este tipo de conjuntivitis tienen exacerbaciones estacionales.

Los aeroalergenos más frecuentemente involu-crados en su origen son del grupo intradomiciliario, como el ácaro del polvo casero, la caspa de animales y las plumas. Otra causa es la exposición ocupacio-nal a alergenos, sobre todo que tenga que ver con plantas y flores.

Se vincula con más frecuencia con la rinitis alér-gica que la estacional.

Su prevalencia es de 3.5 por cada 10,000 habitantes. Es un padecimiento común en sujetos asiáticos y afri-canos. Por lo general, la intensidad de los síntomas es de leve a moderada; sin embargo, la exposición continua a aeroalergenos intradomiciliarios, que se traduce en una persistente respuesta inmunológica del ojo, puede provocar un daño crónico ocular como la queratoconjuntivitis primaveral.

Los pacientes con conjuntivitis alérgica perenne, al igual que los que padecen el tipo estacional, tienen una distribución semejante de edad, sexo y conco-mitancia con síntomas como asma y eccema. Ambos trastornos comparten la fisiopatología. Las diferencias se basan, principalmente, en la duración de los sínto-mas y en los aeroalergenos que los producen.

Los pacientes afectados tienen tasas altas de IgE específica para el agente causal en el suero y en las lágrimas.11,12

Queratoconjuntivitis atópica

En un proceso inflamatorio crónico del ojo que produce síntomas incapacitantes en la conjuntiva tarsal baja. Cuando afecta a la córnea puede causar ceguera.

Es común que los sujetos con este padecimiento tengan antecedentes familiares de atopia (eccema, asma, urticaria o rinitis alérgica). Más de 95% de los pacientes con queratoconjuntivitis atópica tienen eccema y 87% antecedentes de asma.

Se manifiesta alrededor de los 20 años de edad y puede persistir hasta los 40 o 50 años. Es más frecuente en el sexo masculino. Sólo 21% de los individuos pediátricos con dermatitis atópica ex-perimentan síntomas oculares.

La queratoconjuntivitis grave se desarrolla en 40% de los pacientes mayores de 20 años, con un pico de incidencia entre los 30 y 50 años de edad. Se relaciona con complicaciones graves como ble-faroconjuntivitis, cataratas (8 a 12%), enfermedad de la córnea y herpes simple ocular (prevalencia de 42.5%).

Los síntomas más frecuentes son eccema de los párpados (65.7%), queratopatía superficial (67.5%)



y disminución en la producción de lágrimas (56%). Otros síntomas comunes son prurito, sensación de quemazón y lagrimeo, que en este padecimiento son más intensos que en la conjuntivitis alérgica estacio-nal y alérgica perenne, ya que la afección es bilateral. En casos graves hay fotofobia, enrojecimiento y ede-ma de los párpados que le dificultan al paciente abrir los ojos. Puede agregarse descarga mucopurulenta, blefaritis por estafilococo con secreción filamentosa con costras y escamas, e incluso úlceras (10% de los casos) que perforen la córnea.

Se han reportado exacerbaciones estacionales, sobre todo en invierno o verano y después de la exposición a caspas de animales, polvo y ciertos alimentos (arroz y trigo).

El eccema que rodea al ojo comúnmente involucra la piel peri-orbitaria y las mejillas, genera eritema, engrosamiento de la piel y escamas secas. La piel infraorbitaria de los párpados muestra uno o varios pliegues conocidos como líneas de Dennie-Morgan, que son consecuencia del edema y del engrosamien-to cutáneo. En los pacientes mayores se observan abscesos en la cejas (signo de Hertoghe).

Los signos incluyen daño de la conjuntiva bi-lateral en forma de hipertrofia papilar fina de la conjuntiva tarsal superior e inferior. La conjuntiva bulbar se edematiza. El epitelio corneal muestra los puntos de Horner o de Tranta. El frotamiento conti-nuo de los ojos puede originar una córnea delgada y

puntiforme. En un pequeño porcentaje de pacientes se desarrolla queratocono (1.5 a 16%).

Los hallazgos histopatológicos son diagnósticos e incluyen: un infiltrado de mastocitos, células ce-badas, células plasmáticas, eosinófilos, linfocitos y células caliciformes en el epitelio de la conjuntiva que contribuyen a la hiperplasia conjuntival. En estudios recientes se ha comprobado el incremento de linfocitos Th0 (vírgenes) (CD4/CD45RA+) y linfocitos Th0 de memoria (CD4/CD29+), tanto en muestras de sangre como en lágrimas de pacientes con queratoconjuntivitis atópica. La combinación de estas células inflamatorias en la conjuntiva sugiere la influencia de citocinas tipo Th2, tales como inter-leucinas 2, 3, 4 y 5. Las concentraciones de IgE están elevadas en el suero y en las lágrimas. Los mastocitos del subtipo MCtc también son altos, al igual que los eosinófilos y los linfocitos T CD4+, la mayor parte de los cuales son células de memoria. La mitad de las células coexpresan CD45RO y CD45RA. Los linfocitos T se producen localmente.

La queratoconjuntivitis atópica y la primaveral representan 2% de las enfermedades alérgicas ocu-lares. Se vinculan en gran medida con la dermatitis atópica.9-13

Queratoconjuntivitis primaveral

Es una forma grave de la alergia ocular, frecuente en niños, que se manifiesta entre los 6 y los 20 años de edad. Predomina en los varones, pero después de los 20 años la incidencia es igual entre ambos géneros. Se exacerba en época de primavera o verano (en climas templados), ya sea o no provocada por aeroalergenos comunes en los pacientes atópicos. Su prevalencia disminuye después de los 30 años de edad; se autolimita en un periodo de cinco a 10 días de iniciado el proceso inflamatorio. Puede haber episodios recurrentes 2 a 10 años antes de su resolución. Es frecuente en el suroeste de Europa (Mediterráneo), oeste de África, sureste y este de Asia. En el mundo, la queratoconjuntivitis prima-veral representa 0.1 a 0.5% de todos los trastornos oculares. Es particularmente prevalente en ambien-tes cálidos y secos. Casi siempre existen antecedentes familiares y personales de atopia.

Ojo rojo

Alergia Infección Autoinmunidad

Crónico

QCP

QCA

CPG

1. Viral. 2. Bacteriana. 3. Fúngica. 4. Parasitaria.

1. Epiescleritis. 2. Penfigoide. 3. Uve is. 4. Vasculitis.

No específico

Agudo

CAE

CAP

1. Síndrome de ojo seco. 2. Cuerpo extraño. 3. Acné sácea. 4. Química. ít

, ro,

Figura 1. Diagnóstico diferencial de alteraciones alérgicas ocu-lares (Ojo rojo).11

Flujograma modificado de Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. Part II: Ocular allergy. J Allergy Clin Immunol 2000;106(6):1019-32.CAE: conjuntivitis alérgica estacional; CAP: conjuntivitis alérgica perenne; QCP: queratoconjuntivitis primaveral; QCA: queratocon-juntivitis atópica; CPG: conjuntivitis de papilas gigantes.


Hay dos formas de queratoconjuntivitis prima-veral: la tarsal o palpebral (grave), con queratitis epitelial difusa, y la límbica (leve), la cual se dis-tingue por la existencia de depósitos globulares translúcidos en el limbo en forma de arco o de círculo completo. Dentro de estos depósitos se pue-den encontrar puntos de Horner-Tranta, que son patognomónicos de la enfermedad.

El síntoma más habitual es el prurito ocular, que en ocasiones es muy intenso y puede exacerbarse con el viento, la luz, el polvo y el frotamiento in-tenso de los ojos que genera despulimiento de la córnea, fotofobia y sensación de cuerpo extraño. Se observa una secreción filamentosa espesa en forma de moco que contiene eosinófilos, células epiteliales y neutrófilos.

Los hallazgos principales son papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior y en la limbar que le confieren a la superficie una apariencia empedrada recubierta de moco.

Los mastocitos desempeñan un papel importante en este padecimiento. Las células predominantes son los MCtc, que se encuentran en grandes cantidades en los estratos epiteliales y subepitelial de la conjuntiva. Existe un incremento de los MCt. Aproximadamente 80% de los mastocitos están degranulados.

Los eosinófilos también se hallan en gran can-tidad en esta enfermedad. Como muchos están degranulados, se incrementa considerablemente la proteína básica mayor, la cual ayuda a la formación de la úlcera corneal.

La población linfocitaria muestra un aumento de los linfocitos T CD4+, predominantemente del tipo Th2. Un 30 a 50% de los pacientes no atópicos afec-tados tienen cantidades elevadas de IgE específica en las lágrimas, lo cual sugiere una producción local.

Debe realizarse un diagnóstico diferencial con conjuntivitis alérgica y queratoconjuntivitis atópi-ca. La primera, por lo general, es concomitante con rinitis alérgica y provoca cambios en los párpados, a diferencia de la queratoconjuntivitis atópica. La queratoconjuntivitis primaveral es una enfermedad común en niños prepúberes, mientras que la atópica ataca principalmente a los adultos jóvenes. El tipo primaveral no afecta las pestañas y los párpados,

excepto las papilas del superior, a diferencia de la queratoconjuntivitis atópica, que daña la conjuntiva palpebral superior e inferior.10-12,14-17

Conjuntivitis de papilas gigantes

Se le denomina así por las grandes papilas que se encuentran en la superficie tarsal superior. Estas papilas son semejantes a las de la queratoconjunti-vitis primaveral; sin embargo, la de papilas gigantes se vincula con el contacto con un cuerpo extraño, como el uso de lentes de contacto blandos o rígidos, prótesis oculares, suturas expuestas en operacio-nes oculares y tumores dermoides límbicos. Estos factores contribuyen al traumatismo directo de la conjuntiva tarsal que estimula la producción de fac-tores quimiotácticos para neutrófilos. La infiltración de células inflamatorias, junto con la proliferación de colágena subepitelial, promueve la hipertrofia papilar.

La conjuntivitis de papilas gigantes dificulta el uso de lentes, ya que provoca dolor, irritación, ardor conjuntival, lagrimeo, enrojecimiento, quemazón, visión borrosa, prurito y producción de moco.

Durante la etapa aguda de la enfermedad hay aumento de la percepción de los lentes, prurito leve y moco en el canto interno del párpado. Se incrementa el recubrimiento mucoide, por lo que es común que los pacientes amanezcan con los párpados pegados. La superficie tarsal se engruesa y la vasculatura se oscurece.

Los mastocitos (MCtc), eosinófilos y basófilos, se encuentran en el epitelio y en la lámina propia. La apariencia histológica es similar a la de la que-ratoconjuntivitis primaveral; sin embargo, en 25% de los casos las concentraciones de histamina son menores.

Al parecer, esta enfermedad se origina por un traumatismo mecánico o una irritación que inicia los cambios inmunológicos característicos.1,11,12

TRATAMIENTO

El aspecto más importante del tratamiento de la aler-gia ocular es el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes. El método terapéutico más sencillo es la



aplicación tópica de un agente en la superficie del teji-do afectado. Existen diversos agentes disponibles que incluyen vasoconstrictores, antihistamínicos, estabi-lizadores de los mastocitos y antiinflamatorios, cuya eficacia cambia de un paciente a otro, dependiendo de la mejoría del ojo afectado y de variables como el costo del medicamento, el uso de lentes de contacto y de su potencial para aliviar los síntomas. Las op-ciones de tratamiento para las diferentes formas de alergia ocular se dividen en tres acciones: primaria, secundaria y terciaria, además de los nuevos agentes tópicos en desarrollo (figura 2).12,18,19

ocular. En general, lo hacen todos los medicamentos oftálmicos si se ponen inmediatamente después de haberse refrigerado. Las lágrimas artificiales compuestas de solución salina combinadas con un agente húmedo y viscoso, como metilcelulosa o alco-hol polivinílico, pueden aplicarse de manera tópica dos a cuatro veces al día con el fin de disminuir el contacto directo de los alergenos con la superficie ocular. En caso de que el paciente no tolere las go-tas lubricantes, pueden sustituirse por ungüentos que se untan durante la noche, mientras duerme el paciente.8,11,12,19

Tratamiento secundario

Es un tratamiento farmacológico de aplicación local y sistémica.

• Vasoconstrictores locales Fenilefrina, nafazolina, oximetazolina, tetrahi-

drozolina.• Antihistamínicos (sistémicos/locales) Levocabastina, emedastina, fenilamina, pi-

rilamina y antazolina. Antihistamínicos H1 de primera (sedantes) y segunda generación (no sedantes). También existe en el mercado una combinación tópica de antihistamínicos y vasoconstrictores.

• Estabilizadores de los mastocitos de aplicación tópica

Cromoglicato, nedocromilo, lodoxamida y pemirolast.

• Agentes antinflamatorios no esteroides tópi-cos

Ketorolaco.• Antihistamínicos/estabilizadores de los mas-

tocitos tópicos Olopatadina, azelastina y ketotifeno.

El régimen de tratamiento secundario incluye el uso tópico de vasoconstrictores, antihistamínicos, estabili-zadores de mastocitos y agentes antiinflamatorios.

Los vasoconstrictores son altamente efectivos para disminuir el eritema y con frecuencia se utilizan junto con antihistamínicos. Estos fármacos son simpatico-miméticos que disminuyen la congestión vascular y el edema ocular por medio de la estimulación de

Conjuntivitis alérgica

Tratamiento no farmacológico:1. Control ambiental.2. Compresas frías.3. Lágrimas libres de conservadores.



intermitenteTratamiento farmacológico:

1. Antihistamínicos tópicos, cromonas tópicas o ambos2. Antihistamínicos combinados con estabilizadores de

mastocitos tópicos.3. Antihistamínicos combinados con vasoconstrictores

tópicos.4. AINES tópicos.

Control inadecuado1. Antihistamínicos orales.

persistenteTratamiento farmacológico:

1. Cromonas tópicas co on sin antihistamínicosorales o tópicos.

Control inadecuado1. Inmunoterapia alergeno específica.2. Corticoesteroides tópicos (solo bajo

supervisión del ftalmóloo go).

Tratamiento primario (medidas generales)

• Evitar aeroalergenos (control ambiental).• Usar compresas frías.• Aplicar lágrimas artificiales libres de preserva-

dores (lubricación).

Las compresas frías alivian considerablemente los síntomas, en especial los que causa el prurito

Figura 2. Flujograma del tratamiento de la conjuntivitis alérgica.Flujograma modificado de GLORIA (Global Resources in Allergy) Practical treatment guidelines for the management of allergic conjunctivitis. WAO, 2003. www.worldallergy.org



relectores α; sin embargo, no ejercen ninguna acción sobre la respuesta alérgica. Se aplican de manera tó-pica una a dos gotas en cada ojo cada dos horas hasta cuatro veces al día. Los efectos adversos incluyen sensación de quemazón, midriasis y conjuntivitis medicamentosa si se usa de manera habitual. Están contraindicados en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho. Se usan en la fase aguda de la alergia ocular y por periodos cortos.

Los antihistamínicos H1 en la conjuntiva dis-minuyen los síntomas relacionados con el prurito, mientras que los receptores H2 están implicados en la vasodilatación. Estos fármacos por sí solos alivian la conjuntivitis alérgica, pero su combinación con agen-tes vasoconstrictores produce mejores resultados.

Los antihistamínicos se utilizan básicamente para tratar los síntomas de la alergia ocular; son antagonistas de los receptores H1 y, por lo tanto, compiten con la histamina para ocuparlos. Se requieren altas dosis de fármacos orales para conse-guir adecuadas concentraciones terapéuticas en el ojo, por esta razón su uso queda reservado cuando el proceso local se acompaña de rinitis. Pueden provocar ojo seco, con lo que se complica el pano-rama. Los principales antihistamínicos sistémicos indicados para el tratamiento de estos procesos son fexofenadina, loratadina y cetirizina. Los fármacos tópicos bloquean de forma directa a los receptores histamínicos presentes en la conjuntiva, en las terminaciones nerviosas y en los párpados, y están libres de reacciones adversas comparados con los sistémicos; sin embargo, pueden ocasionar midria-sis y glaucoma agudo, especialmente cuando se les une con descongestivos de tipo α-adrenérgicos. En la actualidad, los antihistamínicos tópicos más utilizados son levocabastina y emedastina. Estos farmacos tienen alta afinidad por los receptores H1 (prurito) y se han informado efectos sobre los receptores H2 (congestión). La dosis aconsejada es de cuatro aplicaciones por día.

Los antiinflamatorios no esteroides inhiben la producción local de prostaglandinas, particularmente PGE2 y PGI2, y alivian el prurito bloqueando la vía de la ciclooxigenasa del ácido araquidónico, por lo que evitan la cascada de liberación de prostaglandinas y

tromboxanos. Existen numerosos antiinflamatorios no esteroides en el mercado, pero el indicado para el tratamiento del prurito producido por la respuesta alérgica es el ketorolaco. Se aplica cuatro veces por día.

Para el tratamiento de la fase aguda de la enferme-dad alérgica ocular pueden utilizarse, por periodos prolongados, estabilizadores de los mastocitos. Estos fármacos previenen la degranulación de los masto-citos y, en consecuencia, la liberación de mediadores químicos que favorecen la quimiotaxis de los eosinó-filos. Son efectivos como prevención de la respuesta alérgica, pero carecen de efecto sobre los signos y síntomas. Los más utilizados son: lodoxamida, cro-moglicato de sodio, nedocromilo y pemirolast. Se prescriben cuatro veces por día.

Los antihistamínicos con efecto estabilizador del mastocito de acción dual actúan en el control de sig-nos y síntomas de la alergia ocular aguda y previenen la degranulación tardía del mastocito; entre ellos se encuentran olopatadina, ketotifeno y azelastina.

La olopatadina tiene alta afinidad por los masto-citos triptasa, actúa en minutos y su efecto persiste durante horas, lo que permite una dosificación de dos aplicaciones por día. Inhibe, además, la liberación de citocinas (IL-6 y 8) de las células epiteliales, así como también la expresión de moléculas ICAM-1 y E selectina. Está indicada en niños a partir de tres años de edad.

El ketotifeno es un derivado de la serotonina utilizado por vía sistémica para el tratamiento del asma (afinidad mastocito triptasa/quimasa). Aparte de su acción dual, actúa inhibiendo la quimiotaxis de eosinófilos, reduce leucotrienos, citocinas y el factor de agregación plaquetario. Su dosis es de dos apli-caciones por día. No existen registros de su eficacia en niños.

La azelastina es un viejo medicamento administra-do en la rinitis que ha sido recientemente incorporada en el tratamiento del prurito.18,19

Tratamiento terciario

Corticoesteroides de aplicación tópica

Loteprednol, rimexolona, hidrocortisona, betameta-sona, dexametasona, prednisona y medrisona.



Los fármacos incluidos en este grupo poseen propiedades inmunomoduladoras potentes. Casi siempre son esteroides tópicos de mediana acción, cuyos efectos adversos más frecuentes son incre-mento de la presión intraocular, infecciones virales y formación de cataratas. Estos fármacos se utilizan en las formas graves de la conjuntivitis alérgica, por un corto periodo, y su uso debe valorarse en forma conjunta con el oftalmólogo para evitar los efectos adversos previamente descritos. Inhiben la cascada del ácido araquidónico por bloqueo de sus dos vías: ciclooxigenasa y lipooxigenasa, por lo que evitan la liberación de mediadores inflamatorios como prostaglandinas, tromboxanos y leucotrie-nos. Tienen, además, acción inmunosupresora. Dadas las reacciones adversas que originan en el ojo, su uso se limita cuando el riesgo-beneficio es justificado. De la lista de corticoesteroides de uso tópico (prednisolona, dexametasona, etc.), los más utilizados para el tratamiento de la alergia ocular son la fluorometalona y el loteprednol. La dosis es de dos a cuatro aplicaciones por día.

Inmunoterapia

La inmunoterapia específica, junto con el trata-miento médico, alivia los síntomas; sin embargo, este efecto no se observa en todos los tipos de conjuntivitis alérgica. Cuando se administra a los pacientes adecuados, resulta ser un método efectivo e inocuo, siempre y cuando la apliquen alergólogos pediatras, quienes cuentan con las bases inmunológicas necesarias. La desensibili-zación como forma de tratamiento de la alergia ocular se indica a un limitado número de pacientes cuya conjuntivitis alérgica responde a alergenos específicamente identificados: dermatofagoides y gramináceas. Consiste en la administración diaria en forma tópica de dosis subclínicas de extractos de alergenos. Progresivamente, la cantidad se va incrementando hasta alcanzar la dosis de mante-nimiento. El tratamiento se prolonga de seis meses a tres años.10-12,18

Nuevos agentes tópicos

• Tacrolimus

• Ciclosporina• Agentes anti-IgE• Antagonistas de citocinas

El tacrolimus pertenece al grupo de los macró-lidos y tiene propiedades inmunomoduladoras potentes. Su mecanismo de acción se centra en inhibir la producción de linfocinas por los linfo-citos T, particularmente IL-2, IL-3, IL-5, TNF-α y IFN-γ. También bloquea la degranulación de los mastocitos.18-20

La ciclosporina, un anti-metabolito fúngico, inhibe varios mediadores y el desarrollo de con-juntivitis alérgica mediada por los mastocitos.

Los agentes anti-IgE están actualmente en evaluación para el tratamiento de asma y rinitis alérgica, por lo que también se puede pensar que son efectivos para el manejo de la conjuntivitis alérgica, si bien no se tiene aún experiencia en su utilización en este medio.

Los antagonistas de citocinas son un área de interés dentro del tratamiento de la alergia ocular. Dado que las moléculas de adhesión juegan un papel importante para la migración de células polimorfonucleares, las cuales están implicadas en la reacción inflamatoria, son un blanco importante a bloquear mediante tratamientos inmunomodula-dores. Su uso aún está sujeto a investigación.20

Tratamientos específicos

Queratoconjuntivitis primaveral

Los antihistamínicos tópicos y sistémicos pueden disminuir el prurito. El cromoglicato de sodio y la lodoxamida tienen indicaciones específicas en este padecimiento, ya que se ha demostrado que la lodoxamida previene la formación de queratitis y úlceras recubiertas, al igual que algunos cambios corneales. La ciclosporina, como los corticoeste-roides, se utiliza en casos graves y por periodos cortos de tratamiento.10,14,15

Queratoconjuntivitis atópica

La blefaritis puede controlarse mediante la apli-cación de compresas calientes y la limpieza de las pestañas. A algunos pacientes se les prescriben



antibióticos. Los agentes estabilizadores de los mastocitos son un punto importante en su trata-miento. A menudo se requieren ciclos cortos de esteroides tópicos para disminuir la inflamación conjuntival y palpebral, y la queratitis. La ciclos-porina tópica se usa cuando hay resistencia al tratamiento con esteroides. Hace poco se realiza-ron estudios con el FK-506 en ungüento al 0.1% en pacientes con queratoconjuntivitis atópica grave, que demostraron un alivio total de los síntomas a la semana de iniciar el tratamiento, además de que reduce significativamente el tamaño de las papilas tarsales después de usarlo durante cuatro sema-nas. Su absorción por la conjuntiva es mínima y no se registraron efectos adversos. En la actualidad están en marcha varias investigaciones en distin-tos países para valorar su eficacia en pacientes con queratoconjuntivitis atópica.12,13,20

Conjuntivitis de papilas gigantes

El tratamiento se basa en dejar de usar los lentes de contacto. Para manejarla puede ser suficiente mejorar la limpieza de los lentes, reducir el tiempo de utilización y modificar el diseño o el material de los mismos. El uso diario de lentes desechables puede disminuir o resolver el problema.11,12

La conjuntivitis medicamentosa se desarrolla al usar de manera continua fármacos oculares de aplicación tópica. Después de una mejoría inicial, los pacientes tienen nuevamente eritema ocular. Su tratamiento consiste en suspender todos los fár-macos de aplicación local durante varios días.18

CONCLUSIONES

La conjuntivitis alérgica es muy común en la in-fancia y debe ser tratada de manera adecuada por pediatras, alergólogos pediatras y oftalmólogos. Esta enfermedad incluye un espectro de altera-ciones clínicas que involucran diferentes niveles de actividad de las células Th2 en la respuesta inmunitaria conjuntival. El tratamiento de este padecimiento se enfoca en la resolución de los síntomas; sin embargo, en la actualidad se cuenta con nuevas intervenciones terapéuticas creadas a

partir del mejor entendimiento de su fisiopato-logía. A medida que se comprendan de manera global las bases inmunológicas de este padeci-miento, podrán desarrollarse mejores estrategias terapéuticas para prevenirlo.

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