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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
TTULO:ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: CARACTERSTICAS
CLNICO-EPIDEMIOLGICAS Y FACTORES DE RIESGOEN PACIENTES ADMITIDOS EN EL
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO (2011)
PLAN DE TESIS
Para optar XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
AUTOR:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
LIMA-PERU
2012
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INDICE
CARATULA
CAPITULO II.- DESCRIPCION DEL PROYECTO
Antecedentes
Problema
Formulacin del Problema
Objetivos
Justificacin e Importancia del Estudio
CAPITULO II
II.- BASES TERICAS
CAPITULO IIIIII.- HIPTESIS
Variables de estudio
CAPITULO IV
IV.- MTODOTipo
Universo y Muestra
Tamao de la Muestra
Tcnicas e Instrumento de la Investigacin
Procesamiento y Anlisis Estadstico
Plan de Anlisis
V.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
VI.- PRESUPUESTO
V.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
ANEXOS
1. FICHA DE DATOS
2. MATRIZ DE CONSISTENCIA
3. VALIDACIN DE INSTRUMENTOS
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CAPITULO I
I. DESCRIPCIN DEL PROYECTO
1.1 Antecedentes
La Epidemiologa es considerada como una ciencia bsica de la salud
pblica, de la cual no es ajena la enfermedad cerebrovascular en nuestro pas y
en el mundo.
La enfermedad cerebrovascular sbito ocurre como manifestacin clnica
de las alteraciones de la circulacin cerebral; sin embargo hoy en da se prefiere
el trmino Enfermedad cerebrovascular, que no slo se limita a definir el evento
clnico, sino tambin toda la enfermedad de base responsable de l.
En 1991, aproximadamente 500.000 norteamericanos sufrieron un evento
vascular cerebral, de los cuales 400.000 fueron de tipo isqumico y ms de
143.000 murieron. En 1994, los costos econmicos anuales de esta enfermedad
como gastos en el cuidado de la salud y la productivas se estiman en una prdida
de casi 20 billones de dlares. A pesar de estos costos humanos y financieros,
desafortunadamente no se han prestado atencin a los fracasos teraputicos
anteriores y la terapia del infarto cerebral ha sido tomada como una doctrina que
niega los valores de la realidad o la posibilidad de conocerla.
Actualmente se cuenta con la tecnologa para valorar a los pacientes,
establecer diagnsticos tempranos y terapias eficaces para esta enfermedad.
La enfermedad cerebrovascular (ECV) actualmente es una de las
principales causas de ingreso hospitalario y aunque sobreviene a cualquier edad
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su incidencia se incrementa considerablemente a partir de los 55 aos de edad en
la que se concentra la enfermedad aterosclertica, su elevada incidencia (entre
150-350 casos/100.000 habitantes/ao, con amplias variaciones) representa la
primera causa de invalidez, un riesgo elevado de demencia, adems de conllevar
una elevada mortalidad.
En efecto, alrededor de un 10% de las muertes en pases industrializados,
tienen por causa la ECV, as como el elevado nmero de infartos silentes
demostrados por resonancia magntica crneo-enceflica, cifras que justifican el
compromiso de poner en marcha todas las medidas disponibles dedicadas a su
prevencin y tratamiento.
1.2 Problema
Percepcin e identificacin del Problema
La enfermedad cerebrovascular puede manifestarse como Ictus isqumico
puede manifestarse como Icturs isqumico (infarto cerebral agudo) (CEI 10: 163-
9), como hemorragia intracerebral espontnea (CEI 10:161.9) o como hemorragia
subaracnoidea por ruptura de aneurisma (CEI 10:160.0).
La literatura refiere que esta patologa frecuente en el servicio de
emergencia, el 80% corresponden al ictus isqumico, 15% a la hemorragiaintracerebral y 5% a la hemorragia subaracnoidea y que su incidencia se
incrementa con la edad, especialmente a partir de los 65 aos. Se estima que
entre pacientes mayores de 75 aos que superan un primer episodio de isquemia
cerebral, el riesgo de sufrir un segundo ictus alcanza 50-75%. Estos datos indican
la importancia de aplicar medidas estrictas de prevencin actuando sobre factores
de riesgo que podemos identificar.
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La hemorragia cerebral tiene una elevada mortalidad, especialmente
durante las 72 horas siguientes a su inicio. La mortalidad por hemorragia
subaracnoidea e intracerebral se estima entre un 26 y 29%, respectivamente. La
edad media de stos pacientes es menor que la edad media de los ictus en
general (56,6 aos y 72,1 aos, respectivamente). La muerte durante la fase
aguda a menudo depende de complicaciones mdicas. Entre stas se encuentra
la enfermedad cardiaca, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar,
as como infecciones de las vas respiratorias y tracto urinario.
Los ictus dejan secuelas no solo motoras y cognitivas, sino otras que
pueden empeorar la calidad de vida de aquellos que sobreviven a la fase aguda.
Se incluyen entre estas la depresin, propensin a las cadas derivada de los
dficit motores.
En los ltimos 30 aos se han realizado estudios en el exterior, que han
tratado de demostrar la asociacin de ciertos factores de riesgo con el desarrollo
de la cardiopata isqumica; claro est que para tratar de hacer un programa
preventivo contra la enfermedad, se requiere de un estudio exhaustivo previo del
fenmeno para conocer cules son las caractersticas de los pacientes que
influyen en la presentacin de la ECV (los llamados factores de riesgo coronario
y/o hemorrgicos), y en la evolucin de ste.
En el mbito de las investigaciones de las universidades a nivel de la
especialidad de Medicina Interna y neurologa en nuestro pas son contados los
estudios realizados; sin embargo, hemos podido localizar el trabajo realizado por
el Mdico Neurlogo Herrera M. en el Hospital Nacional Guillermo Almenara
Autor: Herrera Quevedo, M.Ttulo: Historia Natural y Clasificacin de los pacientes con desrden4es cerebrovasculares (ACV)
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Irigoyen, EsSalud en 1999, 1517 pacientes para evaluar la historia natural de los
desrdenes cerebrovascular en el Per, en una recopilacin de informacin desde
1987 a 1998, observando que el ictus ha sido la principal causa de hospitalizacin
en el servicio de neurologa de modo constante y con tendencia a incrementarse
durante los aos de estudios, demostrando que el 38.10 % de estos pacientes fue
hospitalizado por motivo de algn desorden cerebro vascular.
Caldern AM, public un estudio en el Hospital Nacional Dos de Mayo
sobre la enfermedad cerebro-vascular en 62 pacientes atendidos entre Enero a
Diciembre del 2001 con el objetivo de establecer las caractersticas clnico-
epidemiolgicas en estos pacientes que presentan desrdenes cerebro-
vasculares. Fue una revisin documentaria de observacin clnica utilizando la
Ficha de Datos como instrumento validado por para esta investigacin sus
resultados epidemiolgicos, presentan la edad comprometida entre 60 a 69 aos
en un 33.8% y un promedio de edad de 68.15 aos; un 37% tuvieron instruccin
secundaria y un 46.7% fueron trabajadores independientes. Como antecedente
patolgico destacaron la HTA (74.2%) y el alcoholismo (37.10%). Las
caractersticas clnicas fueron: isquemia (75.8%) que comprometieron el
hemisferio derecho (29%) que presentaron edad entre 60 69 aos; hemorrgico
se present en los paciente con edad entre 80 89 aos (8%). El 72.6% de lospacientes con desorden cerebrovascular isqumico, tuvieron presentacin de la
circulacin anterior y 8.05% de la posterior.
Fuente: Rev. Peruana Neurol, 2000; 2 (11): 47-54.
Autor: Caldern, AM.Ttulo: Caractersticas Epidemiolgicas y Clnicas de los pacientes que presentan desrdenes
cerebrovasculares en el Hospital Dos de Mayo. Tesis Espec. Neurolog.
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En el ao 2001 Cachay JU, realiz un estudio en el Instituto Nacional de
Rehabilitacin sobre la Enfermedad Cerebrovascular (ECV) con el objetivo de
conocer las caractersticas clnicas y aspectos relacionados al tratamiento
rehabilitador entre Enero de 1997 a Diciembre de 1998 en 130 pacientes de
ambos sexos. El estudio fue descriptivo-retrospectivo (de revisin documentaria)
con una muestra no aleatoria por conveniencia. La informacin recuperada en una
Ficha de Datos la almacen en una base de datos de donde se procedi a
ordenar la informacin en cuadros y grficos estadsticos, para luego analizar la
informacin respectiva. Los resultados obtenidos concluyen con relacin a las
caractersticas clnico-epidemiolgicas en que los pacientes mayores de 60 aos,
de sexo masculino, de condicin socioeconmica de pobreza no extrema, se
encontraban trabajando al momento del Ictus, presentando como principal factor
de riesgo hipertensin arterial.
El tiempo de enfermedad rehabilitadota fue prolongado en el INR y estara
relacionado a las caractersticas y tipos de ECV, encontrndose predominio de la
circulacin carotidea y del hemisferio izquierdo. La ECV isqumica y de severidad
moderada fue la ms frecuente. El dficit motor (hemiparesia espstica) fue
predominante en esta poblacin. Otras deficiencias frecuentes fueron alteracin
de la sensibilidad (superficial y profunda), alteraciones del lenguaje (afasia ydisartria) dolor de hombro, compromiso del VII par craneal y trastornos
emocionales (depresin). La discapacidad funcional ms frecuente fue la
discapacidad para caminar. La totalidad de los pacientes recibieron terapia fsica
y ayuda biomecnicas (especialmente para el traslado). Todos los pacientes
mostraron algn grado de recuperacin de la ECV, (principalmente en aquellos
Autor: Cachay, JJ.Ttulo: Enfermedad Vascular Cerebral en el Instituto Nacional de Rehabilitacin.
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con menor edad, menor severidad de la enfermedad), en especial en el rea de
independencia de actividades de la vida diaria.
Aurazo y col. Citado porTorres Ramrez
en la investigacin realizada en
el Hospital de Beln Trujillo entre los aos 1995 y 2004, demuestra que el 25.42%
de pacientes ingresados al Servicio de Neurologa presentaban un diagnstico
clnico y tomogrfico de desorden cerebrovascular.
A diferencia de las ciudades desarrolladas, Per tiene escasos recursos
econmicos, pocos hospitales y mdicos especializados, en la atencin de
pacientes que llegan con ECV en su real dimensin como problema de salud
pblica y mucho menos llevar un registro pormenorizado de la etiologa, factor de
riesgo, tratamiento de secuelas y mortalidad que conlleva esta entidad
cerebrovascular. El costo de capital humano (gastos de recuperacin de salud y
merma por lo que deja de producir el enfermo), motiva una marcada preocupacin
en pases de gran desarrollo econmico, contrastando con la exiqua asignacin
de recursos dedicados a los desordenes cerebrovasculares en pases como el
nuestro; todo esto nos ha motivado a desarrollar un estudio epidemiolgico sobre
la enfermedad cerebrovascular en adultos mayores atendidos en el Hospital
Nacional Dos de Mayo de Lima, considerando como importante la organizacin y
adecuacin de un registro hospitalario de las ECV de sus principales factores de
riesgo.
Autor: Torres L, Mori N.
Ttulo: Enfermedad Cerebrovascular en pacientes jvenes: Revisin en el Instituto de CienciasNeurolgicas
Fuente: Diagnstico (Per); 46(3): 120 -126.
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Entre los estudios internacionales podemos citar el trabajo de Enice
Ramirez M.y colaboradores cuyo objetivo fue determinar la prevalencia de ECV
y los factores de riesgo asociados en una comunidad rural (Salama R, Olancho)
en un estudio casos y controles, utilizando mtodo epidemiolgico de
captura/recaptura (propuesto por la OMS), en 5608 personas del municipio de
Salama, Olancho segn la OMS, mediante cuestionario ya estandarizado y
validado para esta comunidad y utilizando el mtodo epidemiolgico de
captura/recaptura para determinar la prevalencia. Se utiliz 74 controles vs. 17
casos con ECV para determinar los factores de riesgo, emparejados por sexo y
edad.
Los resultados obtenidos concluyen en que la ECV es un problema de
salud pblica en zonas rurales de Honduras con tasas similares encontradas en
Latinoamrica. Con la finalidad de reducir la incidencia y el impacto de ECV, se
encontr que la HTA y la DM, son factores asociados que pueden ser modificados
a travs de polticas pblicas y controles de control y prevencin.
El doctorGmez E. y colaboradores realizaron un estudio explicativo de
tipo caso control en el Hospital Docente 10 de Octubre en el 2004 en 273
pacientes hospitalizados, estando dividida la muestra en 93 casos con ECV y 180
controles. Las variables estudiadas fueron Hipertensin arterial, enfermedad
cardiaca, diabetes mellitus, hiperdislipidemia, alcoholismo, tabaquismo, edad y
Autor: Ramrez E, Medina M, Sierra M, Thompson A, et al.Ttulo: Prevalencia y factores de riesgo asociados a enfermedad cerebrovascular en una red rural de
Honduras: Estudio poblacional de casos y controles.Fuente: Rev. Med. de Postgrado UNAH, 2007; 10(1): 10-26.
Autor: Gmez Alvarez E, Vera A, Pazgos G, Ramos G.Ttulo: Estudio de algunos factores de riesgo de las enfermedades cerebrovasculares.Fuente: Rev. Inst. Sup. de Ciencias Mdicas del Hospital 10 de Octubre, 2008 Cuba;
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sexo. Observaron que la edad y el antecedente previo de ataques isqumicos
constituyen factores de riesgo en la presentacin de la enfermedad.
Fernndez L. y asociados
informaron un estudio analtico realizado en
Mirando, La Habana Cuba en el 2004, con el objetivo de establecer la relacin
entre determinados factores de riesgo y la enfermedad cerebrovascular (ECV). La
muestra compuesta por 82 pacientes con ECV y el grupo control de 82 pacientes
sin ECV, fueron seleccionados a partir de las historias clnicas familiares. Los
datos se completaron con un cuestionario creado al afecto. La informacin
recogida fue sometida a un anlisis de regresin logstica multivariable. Se
compar la frecuencia de determinados factores de riesgo entre los 2 grupos y se
detect que era mayor la del hbito de fumar. Los antecedentes patolgicos
familiares y personales de ECV, la hipertensin arterial, la cardiopata isqumica,
la diabetes mltiples, la dislipidemia y la obesidad en los enfermos con ECV. Se
obtuvo la asociacin estadsticamente significativa de la ECV con la hipertensin
arterial y la obesidad. La ausencia de obesidad se comport como un factor
protector. La frecuencia de ECV aument con la edad y predomin en pacientes
de sexo masculino y de la raza negra.
Formulacin del ProblemaComo pocos estudios demuestran evidencias que permitan establecer la
existencia de riesgos de enfermedad cerebrovascular y la consecuente
morbimortalidad, se plantea la siguiente interrogante de investigacin.
Autor: Fernndez L, Daz N, Guevara JM.
Ttulo: Estudio de Factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular en el Policlnico DocenteDr.Carlos J. Finlay.
Fuente: Rev. Cubana Gen. Integral, 2004; 20 (1): 1-6.
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Problema Principal
Cules son las caractersticas clnico-epidemiolgicas y los factores de
Riesgo de la Enfermedad Cerebrovascular en pacientes atendidos en el Hospital
Nacional Dos de Mayo en el ao 2011?
Problemas Secundarios
Cules son las principales caractersticas epidemiolgicas de los
pacientes con enfermedad cerebrovascular atendidos en el Hospital Nacional Dos
de Mayo, durante el ao 2011?
Cules son las principales caractersticas clnicas de la enfermedad
cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo,
durante el ao 2011?
Cules son los factores de riesgo tratables, asociados a la enfermedad
cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo,
durante el ao 2011?
Cules son los factores de riesgo inalterables, asociados a la enfermedad
cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo,
durante el ao 2011?
Cules son los factores de riesgo contribuyentes, asociados a la
enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional
Dos de Mayo, durante el ao 2011?
Objetivos de Investigacin
Objetivo General
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Determinar las caractersticas clnico-epidemiolgicas y los factores de
Riesgo de la Enfermedad Cerebrovascular en pacientes atendidos en el
Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.
Objetivos Especficos
Presentar las principales caractersticas epidemiolgicas de los
pacientes con enfermedad cerebrovascular atendidos en el
Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.
Presentar las principales caractersticas clnicas de la
enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el
Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.
Identificar los factores de riesgo tratables, asociados a la
enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el
Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.
Identificar los factores de riesgo inalterables, asociados a la
enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el
Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.
Identificar los factores de riesgo contribuyentes, asociados a la
enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el
Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.
Justificacin e Importancia
Es necesario desarrollar investigaciones que determinen los factores de
riesgo asociados a enfermedad cerebrovascular (ECV), para contribuir a
fortalecer las intervenciones en prevencin y control de esta patologa; pues, al
tener evidencias de factores de riesgo importante, se pueden establecer
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estrategias de prevencin especficas y contribuir a la prevencin y control de esta
enfermedad que desde ya es un problema de salud pblica.
El Hospital Nacional Dos de Mayo maneja una alta tasa de pacientes
adultos mayores tanto a nivel ambulatorio como en hospitalizacin, solo el ao
2008 fueron hospitalizados 4 751 pacientes adultos mayores en los diferentes
pabellones de este hospital; en lo concerniente a la atencin ambulatoria entre el
2,9% y el 3,1% corresponde a pacientes mayores de 65 aos.
Los resultados del presente estudio respondern a los objetivos especficos
relacionadas a propiciar la investigacin en epidemiologa dando prioridad a reas
problema como es la Enfermedad Cerebrovascular.
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II. MARCO TERICO
2.1 Enfoque Terico
Epidemiologa y Salud Pblica
Enfoque clnico versus el enfoque de salud pblica
La comisin para el estudio del futuro de la Salud Pblica, defini la misin
de salud pblica en el informe de una investigacin importante llevada a cabo por
el Instituto de Medicina de la Academia Nacional Norteamericana de Ciencias
como: La realizacin del inters de la sociedad para asegurar las condiciones en
las que las personas pueden ser saludables.
La Salud Pblica fue definida como: Los esfuerzos comunitarios
organizados para la prevencin de la enfermedad y la promocin de la salud, que
vincula muchas disciplinas y se basa en el ncleo cientfico de la
epidemiologa.21,22
La historia moderna de salud pblica ha sido moldeada para los avances
en el conocimiento y tecnologa cientfica, el crecimiento de la aceptacin pblica
de que el control de la enfermedad es posible y por ende la responsabilidad
pblica; stos avances contribuyen a una mayor expansin de la investigacin y
entrenamientos epidemiolgicos.22
Por cierto, la epidemiologa contina siendo la
disciplina que lleva a cabo la vigilancia de las enfermedades de la poblacin,
identificando y priorizando las amenazas a la salud, as como diseando medidas
de control y prevencin y la evaluacin de su efectividad. En este rol, la
investigacin epidemiolgica tiene fuertes vnculos con las necesidades de las
autoridades de salud pblica y una aplicabilidad directa a necesidades de
importancia como problema de salud pblica.23
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Importancia de la epidemiologa
La epidemiologa ha desarrollado un papel importante como ciencia
bsica y una posicin de respeto creciente entre los investigadores acadmicos.
Este rol es de fundamental importancia para la salud pblica, dado que las
mejores oportunidades para prevenir la enfermedad y mejorar la salud a menudo
surgen de avances en la comprensin bsica de las causas de la enfermedad, el
desarrollo de nuevos mtodos para estudiarlas y la evaluacin de medidas de
prevencin y control; sin embargo, existe una preocupacin permanente sobre eldebilitamiento de la vinculacin entre los que ejercen salud pblica y los
epidemiolgicos acadmicos, los desequilibrios entre la adjudicacin de
financiacin para investigacin y la importancia de los problemas de salud pblica
y las fuerzas que lleva los esfuerzos de los epidemilogos hacia lo que se percibe
como cientfica y acadmicamente de valor pero ms alejado de las necesidades
de salud pblica.
Los enfoques individual y poblacional tambin han sido encontrados con
respecto a la epidemiologa y la prevencin de enfermedades. Por cierto, hay una
considerable superposicin entre los dos enfoques, que en el mejor de los casos,
da muchas oportunidades para los servicios de cooperacin y complementacin y
en el peor de los casos permite acusaciones de duplicacin y luchas por espacios.
Desde el punto de vista clnico, la importancia de la prevencin se enfatiza cada
vez ms en atencin primaria; desde el punto de vista de la salud pblica, las
intervenciones dirigidas al individuo (p.ej., vacunaciones, deteccin temprana y
tratamiento, manejo de factores de riesgo), tpicamente se llevan a cabo en el
mbito clnico en forma individual. La pediatra en particular tiene una fuerte
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orientacin a la prevencin y tambin existen las disciplinas de medicina
comunitaria, pediatra comunitaria y medicina social.
Existen muchas otras actividades y organizaciones que combinan los
enfoques clnicos y de salud pblica, como por ejemplo, las clnicas de salud, los
servicios comunitarios, la educacin de los pacientes, la diettica clnica, la
epidemiologa clnica y los temas de disponibilidad, efectividad, calidad y costos
de servicios de salud.
Es obvio que ambos abordajes (el clnico y el de salud pblica), son
esenciales. Sin atencin de salud en el mbito individual, habra mucho
sufrimiento; sin salud pblica, las enfermedades pueden abrumar insidiosa y
fcilmente los recursos de tratamiento; sin embargo, hay una preocupacin cada
vez mayor de que el enfoque clnico ha estado ganando importancia al confrontar
las necesidades de salud en forma desproporcional con respecto a las
necesidades de salud pblica, sobre todo a nivel mundial.
Entre los factores que favorecen el enfoque clnico sobre el de salud
pblica se encuentran:
Los sntomas y el malestar tienden a motivar la accin mucho ms que las
preocupaciones tericas sobre riesgos leves en el futuro.
Las vctimas individuales de una enfermedad pueden ser (o hacerse) muy
visibles y provocar un deseo de ayudar; en contraste, los beneficios de una
salud pblica efectiva tienden a ser invisibles y abstractos.
El tratamiento efectivo de una enfermedad temida o incapacitante es muy
visible y puede ser dramtico; por el contrario, los beneficios de las
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medidas efectivas de salud pblica no consideran que han estado en
riesgo ni haber recibido ningn beneficio.
Grupos de individuos que han sido afectados por una enfermedad pueden
ejercer gran influencia en los procesos polticos; por el contrario, la salud
pblica beneficia grandes grupos, de manera que no hay individuos
especficos que tomen acciones.
Los sistemas de seguros de salud dan muchos recursos econmicos para
apoyar los servicios clnicos, por el contrario la salud pblica tiene que
competir con numerosos otros temas gubernamentales para obtener
fondos.
Hay mucho ms gente en las profesiones clnicas que en las de salud
pblica, lo cual significa mayor visibilidad, ms potenciales escritores de
cartas y ms participacin de los miembros en las organizaciones
profesionales. Gran parte de la atencin mdica es realizada por el sector privado, que
tiene mucho ms posibilidad de promocionar sus servicios y perspectivas.
De esta manera, no debe sorprender que los recursos dedicados a los
servicios de atencin a la salud son de magnitudes mucho mayores que los
dedicados a salud pblica; pero, los pases difieren en cuanto al gasto relativo en
servicios pblicos y privados de salud y hay oportunidades para influir en el
balance a travs de campaas de educacin pblica (conocidas como marketing).
Por cierto, la epidemiologa contina siendo la disciplina que lleva a cabo la
vigilancia de las enfermedades en las enfermedades en la poblacin, identificando
y priorizando las amenazas a la salud, diseando medidas de control y prevencin
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evaluando su efectividad. En este rol, la investigacin epidemiolgica tiene fuertes
vnculos con las necesidades de las autoridades de salud pblica y una
aplicabilidad directa a necesidades de importancia de sta.21
Epidemiologa de la Enfermedad Cerebrovascular (ECV)
En el ao 1990 la ECV fue la segunda causa de muerte a nivel mundial,
cobrando las vidas de ms de 4,3 millones de personas.24 Actualmente la cifra de
muerte por ECV supera los 5 millones anuales, lo que equivale a 1 de cada 10
muertes.25 Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el tercer lugar como
causa de muerte en el mundo occidental, despus de la cardiopata isqumica y
el cncer26 y la primera causa de invalidez en personas adultas mayores de 65
aos.27 Cuando menos la mitad de todos los pacientes neurolgicos, (en trminos
generales), tiene algn tipo de enfermedad de esta ndole. De todas las causas de
enfermedades cerebrovascular, la isquemia cerebral es la entidad, ms incidente
y prevalerte entre todas las enfermedades cerebrovasculares.
La ECV fue tambin la quinta causa principal de prdida de productividad
por razn de muerte o distintos grados de discapacidad. En 1990, las ECV
causaron 38,5 millones de aos de vida ajustados por incapacidad en todo el
mundo,26 siendo las mujeres las ms propensas a padecer ECV, sobre todo
cuando han perdido el factor protector estrognico.
Factores de riesgo para ECV
Muchos estudios observacionales sugieren que la ECV se debe en parte a
factores ambientales potencialmente modificables y algunos ensayos clnicos han
demostrado que el controlar algunos de esos factores modificables, reduce el
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riesgo de tener y morir por una ECV. 28 El consumo de cigarrillos es el factor de
riesgo modificable ms poderoso que contribuye a la enfermedad
cerebrovascular, independiente de otros factores de riesgo29 como la hipertensin
arterial y la diabetes mellitus. Por su parte, las dislipidemias suelen ser factores de
riesgo ms importantes en la enfermedad coronaria que en la ECV.30
De acuerdo con la OPS, ha habido un aumento en la cantidad de casos y
en la gravedad de la ECV en las Amricas.
2.2 Enfermedades cerebrovasculares
Definicin
El trmino Enfermedad Cerebrovascular es sinnimo de Desorden
Cerebrovascular que es un trmino genrico bastante amplio que incluye
cualquier entidad que resulte de afeccin de los vasos sanguneos cerebrales,
independientemente del cuadro clnico que se presente. As, estn incluidos los
pacientes con estenosis carotdea asintomtica y los pacientes con demencia
multiinfarto. Algunos incluyen a los hematomas subdural y epidural, e incluso
anteriormente se inclua el sncope.21
Las enfermedades cerebrovasculares llamadas predominan en las edadesmedia y avanzadas de la vida. En Estados Unidos causan cada ao
aproximadamente 200,000 muertes, as como importantes secuelas
neurolgicas.32
La incidencia de desrdenes cerebrovasculares aumenta con la edad y
afecta a mucha gente en sus aos dorados, un segmento de la poblacin de
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rpido crecimiento en los pases occidentales. Estas enfermedades producen
isquemia, infarto o hemorragia intracraneal. Muchas de las enfermedades
cardacas o arteriales que subyacen a los desrdenes cerebrovasculares pueden
evitarse, la morbilidad y mortalidad de estas enfermedades ha disminuido en los
ltimos aos, debido en gran medida a un mejor reconocimiento y tratamiento de
la hipertensin.
Clasificacin
La clasificacin de los pacientes que presentan desrdenescerebrovasculares, se realiza segn el criterio clnico evolutivo, el criterio
fisiopatolgico y el criterio etiopatognico.14
a) De acuerdo al criterio clnico evolutivo
Aqu se incluye al paciente exclusivamente en base al perfil evolutivo, es
decir, en base al desarrollo de las manifestaciones a travs del tiempo. Para ello,
aunque con algunas modificaciones, hemos seguido a Ortiz y Alfaro. (1992) 33
a.1) Pacientes con desorden cerebrovascular progresivo o evolutivo (DCV
o ACV en evolucin, Ictus progresivo)
A pesar que en la literatura est claro que este tipo de paciente es
aquel cuyos sntomas neurolgicos sin incluir el estado de conciencia-
progresan en varias horas, es necesario enfatizar que el trmino se refiere
precisamente a ello, y no a un empeoramiento del estado general o el
estado de conciencia. Esto tiene implicancias diagnsticas y de manejo, ya
que en el paciente que empeora por el avance de su dficit neurolgico por
un presumible crecimiento del tamao del trombo y por consiguiente del
infarto, existe la posibilidad de tratamiento anticoagulante; mientras en el
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paciente que empeora sobre todo en su estado general y de conciencia, no
procede la anticoagulacin pues es probable que tenga un gran infarto con
edema o un hematoma intracerebral en expansin. Adems, incluir al
paciente en esta categora significa que el caso debe ser atendido en un
hospital de III o IV nivel, debe estar a cargo del especialista en Neurologa,
debe procurarse con carcter de urgencia estudios de imgenes y el caso
debe ser de conocimiento del neurocirujano.
a.2) Paciente con ACV establecido (ACV estable, ACV completo)
Aqu el trmino (establecido) hace referencia al paciente que tiene
pocos o ningn cambio en el dficit neurolgico, sobre todo durante las
primeras 24 horas de observacin clnica. En general tienen un dficit que
no progresa ms all de las 6 horas. Estos pacientes son usualmente
portadores de infarto cerebral por embolia arterio-arterial o cardiognica; o
hemorragia cerebral hipertensiva.
a.3) Paciente con DCV transitorio
En esta categora se incluirn aquellos pacientes cuyo dficit
neurolgico revierte totalmente. Si ello ocurre en menos de 24 horas, se
tratar de un accidente isqumico transitorio, aunque sin olvidar que se han
descrito casos de pequeas hemorragias con cuadro clnico indiferenciable
de un cadente isqumico transitorio. Si la desaparicin ocurre en 1 a 3
semanas corresponde al llamado dficit neurolgico isqumico reversible
(DNIR).
Esta categora correlaciona con ausencia de lesin estructural o
lesiones pequeas subcorticales e implica llevar a efecto medidas
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diagnsticas y teraputicas orientadas a disminuir el riesgo de un infarto
cerebral mayor que como es sabido es alto para esta poblacin en los
siguientes 5 aos. Browns y cols.34 han planteado recientemente un
algoritmo muy til para estos casos.
b) De acuerdo al criterio fisiopatolgico
Aqu se clasifica al paciente atendiendo a los cambios fisiopatolgicos
subyacentes que se deducen a partir de las manifestaciones clnicas y de los
exmenes auxiliares. Los pacientes se agruparn segn el tipo de lesin, los
mecanismos de produccin de la misma (fenmenos que median entre los
procesos patolgicos causales y la presentacin de las manifestaciones clonicas)
y la localizacin de la lesin.34
b.1) Segn el tipo de lesin
Los diversos procesos causales o patognicos, llevarn a que en
determinado momento se produzca o bien una oclusin o una ruptura del
vaso. A partir de all se inician en cada caso diferentes procesos
fisiopatolgicos que derivan en isquemia o hemorragia cerebral
respectivamente, ya que como se sabe pueden requerir aproximaciones
teraputicas diferentes.
Por lo tanto, segn el tipo habr solamente dos posibilidades.
Pacientes con Desorden Cerebrovascular (DCV) Isqumico.
Pacientes con Desorden Cerebrovascular (DCV) Hemorrgico.
Es necesario sealar que en realidad la terminologa debera ser
DCV por isquemia, o DCV por hemorragia, ya que en sentido estricto y de
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acuerdo a la definicin de DCV como sndrome clnico, no podra ser ni
isqumico ni hemorrgico. Pero, considerando que dichos trminos han
sido consagrados por el uso, se prefiere mantener como tales con la
mencionada Astingencia.
b.2) Segn el mecanismo de lesin
Uno de los puntos de mayores confusin, particularmente en el rea
de los problemas isqumicos es el relacionado con los trminos trombosis
cerebral, embolia cerebral, infarto aterotrombtico, infarto tromboemblico.
De hecho, en la prctica hay quienes utilizan los trminos (Trombosis en la
Cerebral Media), Trombosis carotdea o Trombosis de la Basilar a
secas, casi como entidades clnicas. En este caso, es mejor retomar el
trmino trombosis en su acepcin anatomopatolgica original, es decir,
oclusin de un vaso por trombo (cogulo sanguneo que permanece en el
punto de su formacin) sin implicancia alguna de causa, de modo que en el
caso de un paciente con DCV, la trombosis es slo un mecanismo que
obedecer a diversas causas y que el clnico debe precisar durante la
evaluacin diagnstica.34
Lo mismo ocurre con el trmino embolia cerebral. Aunque se habla
de ella como segunda causa de DCV es en realidad un mecanismo
fisiopatolgico que responde tambin a diversas causas.
Como es obvio que los mecanismos en las lesiones isqumicas,
difieren de los mecanismos de las lesiones hemorrgicas, resultar lgico
que para clasificar a un paciente segn los mecanismos de lesin, ellos se
ordenen de acuerdo a la presuncin o la certeza de que se trate de un
23
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paciente con DCV isqumico o un paciente con DCV hemorrgico de la
siguiente manera:
Segn los mecanismos de lesinEn el paciente con DCV isqumico
Por Trombosis arterial.
Por embolia.
- Cardiognica.
- Arterioarterial.
- Perifrica.
Por vasoespasmo.
Por hipotensin sistmica.
Por compresin vascular extrnseca.
Por diseccin arterial.
Por Trombosis venosa.
No determinado.
En el paciente con DCV hemorrgico
Por ruptura vascular.
Por estasis sanguneo.
Por necrosis vascular.
Por trastorno de la coagulacin.
Segn la localizacin de la lesin
Una vez incluido el paciente en alguna de las categoras de isquemia o
hemorragia, y sus respectivos mecanismos, ya sea en calidad de sospecha o en
forma definitiva, se proceder a clasificarlo de acuerdo a la ubicacin de la lesin
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en el sistema nervioso. Ello tiene implicancias de diagnstico, tratamiento y
pronstico. As, en un paciente con desorden cerebrovascular isqumico por
trombosis arterial en grandes vasos del territorio carotideo, la causa subyacente
ms frecuente es la enfermedad vascular aterosclertica, en la mayora de casos
agravada y acelerada por la hipertensin arterial; en cambio cuando la trombosis
arterial se produce en los vasos pequeos, la causa ms frecuente es la
enfermedad vascular hipertensiva. No est dems recordar que en cada caso, los
cambios anatomopatolgicos en las arterias difieren notablemente. Por otro lado,
localizar un infarto en las llamadas terminales o divisorias de las aguas, orienta a
mecanismos de hipotensin sistmica, generalmente en presencia de enfermedad
carotdea.14,34
De igual modo, el pronstico de recuperacin inmediata es mejor en el
compromiso de pequeos vasos (en donde estn incluidos los infartos lacunares)
que en el de grandes vasos. As mismo, precisar que la hemorragia intracerebral
es lobar en ganglios basales puede significar la diferencia entre realizar o no una
arteriografa.
Uno de los problemas en la terminologa relacionada con la localizacin ha
sido toma de diversos puntos de referencia para un mismo caso y muchas veces
independientemente del tipo de lesin. Para resolver este problema, primero se
debe considerar que el paciente ha sido previamente categorizado segn el tipo
de lesin en isquemia o hemorragia, y a continuacin, en cada una de estas
categoras, utilizando los diversos puntos de referencia conocidos pero de una
manera ordenada y secuencial. As se tiene: 14,34
En el paciente con DCV isqumico
25
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Segn el territorio vascular afectado, puede ser:
Del territorio carotdeo
- De grandes vasos.
- De pequeos vasos.
Del territorio vrtebro-basilar
- De grandes vasos.
- De pequeos vasos.
De las zonas lmite o terminales.
26
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De territorio venoso.
Segn la localizacin tisular.- Aqu se emplean los trminos habituales
que describen la estructura anatmica afectada: de Lbulos cerebrales, de
sustancia blanca, de ganglios basales, de tlamo, de tronco cerebral, de
cerebelo, etc.
Como se puede ver, aqu los puntos de referencia son el territorio vascular
comprometido y la estructura anatmica afectada. Se puede usar
cualquiera de ellos o ambos a la vez. En la mayora de casos se prefiere el
primero por las relaciones existentes entre un vaso, su territorio, y las
manifestaciones clnicas, lo que es ampliamente conocido.14,35
c) De acuerdo al criterio etiopatgenico
Finalmente empleamos el criterio etiopatognico, es decir, la categorizacin
de acuerdo a los procesos causales subyacentes, entendindolos como aquellos
que por sus caractersticas patogenticas propias son capaces por s solos de
provocar una oclusin o una ruptura vascular. Los desrdenes cerebrovasculares
oclusivos pueden ser directamente atribuidos a la aterosclerosis de las arterias
crvico-craneales; en tanto que la hipertensin arterial produce cambios
peculiares en las arterias penetrantes de la circulacin cerebral que pueden dar
lugar tanto a oclusin como a ruptura.14
c.1) En pacientes con ACV isqumico por trombosis arterial
Esta puede ser:
- Por enfermedad vascular aterosclertica.
- Por enfermedad vascular hipertensiva.
- Por enfermedad vascular aterosclertica hipertensiva.
27
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- Por angiopata amiloide.
- Por enfermedad vascular inflamatoria:
* Infecciones: Meningitis bacteriana, tuberculosis, sfilis, etc.
* Colagenopatas: Lupus eritematoso sistmico.
- Por trastorno de la coagulacin: sndrome antifosfolipdico, drogas,
diversos trastornos de la coagulacin.
- Miscelnea.
- De causa no determinada.
c.2) En pacientes con DCV isqumico por embolia
Si es cardiognica
Puede ser:
- Por fibrilacin auricular.
- Por valvulopata: prolapso de vlvula mitral, valvulopata
reumtica, aterosclertica, infecciosa, etc.
- Por infarto agudo de miocardio.
- Por aneurisma cardaco.
- Otras.
Si la embolia es arterio-arterial
Puede ser:
- Por enfermedad vascular aterosclertica.
- Otras.
Si la embolia es perifrica
Puede ser:
28
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- Por enfermedad venosa perifrica (embolia paradjica).
- Otras.
c.3) En pacientes con DCV isqumico por vasoespasmo
ste puede ser: 14
- Por Hemorragia Subaracnoidea.
- Por Migraa.
- Por las llamadas Angiopatas cerebrales reversibles. (Herrera
2000)
c.4) En pacientes con ACV isqumico por hipotensin sistmica
sta puede ser por causas especficas diversas que debern identificarse y
sealarse expresamente.
c.5) En pacientes con DCV isqumico por compresin vascular extrnseca
sta puede deberse a:
- Espondilosis cervical.
- Tumores.
- Otros.
c.6) En pacientes con ACV isqumico por diseccin arterialsta puede ser causada por:
- Trauma.
- Causa no conocida.
c.7) En pacientes con DCV isqumico por trombosis venosa
Las causas pueden ser:
29
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- Infecciones.
- Deshidratacin.
- Trastornos de la coagulacin.
- Otros.
Lo propio hacemos con el paciente que ha sufrido un ACV hemorrgico.
c.8) En pacientes con ACV hemorrgico por ruptura vascular
- Aneurismas: congnitos, infecciosos.
-
Malformacin arteriovenosa.- Vasos lesionados por hipertensin arterial.
- Vasos lesionados por Angiopata amiloide.
- Causa no determinada.
c.9) En pacientes con DCV hemorrgico por coagulopata
Las causas ms frecuentes son:
- Leucemias.
- Hemofilias.
- Anticoagulacin.
- Otras.
Factores de riesgo cerebrovascular21,36
Ciertos problemas mdicos pueden aumentar el riesgo de sufrir un
accidente cerebrovascular. Se denominan factores de riesgo. Algunos de ellos
responden a tratamiento y otros no. El conocimiento de los factores de riesgo
puede ayudarnos a evitar un accidente cerebrovascular, porque muchos de ellos
pueden tratarse con cambios en el estilo de vida, medicamentos o ciruga.
30
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Factores de riesgo tratables21,36
Presin arterial alta (hipertensin arterial). La presin arterial alta es el
principal factor de riesgo cerebrovascular. Segn la Asociacin Americana del
Corazn (AHA), la hipertensin afecta a casi 1 de cada 3 estadounidenses
adultos. Generalmente no presenta sntomas. Es ms, la mayora de las personas
no descubren que sufren de hipertensin hasta despus de haber tenido un
accidente cerebrovascular o un ataque al corazn. El control de la
hipertensin reduce el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. La
hipertensin puede a menudo controlarse con ejercicio fsico, una alimentacin
sana y ciertos medicamentos.
Enfermedad cardiovascular(tal como la enfermedad arterial coronaria, la
enfermedad valvular cardaca y las alteraciones del ritmo cardaco). Las personas
que sufren de una enfermedad cardiovascular tienen el doble del riesgo de
padecer un accidente cerebrovascular que las personas con corazones sanos. El
control de los tres principales factores de riesgo cardiovascular (el hbito de fumar
cigarrillos o tabaco, el colesterol elevado en sangre y la hipertensin arterial)
puede tambin reducir el riesgo cerebrovascular.
Aterosclerosis. La aterosclerosis, a menudo denominada endurecimiento
de las arterias, es una enfermedad que se caracteriza por la acumulacin de
materias grasas, colesterol y calcio en las paredes internas de las arterias. Esta
acumulacin de grasa puede obstruir los vasos sanguneos.
Recuento elevado de glbulos rojos. Incluso una elevacin moderada en
el recuento de glbulos rojos puede constituir un factor de riesgo cerebrovascular.
31
http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/hbp_span.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/cad_span.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/valvedis_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/arrhy_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/HSmart/cholspan.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/hbp_span.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/cad_span.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/cad_span.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/valvedis_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/arrhy_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/HSmart/cholspan.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/hbp_span.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/cad_span.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/hbp_span.cfm -
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Un nmero elevado de glbulos rojos hace ms espesa la sangre, lo cual puede
dar lugar a la formacin de cogulos.
Ataques isqumicos transitorios (AIT). Los AIT generalmente se
producen cuando un cogulo sanguneo obstruye transitoriamente una arteria del
cerebro o del cuello. Esto impide que una parte del cerebro reciba la sangre que
necesita. Los AIT son un claro sntoma de advertencia de un posible accidente
cerebrovascular. De las personas que han sufrido uno o ms AIT, ms de un
tercio sufrir un accidente cerebrovascular. Los sntomas son similares a los de
un accidente cerebrovascular grave. Consulte inmediatamente al mdico si usted
o alguien que usted conoce tiene alguno de los sntomas de un AIT.
Apnea del sueo. La apnea del sueo es uno de los principales factores
de riesgo cerebrovascular. Se trata de un trastorno que se caracteriza por
episodios en que la persona deja de respirar (a veces durante tanto como 10
segundos) durante el sueo profundo. La apnea del sueo aumenta la presin
arterial. Los estudios tambin han demostrado que los que sufren de apnea del
sueo tienen niveles muy bajos de oxgeno en la sangre, lo cual favorece la
formacin de cogulos sanguneos. Si cree que pueda usted sufrir de apnea del
sueo, consulte inmediatamente al mdico.
Agujero oval persistente (AOP). Un AOP es una abertura entre las
aurculas izquierda y derecha (las cavidades superiores) del corazn. Todos
tenemos un AOP antes de nacer, pero generalmente se cierra al poco tiempo del
nacimiento. Los mdicos creen que las personas mayores que tienen un AOP
pueden tener un mayor riesgo de ataque cerebral, porque tienen ms
probabilidades de formar cogulos en las venas de las piernas. Estos cogulos
32
http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/strok_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/strok_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/sleepapnea_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/pfo_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/strok_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/strok_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/sleepapnea_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/pfo_sp.cfm -
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pueden desplazarse por el torrente sanguneo desde las piernas hasta el corazn.
Si una persona tiene un AOP, un cogulo podra pasar por la abertura, del lado
derecho del corazn al izquierdo. Desde all, el cogulo puede llegar al cerebro y
causar un ataque cerebral.
Factores de riesgo inalterables21,36
Edad. El riesgo cerebrovascular aumenta con la edad. A partir de los 55
aos de edad, las probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular se
ms que duplican cada diez aos.
Sexo. La incidencia de accidentes cerebrovasculares es aproximadamente
un 19 % mayor en los hombres que en las mujeres. Como las mujeres en
los Estados Unidos viven ms que los hombres, la mayora de los
sobrevivientes de un accidente cerebrovascular mayores de 65 aos de
edad son mujeres.
Raza. Segn la Asociacin Americana del Corazn (AHA), los
afroamericanos tienen un mayor riesgo cerebrovascular que los blancos.
Esto se debe principalmente al hecho de que los afroamericanos tienen un
mayor riesgo de sufrir de hipertensin arterial, diabetes y obesidad.
Diabetes. Aunque la diabetes puede controlarse, las personas que
padecen esta enfermedad tienen mayores probabilidades de sufrir un
accidente cerebrovascular. Esto se debe principalmente a los problemas
circulatorios ocasionados por la diabetes. Y si el nivel de glucosa (azcar)
en sangre es elevado, el dao cerebral causado por el accidente
cerebrovascular puede ser ms grave y extenso. La incidencia de
33
http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/diabetes_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/diabetes_sp.cfm -
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accidentes cerebrovasculares es mayor en las mujeres diabticas que en
los hombres diabticos.
Accidente cerebrovascular previo. El riesgo de sufrir un accidente
cerebrovascular aumenta considerablemente si la persona ya ha sufrido
uno. Si la persona ha sufrido un ataque cardaco, tambin tiene un mayor
riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.
Herencia. El riesgo cerebrovascular es mayor en las personas que tienen
antecedentes familiares de accidente cerebrovascular o AIT.
Soplo carotdeo asintomtico. Este sntoma generalmente indica la
presencia de aterosclerosis. Un soplo es un sonido anormal que se detecta
al colocar un estetoscopio sobre una arteria obstruida, en este caso la
arteria cartida en el cuello. El soplo carotdeo tpicamente indica que la
persona tiene un mayor riesgo cerebrovascular.
Enfermedad de las arterias cartidas. La acumulacin de materia grasa
en la arteria cartida (la principal arteria entre el corazn y el cerebro)
puede obstruir esta importante fuente de irrigacin sangunea. Segn el
grado de la obstruccin, podra realizarse una intervencin quirrgica
(endarterectoma carotdea) para cortar y extraer la materia grasa
acumulada.
Factores contribuyentes21,36
34
http://www.texasheart.org/HIC/Anatomy_Esp/head_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Anatomy_Esp/head_sp.cfm -
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Estos factores aumentan de forma indirecta el riesgo cerebrovascular. La
implementacin de cambios en el estilo de vida puede prevenir o disminuir
considerablemente el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.
El hbito de fumar. Segn la Asociacin Nacional de Ataque Cerebral de
los Estados Unidos (NSA), fumar duplica el riesgo de padecer un accidente
cerebrovascular.
Consumo excesivo de alcohol. Se recomienda limitarse a un consumo
moderado de alcohol. Segn la Asociacin Americana del Corazn (AHA),
el consumo moderado es un promedio de una o dos bebidas por da para
los hombres y de una bebida por da para las mujeres. Una bebida se
define como 1,5 onzas lquidas (44 ml) de bebidas espirituosas de una
graduacin alcohlica de 40 (80 proof) (tal como whisky americano o
escocs, vodka, ginebra, etc.), 1 onza lquida (30 ml) de bebidas
espirituosas de una graduacin alcohlica de 50 (100 proof), 4 onzas
lquidas (118 ml) de vino o 12 onzas lquidas (355 ml) de cerveza. El beber
ms de esta cantidad por da aumenta el riesgo de hipertensin arterial y
puede dar lugar a un accidente cerebrovascular.
Uso de drogas ilcitas. El uso de drogas intravenosas aumenta el riesgocerebrovascular. El uso de cocana tambin ha sido vinculado a ataques
cardacos y cerebrales.
Inactividad fsica. La inactividad fsica no es slo uno de los principales
factores de riesgo coronario sino que tambin puede causar hipertensin
arterial, niveles bajos de lipoprotenas de alta densidad (HDL o colesterol
35
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bueno) y diabetes. El hacerejercicio fsico durante 30 o 40 minutos por lo
menos 3 o 4 veces por semana disminuye la presin arterial, eleva los
niveles de HDL y ayuda a regular la cantidad de insulina que el organismo
necesita.
Obesidad. Segn el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades
Digestivas y Renales de los Estados Unidos, la obesidad duplica el riesgo
de sufrir hipertensin arterial, uno de los principales factores de riesgo
cerebrovascular. Actualmente, muchos mdicos miden la obesidad
mediante el ndice de masa corporal (IMC), que se calcula dividiendo los
kilogramos de peso por el cuadrado de la talla en metros (IMC = kg / m 2).
Una persona se considera obesa si tiene un IMC superior a 30.
Pldoras anticonceptivas (anticonceptivos orales). Los anticonceptivos
orales, independientemente, no constituyen un factor de riesgo significativo.
Pero si se los combina con otros factores de riesgo, tales como el hbito de
fumar, el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular aumenta.25
Comportamiento Epidemiolgico de la Enfermedad Cerebro Vascular
(ECV)
La Organizacin Mundial de la Salud define la enfermedad cerebrovascular
(ECV) como el rpido desarrollo de signos focales (o globales) de compromiso de
la funcin cerebral, con sntomas de 24 horas o ms, o que lleven a la muerte sin
otra causa que el origen vascular. 26 Esta definicin ha permanecido vigente en
las ltimas dcadas a pesar de los avances tecnolgicos en imgenes
diagnsticas que han permitido identificar de manera ms temprana los cambios
36
http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/HSmart/exercis1_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/HSmart/obesity_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/HSmart/bmi_calculator_span.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/HSmart/exercis1_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/HSmart/obesity_sp.cfmhttp://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/HSmart/bmi_calculator_span.cfm -
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por isquemia cerebral. La severidad del compromiso del ataque isqumico
transitorio (AIT) vara desde la discapacidad severa y muerte hasta la
recuperacin parcial a casi completa.27
La manera ms simple de clasificar la ECV es dividirla en isqumica y
hemorrgica. La ECV isqumica incluye el infarto cerebral y la isquemia cerebral
transitoria (ICT).28 En la ECV hemorrgica estn incluidas la hemorragia
intraparenquimatosa y la hemorragia subaracnoidea espontnea. Otra entidad
que tambin hace parte de la ECV es la trombosis de senos venosos y venas
cerebrales.29
El comportamiento epidemiolgico de la ECV vara en las diferentes
poblaciones como se ha demostrado por el proyecto MONICA (Monitoring of
Trends and Determinants in Cardiovascular Disease), de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS).30 Los estudios epidemiolgicos sobre la ECV en
Latinoamrica se han visto limitados por diferentes razones como escasos
recursos humanos y econmicos y sus resultados podran subestimar el
verdadero impacto de esta enfermedad. A pesar de esto la OPS ha considerado
la ECV como una verdadera epidemia.
Incidencia
Las diferencias en la incidencia de la ECV dependen de la edad, el gnero,
la mezcla de razas en la poblacin, los factores de riesgo para cada una de las
poblaciones y los criterios diagnsticos utilizados.
37
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La incidencia en diferentes poblaciones vara desde las reportadas en
Shangai con 76.1/100.000,31 158/100.000 en Nueva Zelanda,32 hasta 940/100.000
en Rtterdam en personas mayores de 55 aos.
33
En Estados Unidos
aproximadamente ocurren 700.000 casos nuevos por ao.34
Las cifras de incidencia varan inclusive dentro de un mismo pas; en China
se reportan diferencias importantes en la incidencia en Shangai que contrasta con
la encontrada en Changsha de 150/100.000. 31 Se calcula que la incidencia global
para Europa es de 235/100.000, es decir cerca de 1.070.000 nuevos casos por
ao, lo que hace del ECV un serio problema de salud pblica en el mundo.35
Llamativamente, la incidencia del ECV ha mostrado una tendencia a la
disminucin en algunas poblaciones del primer mundo.36 En el estudio de
Rochester, al comparar los perodos de 1945 a 1949 y de 1975 a 1979, hay una
disminucin del 54 por ciento de nuevos casos de ECV y en Nueva Zelanda se
encontr una disminucin del 11 por ciento al comparar los aos 1992 y 2003. 32,37
La incidencia calculada para Amrica Latina vara entre 5 y 183/100.000,
cifra menor a las reportadas en pases de Europa y Asia.31,33
Si bien no se conocen datos de incidencia del ECV en la poblacin
peruana, en trminos generales se puede decir que la incidencia ajustada hallada
38
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para la poblacin de Sabaneta,38 se encuentra dentro de lo esperado para un pas
latinoamericano.
El 75 por ciento de los casos de ECV isqumico ocurren como primer
episodio y el 25 por ciento restante son casos recurrentes. La tasa de recurrencia
de la enfermedad es del 7 al 10 por ciento por ao; siendo ms alta durante el
primer ao. Se reporta un riesgo de recurrencia entre el 30 y el 50 por ciento para
los sobrevivientes a cinco aos.39,40
Prevalencia
La prevalencia de la ECV es funcin de la relacin entre la incidencia y la
mortalidad. Los estudios muestran prevalencias para Europa de 13.37/1000 y se
estim que en USA para el ao 2001, existan 4,800,000 personas que haban
sobrevivido a una ECV.34
Pese a los problemas de salud pblica en casi todos los pases de
Latinoamrica, se reportan prevalencias entre 1.74 y 6.51/1000 cifra sorprendente
para el concierto mundial.29 Posiblemente existan algunos factores como el
subregistro entre otros, que pudieran explicar estas cifras.
Mortalidad
El ECV causa en los pases desarrollados entre el 10 y 12 por ciento del
total de las muertes, ocupando el tercer lugar como causa de muerte despus de
39
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la enfermedad coronaria y el cncer. 41,42 El 88 por ciento de las muertes se
presentan en los mayores de 65 aos entre el 10 y 40 por ciento son muertes
prehospitalarias. 42 La tasa de mortalidad en USA en 1993 fue de 26.6/100.000 y
en Japn en 1987 de 131/100.000. 36
El riesgo de muerte es mayor durante el primer mes del evento (17-34%) y
est asociado con la edad, las condiciones de salud de la poblacin y el tipo de
ECV. Es mayor en los eventos hemorrgicos. En el estudio Rtterdam al final delos primeros 28 das de ocurrido un ataque cerebrovascular, el 12.4 por ciento de
los casos isqumicos haban fallecido frente a un 33 por ciento de ataques
hemorrgicos, y al cabo del primer ao la mortalidad alcanz el 23.6 por ciento en
los ECV isqumicos y el 62.9 por ciento en los hemorrgicos.33 La mitad de estas
muertes son una consecuencia directa de las secuelas neurolgicas. En un
estudio que incluy 978 personas con un primer ECV, el 15.1 por ciento de los
casos sobreviven cinco aos.43 Otros estudios, muestran que slo el 35 por ciento
de los pacientes sobreviven 10 aos.
Al igual que la prevalencia, algunos estudios han mostrado una tendencia
clara de disminucin anual en la mortalidad, comportamiento que se ha observado
en diferentes estudios en pases desarrollados. Sin embargo, esta tendencia ha
disminuido en los ltimos aos y la curva de descenso de la mortalidad se ha
aplanado.36
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Frecuencias de los distintos tipos de ECV
Segn resultados del estudio de Framingham, el 45 por ciento de los casos
de ECV correspondi a infartos por aterosclerosis, 19 por ciento por embolismocerebral, 19 por ciento a isquemias cerebrales transitorios, 4 por ciento por
hemorragias intracerebrales y 4 por ciento a hemorragia subaracnoidea.44 En el
estudio de Rtterdam 56.9 por ciento correspondi a eventos isqumicos, 9 por
ciento hemorrgicos y 37 por ciento indeterminados.33
Un estudio en poblacin China con ms de tres mil casos de ECV, encontr
que 54 por ciento correspondi a infartos cerebrales, 38.4 por ciento a
hemorragias intracerebrales, 1.1 por ciento a hemorragia subaracnoidea y 6.0 por
ciento de origen indeterminado.31 Esta elevada proporcin de eventos
hemorrgicos puede deberse a una susceptibilidad particular de esta poblacin a
eventos cerebrales hemorrgicos, a la alta prevalencia de HTA no controlada, a
los hbitos nutricionales, al uso de medicamentos que predisponen a hemorragias
y al abuso de alcohol entre otras.45
La mayora de los estudios realizados en Sudamrica muestran que la
forma ms frecuente de presentacin es el infarto de vaso pequeo con 42 por
ciento. En Ecuador en un estudio de ms de 500 casos de ECV, 37.4 por ciento
correspondi a hemorragias y 62.6 por ciento a eventos isqumicos. En Brasil en
ms de 400 casos 73.4 por ciento fueron atribuidos a eventos isqumicos y el
25.9 por ciento correspondieron a eventos hemorrgicos.45
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En Sabaneta la prevalencia de ECV isqumicos fue 3.1/1000, hemorragia
intraparenquimatosa 3.6/1000 y hemorragia subaracnoidea 2.2/1000. Un estudio
realizado en poblacin Colombiana hospitalaria de tercer nivel no encontr
diferencias entre los subtipos de la clasificacin TOAST: 19 por ciento de ECV de
arteria grande, 18 por ciento ECV cardioemblico, 19 por ciento ECV de pequeo
vaso y 32 por ciento de origen indeterminado.46
El peso de la enfermedad
La muerte, el deterioro fsico, el grado de discapacidad, y las alteraciones
en la calidad de vida son desenlaces importantes en la historia natural del ECV. El
ECV tiene consecuencias negativas en la vida de los pacientes que sobreviven a
un evento. La institucionalizacin, la prfida de independencia fsica y mental y las
dificultades en la comunicacin hacen parte del resultado de padecer un ataque
cerebrovascular. Adicionalmente a los factores personales, en el plano econmico
se ha estimado en Europa que los costos mdicos directos por persona alcanzan
cerca de 13 mil euros al ao, cifra que aumenta a ms de 20 mil al sumar los
costos indirectos. Sin embargo, en estos estudios no se cuantifican las prdidas
de productividad por parte de los pacientes como de sus familias o cuidadores
(costos intangibles). Se estima que en Estados Unidos, el 25 a 50 por ciento delos sobrevivientes de un episodio de ECV presentan una dependencia funcional
parcial o completa de acuerdo con las escalas utilizadas para evaluar las
actividades de la vida diaria.47
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Extrapolando resultados de un estudio realizado en Nueva Zelanda, se
estima que por cada milln de habitantes, 1.250 presentarn un primer ECV y 350
presentarn un episodio recurrente por ao. De stos, 880 que sobrevivirn 6
meses, 72.8 por ciento retornarn a sus viviendas y la poblacin restante, con
mayores edades y discapacidad, perdern su independencia y autocuidado. En
un estudio australiano se encontr que el 20 por ciento de pacientes que
sobreviven 5 aos a un ECV tenan puntajes de escalas de calidad de vida
(AQoL) menores de 0.1.46
Definicin de trminos
Enfermedad Cerebrovascular.- Las enfermedades cerebrovasculares o
ictus estn causados por un trastorno circulatorio cerebral que altera
transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del
encfalo.
Isquemia cerebral.- Se incluyen todas las alteraciones del encfalo
secundarias a un trastorno del aporte circulatorio, ya sea cualitativo o
cuantitativo. Hablamos de isquemia cerebral focal cuando se afecta slo
una zona del encfalo y de isquemia cerebral global cuando resulta
afectado todo el encfalo.
Isquemia cerebral focal.- Se consideran dos tipos de isquemia cerebral
focal: el ataque isqumico transitorio y el infarto cerebral.
Ataque isqumico transitorio.- El ataque isqumico transitorio (AIT) se
defina clsicamente como un episodio de disfuncin cerebral focal o
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monocular de duracin inferior a 24 horas, causado por una insuficiencia
vascular debida a una trombosis o por una embolia arterial asociada a
cualquier enfermedad arterial, cardiaca o hematolgica.
Infarto cerebral o ictus isqumico.- Est ocasionado por la alteracin
cualitativa o cuantitativa del aporte circulatorio a un territorio enceflico, lo
cual produce un dficit neurolgico durante ms de 24 horas y,
consecuentemente, indica la presencia de una necrosis tisular.
Infarto aterotrombtico o arteriosclerosis de grandes vasos.- Infarto
generalmente de tamao medio o grande, de topografa cortical o
subcortical, carotdea o vertebrobasilar, en un paciente con uno o varios
factores de riesgo vascular cerebral.
Infarto cerebral de tipo lacunar o enfermedad arterial de pequeos
vasos.- Infarto de pequeo tamao lesional (
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Infarto cardioemblico.- Infarto generalmente de tamao medio (1,5 a 3
cm) o grande (>3 cm), de topografa cortical, con inicio de los sntomas en
vigilia, presentacin instantnea (en minutos) o aguda (en horas) de la
focalidad neurolgica y mximo dficit neurolgico en las primeras fases de
la enfermedad. Es imprescindible la presencia de una cardiopata
embolgena demostrada y la ausencia de oclusin o estenosis arterial
significativa de forma concomitante.
Isquemia cerebral global.- Est originada por un descenso importante,
rpido y normalmente breve del aporte sanguneo total al encfalo, como el
que ocurre despus de un paro cardiaco o durante episodios de
hipotensin sistmica grave o de arritmia cardiaca. La disminucin del flujo
sanguneo cerebral por debajo de los niveles mnimos necesarios para el
funcionamiento cerebral afecta a todo el encfalo de forma simultnea. El
dao anatmico no se limita al territorio de arterias especficas, sino que
compromete a los hemisferios cerebrales de forma difusa, con o sin lesin
asociada del tronco enceflico y el cerebelo.
Ictus hemorrgico.- Entre las enfermedades cerebrovasculares, el grupo
patolgico de las hemorragias supone en torno al 20% de los casosincidentes de ictus (32), excluyendo las derivadas del trauma
craneoenceflico, por lo cual en adelante nos referiremos a las
hemorragias intracraneales espontneas (no traumticas).
Hemorragia intracerebral.- La etiologa ms frecuente es la hipertensin
arterial (34). Las otras causas, exceptuando la angiopata amiloide (propia
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de ancianos y probablemente la ms frecuente despus de la
hipertensin), son similares en los nios y los adultos jvenes respecto a
las de los ancianos.
Hemorragia o hematoma profundo.- Subcortical, sobre todo en los
ganglios basales y el tlamo. El 50% de estas hemorragias se abren al
sistema ventricular. Su principal factor de riesgo es la hipertensin arterial.
Hemorragia o hematoma lobular.- Cortical o subcortical, en cualquier
parte de los hemisferios, aunque de cierto predominio en las regiones
temporoparietales. De etiologa ms variada que las hemorragias
profundas, cabe considerar las malformaciones vasculares.
Hemorragia o hematoma cerebeloso.- La presentacin clnica usual es la
cefalea sbita occipital o frontal, sndrome vestibular agudo y ataxia.
Hemorragia o hematoma del tronco cerebral.- La protuberancia es el
asiento ms comn de las hemorragias del tronco, y el bulbo la topografa
que se da ms raramente.
Hemorragia intraventricular.- Se considera secundaria si se debe a la
irrupcin de una hemorragia procedente del parnquima cerebral, casisiempre por hematomas hipertensivos de los ganglios de la base o del
tlamo.
Hemorragia subaracnoidea.- La hemorragia subaracnoidea (HSA)
primaria se debe a la extravasacin de sangre primaria y directamente en
el espacio subaracnoideo. Esto la diferencia de la HSA secundaria, en la
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cual el sangrado procede de otra localizacin, como el parnquima cerebral
o el sistema ventricular. Aqu nos referiremos a la HSA primaria.
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III. Hiptesis
3.1 Hiptesis Principal
La enfermedad cerebrovascular presenta caractersticas clnico-
epidemiolgicas y factores de riesgo que se pueden identificar para establecer
estrategias de prevencin.
3.2 Hiptesis Secundarias
- La Enfermedad Cerebrovascular presenta caractersticas epidemiolgicas
que se pueden comprobar en los pacientes que fueron atendidos en el
Hospital Arzobispo Loayza en el ao 2011.
- La Enfermedad Cerebrovascular presenta caractersticas clnicas que se
pueden comprobar en los pacientes que fueron atendidos en el Hospital
Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.
- Existen factores de riesgo tratables asociados a Enfermedad
Cerebrovascular que se pueden identificar en los pacientes que fueron
atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.
- Existen factores de riesgo inalterables asociados a Enfermedad
Cerebrovascular que se pueden identificar en los pacientes que fueron
atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.
- Existen factores de riesgo contribuyentes asociados a Enfermedad
Cerebrovascular que se pueden identificar en los pacientes que fueron
atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.
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Variables de estudio
Variables Independientes
- Caractersticas epidemiolgicas.
- Factores de riesgo.
Variables dependientes.
- Enfermedad Cerebrovascular (ICTUS).
* Tipos.
- Caractersticas clnicas de ECV:
* Patologas personales.
* Mortalidad.
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Operacionalizacin de las variables
Variables Tipo Forma deMedicin
Indicadores Criterios de Medicin Escala deMedicin
Fuente/Instrumento
Demogrficas:Edad
Sexo
Raza
Procedencia
Herencia
Caractersticasclnicas
Cuantitativa
Cualitativa
Cualitativa
Cualitativa
Cualitativa
Cualitativa
Indirecta
Directa
Directa
Directa
Directa
Directa
Aos vividos al momento de laadmisin.
Caractersticas fenotpicas
Tipo tnico del paciente
Zona o distrito de residencia
Transmisin gentica de laenfermedad
Territorio vascular
Hemisferio cerebral
Grupos etreos
MasculinoFemenino
BlancoNegroMestizo
Lima MetropolitanaDistritos perifricosOtras provincias de Lima
SNo
CarotdeoVertebralNo especificado
IzquierdoDerechoTroncoNo especificado
De razn
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Historia clnica
Historia clnica
Historia clnica
Historia clnica
Historia clnica
Historia clnica
Historia clnica
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Variables Tipo Forma deMedicin
Indicadores Criterios de Medicin Escala deMedicin
Fuente/Instrumento
Factores de
riesgo:
Tratables
Inalterables
Contribuyentes
Cualitativa
Cualitativa
Cualitativa
Indirecta
Indirecta
Indirecta
Tipo de ECV
Severidad de la ECV
Factores de riesgo que sepueden controlar y/o modificar
Factores de riesgo nomodificables
Factores de riesgorelacionados a la calidad yhbitos de vida del paciente
IsqumicoHemorrgicoMixtoNo especificado
LeveModerado
Severo
- H.T.A.- Enf. Cardiovascular- Ateroesclerosis- Apnea del sueo- Ataques iqumicos
- Edad = > 60 aos- Sexo masculino- Raza negra- Herencia
- Hbito de fumar- Consumo de alcohol- Uso de drogas ilcitas
- De pldorasanticonceptivas orales- Obesidad
Nominal
Nominal
NominalNominalNominalNominalNominal
De raznNominalNominalNominal
NominalNominalNominal
NominalNominal
Historia clnica
Historia clnica
Historia clnica
Historia clnica
Historia clnica
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IV. MTODO
Tipo y nivel de la investigacin
Se presenta un estudio de tipo descriptivo y el nivel de la investigacin
es Aplicativo por que los resultados que se obtengan con el presente
trabajo estn orientados a mejorar estrategias de prevencin de las
enfermedades cerebrovasculares (ECV).
Mtodos y Diseo de la investigacin
Para la realizacin del presente estudio de investigacin, el mtodo
utilizado es el Descriptivo Simple y de corte transversal por que la
variable de estudio es descriptivo y ser aplicada en un momento
determinado y en un lugar especifico, favoreciendo con ello la veracidad
de los hallazgos, as como las conclusiones de la investigacin, para
comprobar el factor de riesgo para ECV, se realizar una investigacin
tipo Caso-Control y se someter a una sistema de regresin logstica
multivariable.
Universo y muestra de la investigacin
Poblacin
Historia clnica de todos los pacientes con diagnstico de ECV,
hospitalizados en los pabellones de Medicina del Hospital Nacional Dos
de Mayo durante el ao 2011 que segn informacin de la Oficina de
Investigacin y Estadstica correspondi a 303 pacientes.
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Unidad de Anlisis
Paciente con diagnstico de Enfermedad Cerebrovascular (ECV).
Muestra
La muestra comprender todas las historias clnicas de pacientes con
ECV de diferente edad y sexo, que fueron admitidos en los pabellones
de medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo durante los meses de
Agosto, Setiembre y Octubre 2011 y que cumplan con los criterios de
inclusin/exclusin para su participacin en este estudio epidemiolgico.
Se presentar as un muestreo no probabilstico, aleatorizado y por
conglomerados.
Criterios de inclusin
Sern incluidos en la muestra aquellos pacientes que cumplan los
siguientes criterios:
Pacientes de cualquier edad tanto de sexo femenino como
masculino con diagnstico de ECV mediante estudios clnicos, de
imagen y/o anatomopatolgicos.
Pacientes con cuadro neurolgico de instalacin rpidacaracterizado por signos de dficit enceflico focal.
Pacientes cuyas historias clnicas consignen todos los datos
necesarios para el cumplimiento de los objetivos de este estudio.
Criterios de exclusin
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Se excluirn del estudio a aquellos pacientes que cumplan algunos de
los siguientes criterios:
Paciente con ms de 72 horas de inicio del evento y que no
cumplan con las variables establecidas.
Paciente con accidente isqumico transitorio, tumoracin, infeccin
y/o hematomas cerebrales.
Pacientes con enfermedades terminales como carinomatosis, falla
multiorgnica.
Tamao de la muestra
La muestra de estudio post criterios de seleccin (Inclusin/Exclusin)
para los meses de estudio quedar conformada por pacientes con diagnstico
de ECV atendidos en el hospital de estudio, para tres meses de estudio del
presente ao, la muestra ser de 98 pacientes con diagnstico de ECV,
tomando como criterio de muestreo el mtodo de seleccin no probabilstica o
emprico intencional.
Tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos
La modalidad de recojo de datos ser la ficha de datos que ser
recuperada de manera directa e indirecta por el investigador. De manera
indirecta ya que previo a la entrevista se revisar la historia clnica del paciente,
de ella se extraern datos como los diagnsticos de cada uno de los pacientes,
as como sus caractersticas clnico/epidemiolgicas para obtener la
informacin de los factores de riesgo asociados a ECV de cada paciente.
La ficha de datos ser el instrumento principal de estudio.
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Otros instrumentos complementarios lo constituirn los informes
diagnsticos (clnicos, TMC, laboratorio, etc.)
Procesamiento y Anlisis Estadstico
La base de datos obtenidos en Microsoft Office Excel 2007, sern
posteriormente procesadas en el paquete estadstico SPSS Vs. 12. Previo al
anlisis se realizar un control de la base de datos a fin de detectar y eliminar
valores fuera del rango previsto (outliers).
Plan de Anlisis
Anlisis descriptivo de todas las variables (frecuencia, promedio, ds,
lmites o rangos).
Para la asociacin de los factores de riesgo de ECV se utilizar el Chi
Cuadrado (x2) y el Odds ratio > 1 y p < 0.05 donde el factor constituye un riesgo
real del suceso para un IC al 95%.
Aspectos ticos
Correspondiendo este estudio a una revisin documentaria los aspectos
ticos estarn vinculados a un compromiso del autor para proteger el
anonimato integral de los pacientes consignados en las historias clnicas, paralo cual a cada paciente se le asignar un cdigo o nmero referencial que
reemplazar a sus nombres y apellidos.
Otro aspecto tico estar relacionado al compromiso del autor de
consignar la informacin verdica de los autores de las referencias
bibliogrficas correspondientes a este estudio.
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V. CRONOGRAMA
Actividades
Ao 2011
Setiembre Octubre Noviembre Diciembre
- Elaboracin y presentacin y aprobacin del proyecto
- Revisin bibliogrfica
- Elaboracin del material recolector de datos
- Capacitacin del personal de apoyo
- Distribucin del material y trabajo
- Ejecucin del trabajo
- Procesamiento de los datos y Anlisis de los Resultados
- Elaboracin del Informe Final
- Publicacin del informe
X
X
X
X X
X
X
X X
X
X
X
X
X
X X
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VI. PRESUPUESTO
Los gastos que demande este proyecto, la investigacin en s, el informe
de tesis y los derechos de evaluacin universitaria, sern por cuenta y riesgo
del autor, contando con la autorizacin y apoyo acadmico de la Direccin del
Hospital Nacional Dos de Mayo.
Ingresos S/. 2,800.00
Egresos
Gastos directos:
- Material de Oficina S/. 400.00
- Material de Impresin 300.00
- Otros gastos no previstos 350.00
Gastos con terceros:
- Digitacin del Proyecto e Informe 400.00
- Asesora Anlisis estadstico 400.00
- Fotocopias, anillados y empastados 350.00
- Imprevistos 250.00
- Pasajes y viticos (personal de apoyo) 350.00
Total S/. 2,800.00 S/. 2,800.00
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