Evaluación y Manejo del Dolor Agudo Post-Operatorio en HRLBO Departamento de Calidad e IAAS Hospital Regional Libertador Bernardo O´Higgins
PROTOCOLO EVALUACION Y MANEJO DEL DOLOR AGUDO POST-OPERATORIO EN HRLBO
EVALUACION Y MANEJO DEL
DOLOR AGUDO POST-
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Código: SGC-PR-MDA/GCL 1.3
Fecha: 21 diciembre 2020
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1. OBJETIVO
Estandarizar la evaluación y manejo del dolor agudo en pacientes post-operados, del HRLBO.
2. ALCANCE
Aplica a Pabellón quirúrgico y servicios clínicos, que atienden pacientes post operados.
Población objetivo, pacientes adultos y pediátricos que son intervenidos quirúrgicamente en el
HRLBO.
3. DEFINICIONES
HRLBO: Hospital Regional Libertador Bernardo O’Higgins.
TENS: Técnico de Enfermería Nivel Superior.
CMA: Cirugía Mayor Ambulatoria.
DOLOR: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real.
DOLOR AGUDO POST-OPERATORIO: Es aquel dolor que aparece como consecuencia del
acto quirúrgico, para efectos de este protocolo se considera un periodo máximo de 48 horas
post cirugía.
ESCALA DE EVALUACIÓN DEL DOLOR: Instrumento que permite cuantificar el dolor.
EVA: Escala Visual Análoga, de evaluación del dolor.
TECNICAS DE ANALGESIA DE PRIMERA LÍNEA: Analgesia base indicada en primera
instancia para el control del dolor.
TECNICAS DE ANALGESIA DE SEGUNDA LÍNEA: Analgesia de rescate que se indica de
refuerzo a la anterior cuando esta es insuficiente.
ANALGESIA PREVENTIVA: Analgesia que se indica en pabellón, antes de la incisión o trauma
quirúrgico y se extiende con igual efectividad durante todo el post operatorio.
ANALGESIA MULTIMODAL: Combinación de fármacos y técnicas analgésicas para optimizar
eficiencia, disminuyendo dosis, efectos colaterales y reacciones adversas de cada uno.
CATETER PERIDURAL: Dispositivo que es colocado en la cavidad virtual situada antes de la
duramadre (espacio epidural), para la administración de un anestésico o un analgésico, por
BIC (bomba de infusión continua).
AINES: Anti-Inflamatorios No Esteroidales.
AL: Anestésicos Locales.
EV: Endovenoso.
VO: Vía oral.
IM: Intramuscular.
PCA: “Patient-Controlled Analgesia”, analgesia controlada por el paciente.
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4. RESPONSABLES
MEDICO ANESTESIOLOGO: A cargo de la analgesia intra y post operatoria inmediata. Indicar
y realizar analgesia peridural, bloqueos regionales monodosis o continuos. Realizar técnicas
en el ámbito de la anestesia y analgesia, con indicación y administración de fármacos durante
el acto quirúrgico, y las consecuencias derivadas de la misma, hasta que el paciente se
encuentre en condiciones de ser dado de alta desde la Unidad de Recuperación a su Unidad de
destino. Entregar indicaciones post-operatorias sobre el manejo del dolor según corresponda.
CIRUJANO TRATANTE, MEDICO TRATANTE, CIRUJANO DE TURNO O PEDIATRA DE
TURNO: Indicar analgesia post operatoria mediata en sala, posterior a la salida de
recuperación.
ENFERMERA(O) O MATRON(A): Aplicar y/o supervisar evaluación de dolor mediante escalas,
según corresponda (EVA, Escala de caras o CRIES). Administrar y controlar medicamentos
analgésicos indicados. Registrar dosis, horario de administración en hoja de Enfermería o
Matronería, según corresponda. Comunicar de manera oportuna al médico que corresponda,
cuando el dolor no cede con la analgesia indicada, a fin de intervenir o modificar la terapia
analgésica indicada. Supervisar administración de medicamentos realizada por TENS, si
corresponde.
TENS: Aplicar evaluación de dolor mediante EVA u otra según corresponda al paciente; y
administrar medicamentos delegado por Enfermera(o) o Matrón(a) y/o Anestesiólogo
directamente. Registrar dosis, horario de administración en Hoja de Enfermería o Matronería,
según corresponda. Informar oportunamente a Enfermera(o) o Matrón(a) si el paciente
presenta dolor.
5. DESARROLLO
Todos los pacientes post operados deberán contar con una indicación de terapia analgésica de
primera línea y si amerita una de rescate consignada en la hoja de indicaciones postoperatorias.
Si el médico Anestesiólogo indica analgesia post operatoria con el uso de técnica peridural
o bloqueo regional continuo, el control y retiro de esta terapia será responsabilidad de este
profesional o de quien a éste delegue.
Si no existen complicaciones, el manejo del dolor agudo post-operatorio debe limitarse a un
plazo máximo de 48 horas.
5.1 EVALUACION DEL DOLOR AGUDO
La cuantificación de la intensidad del dolor es fundamental para un buen manejo del dolor
agudo, en el HRLBO se evalúa en base a las siguientes escalas:
Escala Visual Análoga (EVA) y/o
Escala de Caras de Dolor de Wong - Baker,
Escala Conductual CRIES para pacientes pediátricos que no verbalizan.
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También se puede utilizar el criterio clínico en pacientes adultos y/o pediátricos en base a
indicadores conductuales en los cuales no se logra objetivar con la aplicación de la escala como:
facie de dolor, taquicardia, agitación, posturas antiálgicas, sudoración, midriasis o lagrimeo.
5.1.1 Evaluación del Dolor Agudo Pacientes Adultos y Pediátricos que Verbalizan
La manera adecuada de evaluar a pacientes adultos y pediátricos que verbalizan, consiste en
aplicar Escala Visual Análoga, esta evaluación se realiza presentando una regla de números y/o
caras, y preguntando al paciente si presenta dolor y en qué cuantía, en donde cero será sin
dolor o cara feliz y 10 el peor dolor que haya sentido o cara triste.
“Escala Visual Análoga y Escala de Caras de Dolor de Wong- Baker”
EVALUACION EVA
GRADO
CARACTERISTICA
10 Peor dolor posible.
8 - 9
Dolor intenso, afecta el estado general del paciente, imposibilita
llevar a cabo una actividad habitual.
5 - 7
Dolor moderado se produce una limitación importante de la
actividad habitual.
3 - 4
Se tolera casi sin analgesia y no limita actividad habitual.
0 a 2
No hay dolor.
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5.1.2 Evaluación del Dolor Agudo Pacientes Pediátricos que No Verbalizan
Se utilizará en este grupo de pacientes la Escala Conductual CRIES, la que evalúa cinco
parámetros fisiológicos y de comportamiento, cada parámetro tiene una valoración de 0, 1 ó
2, teniendo un puntaje máximo de 10 puntos. Si el paciente es evaluado con 4 o más puntos,
obliga a adoptar una conducta terapéutica, lo que puede significar administrar analgésicos o
modificar el esquema en uso.
5.1.3 Consideraciones Generales de la Evaluación del Dolor en HRLBO
UNIDAD DE RECUPERACION
Periodicidad de Evaluación
Responsable
Registro
En recuperación de Pabellón Quirúrgico la primera
hora post operatoria control de dolor cada 10
minutos.
La segunda hora cada 20 minutos y desde la tercera
hora hasta su traslado al servicio de destino cada 1
hora.
Se evaluará el EVA, junto con la evaluación de otros
parámetros como frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, presión arterial, movilidad de
extremidades, escala de sedación y efectos adversos.
Equipo de
Enfermería
(Enfermeros o TENS
capacitado).
Hoja de
Anestesia
En caso de pacientes con EVA mayor o igual a 4 se debe informar a anestesista de turno, quien
deberá evaluar al paciente para descartar complicación quirúrgica y escalar analgesia si
corresponde.
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CMA
Periodicidad de Evaluación
Responsable
Registro
En paciente de cirugías oftalmológicas los primeros
tres controles cada 5 minutos y los siguientes
controles cada 15 minutos, completando la hora post
operatoria.
En pacientes con anestesia local y sedación los
primeros tres controles se realizan cada 15 minutos
la primera hora.
En pacientes con anestesia raquídea y general se
realiza el primer control a los 15 minutos, segundo
control a los 30 minutos y desde el tercer control
cada 1 hora, hasta alta de paciente.
Se evaluará el EVA, junto con la evaluación de otros
parámetros hemodinámicos.
CMA Equipo de
Enfermería
(Enfermeros o
TENS capacitado)
Hoja de
Enfermería
En caso de pacientes con EVA mayor o igual a 4 se avisa a anestesista a cargo para evaluación
e indicación.
SERVICIOS CLINICOS
Periodicidad de Evaluación
Responsable
Registro
Cada 1 hora durante las primeras 2 horas (paciente
adulto y pediátrico).
En Pacientes Pediátricos, realizar evaluación del
dolor cada 2 horas, las primeras 24 hrs de post
operado.
Si EVA es menor o igual a 3, después de las 24 horas,
evaluar dolor según frecuencia que médico tratante
haya dejado establecido en hoja de indicaciones.
En Pacientes Adultos, realizar evaluación del dolor
cada 3 horas, las primeras 24 hrs de post operado.
El segundo día post operatorio evaluar cada 6 horas,
si la evolución es satisfactoria, sino el médico
tratante deberá definir la periodicidad.
Si EVA es menor o igual a 3, después de las 48 horas,
mantener evaluación del dolor cada 8 horas, junto
con los otros parámetros hemodinámicos.
Servicios Clínicos
Equipo de
Enfermería
(Enfermeros o
TENS capacitados)
Equipo de
Matronería
(Matrones o TENS
capacitados)
Hoja de
Enfermería o
Matronería, según
corresponda
En caso de pacientes con EVA mayor a 4 debe ser informado a médico o staff a cargo del Servicio
en horario institucional, o al médico Residente, en horario inhábil; quienes deberán evaluar al
paciente para descartar complicación quirúrgica y escalar analgesia si corresponde.
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5.2 ESTRATEGIAS DE MANEJO EN DOLOR AGUDO
5.2.1 Estrategias de Manejo de Dolor Agudo Pacientes en Pabellón
El manejo del dolor se inicia previo al acto quirúrgico con uso de AINES y bloqueos regionales
si es pertinente. Durante acto quirúrgico si clínicamente se detecta dolor se puede reforzar con
opiáceos.
Todo paciente post operado adulto o pediátrico deberá recibir manejo del dolor de primera
línea, PREVENTIVO y MULTIMODAL, excepto si existe una contraindicación directa. El
manejo del dolor, deberá contar al menos con un AINE asociado a opiáceos en dosis no
máximas y/o paracetamol endovenoso. Esto no descarta el uso de otras técnicas locales y/o
regionales como analgesia peridural o bloqueos continuos, algunas de estas técnicas son:
Analgesia Regional: Será administrada bajo indicación exclusiva de un Anestesiólogo.
Existen distintos tipos: neuraxial (epidural, espinal o raquídea y caudal), y bloqueos de
nervio periférico.
o Raquídea: Técnica anestésica utilizada ampliamente en la realización de procedimientos
quirúrgicos que comprometen hemiabdómen inferior y extremidades inferiores. Puede
asociarse a la anestesia Epidural, ofreciendo múltiples ventajas analgésicas (menor
desorientación, vómitos, depresión respiratoria, otros).
o Caudal: Técnica anestésica realizada por el Anestesiólogo, a nivel del Hiato sacro, usada
principalmente en pacientes pediátricos con indicación de cirugías infra umbilicales
(hernias inguinales, criptorquidias, fimosis, cistoscopias o cirugías de extremidades
inferiores). Se asocia habitualmente a anestesia general o sedación, con una muy buena
estabilidad hemodinámica y según los fármacos y dosis utilizados, puede tener efecto
analgésico por 4-6 hrs. (anestésico local solo) o asociado a opioides (morfina) cuya
analgesia se puede extender hasta las 24 hrs.
Analgesia Epidural: Técnica usada en cirugías que producen dolor severo, realizado solo
por el Anestesiólogo. Es importante bloquear los posibles puntos de punción en las bajadas
de suero, para evitar una inyección epidural accidental de otro fármaco. Se debe dejar
registro claro de los fármacos usados, su dilución y velocidad de infusión.
Todas las infusiones se preparan en solución fisiológica al 0.9%, con BIC, con rotulación de
fecha, hora y dosis de infusión en matraz utilizado.
Las dosis (ml/hr) a utilizar dependerán de la cirugía y serán determinados caso a caso por
el anestesiólogo responsable. NO podrán ser modificados por personal de la unidad donde
se destine el paciente a no ser que existan razones fundadas (hipotensión refractaria, shock,
anafilaxia). Se deberá notificar al anestesiólogo cualquier evento relativo al catéter.
Analgesia por medio de Bloqueos de Nervios Periféricos: Técnica anestésica cada vez
más usada, la que puede ser realizada con técnica eco guiada y/o neuroestimulador. Se
considera una técnica ideal en pacientes ambulatorios, puede ser dosis única o bloqueo
continuo (con catéter peri neural, con o sin PCA). Realizada exclusivamente por
anestesiólogos.
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Tipos de bloqueo
Bloqueo plexo braquial y subtipos: cirugía extremidad superior.
Bloqueo nervios extremidad superior: cirugía extremidad superior.
Bloqueo intercostal: cirugía tórax, fracturas costales.
Bloqueo iliohipogástrico, ilioinguinal: cirugía hernia inguinal, cirugía escrotal.
Bloqueo nervio dorsal del pene: cirugía peneana.
Bloqueo nervio femoral y 3 en 1: cirugía cadera, rodilla, muslo, trauma,
extremidades.
Bloqueo nervio ciático: cirugía bajo rodilla y pie, trauma extremidades.
Bloqueo regional del pie: cirugía del pie.
En Unidad de Recuperación se evaluará la necesidad de reforzar o iniciar el manejo del dolor si
este no se realizó en el Intra operatorio. En términos generales deberá reforzar la dosis de
opiáceos hasta dosis máxima si es necesario, junto con disminuir el intervalo de administración
de AINES a lo máximo permitido.
Se deberá evaluar el uso de técnicas y/o fármacos de rescate, tales como bloqueos regionales,
infiltración local, aumento a dosis máxima de AINES y opiáceos junto con suplementación con
Paracetamol. Y según el criterio, también se puede dar inicio a infusión continua de opioides,
AINES, Ketamina, ya sea como medicamentos solos o asociados.
Manejo en Dolor Agudo en Pacientes Post-Operados
En el post operatorio la presencia de agitación psicomotora es una alerta que obliga a buscar
su causa, si es por dolor (independiente del EVA) se seguirá el siguiente algoritmo:
EVALUACION
EVA O SIMIL
TRATAMIENTO
5 o más
PABELLONES QUIRURGICOS Y SALA DE RECUPERACION *Técnica peridural: AL o AL + opioide.
*Bloqueo regional según corresponda. Administración de AINES directos en inducción de anestesia. Infusión de analgesia: idealmente se inicia en el intra operatorio (duración para 24
horas).
Infiltración local con AL en sitio de incisión. En Unidad de Recuperación rescate de morfina, metadona o fentanilo, según
indicación del anestesiólogo.
SERVICIOS CLINICOS En Unidad de Hospitalización control de catéter peridural día 1 y/o 2 del
postoperatorio, por anestesiólogo.
AINE administración intermitente, con refuerzos intercalados EV o VO de otro AINE o Tramal en gotas o endovenoso, indicado por el médico tratante y/o residente de turno.
En caso de EVA mayor o igual a 5 la indicación de Morfina, Metadona o Fentanyl estará a cargo del médico tratante y/o residente de turno.
Evaluación y manejo de eventos adversos, por médico tratante y/o residente de turno.
En caso de dolor inmanejable, a través de interconsulta contactar a anestesiólogo
de turno.
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PABELLONES QUIRURGICOS Y SALA DE RECUPERACION *Técnica peridural: AL o AL + opioide Bloqueo regional según corresponda. Administración de AINES directos en inducción de anestesia Infusión de analgesia: idealmente se inicia en el intraoperatorio (duración para 24
horas). Infiltración local con AL en sitio de incisión. En Unidad de Recuperación rescate de Morfina, Metadona o Fentanyl, indicada por
el anestesiólogo.
SERVICIOS CLINICOS En Unidad de Hospitalización control de catéter peridural día 1 y/o 2 del
postoperatorio, por anestesiólogo AINE administración intermitente, con refuerzos intercalados EV o VO de otro AINE
o Tramal en gotas o endovenoso Evaluación y manejo de eventos adversos, por el médico tratante y/o residente de
turno.
0 a 3
Administración de AINES directos en la inducción anestésica En Unidad de Recuperación rescate con Morfina, Fentanyl o Metadona En Unidad de Hospitalización AINES administración intermitente indicada por el
médico tratante y/o residente de turno.
5.2.2 Estrategias de Manejo del Dolor Agudo en Niños, Unidades Clínicas
La eliminación del dolor debe ser considerado como un objetivo relevante en el cuidado del
paciente pediátrico.
Debemos evaluar causa, intensidad, duración y condición clínica del paciente.
Se utilizará un método escalonado de cuatro pasos.
Primer Paso
Ambiental:
Empatía, explicar procedimientos para disminuir ansiedad e incertidumbre.
Facilitar la compañía de familiares cuando sea posible
Ambiente amigable, colores y lenguaje adecuado del personal.
Segundo Paso
Fármaco
Vía
Dosis Intervalo
Dosis Máxima
Paracetamol
Oral
15 mg /kg/ dosis Cada 4 a 6 horas Máximo 60mgs/kg/
día o 4 gr/día
Rectal
15 a 20/ mg/ dosis Cada 4 a 6 horas Máximo 60
mgs/kg/día o 4 gr/día
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Tercer Paso
AINES, usar solo o con coadyuvante, de elección VO, rectal sólo si no existe VO disponible,
descartar IM o EV como primera elección y en lo posible por períodos breves.
Fármaco Vía Dosis Intervalo Dosis máxima
Diclofenaco Oral
Rectal
0.5 mg a 2 mg /
kg/ día ó 1 gota
por Kg de peso
Cada 8 a 12 horas 50 mg
Naproxeno Oral 5 a 7 mg por kg
Cada 8 a 12 horas 750 mg
Ibuprofeno Oral 10 a 20 mg Cada 6 a 8 horas No sobrepasar
40mg/Kg/día
Metamizol
Sódico Endovenoso
10 a 20
mg/Kg/dosis Cada 6 horas
No sobrepasar 40
mg/Kg/día
Ketorolaco Endovenosa 0.5 a 1 mg/ Kg/
dosis Cada 8 horas
No sobrepasar 2
mg/Kg/día
Clonixinato
de Lisina
(Nefersil )
Endovenosa 2 a 4 mg por
kilo/dosis Cada 6 a 8 horas
No sobrepasar
400 mg/día
Ketoprofeno Endovenosa 1.5 mg /kg/dosis Cada 8 horas No sobrepasar 2
mg/Kg/día
Coadyuvantes
Fármaco Vía Dosis Intervalo Dosis máxima
Midazolam
EV, VO o
Endonasal
0.05 a 0.2 mg por
kg por dosis Cada 2 a 4 hrs
No sobrepasar los
0,6 mg/Kg/día o
10 mg/día
Rectal 0.5 mg por kg No se recomienda
la administración
rectal repetida
No sobrepasar los
0,4mg/Kg/hr Infusión
continua
0,06 – 0,12
mg/Kg/Hr
Hidrato de
Cloral VO o rectal
20 a 50
mg/Kg/dosis
Repetir a los 30
minutos
No sobrepasar
120mg/Kg/dosis o
2 gr/dosis/día
Consideraciones:
En menores de 3 meses no se recomienda este grupo de fármacos.
En el caso de pacientes neonatos y menores de 6 meses considerar el uso de Paracetamol
oral o rectal o endovenoso.
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Cuarto Paso
Se administran en conjunto con AINES o Paracetamol lo que permite disminuir uso de opioides
Fármaco
Vía
Dosis
Intervalo
Dosis Máxima
Morfina
EV 0.05 a 0.1 mg/Kg SOS cada 4
horas
No sobrepasar 15
mg/día
BIC 10 a 40 gamas /kg/ hr ----- No sobrepasar 50
gamas/Kg/hr
Fentanyl Siempre monitorizado, con apoyo eventual frente a depresión
respiratoria
EV 0,5 a 2 gamas/kg dosis SOS cada
1 – 2 hr
No sobrepasar 5
gamas/Kg dosis
BIC
0,5 a 4 gamas /kg/hr o
hasta 10 gamas/Kg/hr,
en paciente con
ventilación mecánica
-----
La dosis variará
según esté
conectado o no el
paciente a
ventilación mecánica
Consideraciones:
El uso de opioides se efectuará SOLO en unidades de Intermedio o Intensivo Pediátrico, no
en sala antes de traslado.
Si no mejora o aumenta el dolor avisar a médico tratante o pediatra de turno y solicitar
eventual evaluación por anestesista de turno. Evaluar traslado a unidad de mayor
complejidad para manejo de dolor agudo con monitorización.
Si no existen complicaciones, el manejo del dolor agudo post-operatorio debe limitarse a un
plazo máximo de 48 horas.
5.2.3 Estrategias de Manejo de Dolor Agudo en Adultos, Unidades Clínicas
EVA 0 a 2
Fármaco Vía Dosis Intervalo Dosis
Máxima Observaciones
Paracetamol
Oral
500mg a
1 gr
Cada
6- 8 horas
Máximo
4 gr/día
No administrar por más de 5 días
El uso prolongado
puede ocasionar Daño Hepático Severo
Metamizol
Oral
300mg
Cada
6-8 horas
Máximo 40
mg/Kg/día Hipotensión No usar en riesgo
de Agranulocitosis Vigilar reacciones
anafilácticas EV 1-2 gr
Cada
6-8 horas
Máximo
6 gr/día
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Ketorolaco
Oral
10 mg Cada
8 horas
Hasta
40 mg/día
Precaución en pacientes con antecedentes de sangrado y alteración
de la función renal, disminuir un 30% de dosis en paciente adulto mayor.
EV
30 mg Cada
6-8 horas
Máximo
120 mgs para
24 hrs
Infusión
continua
Suero Fisiológico 0.9% 250 ó 500
cc + 90 a 120 mg Ketorolaco, se puede asociar
Metamizol 4-6 gr
24 horas ----- -------
Diclofenaco IM 75 mg Cada 12 horas Máximo
150 mg/día -------
Ketoprofeno EV 100 mg Cada 8 horas Máximo
300 mg/día -------
Parecoxib EV 40 mg Cada 12 horas
Máximo
80 mg/día
No usar en alérgicos a las sulfas
Consideraciones:
Ajustar dosis en ancianos (30% menos).
Usar con cautela AINES y anti COX2 en pacientes con Accidente cerebro vascular o
Enfermedad coronaria.
Considerar uso de Paracetamol EV en dosis de 15 mg/ Kg o 1 gr. Cada 6-8 horas. En los
siguientes casos:
o Pacientes portadores de Insuficiencia Renal Crónica.
o Pacientes pediátricos.
o Pacientes con alto riesgo de sangrado peri operatorio.
o Pacientes con Hipertensión Arterial de difícil manejo (principalmente pacientes con Crisis
Hipertensiva y Emergencia Hipertensiva).
o Pacientes sometidos a cirugías abdominales, urológicas, torácicas u ortopédicas
mayores.
o Pacientes con alergia al Metamizol sódico.
o Pacientes con alguna contraindicación al uso de AINES.
o Pacientes sometidas a Cirugía Intrauterina.
o Pacientes con inestabilidad hemodinámica.
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EVA 3 a 10
AINE asociado a opioides (indicación por tratante o cirujano de turno)
Fármaco Vía Dosis Intervalo Dosis
Máxima Observaciones
Morfina
EV
2-3 mg
Cada
10-15
minutos
No sobrepasar
0,5 mg/Kg/día Dosis para mayores de
50 Kg.
Infusión
continua
10 – 40
gamas (ug)
/Kg/hr
24 horas
No
sobrepasar
50 ug/Kg/hr
-----
Intratecal
80 a 200
mcg
----- -----
Se sugiere la menor dosis posible y tener precaución con retención urinaria y
depresión respiratoria.
Presentación bimodal (máximo a las 2 y 12 horas), máximo analgésico es de 24 hrs.
Metadona
SC 0,1 mg/kg
Cada
12-24
horas
Hasta 10 mg
cada 12-24 hrs
Dosis para mayores de 50Kg.
Vida media larga, con riesgo de acumulación especialmente en
pacientes añosos. La dosis debe
ajustarse de acuerdo a la respuesta del paciente.
EV 2-3 mg
Cada
10-15
minutos
Hasta
0,1
mg/Kg/dosis
Tramadol
Opioide de
baja
potencia
VO 20 a 40
gotas
Cada
8 horas
400 mg en 24
hrs -----
EV 1 – 2
mg/Kgr
Cada
6-8 horas
Hasta
6 mg/Kg/día
Considerar manejo
de náuseas y vómitos.
Infusión
continua
0,2 – o,4
mg/Kg/hr
24 horas Hasta
6 mg/Kg/día -----
Fentanyl
EV Bolos
de
rescate
0.5 – 1
ug/kg ----- ----- -----
Infusión
continua
junto con
AINES
0,5-2
ug/kg/hr en
ventilación
espontánea
----- ----- No sobrepasar
5 ug/Kg/hr
1-5 ug/kg/hr
en ventilación
controlada
----- ----- Hasta 10 ug/kg/hr
EVALUACION Y MANEJO DEL
DOLOR AGUDO POST-
OPERATORIO EN HRLBO
Código: SGC-PR-MDA/GCL 1.3
Fecha: 21 diciembre 2020
Versión: 5
Vigencia: 21 diciembre 2025
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Consideraciones:
Oximetría continúa para pesquisar desaturación en forma precoz (si se usa infusión
continua).
Evaluar frecuencia respiratoria y grado de sedación (en todos los casos). Se sugiere oxígeno
por naricera 2 lts/min.
Frecuencias respiratorias menores a 10 por minuto pueden demandar suspensión de
opioides, reducción de dosis o reversión con antagonista (Naloxona).
Los opioides se pueden administrar mediante bombas especiales programables de Analgesia
Controlada por el Paciente (PCA).
COADYUVANTES
Metoclopramida
Acción / Indicación: Proquinética y antiemética, por lo que es
recomendado en cirugía de abdomen, pelvis y laparoscopias, ya que en
éstas la distensión abdominal y la manipulación de contenido visceral
produce dolor que puede ser disminuido con este fármaco.
Dosis: 0,1 mgs/ kg cada 8 hrs.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad o alergia al fármaco.
Pacientes en que no se debe aumentar el peristaltismo intestinal
(estenosis pilórica, obstrucción intestinal, perforación o isquemia
intestinal).
Considerar:
Efectos extrapiramidales en dosis superiores a 0,5 mgs/Kg en 24 hrs.
Riego /beneficio en pacientes con epilepsia, Feocromocitoma o en
tratamiento anti psicótico.
Gabapentina /
Pregabalina
Indicación: Clásicamente usado en dolor crónico, tiene un rol como
coadyuvante en dolor agudo, disminuyendo consumo de opioides y por
ello efectos adversos como náuseas y vómitos.
Dosis: Gabapentina 600 mgs VO o 10 mgs/Kg/día, 2 hrs previo a la
cirugía; o Pregabalina 75 mgs VO 1 hr previo a la cirugía.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad o alergia al fármaco.
Contraindicaciones relativas en relación al estado de somnolencia y
mareos que produce, y el riesgo de caídas.
Ketamina
Acción: Produce un estado disociativo, sin pérdida de conciencia.
Aumenta la liberación de catecolaminas.
Dosis: Bolo EV: 0,5 – 1 mg/Kg. Infusión: 0,5 – 2 mg/ Kg/ hr.
Contraindicaciones:
Por su capacidad de aumentar la presión intracraneal e intraocular,
no se recomienda uso en pacientes con aumento de la presión
intracraneal o con lesiones intracraneales de masa, así mismo que en
pacientes con lesiones oculares con aumento de presión intraocular.
Pacientes con Eclampsia y/o pre eclampsia.
Hipertensión arterial severa o de difícil manejo
Insuficiencia cardíaca descompensada.
Asma severa.
Considerar: Se debe evaluar riesgo/ beneficio en pacientes con
alteraciones Psiquiátricas.
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Dexmetomidina
Acción: Agonista selectivo Alfa 2. No produce depresión respiratoria.
Vida media de 80 – 160 minutos.
Dosis: Dosis de carga 1 gama/Kg a pasar en 10 minutos.
Dosis de mantención: 0,2 – 0,7 gamas /Kg/hr.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al fármaco.
Accidente cerebro vascular agudo
Hipotensión no controlada.
Consideraciones:
Si no mejora o aumenta el dolor avisar a médico tratante o cirujano residente de turno y
eventual evaluación por anestesista de turno. Si está disponible se puede plantear
instalación de PCA u otro método avanzado (analgesia neuraxial o regional). Evaluar traslado
a unidad de mayor complejidad para manejo de dolor agudo con monitorización.
Si no existen complicaciones, el manejo del dolor agudo post-operatorio debe limitarse a
un plazo máximo de 48 horas.
5.2.4 Tratamiento de Efectos Secundarios de Administración de Opioides
Síntomas
Fármacos
Náuseas y
Vómitos
Paciente Adulto:
Ondansetron 4-8 mg EV.
Droperidol 0,625-1,25 mg EV.
Metoclopramida 10 mg EV.
Dexametasona 4-8 mg EV.
Propofol en dosis bajas, 10-20 mg EV, exclusivamente administrado por
anestesiólogo.
Paciente Pediátrico:
En estos casos el médico anestesiólogo tratante ajustara el fármaco y dosis
según paciente y kilo de peso.
Ondansetron: 0,15 mg/ Kg/ dosis.
Metoclopramida: 0,1 mg/Kg/ día repartida 3 veces al día.
Dexametasona: 0,15 mg/Kg/día fraccionado cada 6 hrs.
Prurito
Paciente Adulto:
Clorfenamina 4 - 10 mg EV Cada 6-8 hrs.
Naloxona 10– 50 gamas/kg EV.
Paciente Pediátrico:
Clorfenamina 0,2 -0,4 mg/Kg/día.
Naloxona 5-10 gamas/Kg/dosis.
Depresión
Respiratoria
Paciente Adulto:
Naloxona 0,1 – 0,2 mg/dosis EV c/2-3 min.
Oxígeno.
Apoyar la ventilación.
Paciente Pediátrico:
Naloxona 10-40 gamas/Kg/dosis.
Oxígeno.
Apoyar la ventilación.
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Retención
Urinaria
Paciente Adulto / Pediátrico:
Medidas físicas.
Sondeo vesical.
6. REGISTROS
Identificación Almacenamiento Protección Recuperación Retención Disposición
Hoja de
Anestesia Ficha Clínica
Unidad de
Archivo
Por Número
de RUN 15 años
Posterior a 15
años sin
movimiento
se elimina
Hoja de
Enfermería Ficha Clínica
Unidad de
Archivo
Por Número
de RUN 15 años
Posterior a 15
años sin
movimiento
se elimina
Ficha Clínica Armarios Unidad
de Archivo
Unidad de
Archivo
Por Número
de RUN 15 años
Posterior a 15
años sin
movimiento
se elimina
7. INDICADOR
Revisar Ficha Indicador “Evaluación y Manejo de Dolor agudo Post-operatorio”.
8. REFERENCIAS
(1998). Protocolos de Analgesia Postoperatoria del Hospital Miguel Servet. Zaragoza,
España.
(2003). Guías prácticas para el manejo del dolor agudo. Sociedad Anestesiología de Chile,
IASP.
(2004). Practice guideline for acute pain management in the perioperative setting.
Anesthesiology; 100: 1573-81.
(2007). Recomendaciones Clínicas de la Sociedad de Anestesiología de Chile.
D. Borsook, A. LeBel, B. McPeek. (1999). Massachusetts general hospital tratamiento del
dolor. Editorial Marban.
D. Silvana Cavallieri. (2007). Dolor Agudo post quirúrgico en pediatría, evaluación y
tratamiento, Departamento Anestesiología Clínica Las Condes, Unidad de Anestesiología
Hospital Luis Clavo Mackena.
https://www.sachile.cl/upfiles/rc/RC_Manejo_del_Dolor_Agudo_Perioperatorio_en_Ninos
SACH.pdf
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9. REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS
Fecha Tipo Aprobación
23 Sept 2011 Se libera para su uso Director HRR
20 Febrero 2012 Objetivo, incluye a Unidades quirúrgicas Director HRR
18 Noviembre 2013 Se excluye a pacientes neonatales y pediátricos.
Cambia responsabilidades
Se cambia intervención del manejo del dolor a
obtener un EVA menor a 4.
Cambia cuerpo de la norma: medicamentos a
utilizar y dosis – Unidades en las cuales se utiliza
Cambia indicador y forma de evaluación.
Director HRR
17 Noviembre 2014 Se modifica desarrollo:
Sección AINES, opioides y analgesia peridural.
Se modifica Pauta de Observación
Director HRR
11 Noviembre 2019 Se modifica el alcance, responsabilidades,
tratamiento según evaluación del dolor, se define
algoritmo de manejo, se modifica indicador y
pauta de observación.
Director HRLBO
21 diciembre 2020 Se complementa desarrollo. Director HRLBO
10. ANEXO
Pauta de Observación en Ficha Indicador “Evaluación y Manejo de Dolor Agudo Post-
operatorio”.