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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS PROGRAMA DE POSTGRADO DE CARDIOLOGÍA
PREVALENCIA DE HIPERURICEMIA EN PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO.
Proyecto de Investigación presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, para optar al título de Especialista en Cardiología.
Autor(a): M.C. Francys Nataly Aizpúrua Soto C.I.: V-12.590.013
Tutor (a): Asesor Metodológico: Dra. Zenaida Morillo. Dr. Gabriel Arismendi. C.I. V- 4.535.961 C.I. 6.748.698 Especialista en Cardiología y Especialista en Anatomía Patológica Medicina Interna Doctor en Ciencias Médicas Doctor en Ciencias Médicas Profesor Asociado de LUZ Profesora Agregada de LUZ
Maracaibo, marzo de 2.013
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PREVALENCIA DE HIPERURICEMIA EN PACIENTES CON SÍNDROME
CORONARIO AGUDO.
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Aizpúrua Soto, Francys Nataly. “Prevalencia de Hiperuricemia en Pacientes con Síndrome Coronario Agudo.”. Proyecto de Investigación para optar al grado de Especialista en Cardiología. 2013. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Postgrado de Cardiología. Maracaibo. Estado Zulia. República Bolivariana de Venezuela. 35 pág.
RESUMEN
Objetivo: Determinar la prevalencia de hiperuricemia en pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA). Introducción:. La hiperuricemia, no está contemplado ni entre los factores de riesgos cardiovasculares clásicos ni los emergentes, puesto que puede estar presente en insulinorresistencia, DM e insuficiencia renal; sin embargo se conocen bien mecanismos fisiopatológicos que llevan a disfunción endotelial y plaquetaria y activación de moléculas proinflamatorias como consecuencia de la hiperuricemia, como inicio de la cascada aterotrombótica, y múltiples e importantes estudios en los que se ha demostrado una estrecha relación con las enfermedades cardiovasculares pero sin quedar como un factor independiente. Materiales y Métodos: será un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal. Se revisarán las historias de los pacientes ingresados en el Servicio de Cardiología del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”, entre enero y junio de 2011, con SCA y que se les realizó laboratorio de rutina que incluya ácido úrico, cratinina y urea. Se incluirán pacientes de cualquier género, grupo étnico y edad. Los datos serán recogidos en hojas de protocolo individuales, conteniendo: nombre, apellido, edad, sexo, Nº de historia, fecha de ingreso, diagnóstico de SCA, factores de riesgos cardiovasculares (HTA, DM, tabaco, obesidad). Los datos serán procesados por el paquete estadístico SSPS versión 20, con valores absolutos, porcentajes, media, medianas, y valor significativo de p < 0.05.
Palabras clave: Síndrome Coronario Agudo, Hiperuricemia.
Correo Electrónico: [email protected]
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Aizpúrua Soto, Francys Nataly. “Prevalence of Hyperuricemia in Patients with Acute Coronary Syndrome”. Proyecto de Investigación para optar al grado de Especialista en Cardiología. 2013. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Postgrado de Cardiología. Maracaibo. Estado Zulia. República Bolivariana de Venezuela. 35 pág.
ABSTRACT
Objectives: To determine the prevalence of hyperuricemia in patients with acute coronary syndrome (ACS). Introduction: Hyperuricemia, is absent from among the classical cardiovascular risk factors and emerging, as it can be present in insulin resistance, DM and renal failure, but are well known pathophysiological mechanisms leading to endothelial dysfunction and platelet activation and proinflammatory molecules as a result of hyperuricemia, as the beginning of the cascade atherothrombotic, and many important studies that have shown a close relationship with cardiovascular disease but without being as an independent factor. Materials and Methods: Retrospective studies will transverse description. Be reviewed records of patients admitted to the cardiology department of the Hospital General del Sur "Dr. Pedro Iturbe ", between January and June 2011, with ACS who underwent routine laboratory including uric acid, and urea cratinina. It included patients of any gender, ethnicity and age. Data will be collected on individual protocol sheets, containing: name, surname, age, sex, history number, date of admission, diagnosis of ACS, cardiovascular risk factors (hypertension, diabetes, snuff, and obesity). The data will be processed by the SSPS statistical package version 20, with absolute values, percentages, mean, median, and significant value of p <0.05. Key words: Acute Coronary Syndrome; Hyperuricemia.
e-mail: [email protected]
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ÍNDICE DE CONTENIDO
Pág.
RESUMEN .............................................................................................................. 2
ABSTRACT……………………………………………………………………… 3
ÍNDICE DE CONTENIDO……………………………………………………… 4
LISTA DE TABLAS……………………………………………………………… 6
LISTA DE GRÁFICOS……………………………………………………..…… 7
INTRODUCCIÓN……………………………………………………….….…… 8
CAPÍTULO I: EL PROBLEMA
1. EL PROBLEMA .......................................................................................... 11
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................... 11
1.2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ........................................... 12
1.2.1. GENERAL ............................................................................. 12
1.2.2. ESPECÍFICOS ....................................................................... 12
1.3. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ................................. 12
1.4. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ................................................ 13
1.5. FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD .................................................... 13
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
2. MARCO TEÓRICO…………………………………………………..…. 15
2.1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL .................................................. 15
2.2. MARCO TEÓRICO OPERACIONAL .............................................. 18
2.2.1. SISTEMAS DE VARIABLES ............................................... 18
2.2.2. HIPÓTESIS ............................................................................. 19
CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO
3. MARCO METODOLÓGICO ..................................................................... 21
6
3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN………………………………………... 21
3.2. POBLACIÓN.…………………..... .................................................... 21
3.3. MATERIALES Y MÉTODOS………………………………….….. 21
3.4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO………………………………………… 21
CAPÍTULO IV: ANÁLISIS DE DATOS.
4.1. ANÁLISIS DE RESULTADOS .......................................................... 23
DISCUSIÓN… ........................................................................................................ 28
CONCLUSIONES… ............................................................................................... 30
RECOMENDACIONES… ..................................................................................... 31
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS… ................................................................ 33
ANEXOS ................................................................................................................. 34
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LISTA DE TABLAS
Tabla Página
I Tipos y porcentaje de SCA en la población estudiada…………………… 23
II Presencia de insuficiencia renal crónica calculado por el clearence de
creatinina…………………………………………..……………………… 25
III Distribución según grupos etario….……………………………………… 26
IV Edad y niveles de ácido úrico en hombres..……………………………… 26
V Edad y niveles de ácido úrico en mujeres. ..……………………………… 26
VI Pacientes con hiperuricemia (HU) según el género sexual……………….. 27
8
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico Página
1 Presencia de DM....……………………………………………….…… 23
2 Presencia de HTA. ....…………………………………………………. 24
3 Presencia de hábito tabáquico. ....………………………….…….…… 24
4 Porcentaje de pacientes con antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular. ....………………………………………………..…… 25
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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de
morbimortalidad en el mundo, realidad de la que no escapa Venezuela.
Son múltiples los factores de riesgo cardiovasculares tanto modificables como
no modificables, y están en boga los emergentes.
La hiperuricemia, no está contemplado ni entre los factores de riesgos
cardiovasculares clásicos ni los emergentes, puesto que puede estar presente en
insulinorresistencia, DM e insuficiencia renal; sin embargo se conocen bien
mecanismos fisiopatológicos que llevan a disfunción endotelial y plaquetaria y
activación de moléculas proinflamatorias como consecuencia de la hiperuricemia, como
inicio de la cascada aterotrombótica, y múltiples e importantes estudios en los que se ha
demostrado una estrecha relación con las enfermedades cardiovasculares pero sin
quedar como un factor independiente.
En virtud de lo anteriormente explicado surge la inquietud de determinar la
prevalencia de hiperuricemia en los pacientes ingresados en el Servicio de Cardiología
del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe” de la ciudad de Maracaibo – Edo. Zulia,
Venezuela, así mismo su prevalencia según género sexual y grupos etarios, y la
presencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, tabaquismo, antecedentes
familiares cardiovasculares e insuficiencia renal crónica en dichos pacientes. Se realizó
una investigación de forma retrospectiva y transversal, revisando la data de los
pacientes ingresados en dicho servicio.
En el Capítulo I del trabajo se hace referencia a la formulación del problema,
objetivos del trabajo y las razones que justifican su realización.
En el Capítulo II se presentan algunos de los trabajos previos relacionados, al
igual que las bases teóricas donde se ahonda en el fenómeno fisiopatológico de la
hiperuricemia en la enfermedad cardiovascular, con la finalidad de ubicar al lector en la
temática a abordar.
En el Capítulo III se describe la metodología utilizada para obtener los objetivos,
así como el tipo de investigación realizada.
10
En el Capítulo IV se presentan los resultados obtenidos, que abarcan tablas y
figuras para obtener una mejor visión de los mismos.
Finalmente se presentan las recomendaciones y conclusiones de la investigación.
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_ ___ CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
12
CAPÍTULO I. EL PROBLEMA.
1. El Problema.
1.1. Planteamiento del Problema.
Con los conocimientos actuales de aterotrombosis, resulta históricamente
sorprendente que las bases conceptuales para considerar los factores de riesgo
cardiovascular específicos no existieran de manera formal hasta que a principios de los
años setenta comenzaron a aparecer los resultados del Framingham Heart Study. Desde
una perspectiva epidemiológica, un factor de riesgo es una característica o una
manifestación de una persona o población que aparece en las fases precoces de la vida y
que se asocian a un aumento del riesgo de desarrollo futuro de una enfermedad. (1)
Varios de los factores de riesgos, tales como la dislipidemia, obesidad, tabaco y
sedentarismo, son modificables, y se ha demostrado que su reducción disminuye el
riesgo cardiovascular(1). Los factores de riesgo tradicionales como diabetes mellitus
(DM), hipertensión arterial (HTA), dislipidemia, sedentarismo, obesidad, edad mayor
de 45 en los hombres y 55 en las mujeres, antecedentes cardiovasculares familiares,
sexo masculino, se relacionan de manera incontrastable con un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica.(2)
Sin embargo muchas personas con aparente bajo riesgo sufren ataques cardíacos.
Cerca del 80% de los pacientes coronarios tienen niveles de colesterol similares a los de
otros individuos que no desarrollan dicha enfermedad. Homocisteína, fibrinógeno,
subclases de LDL (LDL pequeñas y densas), Lipoproteína(a) [Lp(a)], proteína C
reactiva (PCR), inhibidor del activador tisular del plasminógeno 1 (PAI-1), factor
tisular, viscosidad plasmática aumentada, anticuerpos antifosfolipídicos, infecciones por
Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, herpes simple y citomegalovirus, etc., por
mencionar sólo algunos de los más estudiados, son parte de la cada vez más amplia lista
de factores de riesgo emergentes. (2).
La hiperuricemia, no está contemplado ni entre los factores de riesgos
cardiovasculares clásicos ni los emergentes, puesto que puede estar presente en
insulinorresistencia, DM e insuficiencia renal; sin embargo se conocen bien
mecanismos fisiopatológicos que llevan a disfunción endotelial y plaquetaria y
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activación de moléculas proinflamatorias como consecuencia de la hiperuricemia, como
inicio de la cascada aterotrombótica, y múltiples e importantes estudios en los que se ha
demostrado una estrecha relación con las enfermedades cardiovasculares pero sin
quedar como un factor independiente. (3,4)
En el Servicio de Cardiología del Hospital General del Sur (HGS) Dr. Pedro
Iturbe, son muchos los pacientes que ingresan anualmente con diagnóstico de Síndrome
Coronario Agudo en cualquiera de sus presentaciones, pero se desconoce la prevalencia
de la hiperuricemia en estos pacientes y si puede estar como factor de riesgo único o en
asociación con otros factores de riesgos clásicos, por lo que se realizó un estudio con la
finalidad de determinar dicha prevalencia.
1.2. Objetivos.
1.2.1 Objetivo General
Determinar la prevalencia de hiperuricemia en pacientes con Síndrome
Coronario Agudo (SCA).
1.2.2 Objetivos Específicos.
‐ Establecer el tipo de SCA de los pacientes que ingresaron al Servicio de Cardiología
del HGS.
‐ Determinar los niveles séricos de ácido úrico en los pacientes con SCA.
‐ Identificar el género sexual de los pacientes con SCA con mayor presencia de
hiperuricemia.
‐ Señalar el grupo etario de los pacientes con SCA con mayor presencia de
hiperuricemia.
‐ Determinar la presencia de DM, HTA, tabaquismo, insuficiencia renal y
antecedentes familiares de primer orden de enfermedad cardiovascular.
1.3 Justificación.
Esta investigación se realizó por los siguientes puntos de interés:
‐ La hiperuricemia es conocido como un factor determinante para la aparición de
gota.
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‐ Los trastornos metabólicos como las alteraciones del metabolismo de carbohidratos
(DM, insulinorresistencia, hiperinsulinismo), por más de ser vías metabólicas
diferentes pueden estar íntimamente relacionadas.
‐ Con lo anteriormente descrito no solo se relaciona la hiperuricemia con otros
trastornos metabólicos sino que también se conocen aspectos moleculares en los que
los solos niveles séricos elevados de ácido úrico son capaces de activar móleculas
que conllevan a disfunción endotelial y plaquetaria.
‐ La ausencia de estudios de investigación, con respecto a éste tema, en el servicio
Cardiología del HGS.
‐ Los estudios descriptivos constituyen el inicio de estudios observacionales
analíticos con lo que a posterior se podría realizar en población semejante con la
intención de defirnir en nuestra población si la hiperuricemia podría comportarse
como un factor de riesgo independiente o no.
1.4 Delimitación del Problema.
Ésta investigación se realizó con la data de los pacientes ingresados en el
Servicio de Cardiología del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe” con el
diagnóstico de SCA, en cualquiera de sus formas, en los meses de enero a julio del
2.011.
1.5 Factibilidad y Viabilidad.
Éste fue posible realizarlo puesto que se contó con la data de los pacientes que
ingresaron al Servicio de Cardiología del HGS, y porque de rutina durante su evolución
intrahospitalaria (generalmente en las primeras 48 horas) se les realizan niveles séricos
de ácido úrico, urea, creatinina, glicemia y perfil lipídico.
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________________ CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
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CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO.
2. Marco Teórico
2.1. Marco Teórico Conceptual.
2.1.1. Metabolismo de las xantinas.
Los seres humanos convierten la adenosina y guanosina en ácido úrico (AU). La
adenosina desaminasa convierte primero la adenosina en inosina. En mamíferos que no
son los primates superiores, la uricasa convierte el ácido úrico en el producto
hidrosoluble alantoína. Empero, dado que los seres humanos carecen de uricasa, en ellos
el producto terminal del catabolismo de la purina es el AU. (5)
2.1.2. Hiperuricemia.
Niveles de AU varían considerablemente dentro de los seres humanos como el
resultado de factores que aumentan la generación (tales como dieta alta en purina o
proteínas, el consumo de alcohol, las condiciones con alto recambio celular, o defectos
enzimáticos del metabolismo de purinas) o disminuyen la excreción. Una reducción de
la filtración glomerular (FG) aumenta el ácido úrico en suero, aunque ocurre un
significativo aumento compensatorio de la excreción gastrointestinal. La hiperuricemia
también puede resultar del aumento de la absorción neta tubular. Después de la
filtración, el AU se somete tanto reabsorción y secreción en el túbulo proximal, y este
proceso está mediado por un intercambiador de urato / anión y un canales de urato
voltaje sensibles. Aniones orgánicos tales como el lactato pueden disminuir la secreción
de AU al competir por urato a través del transportador de aniones orgánicos, mientras
que varias sustancias, incluyendo probenacid y benziodarona. La hiperuricemia se
define generalmente como AU sérico > 6,5 o 7,0 mg / dL en
hombres y > 6,0 mg/dL en las mujeres. (6)
2.1.3. Hiperuricemia en relación con las enfermedades cardiovasculares.
El AU suele estar elevado en pacientes con riesgo CV, sobre todo en mujeres
posmenopáusicas. La reducción del FG disminuye la excreción de AU, por lo que la
hiperuricemia suele estar presente en la IRC. La insulina también estimula la
reabsorción de sodio y uratos en el túbulo proximal, lo que justifica la hiperuricemia en
la insulinorresistencia. Existe una relación continua entre el AU y la presión arterial
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(sobre todo en jóvenes), y en los animales con daño renal se desarrolla HTA sensible a
la sal en relación directa con la concentración de AU. La hiperuricemia también se
asocia con la función plaquetaria y la función endotelial. El alopurinol, al inhibir la
xantina oxidasa, bloquea la formación tanto de AU como de oxidantes, por lo que puede
normalizar la formación de NO endotelial disminuida tanto en la DM como en la
insuficiencia cardiaca. Pero la relación del AU con los episodios CV muestra una clara
curva en J. De forma especulativa, podría atribuirse el mayor riesgo CV con valores más
bajos de AU a la menor actividad antioxidante, mientras que el mayor riesgo con
valores más altos estaría en relación con la capacidad del AU de inducir HTA y
enfermedad vascular. (7)
2.1.3.1. Ácido úrico y estrés oxidativo
Una observación importante fue que el AU puede funcionar como un
antioxidante, y posiblemente uno de los más importantes antioxidantes en plasma. El
urato (la forma soluble de AU en la sangre) puede barrer el superóxido, el radical
hidroxilo, y el oxígeno libre y puede quelar transitoriamente los metales. El
peroxinitrito es un producto particularmente tóxico formado por la reacción del anión
superóxido con óxido nítrico que pueden lesionar células por nitrosilación los residuos
de tirosina (formándose nitrotirosina) de las proteínas. El AU también puede bloquear
ésta reacción. El AU también puede prevenir la degradación de la superóxido dismutasa
extracelular (SOD3), una enzima crítica en el mantenimiento endotelial y la función
vascular. La SOD3 es una enzima extracelular que cataliza la reacción del anión
superóxido (O2-·) a peróxido hidrógeno (H2O2). La eliminación de O2-· por SOD3
impide la reacción y la inactivación por el O2-· del importante vasodilatador endotelial,
el óxido nítrico (ON). La SOD3, mediante la eliminación de O2-·, por lo tanto, ayuda a
mantener los niveles de ON y mantener la función endotelial. (6)
Normalmente, SOD3 se inactiva en presencia de H2O2, lo que sugiere una
inactivación por retroalimentación de la enzima. Sin embargo, el ácido úrico bloquea la
inactivación de la SOD3 por el H2O2 mediante la regeneración de SOD3 con la
producción de radicales de urato. Este último radical, aunque potencialmente un pro-
oxidante, se ha encontrado que es marcadamente menos reactivo que los oxidantes
clásicos y puede ser rápidamente regenerado de nuevo a urato en presencia de
ascorbato. El aumento de ácido úrico en suero en sujetos con enfermedad cardiovascular
por lo tanto, podría reflejar un mecanismo de compensación para contrarrestar el estrés
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oxidativo que se produce en estas condiciones. Sin embargo, esto no es fácil explicar
por qué los niveles más altos de ácido úrico en pacientes con la enfermedad
cardiovascular se asocian generalmente con peores resultados. (6)
2.1.3.2. Disfunción endotelial y alteración de la producción de ON
mediado por AU.
La disfunción endotelial, la generación oxidante local, citocinas circulantes
elevadas, y un estado proinflamatorio son comunes en pacientes con enfermedad
cardiovascular. La disfunción endotelial se demuestra a menudo mostrando un deterioro
de la liberación de ON en respuesta a la acetilcolina, lo que resulta en una afectación de
la vasodilatación dependiente del endotelio. Los oxidantes pueden causar disfunción
endotelial al reaccionar con y eliminar el ON. La observación de que la xantina oxidasa
genera oxidantes y AU en presencia de isquemia tisular explica potencialmente por qué
el AU se asocia con disfunción endotelial y el estrés oxidativo en condiciones tales
como insuficiencia cardíaca y DM. El mecanismo por el cual el AU deteriora la función
endotelial no se conoce. Sin embargo, mientras que el AU se considere un antioxidante,
también es pro-oxidativa bajo ciertas condiciones, especialmente cuando otros
antioxidantes están en bajos niveles. (6-7)
2.1.3.3. Disfunción Plaquetaria
La hiperuricemia también se asocia con la activación de las plaquetas
circulantes, que también puede reflejar disfunción endotelial.(6) La vida media de las
plaquetas de los pacientes con gota, sin enfermedad vascular ni antecedentes CV
familiares, es de 2,85 días, mientras que la de los controles sin gota ni enfermedad
vascular es de 3,74 días; el recambio plaquetario medio (células/mm/día) es de 58,75 en
sujetos con gota y de 42,37 en los controles. La adhesión plaquetaria y la actividad
tromboplástica se incrementa de forma proporcional en los gotosos. Todo ello indica
aumento de la producción, pero sobre todo destrucción plaquetaria en la gota primaria.
(7)
2.1.3.4. Efecto proinflamatorio del ácido úrico.
Efectos proinflamatorios y proliferativa de AU soluble se han descrito en células
musculares lisas vasculares (CMLV), y en modelos animales de hiperuricemia leve, se
desarrolla la hipertensión en asociación con la enfermedad vascular intrarrenal. Los
19
posibles efectos adversos de AU en la vasculatura se han relacionado con aumento de
quimiocina y la expresión de citoquinas, inducción del sistema renina-angiotensina, y al
aumento de la expresión proteína C-reactiva (CRP) vascular. La evidencia experimental
sugiere un papel causal directo y potencialmente complejo para el AU en la patogénesis
de la hipertensión y la aterosclerosis. (8)
El AU también estimula la proliferación células del músculo liso vascular en las
ratas in vitro. Las células del músculo liso vascular no expresan receptores para el AU,
sino más bien tienen transportadores de aniones orgánicos que permiten la entrada de
uratos. Una vez dentro de la células del músculo liso vascular, el AU activa mitógenos
específicos activadores de las proteínas quinasas (Erk1/2) con la nueva inducción de la
ciclooxigenasa-2 (COX-2), formación del tromboxano local, y con la regulación
positiva del factor de crecimiento derivado de plaquetas A (PDGF A) y canales C y
PDGF-alfa y el receptor mRNA. La proliferación de celular inducida por el AU se
puede inhibir mediante el bloqueo de cualquier miembro de esta vía. (6)
El AU soluble también es proinflamatorio. El AU estimula la síntesis de la proteína
quimiotáctica de monocitos-1 (MCP-1), células musculares lisas vasculares de la rata
mediante la activación p38 MAP quinasa y los factores de transcripción nuclear, NF-
kappaB
y AP-1. MCP-1 es una quimiocina que es importante en enfermedad vascular y la
aterosclerosis. El AU soluble también estimula las células mononucleares humanas para
producir interleucina-1beta, interleuquina-6 y el factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa.
Infusión de AU en ratones también conduce a un marcado aumento de los niveles
circulantes de TNF-alfa. Así, en experimentos y sistemas in vitro, el AU parece tener la
capacidad de inducir mecanismos inflamatorios y vasculares que pueden contribuir con
el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en lugar de proteger contra las mismas.
(6)
2.1. Marco Teórico Operacional.
2.2.1. Sistema de Variables.
Variable independiente. Hiperuricemia.
Variable dependiente. Síndrome coronario agudo.
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Variable independiente. Grupo etario.
Variable dependiente. Hiperuricemia.
Variable independiente. Género sexual.
Variable dependiente. Hiperuricemia.
2.2.2. Hipótesis.
No aplica
21
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
22
CAPÍTULO III. MARCO METODOLÓGICO.
3. Marco Metodológico.
3.1 Tipo de investigación.
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, de corte transversal. Puesto que
se cuantificó la proporción de individuos en una población, que presentó la enfermedad
o condición (hiperuricemia) en un momento específico (ya descrito en la delimitación).
3.2 Población.
La población está constituida por pacientes ingresados en el Servicio de
Cardiología del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”, en Maracaibo, Edo. Zulia
– Venezuela, entre enero de 2011 y junio de 2011, con diagnóstico de SCA.
Se incluyeron pacientes masculinos o femeninos, de cualquier grupo étnico o
procedencia y de cualquier grupo etario.
3.3 Materiales y Métodos.
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes ingresados en el Servicio de
Cardiología del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”, ingresados con SCA y se
recolectaron en hojas de protocolo individuales, tomándose en cuenta los siguientes
datos: nombre, apellido, edad, sexo, Nº de historia, fecha de ingreso, entre los exámenes
paraclínicos se contemplan los siguientes parámetros: ácido úrico, glicemia, urea,
creatinina, perfil lipídico. A su vez se tomaron los antecedentes familiares en primer
orden de enfermedad cardiovascular, y la presencia o no de hábito tabáquico, descritos
en la hoja de antecedentes de la historia clínica tabulada. Los valores de ácido úrico se
consideraron normales hasta 7mg/dL en hombre y 6mg/dL en mujeres. El clearence de
creatinina se tomó como mayor de 50mg/L/m2 de SC para una función renal normal.
3.4 Análisis Estadístico.
Los datos se expresaron como valores absolutos, porcentajes, medias y
medianas. Se aplicará la prueba de Chi cuadrado y la prueba de t de Student para
determinar diferencias estadísticas significancias en los aspectos que se consideren
pertinentes, el valor de significancia estadística será p < 0,05. El análisis estadístico se
realizó por medio del programa SSPS 20.0.0.
23
__ CAPÍTULO IV
ANÁLISIS DE RESULTADOS
24
CAPÍTULO IV. ANÁLISIS DE RESULTADOS
4.1. Análisis de los resultados.
Tabla I. Tipos y porcentaje de SCA en la población estudiada.
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido Porcentaje acumulado
Válidos IMCEST 11 22,9 22,9 22,9
IMSEST 11 22,9 22,9 45,8
AI 26 54,2 54,2 100,0
Total 48 100,0 100,0
El total de pacientes ingresados en el período de enero a junio del 2.011 por cualquier tipo de SCA fueron en total 106 pacientes, sin embargo, las historias que fueron tomadas en cuenta por contar con todos los parámetros a estudiar fueron en total 48, correspondiendo a un total de 11 a pacientes con IMCEST (infarto con elevación del segmento ST), 11 con IMSEST (infarto sin elevación del segmento ST) y 26 a pacientes con AI (angina inestable) (tabla #1), con porcentajes de 22,9; 22,9 y 54,2 respectivamente.
Figura # 1. Presencia de DM.
Entre uno de los factores de riesgo cardiovasculares mas importantes se encuentra la DM tipo 1 y tipo 2. En los pacientes 18 de los pacientes ingresados se encontraba dicha patología; es decir un 37,5% (ver figura #1).
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Figura # 2. Presencia de HTA.
La HTA otro factor de riesgo, no menos importante que la DM, se encontró presente en 36 pacientes, que corresponde a un 75% del total estudiado. (ver tabla y figura #2).
Figura # 3. Presencia de hábito tabáquico.
Treinta y un (31) pacientes, que corresponde al 64,6% eran fumadores, los otros 17 estudiados; correspondientes a un 35,4%, no eran fumadores. (figura # 3)
26
Figura # 4. Porcentaje de pacientes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular.
Uno de los factores de riesgo cardiovascular que pertenece a los mayores y que no es modificable es el antecedente de enfermedades cardiovasculares en familiares de primer orden (padres, hermanos). Éste estuvo presente en el 79,2% de la población estudiada. (figura # 4)
Tabla II. Presencia de insuficiencia renal crónica calculado por el clearence de creatinina.
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido Porcentaje acumulado
Válidos Estadio 0 14 29,2 29,2 29,2
Estadio 1 1 2,1 2,1 31,3
Estadio 2 13 27,1 27,1 58,3
Estadio 3 16 33,3 33,3 91,7
Estadio 4 4 8,3 8,3 100,0
Estadio 5 0 0,0 0,0 0,0
Total 48 100,0 100,0
La hiperuricemia es uno de las alteraciones metabólicas que se pueden encontrar en pacientes con IRC, principalmente en estadios avanzados (mayor a 3), por lo que al estudiarse hiperuricemia se debe definir si existe la presencia o no de IRC. Por otra parte la IRC debido a todas las alteraciones metabólicas, proinflamatorias y protrombóticas que induce en el organismo es considerada un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.
En la población estudiada no se encontró ningún paciente en estadio 5 de IRC, sin embargo si se encontraron en estadio 1 a 2,1%, estadio 2 a 27,1%, estadio 3 33,3% y en estadio 4 a un 8,3% de los casos. El estadio 0, es decir, sin daño renal, estuvo presente en el 29,2% de los pacientes. (ver tabla II)
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Tabla III. Distribución según grupos etarios
Edad en años 30-45 46-55 56-65 >=66
N 1 11 18 18 % 2,08 22,91 37,5 37,5
Tabla IV. Edad y niveles de ácido úrico en hombres.
N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Hombres 30 36,00 84,00 61,8000 10,55821
AU 30 4,0 12,0 7,436 1,7710
N válido (según lista)
30
Tabla V. Edad y niveles de ácido úrico en mujeres.
N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Mujeres 18 49,00 91,00 66,2778 12,66215
AU 18 3,0 11,8 6,298 2,8683
N válido (según lista)
18
La distribución por grupo etario se dividió de la siguiente forma: de 30-45 años, de 46-55 años, de 56-65 y 66 ó más años; cada uno de ellos con 2,08%, 22,91%; 37,5% y 37,5% respectivamente.
La edad de los hombres fue mínima de 36 y máxima de 84 años, con una media de 61,8 años; la edad para las mujeres fue de 49 a 91 años, con una media de 66,2 años. (ver tablas III y IV).
Los niveles séricos de AU en hombres estuvieron entre 4 y 12 mg/dL, con una media de 7,43 y con una desviación típica de 1,77. En las mujeres los niveles de ácido úrico estuvieron entre 3 y 11,8mg/dL, con una media de 6,29 y una desviación típica de 2,86. En el grupo de los hombres la media de los niveles de ácido úrico se encontró por encima de los valores normales.
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Tabla VI. Pacientes con hiperuricemia (HU) según el género sexual.
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido Porcentaje acumulado
Válidos Hombres con HU 16 33,3 33,3 33,3
Hombres sin HU 14 29,2 29,2 62,5
Mujeres con HI 5 10,4 10,4 72,9
Mujeres sin HU 13 27,1 27,1 100,0
Total 48 100,0 100,0
Dieciséis (16) hombres, del total de ellos, y que representa el 33,3% de la población estudiada, presentaron HU. Las mujeres con HU fueron un total de 5, representado por un 10,4%. (ver tabla VI)
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DISCUSIÓN
Las principales observaciones de este estudio son las siguientes: primero la
prevalencia de hiperuricemia es alta en el grupo de hombres; segundo se encontró una
relación significativa entre la hiperuricemia y la presencia de DM, HTA y tabaquismo
tercero la mayoría de los pacientes con HU tenían algún grado de daño renal.
Niveles elevados de AU pueden ser debidos por un incremento en la ingesta
dietética de purinas, un aumento en su producción, o un decremento en su excreción.
Diferencias en el consumo de alcohol, ejercicio o una dieta alta en purinas pueden
causar transitoriamente hiperuricemia (12).
En concordancia con otros estudios se encontró que la HU tiene mayor
prevalencia en hombres que en mujeres (4,7,8,14), sin embargo, las mujeres con HU
son mayores de 55 años, por lo que ésta alteración pudiese estar asociada a los
trastornos metabólicos asociados a la menopausia (4).
Al igual que en otros grandes estudios epidemiológicos, en éste trabajo se
encontró que los niveles séricos elevados de AU estaban asociados con otros factores de
riesgos cardiovascular importantes como la DM, HTA, IRC, tabaquismo, antecedentes
familiares de primer orden. En el estudio Framinghan 60% de los hombres con gota
presentaron episodios de SCA expresados en AI, sin embargo, no se pudo encontrar una
asociación única de la HU puesto que estaban presentes en ellos otros factores de riesgo.
(13,15)
La HU está ligada a enfermedad renal, posiblemente a través de la generación de
especies reactivas de oxígeno (reactive oxygen species ROS) y la subsecuente
disfunción endotelial. Algunos estudios han reportado un engrosamiento de la íntima
media vascular de las carótidas, valor éste fuertemente relacionado con el incremento de
la morbilidad cardiovascular en pacientes con HTA e HU (12).
En ésta investigación la mayoría de los pacientes tenían algún grado de IRC,
alteración encontrada en otras investigaciones. En los últimos años un mejor
conocimiento del metabolismo del AU sugiere que la IRC puede ser el paso intermedio
entre la HU y la enfermedad cardiovascular y que el aumento de los niveles de AU es, a
30
la vez, un factor de riesgo dependiente e independiente de enfermedad cardiovascular y
progesión de enfermedad renal, aunque de menor grado que la HTA y la DM. (16)
La interpretación de los resultados presenta limitaciones por los siguientes
puntos: el número reducido de la población estudiada; el escaso número de pacientes en
el grupo etario de 30-45 años, y la presencia en los pacientes de múltiples factores
cardiovasculares, lo que continúa impidiendo el poder identificar la HU como un factor
de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular (16). Por otra parte sería
interesante realizar en pacientes con hiperuricemia sin otros factores de riesgo niveles
de óxido nítrico como determinante de disfunción endotelial.
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CONCLUSIONES
Al finalizar dicha investigación en el servicio de Cardiología del HGS, se logró responder a todos los objetivos, general y los específicos, como se expone a continuación:
1) De los pacientes ingresados con SCA la mayoría fueron por AI, que representó el 54,2% del total de la población.
2) Los factores de riesgo cardiovasculares estudiados fueron DM, HTA, hábito tabáquico y antecedentes familiares. De los 48 pacientes estudiados el 37,5% presentó DM. La HTA se encontró presente en el 75%. El tabaquismo estuvo en el 35,4%. Y el porcentaje de la población con antecedentes familiares de primer orden cardiovasculares fue de 79,2%.
3) Se conoce que los pacientes con IRC pueden presentar frecuentemente hiperuricemia. La ausencia de daño renal representa el estadio 0, en el cual se encontraba el 29,2% de la población; en estadio 1 el 2,1%, en estadio 2 el 27,1%, en el estadio 3 el 33,3% y en estadio 4 a un 8,3% de los casos. Es decir, el 70,8% de los pacientes tenían algún grado de daño renal.
4) Los grupos etarios que predominaron fueron los correspondientes 56-65 y 66 ó más años con 37,5%en ambos. La edad de los hombres estaba comprendida entre 36 y 84 años, con una media de 61,8 años y para las mujeres fue de 49 a 91 años, con una media de 66,2 años.
5) Los niveles séricos de AU en hombres estuvieron entre 4 y 12 mg/dL, con una media de 7,43 y con una desviación típica de 1,77. Y en las mujeres los niveles de ácido úrico estuvieron entre 3 y 11,8mg/dL, con una media de 6,29 y una desviación típica de 2,86.
6) En cuanto a los pacientes con HU 43,7% presentaron dicha alteración, correspondiendo a un 33,3% a los hombres y 10,4% a las mujeres.
7) En los últimos años, un mejor conocimiento del metabolismo del AU sugiere que la
IRC puede ser el paso intermedio entre la HU y la enfermedad cardiovascular y que el aumento de los niveles de AU es, a la vez, un factor de riesgo dependiente e independiente de enfermedad cardiovascular y progresión de la enfermedad renal, aunque de menor grado que la HTA y la DM. Esto se concluye por el hecho de encontrarse un 70,8% de la población con algún grado de IRC relacionado con un 43,7% de la población con HU.
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RECOMENDACIONES
1) El cardiólogo clínico no debe conformarse con tratar al paciente, debe enfocar también su consulta en prevenir enfermedades en la comunidad como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial, sobre todo en los familiares de los pacientes con enfermedad cardiovascular ya instaurada, puesto que la herencia es un factor de riesgo no modificable y que se encuentra presenta en una gran parte de los pacientes con dichas patologías.
2) En este sentido, por no considerarse aun la HU como un factor de riesgo cardiovascular independiente deben prevenirse, diagnosticarse y tratarse a tiempo tanto la HTA como la DM puesto que son causas muy frecuentes de IRC pudiendo conllevar este último a HU y con ello desarrollarse un círculo vicioso donde uno de los implicados en la noxa del endotelio y las plaquetas y estimulación de una cascada proinflamatoria sería el AU.
3) Se debe solicitar, como parte de la rutina de laboratorio, ácido úrico, haciendo más
énfasis en los hombres, puesto que grandes estudios coincide en el hecho de que la HU es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino.
4) El médico debe individualizar a cada paciente, y según en el contexto en el que éste
se encuentre tomar la valiosa decisión de tratar o no la HU asintomática.
5) Sería recomendable realizar trabajos a posterior tomando una muestra de pacientes con SCA pero sin factores de riesgo, con la intención determinar si la HU podría ser un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular en nuestra población.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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34
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Suplemento Extraordinario 2011; 2 (5): 131-9.
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ANEXOS
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Hoja de Protocolo
PREVALENCIA DE HIPERURICEMIA EN PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO
AGUDO.
Nombres Apellidos
Sexo F M
Grupo etario
< 40 40-55 56-65 >65 años
No de historia. Fecha de ingreso:
Diagnóstico AI IMSEST IMCEST
Morbilidades DM HTA Obesidad Insuficiencia renal
Hiperuricemia SI NO