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La experiencia en Integración Sociosanitaria entre el servicio de geriatría del Hospital
Rey Juan Carlos y los Centros Sociosanitarios de su zona
Fco Javier Martínez Peromingo
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1. Falta de Coordinación: - Es bastante frecuente que varios profesionales de la salud intervengan
en la atencion de una persona mayor.
Sistemas diseñados para otros problemas
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2. Personal de salud sin preparación: - No basta con garantizar que el personal de la salud reciba capacitacion
en la disciplina de la atencion geriatrica. - La mayoria de estos trabajadores tendra que ser competente en varios
procesos no medicos como la toma de decisiones compartida, la implementacion de la asistencia en equipo, el uso de tecnologia de la informacion y el compromiso con la mejora continua de la calidad
Sistemas diseñados para otros problemas
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3. Discriminación por motivos de edad.Puede adoptar distintas formas: es posible que el personal sanitario tenga actitudes negativas hacia las personas mayores o hacia el proceso de envejecimiento, adopte actitudes de superioridad, no consulte a las personas mayores sobre sus preferencias en cuanto a la atencion y desaliente o restrinja el acceso a las intervenciones medicas indicadas.
Sistemas diseñados para otros problemas
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Situación actual de los centros sociosanitarios
SOCIOsanitario a
socioSANITARIO
Medicalización progresiva de los
centros
Muchos pacientes con
alto consumo de recursos
Discriminación frente a
pacientes de domicilio
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PACIENTE ATENCIÓN PRIMARIA
HOSPITAL
CENTROS SOCIOSANITARIOS
Un paciente tres historias
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De la teoría a la practica
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Diagnóstico de situación en los 4 hospitales
CENTROSSOCIO
SANITARIOS
HURJC
45
HUIE
10
HGV
26
FJD
59
140 centros asignados
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HOSPITAL UNIVERSITARIO REY JUAN CARLOS
70
km
Gran DISPERSIÓN GEOGRÁFICA
20 Centros Salud y Consultorios de Atención Primaria
46 Residencias-5 Hospitales con MAYOR nº de Residencias
HURJC: el 3% de la
población total se
ubica en Residencias
Situación en el HURJC
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Evolución del plan de residencias e implantación del portal Sociosanitario
2008 ABRIL 2015
JULIO2015
FEBRERO 2016
Generalización del plan
Plan de Residencias Portal Sociosanitario
ENERO2016
HURJCHGVHUIE
HURJCHGV
HUIE
DICIEMBRE2015
FJD
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Geriatra Hospitalario de Referencia y Enfermera de Enlace
Creación de nuevos roles Apertura de la historia clínica Comunicación y formación
E-consulta,
formularios y
videoconferencias
Portal
Sociosanitario
Unidad de coordinación de centros sociosanitarios
Profesionales de referencia en el hospital
Son el nexo entre el hospital, Atención Primaria y los profesionales de los centros
sociosanitarios.
Coordinación
Ingresos Programados, continuidad de tratamientos: hospitalización domiciliaria en
residencia. Consultas monográficas
Circuitos específicos
Formación
Docencia e Investigación, con profesionales de hospital, centros salud y residencias
Plan de Residencias
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Difusión a todos los profesionales
de hospitales
centros de Salud y Residencias
Desarrollo de nuevas
Herramientas de comunicación
Formación: conciliación
de la medicación,
prescripción antibiótica…
Despliegue del Plan de Residencias
E-consulta, formularios y
videoconferencias
Implantación circuitos
diferenciales
Portal Sociosanitario y E-consulta
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Acceso historia
clínica
Compartir Información Favorecer coordinación Continuidad cuidados
Seguimiento
TratamientosE-consulta
Alcance funcional
Abrir la comunicación con apertura de la historia clínica hospitalaria a profesionales de
residencias, en igualdad de condiciones que al profesional del centro de salud mediante las
nuevas tecnologías, favoreciendo la coordinación entre los niveles asistenciales para mejorar la
atención de nuestros pacientes.
Objetivos fundamentales
• Evitar desplazamientos innecesarios en algunas de las patologías mas prevalentes en
nuestros pacientes mediante la realización de servicios no presenciales.
• Mejorar la comunicación mediante la e-consulta, herramienta que permite a los
profesionales de cada centro contactar con otros profesionales para solventar cuestiones,
dejando constancia en la historia clínica.
• Favorecer la continuidad asistencial en nuestros pacientes, redundando en un aumento en
la calidad de la atención prestada al residente.
Portal Sociosanitario
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Portal Sociosanitario
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Portal Sociosanitario
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Portal Sociosanitario
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Portal Sociosanitario
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Portal Sociosanitario
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Portal Sociosanitario
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Formación continuada: todos aprendemos de todos
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RELACION CON LA URGENCIA
• En el plan de residencias se recomendaba que el geriatra acudiese todos
los días al pase de urgencias con los objetivos fundamentales de
racionalizar los ingresos y proporcionar soporte al resto de compañeros de
urgencias.
• Esta presencia genera una” geriatrización” de la urgencia entendiendo por
esto la adquisición de una visión más global del paciente anciano, evitando
ingresos innecesarios y fomentando la relación interdisciplinar y una visión
más integradora del paciente en consonancia con lo propuesto en la
estrategia de crónicos de la comunidad de Madrid.
• Esta integración con urgencias permitirá detectar problemas precozmente,
favorecerá la comunicación entre residencias y urgencias (la queja
fundamental de las residencias con los hospitales suele ser con urgencias)…
Los cambios no solo afectan a los centros sociosanitarios…
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El análisis de los datos del portal nos permite establecer
estrategias específicas de acuerdo con los centros
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Resultados
Ha aumentado la actividad no presencial (118%)
Han disminuido los ingresos hospitalarios no programados (7%)
Se ha potenciado la continuidad de tratamientos en los centros en
régimen de hospitalización domiciliaria (438 estancias evitadas)
Se han reducido los desplazamientos evitables
Han aumentado las reuniones, sesiones formativas y foros entre primaria,
hospital y residencias
Ha mejorado notablemente la continuidad de cuidados: 1116 pacientes
en 2015 de los cuales un 52% (581) provenía de centros sociosanitarios
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Conclusiones
Del mismo modo que tratamos de individualizar los tratamientos a los
pacientes y estamos evolucionando hacia una medicina personalizada,
tenemos la obligación de adaptar nuestros hospitales a nuestros
pacientes y cambiar la forma en que nos relacionamos con los
centros sociosanitarios
Para establecer planes de atención al paciente institucionalizado no basta
con establecer relaciones causales. Debemos incluir a todos los
actores en la atención al paciente en el desarrollo de iniciativas
El diseño de modelos de Coordinación entre los profesionales de los
diferentes niveles asistenciales garantiza la racionalización de recursos
y la mejor atención para nuestros pacientes
Este modelo sociosanitario es fácilmente exportable a otros hospitales.
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Gracias por su atención