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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
Dr. Ernesto CobosCirujano Vascular.
miércoles 21 de noviembre de 12
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
OBJETIVO:
Exponer la más reciente METODOLOGÍA ESTANDARIZADA e internacionalmente aceptada para diagnosticar y tratar las Infecciones por Pie Diabético.
miércoles 21 de noviembre de 12
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
EPIDEMIOLOGÍA MÉXICO Y EL MUNDO
• Prevalecía de DM en México: 9.5% en la Población General.
• 30% de los diabéticos presentan problemas en pies...
• De éstos, 30% termina con una amputación...
• De éstos, 40% requerirá una segunda amputación en los siguientes 5 años.
miércoles 21 de noviembre de 12
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
FISIOPATOLOGÍA• Neuropatía Sensorial periférica: Pérdida de
la sensibilidad protectora.
• Neuropatía Motora: Biomecánica del pie.
• Lesión Endotelial / Ateroesclerosis.
• Citocinas Proinflamatorias aumentan osteoclastogénesis.
Lancet 2005;366(9502):2058-61.
miércoles 21 de noviembre de 12
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
Guías Mappa.
Academia Nacional de
Medicina y Bayer.
miércoles 21 de noviembre de 12
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
miércoles 21 de noviembre de 12
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
I. ¿En qué Pts. con Pie diabético debo sospechar infección y cómo debo clasificarla?
II. ¿Cómo evaluar a un Pt diabético que se presenta con una infección en el pie?
III. ¿Cuándo y a quién debo pedirle una consulta?
IV. ¿A qué pts. debo Hospitalizar y cuándo puedo egresarlos?
V. ¿Cuándo debo obtener una muestra para cultivo?
miércoles 21 de noviembre de 12
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
VI. ¿Cómo elegir un antibiótico en una infección por pie diabético y cuándo modificarlo?
VII. ¿Debo solicitar estudios de imagen?
VIII. ¿Cómo diagnosticar y tratar osteomielitis en Pie diabético?
IX. ¿Qué Pts. necesitan cirugía? ¿Qué tipo de cirugía?
X. ¿Qué apósitos para la herida son adecuados?
miércoles 21 de noviembre de 12
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
¿En qué pts debo sospechar infección?
• Buscar signos clásicos Inflamación: ERITEMA, INDURACIÓN, AUMENTO TEMP LOCAL, DOLOR, SECRECIÓN.
• MAYOR RIESGO: Estilete (+); úlcera >30 días; herida x trauma; presencia Enf. Vascular Perif.; Enf. renal; amputación previa; pérdida sensibilidad protectora.
• ¡¡CLASIFICAR!!
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
INFECCIÓN. CLASIFICACIÓN.
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
¿Cómo evalúo al Pt diabético q se presenta con una infección del pie?
• 3 Niveles: Pt en su conjunto, extremidad afectada y herida.
• Clasificar Infección y Datos sistémicos. Lab: Marcadores de Inflamación.
• Buscar Isquemia (EAP 40%); Insuf. Venosa; sens. protectora; problemas biomecánicos.
• ¡DEBRIDAR! Tej. Necrótico o callo.
• Evaluar situación social y psicológica.
miércoles 21 de noviembre de 12
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
¿Cómo evalúo al Pt diabético q se presenta con una infección del pie?
¡ITB!(<0.40 = Isquemia Crítica)
miércoles 21 de noviembre de 12
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
¿Cuándo y a Quién debo solicitarle una consulta para un paciente con una infección por pie diabético?
• Infectólogo y Cirujano son especialmente útiles.
• Médicos sin experiencia en DEBRIDAR heridas DEBEN solicitar apoyo.
• Evidencia de ISQUEMIA de la Extremidad: CIRUJANO VASCULAR.
• Médicos sin experiencia en Manejo de Heridas o Redistribución Puntos de Apoyo: Solicitar Apoyo (Podólogo, Especialista en Heridas, Ortopedista, Cirujano Plástico...)
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
¿A Qué Pts debo Hospitalizar?
• TODOS los pts con Infección SEVERA.
• Infección Moderada con Complicaciones (i.e. EAP).
• Pt incapaz de Continuar su TX.
• NO mejora con la terapia como externo.
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
¿Y CUÁNDO PUEDO EGRESARLOS?
• Toda evidencia de Respuesta Inflamatoria Sistémica se ha resuelto.
• Toda Cirugía de Urgencia se ha realizado.
• Metabólicamente estable.
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
¿CUÁNDO Y CÓMO TOMAR CULTIVOS?
• Clínicamente NO Infectado: NO TOMAR cultivo.
• Tomar muestra antes de iniciar antibiótico.
• Espécimen de tej. PROFUNDO, obtenido por BIOPSIA después de irrigar y DEBRIDAR herida.
• Solicitar aerobios, anaerobios. Tinción de Gram.
• Barrido con hisopo de la herida o secreción es muestra inadecuada.
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
¿Qué ANTIBIÓTICOS?
• Para infecciones leves y moderadas iniciar AB empírico para cocos Gram positivos aerobios.
• Terapia empírica vs. P. aureginosa generalmente es innecesaria.
• Terapia definitiva debe basarse en cultivo adecuadamente obtenido y antibiograma, así como la respuesta a terapia empírica.
• Vía parenteral para TODAS infecciones SEVERAS. Cambiar a oral cuando desaparezcan datos sistémicos o cuando cultivo esté disponible.
• 1-2 semanas para infecciones leves. 2-3 para moderadas y severas.
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¿Qué ANTIBIÓTICOS?
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
¿Qué ANTIBIÓTICOS?
miércoles 21 de noviembre de 12
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Pie Diabético. Conceptos Actuales. ¿Qué ANTIBIÓTICOS?
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
¿Debo solicitar estudios de Imagen? ¿Cuáles?
• Placas Simples en TODOS los pacientes. Buscar deformidad/destrucción ósea; GAS en tej. blandos; cuerpo extraño.
• RM.- Estudio de Elección. Esp. para Osteomielitis.
• RM no disponible o contraindicada: Leucocitos Marcados.
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
¿Cómo Diagnostico y cómo trato Osteomielitis?
• Prueba de Estilete en cualquier Herida abierta.
• Radiografías simples seriadas.
• RM, Leucocitos Marcados.
• Cultivo de hueso e histología. Biopsia de Hueso (?).
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
¿Cómo Diagnostico y cómo trato Osteomielitis?
• Resección ósea se consideraba ESENCIAL para osteomielitis crónica.
• TX no QX con curso prolongado de AB : Éxito de 65-80%.
• Elegir TX no QX en infecciones de antepie con mínima afección tej. blandos.
• ¿Qué AB? Cultivo, biopsia...miércoles 21 de noviembre de 12
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
¿Qué Pts requieren CIRUGÍA?
• Solicitar valoración por Cirujano para todas las infecciones moderadas o severas.
• Valoración QXA URGENTE para Gas en tej. blandos, fascitis necrotizante o absceso.
• Isquemia Crítica o Pie Diabético complicado por Isquemia: Cirujano Vascular.- Revasc. con Stents, Angioplastía, Bypass.
• Debridación Extensa requiere especialista quirúrgico.
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Pie Diabético. Conceptos Actuales. ¿Qué Pts requieren CIRUGÍA?
• Amputación urgente cuando hay necrosis/infección extensa que pone en riesgo la vida.
• Amputación Electiva: ulceración recurrente, pérdida irreversible función del pie, requiere manejo intrahospitalario inaceptablemente prolongado.
• Preferir amputación alta a dejar pie con poca probabilidad de cicatrizar o mecánicamente disfuncional.
• Gangrena seca: Autoamputación.
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
OTRAS TERAPIAS• VAC
• Apósitos Hidrocelulares / Apósitos Absorbentes / Apósitos con base de Plata.
• Cámara Hiperbárica.
• Larvas
• Factores de Crecimiento.
miércoles 21 de noviembre de 12
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Pie Diabético. Conceptos Actuales. Presión
Negativa: Assisted Closure
(V.A.C. / KCI)
miércoles 21 de noviembre de 12
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
Presión Negativa:Renasys / Smith &
Nephew.
miércoles 21 de noviembre de 12
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
APÓSITOS / CUIDADO DE LA
HERIDA.
miércoles 21 de noviembre de 12
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Pie Diabético. Conceptos Actuales.
APÓSITOS / CUIDADO DE LA
HERIDA.
miércoles 21 de noviembre de 12
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Centro Especializado en Diabetes
www.ced.mx
Teléfonos:
5292-7061 y 62
04455-5433-6218
miércoles 21 de noviembre de 12