Pedro Alarcón BlancoAulaMIR 2011
¿ESTARÍA INDICADO HACER SCREENING DE DIABETES?
Varón de 47 años sin otros factores de riesgoMujer de 32 años e IMC=26Hombre de 32 años, obeso y con padre diabéticoMujer de 28 años con obesidad y síndrome de ovario
poliquísticoHombre de 35 años con hipertensiónMujer de 40 años con hipercolesterolemiaMujer de 38 años con obesidad y antecedentes de un
feto macrosómicoHombre de 38 años con IMC: 32 y antecedentes de
un IAMMujer de 35 años, con IMV:27 y glucemia basal: 106.SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
NONO
NO
SCREENING>45 AÑOS.< 45 AÑOS CON IMC>25 Y ALGUNO DE LOS
SIGUIENTES FACTORES:
1.Inactividad física.2.Familiares de 1er grado con diabetes.3.Mujeres con peso del niño al nacer >4.5kg o
diagnosticadas de diabetes gestacional4.HTA>140/90 (o terapia para la HTA).5.Sd de ovario poliquístico.6.HDL <35 o Triglicéridos > 2507.Situaciones de riego incrementado de diabetes8.Otras situaciones asociadas con
insulinrresistencia (obesidad severa, acantosis nigricans…
9.Historia de enfermedad cardio o cerebrovascular.
Caso 1 (caso central):Hombre de 52 años. IMC: 29.Analítica de empresa:
Glucemia basal: 160. ?Colesterol total: 220, LDL: 130, HDL: 39.Triglicéridos: 280.Resto normal.TA repetida: 155/85, 145/70, 160/85.
¿QUÉ HACER CON ESTE BUEN HOMBRE?
Respecto a la glucemia…Se solicita otra glucemia basal (115) + HbA1C
(7.3%)
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Caso 1:
Dieta: - Evitar hidratos de carbono refinados(bollería, dulces, arroz blanco…). - Hde C. de absorción lenta (cereales integrales, legumbres…). 50-60% - Grasas de predominio poiinsaturadas (ricas en omega3…) y monoinsaturadasEjercicio: Mínimo 150 minutos / semana. PERDER PESO.
Farmacológico: METFORMINA
Criterios diagnósticos ADA 2011
Categoría diagnósticaGlucemia
basalGlucemia al
azar
Glucemia tras 2h de sobrecarga
HbA1C
Normal < 100 mg/dL < 140 mg/dL < 5.7 %
Riesgo incrementado
de diabetes
Tolerancia alterada a la
glucosa
140 – 199 mg/dL
5.7 – 6.5 %Glucemia
basal alterada
100 – 126 mg/dL
Diabetes >126 mg/dL>200mg/dL con
síntomas de hiperglucemia
> 200mg/dL >6.5%
SALVO QUE HAYA SÍNTOMAS INEQUÍVOCOS DE HIPERGLUCEMIA DEBERÁN REALIZARSE 2 DETERMINACIONES.
El resto de recomendaciones:Estatina.IECA/ARA 2AAS: Si > 50 años con un factor de riesgo mayor
adicional (> 10% de riesgo a 10 años).
Realizar aparte:Cociente albúmina/creatinina (cada año mínimo).Hemoglobina glicosilada 2 veces/año mínimoFondo de ojo (cada año).Perímetro abdominal (<102 en hombre/88 en
mujer).Examen cardiovascular y control de TA.
Caso 1:
Objetivos
Cociente albúmina/creatinina• Normal <30• Microalbuminuria 30 – 299• Macroalbuminuria > 300
Tras 3 meses de tratamiento con metformina a dosis plenas HbA1C= 7.8%, glucemias preprandiales=
230.
Añadir tratamiento :¿Inhibidores del DPP 4? /¿sulfonilureas?/
¿meglitinidas? / ¿tiazolidinodionas? / ¿insulina?.
INCIDIR SOBRE EL ESTILO DE VIDA
Caso 1:
Sulfonilureas
A favor En contraMuy baratos y larga
experienciaEstrategia recomendada
por la ADA
Posibilidad de hipoglucemias
Caso 1:
Inhibidores de DPP4 (---gliptina)A favor En contra
Cómodos en combinación con metformina
Pueden utilizarse en I.renalNo ganancia de peso
Coste y poca experiencia (según la ADA tras sulfonilurea y glitazonas)
Molestias gastrointestinalesEficacia escasa
Tiazolidinodionas
A favor En contraInsulin sensibilizantes
(síndrome metabólico)
Efectos cardiovasculares adversos Coste Ganancia de peso y edemas Pérdida de masa ósea
Caso 1:
MeglitinidasA favor En contra
Pueden utilizarse en I.renalMenos hipoglucemias que
sulfonilureas
Coste en comparación con sulfonilureas
Posibilidad de hipoglucemias
RESUMEN ADOSGrupo fármacos Acción Indicaciones Efectos 2ºosMetformina - Aumentan la utilización de
glucosa- Disminuyen insulin
resistencias
- 1ª línea actualmente- Especialmente en
obesos y sd metabólico
- Acidosis láctica- Contraindicados en
situaciones de acidosis- Molestias GI
Sulfonilureas - Secretagogos - Baratos- 2ª línea
- Hipoglucemias
Glitazonas - Disminuyen insulin resistencia
- 2ª línea- Especialmente si sd
metabólico
- En entredicho por efectos adversos cardiovasculares
Inh. glucosidasas - Reducen absorción - Como complemento si predomina hiperglucemia postprandial
- Flatulencia- Poco útiles
Meglitinidas - Secretagogos - Especialmente si hiperglucemia postprandial
- 2ª línea
- Buen perfil de tolerabilidad
- Breve hipoglucemia
Incretin miméticos - Secretagogos- Inhiben glucagón- Disminuyen tránsito
- 2ª línea- Pérdida de peso (GLP1)- Normalmente en
combinación
- Molestias GI- Buen perfil de
tolerabilidad
A pesar de 2 ADOs (metformina + gliptina)…HbA1C = 8.2%
SE INSTAURÓ TTO CON INSULINA
Caso 1:
RESUMEN•Edad > 45 años•Edad < 45 años + obesidad + factores de riesgo
•Glucemia basal > 126mg/dl•Test de sobrecarga > 200 En 2 determinaciones•HbA1C>6.5%•Glucemia al azar > 200 + síntomas cardinales de DM
DIABETES MELLITUS
CONTROL:• Glucemias capilares• Hemoglobina glicosilada (<7%)
• Tensión arterial• Microalbuminuria/año• Fondo de ojo/año• Perímetro abdominal• Examen cardiovascular
TRATAMIENTO• Dieta + estilo de vida + METFORMINA• Añadir insulina/ADOs
• AAS si > 50/60 años y FRCV• Estatinas si FRCV• IECAs si nefropatía/FRCV
Mujer de 17 años. Sin antecedentes personales.Traída al hospital con la siguiente
sintomatología:
CONFUSIÓNDOLOR ABDOMINAL Y VÓMITOS
37.5ºC, FC: 100 lpm, FR: 35 rpm, TA: 95/65, glucemia: 340.
Mal estado general, taquipneica, glasgow 15 pero con tendencia al sueño. No síntomas focales neurológicos ni signos meníngeos.
Dolor abdominal difuso a la palpación.Resto sin alteraciones.
Caso 2:
¿Pruebas complementarias?1. Analítica urgente:
Glucemia: 350, urea: 65, creatinina: 1.56, sodio: 142, K; 4.1, resto sin interés.
2. GSA: pH: 6.9, pCO2: 28, pO2: 110, HCO3: 9, lac:
3.2 , Cl: 1023. Sedimento de orina:
Leucocitos 20-30 leucos/campo, nitritos +, cuerpos cetónicos +++, bacteriuria intensa.
4. ECG: normal5. Rx de tórax: normal6. Cultivo de orina
Caso 2:
ANIÓN GAP: (Na + K) – (Cl + HCO3)=
(142 + 4.1) – (102 + 9)= 35.1(GAP normal: 8-12 mEq/l)
DX: CETOACIDOSIS DIABÉTICA GRAVE + INFECIÓN DE ORINA
Despistaje siempre de infección como factor desencadenante!!
Caso 2:
TRATAMIENTOCaso 2:
Ya estabilizada y en planta: tto de base de diabetes tipo 1.
Insulinoterapia intensiva:En este caso:
40 UI de glargina antes de acostarse 8 – 10 – 8 UI de aspártica en desayuno, almuerzo y
cena.
Caso 2:
Cena CenaAlmuerzoDesayuno
CLASES DE INSULINAINICIO PICO DURACIÓN
RÁPIDAS LISPRO <25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H
ASPART < 25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H
GLULISINA <25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H
REGULAR 30 MIN-1H 2-3 H. 4-6 H
INTERMEDIA NPH 1 -4 HORAS 6 – 10 H. 10 – 16 H.
LENTAS GLARGINA 1 – 4 HORAS ---------------------
24 H
DETEMIR 1 – 4 HORAS Leve a 6 – 10 h 12 – 20 H.
MIXTAS Muchas combinaciones.
Otras cosillas:Anticuerpos anti GAD 65 y anti IA2 positivos. Autocontrol de la diabetes: determinación de
glucemia basal mínimo 4 veces al día.HbA1C cada 4 – 6 meses.Hábitos higienico dietéticos.Microalbuminuria, TA…
Caso 2:
Caso 2
Varios años después. Descontrol glucémico tras probar varias pautas
de insulinoterapia.Además quiere ser mamá.
PLANTEAR BOMBA DE PERFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA
Caso 3Hombre de 41 años con hermana
diagnosticada de tiroiditis linfocitaria.IMC < 25.Comienza con clínica de pérdida de peso y
poliuria.Glucemia: 260
¿PUEDE DIAGNOSTICARSE YA DE DIABETES?
Se instaura tratamiento dietético y metformina
A los 2 meses comienza de nuevo con clínica y controles glucémicos elevados a pesar de añadir otro ADO
TEST DE RESERVA PANCREÁTICA TRAS ADMINISTRACIÓN DE GLUCAGÓN: pobre respuesta del péptido C
Anticuerpos antiICA y antiGAD positivo
DIABETES LATENTE AUTOINMUNE DEL ADULTO (LADA)
Caso 3
Paciente de 76 años con AP de diabetes, HTA, y gonartrosis. Buena calidad de vida.
Es traído a la urgencia con deterioro del nivel de conciencia y fiebre.
Exploración física:TA: 120/77, FC: 110 lpm, FR: 32 rpm, Tª: 38.3Mal estado general. Glasgow 11. No signos
meníngeos.TC rítmicos a 110 lpm. Crepitantes húmedos en
base derecha.Abdomen anodino.
Caso 4
Pruebas complementariasAnalítica:
Leucocitos: 23000, PMN: 91%Glucemia: HIGHUrea: 150, creatinina: 2.5Na: 155, K: 6.6
GSVpH: 7.33, pCO2: 30, HCO3: 16, lac: 3.5,
Osmolaridad: 320 mOsm/kg
Sedimento de orina: normalECG: HVI. Marcadores cardíacos: normales.
Caso 4
Caso 4
NEUMONÍA COMUNITARIA LÓBULO SUPERIOR DERECHO
SITUACIÓN HIPEROSMOLAR AGUDA 2ª A INFECCIÓN
Caso 4
Actitud terapéuticaA. MEDIDAS GENERALES:
Oxigenoterapia Cama semiincorporada Sueroterapia (inicialmente agresiva con SSF):
Tratamiento de sepsis, situación hiperosmolar, i. renal prerrenal…Cuidado con no precipitar edema agudo de pulmón.
Protección gástrica con IBP
B. ANTIBIOTERAPIA PRECOZ: cefalosporinas de 3ªG (más clindamicina) o quinolonas o amoxicilina-clavulánico
(Pedir hemocultivos, cultivos de esputo, antígeno de neumococo)
Caso 4
Actitud terapéuticaC. DESCOMPENSACIÓN HIPEROSMOLAR
Bolo inicial de insulina (15-20 UI) + perfusión iv.
Añadir S. glucosado 5% si DTT < 250. Reposición de sueroterapia (ver previamente). No candidato a potasio ni bicarbonato. Heparina de bajo peso molecular profiláctica.
Caso 4
Evolución satisfactoria
Empeoramiento del estado general con sensación disneica + sudoración e hipertensión
48 horas después
Caso 4
¿Olvidamos alguna prueba?
PICO DE TROPONINA: 23 TIMI SCORE: 5 PUNTOS
NEUMONÍA COMUNITARIA LÓBULO SUPERIOR DERECHO (buena evolución clínica)
SITUACIÓN HIPEROSMOLAR AGUDA 2ª A INFECCIÓN YA RESUELTA
SCASEST LATERAL (de alto riesgo)
Caso 4
Actitud IAMSEST Nitratos sublinguales Morfina Betabloqueantes Estatinas AAS + clopidogrel + Heparina sódica PLANTEAR CATETERISMO EN LAS
PRIMERAS 24 HORAS.
Caso 4
Varón de 65 años. No ha ido nunca a su médico de cabecera.
Presenta un accidente isquémico transitorio y a raíz de esto: DIABETES. HbA1C= 10.3%
Caso 5
INICIA TRATAMIENTO CON METFORMINA + INSULINA + AASMODIFICACIÓN ESTILO DE VIDA
1 AÑO DESPUÉS
COCIENTE ALBÚMINA/CREATININA : 200 mg/dl
NEFROPATÍA DIABÉTICA IECA/ARA 2
repetir
REVISIÓN OFTALMOLÓGICA:Caso 5
Nuestro cabeza de turco…Presenta pérdida de sensibilidad progresiva
en ambos pies, con disestesias.Reflejos abolidos + pérdida de la sensibilidad
propioceptiva + pérdida de sensibilidad vibratoria
NEUROPATÍA DIABÉTICA NO DOLOROSA
Caso 5
Control glucémico estrictoCuidado exquisito para evitar úlcerasSI DOLOR: amitriptilina, pregabalina, venlafaxina…