PEDIATRÍA Grado. Tema 26
HIPOTIROIDISMO: Etiología, clínica y tratamiento. Detección precoz del
hipotiroidismo congénito
Prof Ignacio Obando Santaella
UNIDAD DOCENTE DE PEDIATRÍA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCÍO
Desarrollo fetal Glándula Tiroidea
Acción de la Glándula Tiroidea
Captación del yodo Unión con tirosina
Síntesis de hormonas tiroideas
Almacenamiento
Liberación
Biosíntesis de Hormonas Tiroideas
Captación de yoduro Oxidación por acción de peroxidasas
Yodación de la tiroglobulina: M.I.T. y D.I.T.
Liberación de hormonas T3 y T4 (proteasas y peptidasas)
Circulación unidas a proteínas (mínimo libre)
Acción periférica
Función de la Hormona Tiroidea Regula el metabolismo en general y termogénesis
Incrementan el consumo de O2
Estimulan la síntesis proteica Influencian el crecimiento y la diferenciación celular
Las hormonas tiroideas son esenciales en la vida fetal y durante el periodo postnatal (primeros 2 años) para el desarrollo del SNC, crecimiento y maduración esquelética
Figure 1 (A) The ontogeny of fetal thyroid function and expression of thyroid hormone
receptors and deiodinase enzymes during gestation and early years postnatal are
demonstrated.
Patel J et al. J Endocrinol 2011;209:1-8
© 2011 Society for Endocrinology
Regulación de la Función Tiroidea
Concepto Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es la condición resultante de una disminución de la actividad biológica de las hormonas tiroideas a nivel tisular, bien por una producción deficiente o bien por resistencia a su acción en los tejidos diana, alteración de su transporte o de su metabolismo. Puede ser congénito o adquirido
Clasificación Hipotiroidismo según Localización
Primario o tiroideo (déficit hormonas tiroideas)
Central o hipotálamo-hipofisario
hipotiroidismo secundario: origen hipofisario (déficit TSH)
hipotiroidismo terciario: hipotalámico (déficit TRH)
Periférico: síndrome de resistencia generalizada a las hormonas tiroideas (déficit órgano diana)
A su vez el hipotiroidismo puede ser: o Congénito o adquirido o Permanente o transitorio
Clasificación Hipotiroidismo I
Clasificación Hipotiroidismo II
Clasificación Hipotiroidismo III
Hipotiroidismo Congénito. Relevancia
Las hormonas tiroideas son fundamentales en la vida fetal y extrauterina
Desarrollo cerebral Termogénesis R.N. Maduración pulmonar Crecimiento somático
Los niños hipotiroideos nacen con poca o ninguna sintomatología.
El retraso en el diagnóstico causa daños en SNC cuya severidad se relaciona con la duración del déficit.
Hipotiroidismo Congénito. Generalidades
Frecuencia 1/3000-3500 RN. 90% permanentes
Mayoría de casos esporádicos causados por disgenesia glandular
Pueden ocasionalmente ser familiares asociados a trastornos biogénesis hormonal y pueden estar asociados a bocio
Mayoría de casos deficiencia severa con desarrollo de síntomas en primeras semanas de vida. Casos con menor grado deficiencia, retraso de meses en presentación
Disgenesia Tiroidea (DT)
Causa 85% casos de hipotiroidismo congénito
Más prevalentes en sexo femenino
Esporádicos en 98% casos (7.9% niños con DT pueden tener familiar primer grado afecto)
Se dividen en: agenesia, hipoplasia y ectopia
Etiopatogenia multifactorial, en mayoría de casos origen desconocido: factores genéticos, ambientales (aportes de yodo) e inmunitarios (enf. tiroidea autoinmune materna)
Disgenesia Tiroidea de Base Genética. Trastornos Asociados
Hipotiroidismo Congénito Central
Más frecuente en contexto de panhipopituitarismo: esporádico o asociado a defectos geneticos en factores de transcripción de embriogénesis (HESX1, LHX3, PIT1, PROP1). Defectos línea media comunes
Defectos raros aislados incluyen:
Deficiencia aislada de TSH (AR) por mutaciones en el gen de la subunidad β de la TSH
Resistencia a TRH por mutaciones en el gen de su receptor
Hipotiroidismo Congénito. Periférico
Síndrome Allan-Herndon-Dudley: ligado al sexo con HT y anomalías neurológicas incluyendo cuadriplejia. Mutaciones gen MCT8 (transportador intracelular T3 ). T3 con T4 y TSH normales
Resistencia periferica a HT debida en 90% casos a mutaciones en gen del receptor β de HT. Herencia AD.
Clínica desde eutiroideos (más común) a grado variable hipotiroidismo. T3 , T4 y , T4 L generalmente elevados pero sin supresión de TSH (a diferencia de enfermedad de Graves). No se detecta en cribado neonatal
Hipotiroidismo Congénito. Transitorio
Representa 10% de hipotiroidismo congénito. Se normalizan
en un tiempo variable
Causas:
Yatrogénico : exposición materna o neonatal a fármacos antitiroideos o productos yodados
Deficiencia de yodo
Inmunitario: paso transplacentario de anticuerpos maternos como son los anticuerpos antitiroideos clásicos (antitiroglobulina y antimicrosomales) y los anticuerpos bloqueantes del receptor de TSH (TBII oTRab)
Mutaciones del gen DUOX2/THOX2
Función Tiroidea en Pretérminos
Hormonas tiroideas más bajas en prematuros
Correlación con peso y edad gestacional
Corrección espontánea
Tratamiento en discusión
Los signos y síntomas clínicos dependen de la edad en que los pacientes son diagnosticados y tratados, y de su intensidad
Hipotiroidismo congénito tiene poca
expresividad clínica en el periodo neonatal
Signos y síntomas del hipotiroidismo congénito no son específicos y pueden estar presentes en algunos niños normales
Clínica Hipotiroidismo Congénito
Signos y Síntomas en Hipotiroidismo Congénito
Facies en HC
cuando esta
presente: tosca,
con párpados y labios tumefactos
Prevalencia de Síntomas de Hipotiroidismo al Diagnóstico en
Hipotiroidismo Congénito T4 inicial ≤ 30 nmol/L
% T4 inicial > 30 nmol/L
%
Ictericia prolongada 59 33
Trastornos alimentación 35 16
Letargia 34 14
Hernia umbilical 32 18
Macroglosia 25 12
Estreñimiento 18 10
Piel fria o moteada 18 10
Hipotermia 3 3
No síntomas 16 33
Indice Clínico de Letarte en el Diagnóstico de Hipotiroidismo
Signo o síntoma Puntuación
Hipotonia 1
Trastornos alimentación 1
Letargia 1
Hernia umbilical 1
Macroglosia 1
Estreñimiento 1
Piel moteada 1
Fontanela posterior > 5 mm2 1.5
Piel seca 1.5
Facies típica 3
Puntuación > 4 sugestiva de hipotiroidismo
> 90% de niños normales puntuación < 2
Scores Clínicos Diagnóstico Hipotiroidismo Congénito
Deladoey J et al. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:2422
Sensibilidad del 99% a las 3 semanas de vida para diagnóstico de hipotiroidismo congénito
Se hacen evidentes el retraso del crecimiento y maduración y las alteraciones psíquicas (retardo madurativo) y neurológicas (paraparesia espástica, hipo o hipertonía, hiperreflexia temblor , incoordinación…)
Exploración con signos clásicos descritos en HC. Bocio en trastornos dishormonogénesis. Puede aparecer bradicardia , voz ronca. Mayor prevalencia de malformaciones cardíacas
Clínica Hipotiroidismo en Lactantes y Niños Mayores
El diagnóstico de hipotiroidismo congénito se basa en el estudio de laboratorio, en las imágenes ecográficas, radioisotópicas y radiológicas
Los exámenes complementarios van encaminados a conseguir dos objetivos:
Establecer el diagnóstico de hipotiroidismo
Identificar la etiología
Pruebas Diagnósticas en Hipotiroidismo Congénito
Niveles de T4 libre y TSH:
– T4 libre habitualmente. Puede ser normal en periodo neonatal algunos casos de ectopias o defectos parciales hormonogénesis
– TSH. En casos de ligeras elevaciones puede ser útil test TRH (respuesta > 35 μU/ml con reserva tiroidea disminuida)
Determinación niveles séricos de tiroglobulina. Marcador presencia o ausencia de glándula tiroidea
Indetectable en verdaderas agenesias. Variable en otros defectos
Anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa) y bloqueantes receptor TSH (TBII o TRab) en hipotiroidismos
transitorios por esta causa.
Pruebas de Laboratorio en el Diagnóstico del Hipotiroidismo Congénito
Gammagrafía tiroidea con I123 o Tc99 se utiliza para diagnosticar la existencia o no de glándula tiroidea, así como su tamaño y forma, localizar las ectopias y apreciar la estructura
Ecografía tiroidea permite evaluar el tamaño, localización y características de la glándula del tiroides
Pruebas De Imagen en Diagnóstico de Hipotiroidismo Congénito
Tratamiento Hipotiroidismo Congénito
L-tiroxina sódica:
Dosis inicial terapeútica, aquella que permite normalizar y elevar el nivel de T4 (total y libre) lo más rapidámente posible (1-2 semanas) y disminuir y normalizar el nivel de TSH a 10 µU/ml en el primer mes. 10-15 µg/kg/día
Dosis mantenimiento se ajustan e individualizan en cada paciente según edad y gravedad del hipotiroidismo. Orientativo:
1-2 meses: 7-10 µg/kg/día; 3-5 meses: 4-7 µg/kg/día 6 meses-2 años: 4-6 µg/kg/día; 3-10 años: 3-4 µg/kg/día l
Programa Cribado Neonatal Hipotiroidismo Congénito
Cribado neonatal tiene como objetivo identificar casos de enfermedad en fase presintomática
Reducir riesgo de daño permanente o de complicaciones de la enfermedad Evitar procesos diagnósticos prolongados, intentos terapéuticos y frecuentes ingresos que a veces caracterizan la historia temprana de estos procesos en la población infantil antes del diagnóstico
1978: Prueba del talón en Andalucia para cribado de fenilcetonuria e hipotiroidismo congénito. 2010 cribado ampliado con introducción de tandem masa (amplio nº metabolopatías). 2011 incorporación diagnóstico fibrosis quística
Logística Cribado Neonatal Muestra sangre talón extraida entre 3º-5º día
de vida en RN (preferentemente tercer día) Necesidad de 2ª muestra (de manera
rutinaria): A las dos semanas de vida:
o RN peso ≤ 2500 g.
o EG < 37 semanas
oNeonatos partos múltiples
o Neonatos con S Down
o RN madres con patología tiroidea
Nueva muestra al alta hospitalaria o Gran prematuro (< 31 semanas)
o Muy bajo peso ( < 1500 g.)
Logística Cribado Neonatal II
Necesidad de 2ª muestra (a petición del laboratorio de referencia):
Muestra inadecuada Resultados dudosos o fuera de los intervalos
de referencia establecidos
Extracción Muestra en Cribado Neonatal
Cribado neonatal de Hipotiroidismo Congénito
Dosificación TSH y/o T4:
En sangre de cordón o en primeros días
En España, TSH.
Si es patológica, requiere confirmación analítica:
o TSH elevada con T4 descendida.
o TSH elevada con T4 normal.
La TSH es más sensible que la T4 como dato aislado.
Limitaciones Cribado Neonatal Basado en TSH
No detecta: Casos con elevaciones tardías TSH
Hipotiroidismo Central
Hipotiroxinemia
Reevaluación Diagnóstica Hipotiroidismo Congénito
A los 3 años en todos los casos excepto en las ectopias y en agenesias con niveles indetectables de tiroglobulina. Se suspende el tratamiento hormonal 4 semanas y se procede a estudio completo bioquímico y de imagen para establecer el diagnostico de hipotiroidismo permanente en su caso y su etiología.
Algoritmo Diagnóstico Hipotiroidismo Sospechado Clinicamente
Algoritmo Diagnóstico Trastornos Dishormonogénesis