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PATOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES
ADRIANA CARDONA ASTAIZA R4
CIRUGIA GENERAL U.CES
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ANATOMIA
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Extensión de tejido tiroideo posterior de los lóbulos laterales
Importancia: debe ser removido durante la tiroidectomía total, y está en estrecha relación con Nervio Laríngeo recurrente
TUBÉRCULO DE ZUCKERKANDL
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ANOMALIAS DEL DESARROLLO
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ANOMALIAS DEL DESARROLLO
AGENESIA
HEMIAGENESIA
ECTOPICO
QUISTE TIROGLOSO
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ECTOPICO
RARO
FUNCIONAL
HIPOTIROIDISMO
PUBERTAD EMBARAZO
TTO -QX
HIPOTIROIDEO
QUISTE TIROGLOSO
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QUISTE TIROGLOSO
Sistrunk
CA
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BOCIO SUBESTERNAL
SINTOMAS
EUTIROIDEO
HIPOTIROIDEO
MANEJO
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DISECCION BOCIO SUBESTERNAL
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BOCIO
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BOCIO
crecimiento anormal de la glándula tiroides.
Difuso o Nodular
El riesgo de cáncer de tiroides dentro de un bocio multinodular es aproximadamente de 3 a 5 %
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CUADRO CLINICO
ASINTOMATICOS HIPOTOROIDISMO
HIPERTIROIDISMO
DEFICIT DE YODO
TIROIDITIS HASHIMOTO
ENF DE GRAVES
OBSTRUCTIVOS
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MANEJO QUIRURGICO DEL HIPERTIROIDISMO
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BOCIO MULTINODULAR TOXICO Y ADENOMA TOXICO
BOCIO MULTINODULAR TOXICO ……..DEFICIT DE YODO
ADENOMA TOXICO
RESULTADO DE LA HIPERPLASIA FOCAL Y / O DIFUSO DE CÉLULAS FOLICULARES TIROIDEAS CUYA CAPACIDAD FUNCIONAL ES INDEPENDIENTE DE LA REGULACIÓN POR TSH
LA PREVALENCIA DE CÁNCER DE TIROIDES EN UN PACIENTE CON BOCIO MULTINODULAR TÓXICO ES DE 3 A 10 % .
LA PRESENCIA DE LA COEXISTENCIA DE CÁNCER DE TIROIDES EN UN PACIENTE CON BOCIO MULTINODULAR TÓXICO O ADENOMA TÓXICO ES UNA INDICACIÓN PARA LA CIRUGÍA EN LUGAR DE YODO RADIOACTIVO
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MANEJO QUIRURGICO
INDICACIONES OBSTRUCTIVOS
CORRECCION RAPIDA Y DEFINITIVA DEL HIPERTIROIDISMO
TUMORES MALIGNOS COEXISTENTES N
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
NODULOS COEXISTENTES
TIROIDECTOMIA TOTAL
LOBECTOMIA
BOCIO GRANDE > 80 GRAMOS
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ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW
BOCIOS > 80 G
OBTRUCCION
NODULO TIROIDEO NO FUNCIONAL
CANDIDATOS A PARATIROIDECTOMIA
MODERARA A SEVERA OFTALMOPATIA
MUJERES EMBARAZADAS ALERGICAS A ANTITIROIDEOS
HIPERTIROIDISMO PRESENTE A PESAR DE ANTITIROIDEOS Y YODO RADIOACTIVO
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TIROIDITIS
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TIROIDITIS
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TIROIDITIS
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CÁNCER DE TIROIDES
ADRIANA CARDONA ASTAIZA
R4 CIRUGÍA GENERAL U.CES
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SOCIEDAD AMERICANA DE CÁNCER
PREVALENCIA 543973 CASOS ( 116.862 hombres-418.111 mujeres)
INCIDENCIA 60220 ( 45310 mujeres -.14910 Hombres)
MORTALIDAD 1040 MUJERES-810 HOMBRES
EPIDEMIOLOGIA
2013
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COLOMBIA
Incidencia calculada para mujeres en 2008
fue de 7,9 por 100.000 Hombres fue de 0,8 por 100.000
2003-2007
INC
1145 CASOS PAPILAR 88%FOLICULAR 3 %MEDULAR 3%CELULAS DE HURTHLE 1%ANAPLASICO 1%NO CLASIFICADOS 4 %
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CLASIFICACION
CA
CELULA FOLICULAR
CA PAPILAR
FOLICULAR
ANAPLASICO
CELULAS C O PARAFOLICULARE
SMEDULAR
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TIPOS HISTOLÓGICOS
CARCINOMA PAPILAR 80 y el 90 % . 35-45 % de los casos se puede asociar a metástasis de los ganglios linfáticos. Su incidencia es mayor en la mujer
CARCINOMA FOLICULAR 5 y el 10 % más agresivo que el del carcinoma papilar, pudiendo metastatizar hasta en el 30 % de los casos. Es también más frecuente en mujeres (2-3:1).
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TIPOS HISTOLOGICOS
CARCINOMA ANAPLASICO Es el más agresivo de todos los tumores tiroideos. 5-10 % de todas las neoplasias tiroideas y menos del 10 % de los pacientes tratados sobreviven a largo plazo. metástasis ganglionares cervicales y metástasis a distancia entre el 18 y 50 % de los casos al diagnóstico. Las localizaciones metastásicas más frecuentes son los pulmones (90 %), el hueso (15 %) y el cerebro (15 %).
CARCINOMA MEDULAR 5 % de los tumores de tiroides. Es un tumor neuroendocrino que deriva de las células C, productoras de calcitonina. Neoplasia Endocrina Múltiple o MEN 2.
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TX
T0
T1
T1a
T1b
T2
T3
T4a
T4b
All anaplastic carcinomas are considered T4 tumors
I ntrathyroidal anaplastic carcinoma
Anaplastic carcinoma with gross extrathyroid extension
Tumor more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimension, limited to the thyroid
Tumor more than 4 cm in greatest dimension limited to the thyroid or any tumor with minimal extrathyroid extension (eg, extension to sternothyroid muscle or perithyroid soft tissues)
T4a
Moderately advanced disease
Tumor of any size extending beyond the thyroid capsule to invade subcutaneous soft tissues, larynx, trachea, esophagus, or recurrent laryngeal nerve
T4b
Very advanced disease
Tumor invades prevertebral fascia or encases carotid artery or mediastinal vessels
Primary tumor (T)*Primary tumor cannot be assessed
No evidence of primary tumor
Tumor 2 cm or less in greatest dimension, limited to the thyroid
Tumor 1 cm or less, limited to the thyroid
Tumor more than 1 cm but not more than 2 cm in greatest dimension, limited to the thyroid
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NX
N0
N1
N1a
N1b
M0
M1
Regional lymph node metastasis
Metastasis to Level VI (pretracheal, paratracheal, and prelaryngeal/Delphian lymph nodes)Metastasis to unilateral, bilateral, or contralateral cervical (Levels I, II, I I I, IV, or V) or retropharyngeal or superior mediastinal lymph nodes (Level VII)
Distant metastasis (M)No distant metastasis
Distant metastasis
Regional lymph nodes (N)•Regional lymph nodes cannot be assessed
No regional lymph node metastasis
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Stage I Any T Any N M0
Stage I I Any T Any N M1
Stage I T1 N0 M0
Stage I I T2 N0 M0
T3 N0 M0
T1 N1a M0
T2 N1a M0
T3 N1a M0
T4a N0 M0
T4a N1a M0
T1 N1b M0
T2 N1b M0
T3 N1b M0
T4a N1b M0
Stage I VB
T4b Any N M0
Stage I VC
Any T Any N M1
Anatomic stage/ prognostic groupsΔ
Papillary or follicular (differentiated)Under 45 years
45 years and older
Stage I I I
Stage I VA
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CANCER PAPILAR DE TIROIDES
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CANCER PAPILAR DE TIROIDES
FR
EDAD TARDIA
PARIDAD
ANTECEDENTES
RADIACION
INCIDENCIA
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PATOGENESIS
CASCADA DE SEÑALIZACION DEL CARCINOMA
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DIAGNOSTICO
BACAF
NO ENCAPSULADOS –QUISTICA
PAPILAS –NUCLEO FIBROVASCULAR
CUERPOS DE PSAMMOMA
MULTIFOCAL
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PRESENTACION
MICROCARCINOMA < 1 CM
TUMOR GRANDE METASTASIS A DISTANCIA
VIA LINFATICA
MULTIFOCALES
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PRONOSTICO
20-45 AÑOS
> 1 CM
METASTASIS
MUTACION BRAF
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VARIANTES
FOLICULAR + COMUN
CUERPOS DE PSAMMOMA
CELULAS ALTAS CITOPLASMA EOSINOFILO
AGRESIVO
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CA PAPILAR 20-50%
Compromiso linfático
III,IV Y VI
ECO PREOPERATORIA 20-31 % ADENOPATIA
SOSPECHOSA
Micrometastasis 90 %
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Ca papilar Bacaf (+)
INICACIONES TIROIDECTOMIA TOTAL *1
RADIACIONMETASTASIS A DISTANCIA CONOCIDA NODULARIDAD BILATERAL EXTENSION EXTRATIROIDEA > 4 CMGANGLIOS LINFATICOS CERVICALESPOBREMENTE DIFERENCIADO
LOBECTOMIA ****
NO RADIACION NO METASTASIS A DISTANCIA
NO EXTENSION , NO GANGLIOS , < 4 CM NO EXTENSION EXTRATIROIDEA
Ecografía
TC-RNMCuerdas vocales
Rx tórax
DX
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CÁNCER FOLICULAR DE
TIROIDES
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CANCER FOLICULAR
2do tipo de cáncer mas frecuente
Zonas con déficit de yodo
Cancer folicular minimamente invasivo y ampliamente invasivo
Hurthle
Mutación RAS---40 %
No asociación con sd familiares
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CÁNCER FOLICULAR DE TIROIDES
40-60 años
3:1 (mujer:hombre)
Nódulo
Invasión vascular (10-15%)
Hueso , pulmón ,cerebro hígado , vejiga y piel
Linfática 8-13 %
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CÁNCER FOLICULAR DE TIROIDES
Ecografia :tamaño , iso o hiperecoicos con halo grueso e irregular sin microcalcificaciones
BACAF ????
DX posterior x patología
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FACTORES PRONOSTICOS
Metastasis a distancia Invasion vascular
Extension capsular Tamaño
Celulas de Hurthle
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TRATAMIENTO
Tiroidectomia> 45 años o > 4 cm
Multifocalidad Invasión Pobre diferenciación
metástasis
Terapia con yodo radioactivoReduccion de recurrencia
Supervivencia Remanente
TSH < 0,1 MU/L ALTO RIESGO < 0,1-0,5 Mu/L BAJO RIESGO
Ca diferenciado
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CANCER DE TIROIDES ANAPLASICO
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CANCER ANAPLASICO DE TIROIDES
TUMORES NO DIFERENCIADOS DEL EPITELIO FOLICULAR
EVOLUCION
0,9-9,8 % DE LOS CANCERES DE TIROIDES
65 AÑOS
70% MUJERES
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CANCER ANAPLASICO DE TIROIDES
20 % CANCER DIFERENCIADO 20-30 % COEXISTENTE
10% CELULAS DE HURTHLE BRAF -RAS
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CANCER ANAPLASICO
MASA TIROIDEA DE CRECIMIENTO RAPIDO
DISNEA 35 % DISFAGIA 30 % TOS 25 %
EXTENSION 90 %
METASTASIS A DISTANCIA 15-50 % (90% PULMON) (5-15% OSEO)
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DIAGNOSTICO
BACAF
ECOGRAFIATIROGLOBULINA
PET
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TRATAMIENTO
RESECCION COMPLETA +
RADIOTERAPIA + QMT
QMT + RDT ENF .METASTASICA
TACPET
MORTALIDAD 100%
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CANCER MEDULAR DE TIROIDES
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CA MEDULAR
Tumor neuroendocrino de células parafoliculares
4% de Carcinomas de tiroides
Calcitonina
Men 2
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CA MEDULAR
5-6ta década
75-95% nodulo tiroideo solitario
50 % ganglionar cervical
15 % disfagia 5 % metástasis a distancia
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DIAGNOSTICO
BACAF nodulo solitario (50-80%)
Calcitonina
Ace
Ecografia
RET
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ESTADIFICACION
MORTALIDAD A 4 AÑOS
I < 2CM 0 %
II 2- 4 CM 13 %
III > 4 CM , METASTASIS GANGLIONARES VI O INVASION MICROSCOPICA EXTRATIROIDEA
56 %
IV METASTASIS A DISTANCIA , AFECTACION FUERA DE NIVEL VI
100%
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
ESTADIFICACION PREOPERATORIA ECO-----GANGLIOS 20-30 %
TIROIDECTOMIA
PAPILAR < 45 AÑOS TUMOR > 4 CM , EXTENSION EXTRATIROIDEA O METASTASIS EXTRACERVICAL
PAPILAR > 45 AÑOS , 1 CM , MULTIFOCALES , EXTENSION EXTRATIROIDEA , GANGLIOS LOCORREGIONALES
FOLICULAR < 45 AÑOS , >4CM , MULTIFOCALIDAD , INVASION CAPSULAR , POBRE DIFERENCIACION METASTASIS
FOLICULAR > 45 AÑOS
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TRATAMIENTO EN CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES
ATA
TIROIDECTOMIA -------1-2 CM METASTASIS PAPILAR MULTIFOCAL
LOBECTOMIA UNILATERAL + ISTMECTOMIA < 1 CMMICROCARCINOMAS PAPILARES MULTIFOCALES CON MENOS DE 5 FOCOS
DISECCION CENTRAL=CA PAPILAR + AFECTACION GANGLIONAR ATA CA PAPILAR > 4CM NCCN M(+)
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DISECCION GANGLIONAR
CA PAPILAR CON COMPROMISO DETECTADO
CELULAS DE HURTHLE
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TERAPIA CON YODO RADIOACTIVO
ABLACION ADYUVANTE
METASTASIS
RESIDUAL O METASTASIS CONOCIDO
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SUPRESION DE LA HORMONA TIROIDEA
ATA
BAJO RIESGO TSH SERICA 0,1-0,5 mU/L
INTERMEDIA O ALTO RIESGO TSH SERICA INFERIOR A 0,1 mU/L
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RADIOTERAPIA
ENF .METASTASICA
REFRACTARIA
ADYUVANTE
EXTERNAYODO
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• ECOGRAFIA• METASTASIS
RESECCION QX
• CAPTACION • ABLACION POR
RADIOFRECUENCIA
YODO RADIACTIVO • RADIOTERAPIA
EXTERNA
QMT SISTEMICA
ENFERMEDAD RECURRENTE
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Ecografia preoperatoria 20-31 %
III,IV Y VI
BACAF
TAC,RM,PET,Tg sérica
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Indeterminado = Lobectomia
Tiroidectomia: tumor > 4 cm indeterminado , atipia, sospecha de ca papilar , radiación y antecedentes familiares
bilateral
Limite 1 cm
Vaciamiento ganglionar
Profilactico T3-T4
T1-T2 / Folicular
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Tiroidectomia complementaria vs ablacion
Sistemas de predicción de la mortalidad
RAI –Metastasis a distancia conocidos ,extensión local o >4 cm
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Supresion TSH
Radioterapia externa > 45 años tumor primario con extensión extratiroideo
No quimioterapia adyuvante
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Tg cada 6-12 meses
Eco cuello
Disección en recurrencia
Compromiso aerodigestivo Qx + ablación
Micrometastasis pulmonares RAI
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Low risk Intermediate risk High risk
All of the following are present:Any of the following is present:
Any of the following is present:
No local or distant metastasesMicroscopic invasion into the perithyroidal soft tissues
Macroscopic tumor invasion
All macroscopic tumor has been resected
Cervical lymph node metastases or 131I uptake outside the thyroid bed on the post-treatment scan done after thyroid remnant ablation
Incomplete tumor resection with gross residual disease
No invasion of locoregional tissues
Tumor with aggressive histology or vascular invasion (eg, tall cell, insular, columnar cell carcinoma, Hurthle cell carcinoma, follicular thyroid cancer)
Distant metastases
Tumor does not have aggressive histology (eg, tall cell, insular, columnar cell carcinoma, Hurthle cell carcinoma, follicular thyroid cancer)
No vascular invasion
No 131I uptake outside the thyroid bed on the post-treatment scan, if done
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PRONOSTICO
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TECNICA
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GRACIAS