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PARASITOSIS EN INMUNOSUPRIMIDOS
Dr. Julio S Castro M
Definición: Infecciones que se manifiestan con mayor frecuencia y que pueden en muchos casos presentarse de manera severa como resultado de inmunosupresión.
Infecciones Oportunistas
Paradigma de infecciones parasitarias en inmunocomprometidos
● Parasitismo efectivo● Adaptación de un organismo al ambiente del huesped
● Ausencia de inmunidad ● Falla en establecerse● Sobrepasa al huesped
● En mamíferos la clínica se relaciona con el modo de evasión-interacción con el sistema inmune del huésped y la naturaleza del deficit inmune (Equilibrio dinámico)
Huésped
Inmunidad
Parásito
Que es un inmunodeprimido
● Definición● Calidad ● Cantidad
● Cuan inmunodeprimido● Cual inmunodeprimido● Cuan prolongada● Tipo de inmunodepresión● Teoria de tarjeta de credito
Pregunta
● Tendencia en inmunosuprimidos● Tendencia en parasitosis
● Efecto Neto
Factores asociados infección parasitaria
● Distribución universal : aproximadamente 2 billones de infecciones parasitarias-año
● Viajes a zonas de alta prevalencia● Aumento de vectores● La inmunidad del huésped afecta el ciclo de vida
parasitaria● Crítico para aquellos con ciclo dentro del huesped
● Inóculo alto● Alteraciones de barreras de superficie
Perlas clínicas de parasitosis en inmunosuprimidos
● Puede ser el marcador de inmunosupresión
Pneumocistosis● Severidad de infección , correlación con estado
neto de inmunidad● Manfestaciones poco comunes
● Severidad● Localización ● Evolución poco común (tórpida)
● Dificultad diagnóstica
Efecto neto
● Infección reciente● Leishmania
● Despertar de Infección latente ● P.jirovecci● Toxoplasmosis● Strongyloides
Mecanismos de evasión del hospedero en respuesta a infección
parasitaria
Respuesta Huésped Mediador Mecanismo EjemplosHumoral complemento R superficie T.cruzi,Schist,LeishHumoral Anticuerpo Expresión Ag Schisto,TrichinCelular Macrofago Acid T.gondiiFagocitosis Escape T.cruzi
Parásitos de importancia clínica en pacientes inmunosuprimidos
● Inmunidad Humoral● G.lamblia,Cryptosporidium
● Inmunidad Celular● T.gondii,Cryptosporidium,Strongyloides,Leish
mania, Microsporidium,Isospora,E.hystolitica
INFECCIONES PARASITARIAS
PARASITOS INTESTINALES
Infec. parasitarias:● Toxoplasmosis
● Enf. Chagas● Leishmaniasis● Strongyloidiasis
● Cyclosporiasis● Isosporiasis
● Europa, América, Africa
● América Latina● Europa, América
Latina● América Latina ,
Africa● América Latina● América Latina ,
Africa
INFECIONES OPORTUNISTASIMPORTANCIA EN PAISES EN VIAS DE DESARROLLO
TOXOPLASMA/VIH1COINFECCION
TOXOPLASMA/VIH1COINFECCION
● 50-70% de los pac. con SIDA son Toxo- seropositivos, pero sólo 25-50% de ellos desarrollan TC
● En pac. Toxo-pos con LOE y efecto de masa, probabilidad de TC ± 78% ( ± 87% si no reciben profilaxis para toxoplasmosis)
● Hasta 16% de las TC diagnosticadas clínica-mente, y hasta 22% de las confirmadas por histopatológía, son seronegativasPorter SB, Sande MA. N Engl J Med 327:1643-1648, 1992
TOXOPLASMOSISMENINGOENCEFALITI
S
TOXOPLASMOSISMENINGOENCEFALITIS
●Inicialmente, necrosis sin infiltrado inflamato-rio. Taquizoitos intra y extracelulares difíciles de ver, excepto por IHQ. Infiltrado microglial y monocitoide tardío. ●Necrosis fibrinoide de vasos adyacentes. A veces, coalescencia de lesiones, con necrosis de coagulación (⇒ vasculitis) ●AUSENCIA DE PUS. Compromiso de leptomeninges inusual.
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
●Clínica y Serología compatibles
●Lesiones características en TAC o RM
●Respuesta clínica y radiológicaal tratamiento anti-toxoplasma
●Exclusión razonable de otrasetiologías
TC - SEROLOGÍA T. gondii
IgG Toxo No Toxo
positiva 95 % 50 - 80 %
negativa 5 % 20 - 50 %IgG - sugiere diagnóstico alternativoIgM, IgA no útiles para diagnósticoTítulo de anticuerpos tampoco es útil
TC – Dx por PCR
PCR # pacientes
Pac. adultos con SIDA:
ToxoCerebral
Otras enf.Neurolog.
Positivo 13 12 (100%)a 1
Negativo 17 0 17 (94.4%)b
Total 30 12 18
a = sensibilidad b = especificidad
Vidal JE, et al. JCM 2004, 42: 4765
TAC RMN
T1 T2
Toxo-plasma
LOEs hipoden-sas, reforza-miento en anillo o nodular
Señal baja intensidad, reforzamiento con gadolinium
Focos con seña-les de alta in-tensidad, edema moderado
Linfoma
LOEs hipo o hi-perdensas, re-forzamiento en anillo o nodular
Señal baja intensidad, reforzamiento con gadolinium
Señal de alta o moderada in-tensidad, edema moderado
TOXOPLASMA/VIHVS. LINFOMA
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Búsqueda de dx alternativo:Serología anti-Toxoplasma negativa
No mejoría con 2 sem de tto. o deterioro Profilaxis anti-Toxoplasma correcta
Características neuro-radiológicas: Lesión solitaria (RM) ? No captación de contraste o no efecto de masa (RM útil para LMP) Lesión periventricular (linfoma)
Enf PARASITARIAS
STRONGYLOIDIASIS/VIH
Usualmente subclínico
1876. Louis Normand. Soldados con diarrea de la Conchinchina
Strongyloides stercoralis. HELMINITO. Orden RABDITOIDEA
Ciclos de vida ParasitarioVida Libre
Hembra parasita partenogenéticaMacho y Hembra de vida libreLarva rabditoide (heces)Larva filaroide (infectante)
ESTRONGILOIDIASIS
ESTRONGILOIDIASIS
Ciclo de vida
STRONGYLOIDIASIS/VIH
AUTOINFECCION
UNICO HELMINTO CAPAZ DE REPLICARSE EN EL HUESPED
INTERNA CAMBIO A FILAROIDE EN LUZ INTESTINALNUEVO CICLO
EXTERNA PENETRACION PIEL PERIANAL
ESTRONGILOIDIASIS
RELACION HUESPED-PARASITO
● ERRADICACION● INFECCION CRONICA● HIPERINFECCION
STRONGYLOIDIASIS/VIH
INMUNOSUPRESION
ESTEROIDES
ESTIMULA EL RECAMBIO DE LOS HELMINTOSDE RABDITOIDES A FILAROIDES
REPORTES AISLADOS DE INFECCION SEVERAPuede haber efecto neto de inmunosupresión
Sumatoria de medicación inmunosupresora
ESTRONGILOIDIASIS
STRONGYLOIDIASIS/VIH
CLINICA
ESTRONGILOIDIASIS no complicada
ASINTOMATICA
GASTROINTESTINALESDOLOR ABDOMINAL (COLICO ABDOMINAL SUPERIOR)NAUSEAS-VOMITOSDIARREA
CUTANEASPRURITO ANALURTICARIALARVA CURRENS
TOSMALESTAR
ESTRONGILOIDIASIS
STRONGYLOIDIASIS/VIH
CLINICA
ESTRONGILOIDIASIS complicada severa. Alta mortalidad
GASTROINTESTINALESSIMILAR A SPRUE. ENTEROPATIA PERDEDORA DE PROTEINASESTEATORREAPSEUDOBSTRUCCIONINFARTOS, HEMORRAGIAS
PULMONARDISNEA Y TOSSDRA
NEUROLOGICOSMENINGITIS Y ABSCESOS CEREBRALES
SEPSIS. ITU. EIP. ARTRITIS REACTIVA
ESTRONGILOIDIASIS
ESTRONGYLOIDIASIS
LBA Papanicolau
SINDROME DE HIPERINFECCION
ESTRONGILOIDIASIS
SINDROME DE HIPERINFECCION
STRONGYLOIDIASIS/VIH
DIAGNOSTICO
TRIADA CLINICA DOLOR ABDOMINALDIARREAURTICARIA
IDENTIFICACION MORFOLOGICA BAERMANNFECULTIVO (HARADA-MORI)
INMUNODIAGNOSTICO ELISAREACCION CRUZADADIFERENCIACION ENTRE PASADA Y PRESENTE ?
IMAGEN RX TORAX. ABDOMINAL. ENDOSCOPIA
ESTRONGILOIDIASIS
STRONGYLOIDIASIS/VIH
TRATAMIENTO
TIABENDAZOLINMUNOCOMPETETES 25mg/Kg/d 3 dINMUNOSUPRIMIDOS. AUTOINFECCION 50mg/Kg/d 10 d
IVERMECTINA 200microgramos/Kg autoinfección 200microgr/Kg 2 d
ALBENDAZOL 400mg BID 3 d
MEBENDAZOL 100mg BID 3 semanas
ESTRONGILOIDIASIS
Coccidias: Taxonomía
Sub-reino Protozoa
Phylum Apicomplexa
Clase Sporozoa
Sub-clase Coccidia
Orden Eucoccidiida
Cryptosporidium Isospora belli
Cyclospora cayetanensis
CRIPTOSPORIDIASIS
● PROBLEMA PUBLICO DESDE HACE 15 AÑOS. PATOGENO EMERGENTE
● DESCUBIERTO 1907
● CASOS MEDICOS DESDE 1976
● IMPORTANCIA DESDE 1982 (VIH/SIDA)
● PARASITO PROTOZOARIO INTRACELULAR.
Prevalencia de CRIPTOSPORIDIASISA nivel mundial:
● 10% en países en desarrollo● De 0.1% a 2% en países desarrolladosEn Venezuela:● 8.8% en una comunidad amerindia del Edo. Zulia (Chacín Bonilla, 2000)● De 4 a 8% en niños con diarrea (Pérez Schael, 1985) ● Datos de la Cátedra de Parasitología de la EJMV: 15% en pacientes VIH+ (Am. J Trop. Med. Hyg 69 (2), 2003)
Cryptosporidium parvumCaracterísticas del parásito
●Los ooquistes, elemento infectantes, son de forma esférica.
●Varían en tamaño entre 4 y 6 μm de diámetro.
●Contienen 4 esporozoitos en su interior.
Características Basales
Resultados Caracterización
● 30% Diarrea aguda● 45% diarrea crónica● 69% del grupo tenían al menos 1 parásito● Proporción
● 28% Blastocystis● 15% Cryptosporidium● 14% Isospora belli● 11% Strongyloides● 10% Entamoeba h-d
● Co infección 34%● Blastocystis 19%● Strongyloides 7%
Análisis univariado
Variable OR p
>35a 2.9 0.003
Diarrea 6.8 0.01
PP 2.9 0.01
Leucopenia 2.1 0.02
Cd4 < 100 2.2 0.03
Análisis Multivariado
Discusión
● Prevalencia alta de Crystosporidium● Alta prevalencia de diarrea● Posible asociación con enfermedad
avanzada
Ciclo de vida
Criptosporidium
1.Zoonótica.2.De persona a persona.3.Por agua: se han
recuperado ooquistes en cisternas, represas, piscinas, etc.
4.Por alimentos.5.Aérea.6.Sexual.
Mecanismos de transmisión
de CRIPTOSPORIDIASIS
●Es un parásito intracelular y extracitoplasmático●Se ha detectado en faringe, esófago, estómago, duodeno, yeyuno, ileon, apéndice, colon, recto.●También se reporta infección de pulmón, vías biliares, pancreas, hígado.●Patología: Atrofia de vellosidades intestinales,aumento de las criptas, infiltración de la lámina propia por células inflamatorias.
Patogenia de CRIPTOSPORIDIASIS
● INMUNIDAD: RESPUESTA TANTO HUMORAL COMO CELULAR
invasión cel. Epitelialcitokinas inflamatorias producción de PG E2 + péptido antimicrobiano
(defensina)producción de interferon gamma
Dependencia de cel T. CD4+. CD8+ es irrelevante IgG, M, A y E elevados
CRIPTOSPORIDIASIS
Chen. NEJM 2002; 341:1723-31
● SE ASOCIA A MALA ABSORCION Y SECRECIÓN AUMENTADA
● LA PRESENCIA DEL VIH ACELERA LA APOPTOSIS ASOCIADA A LA INFECCIÓN
● CLINICA● INCUBACIÓN 7-10 DÍAS● DIARREA MUCOSA SIN LEUCOCITOS NI SANGRE
SIDA: - ASINTOMATICO (3,9%)- INFECCION TRANSITORIA (29%)- DIARREA CRONICA (60%)- INFECCION FULMINANTE (8%) CD4<50
● EXTRAINTESTINAL- BILIAR ( COLANGITIS ESCLEROSANTE.
ESTENOSIS PAPILAR - PANCREATICA
CRIPTOSPORIDIASIS
CRIPTOSPORIDIASIS
CRIPTOSPORIDIASIS
● DIAGNOSTICO
EXAMEN DE HECES: KINYOUN
INMUNOFLUORESCENCIA
PCR C. canis; C. hominis; C. parvum
US ABDOMINAL
CPRE
CRIPTOSPORIDIASIS
CRIPTOSPORIDIASISTRATAMIENTO
POCO SATISFACTORIO
Paramomicina (500 mg por vía oral c6h con comida) durante 14-28 días, y luego 500 mg orales 2 veces al día. Alternativa: paramomicina 1g dos veces al día + azitromicina 500 mg c6h. Otro régimen que hasta ahora ha obtenido resultados alentadores y puede recomendarse consiste en nitazoxanida, 1000 mg al día.
● Parasitosis oportunista● Prevalencia baja
Etiología● Protozoario
coccidio● Hombre huesped
definitivo● Intestino delgado● Ooquiste con dos
esporoquistes (4 esporozoitos c/uno)
Isospora belli
Isospora belli
Características del parásito
●Ooquistes de 20 a 30 μm de largo por 10 a 20 μm de ancho● En el momento de su eliminación contienen un esporoblasto en su interior● El esporoblasto único se divide en dos esporoquistes● Cada esporoquiste contiene 4 esporozoitos
Prevalencia de Isosporiasis
A nivel mundial: (Variable)● Brasil: 2% (Cimerman y col., 1999)● Tailandia: 4.54% (Punpoowung y col., 1999).● U.S.A.: 0% (Navin y col., 1999)●India: 30% (Prasad y col., 2000)
En Venezuela:●Datos de la cátedra de Parasitología de la EJMV: 14% (Am. J Trop. Med. Hyg 69 (2), 2003).
Ciclo de vida
Isospora belli
Mecanismos de transmisión de Isosporiosis
De persona a persona
Por agua
Por alimentos
Sexual ?
Isospora belliDestrucción de células epiteliales intestino
delgado. Ganglios mesentéricos
● CLINICA
● INMUNOCOMPETENTESDOLOR ABDOMINAL, NAUSEAS, VÓMITOSMETORISMO, DIARREA, PESOEOSINOFILIA <15% (UNICA)
● INMUNOSUPRIMIDOS CD4+<100DIARREA ACUOSA E INTENSA, DURADERA Y RECURRENTEDOLOR ABDOMINAL SEVERO
Botero. Parasitosis humanas 2003; 79-81
COINFECCION Isospora belli/VIH
● DIAGNOSTICO
● OOQUISTES EN MATERIAS FECALES● ACIDO-ALCOHOL RESISTENTES
● KATO. DIRECTO. KINYOUN MODIFICADO
● BIOPSIA DUODENAL● INMUNOLOGICO: IFI, ELISA● PCR
IsosporiosisMétodo de Kato
CRIPTOSPORIDIASISMétodo de Kinyoun
COINFECCION Isospora belli/VIH
● TRATAMIENTO● TMP-SMX DD C/6HORAS POR 10-14 D LUEGO
C/12H TRES VECES SEMANAL
● PIRIMETAMINA 25MG TID POR TRES SEMANAS + ACIDO FOLINICO
● PREVENCIÓN● EVITAR CONTAMINACIÓN FECAL
COINFECCION Cyclospora
cayetanensis
● SIMILAR A CRYPTOSPORIDIUM
● MAS GRANDE 8 y 10 mm de diámetro.
● DOS ESPOROQUISTES CON DOS ESPOROZOITOS
INFECCION Cyclospora
cayetanensis
Los primeros reportes en humanos se hicieron en 1977 en Papúa, Nueva Guinea.
La identificación definitiva del parásito como un coccidio fue hecha en 1993 por Ines Ortega y col. en Perú. Se le dio el nombre de Cyclospora cayetanensis en honor a los estudios realizados en la Universidad Peruana Cayetano Heredia en Lima.
INFECCION Cyclospora
cayetanensis
Prevalencia de Cyclosporiosis
A nivel mundial:La infección ha sido reportada en países desarrollados en relación con diarreas del viajero o con consumo de productos importados. Se asocia a estacionalidad.Prevalencia variable entre 0.5% y 1% en países desarrollados y entre 2% (Nepal) y 18%(Perú) en países en vías de desarrollo.
En Venezuela:●Datos de la Cátedra de Parasitología de la EJMV:En un estudio realizado con 397 pacientes VIH se encontraron 2 casos.
Ciclo de vida
Cyclospora cayetanensis
Esporulación 1 a 2 semanasNo persona-
persona
1.Por agua: ha sido reportada en diferentes brotes epidémicos (Nepal 1994, Chicago 1990)
2.Por alimentos: ha sido descrita en diferentes brotes epidémicos, asociada fundamentalmente a “berries”, albahaca y ensaladas. En 1996 en E.U. y Canadá asociado a raspberries provenientes de Guatemala. 1465 casos fueron reportados al CDC.
Asociada a otros alimentos como carne cruda ha sido sugerida pero no probada
Mecanismos de transmisión
de Cyclosporiosis
ATROFIA DE VELLOSIDADES DUODENO-YEYUNOMALABSORCIONCASO AISLADO DE COLECISTITIS
● CLINICA
DIARREA INTENSIDAD Y DURACION VARIABLEDESHIDRATACIÓNDOLOR, NAUSEAS Y VOMITOSFLATULENCIAS
Entre las complicaciones de la enfermedad se encuentran el síndrome de Guillain Guillain–Barré, artritis reactiva y colecistitis.
Cyclospora cayetanensis
● CLINICA
HOSPEDADORES NORMALESPeríodo de incubación variable. Promedio: 7 días. La infección puede ser asintomática.Diarrea acuosa y explosivaAnorexia, nauseas, vómitos.Dolor abdominal tipo cólicoPérdida de pesoFatigaPuede haber malabsorciónGeneralmente es autolimitada pero se puede prolongar de 2 hasta 7 semanas
Cyclospora cayetanensis
Cyclospora cayetanensis
●DIAGNOSTICO
EXAMEN DE HECES: KINYOUN
DIRECTO
AUTOFLUORESCENCIA CON LUV
IFI. PCR
●EPIDEMIOLOGIA
ALIMENTOS CONTAMINADOS
VERDURAS
FRAMBUESAS
Coloración para organismos
ácido-alcohol resistentes
Ooquistes de Cryptosporidium
y Cyclospora
Examen directo de heces Ooquistes inmaduros de Cyclospora cayetanensis
TRATAMIENTO
TMP-SMX DD C/6HORAS POR 7-10 D
PROFILAXIS COMO ISOSPORIOSIS
CIPROFLOXACINA 500MG BID
Cyclospora cayetanensis
Comparación entre las coccidias entéricas
C. parvum
5 micras
C. cayetanensis
10 micras
I. belli
20 micrasAutofluorescencia no si no
Tinción A.F si variable si
Prevención de Coccidias intestinales
Higiene personal
Evitar prácticas sexuales oro-anales
Lavado de vegetales y fruta antes del consumo
Evitar contacto de animales con aguas destinadas
para el consumo
Consumo de agua hervida
Consumo de hielos preparados con agua hervida y/o filtrada
Tratamiento profiláctico con Forcrim para evitar Isosporiosis y Cyclosporiosis en los pacientes inmunosuprimidos.
HAART en los pacientes inmunosuprimidos
● PRIMER CASO 1959● MULTIPLES CASOS CON LA APARICION DE SIDA● AGENTE
● ENTEROCYTOZOON● ENCEPHALITOZOON● PLEISTOPHORA● NOSEMA
● INTESTINAL / EXTRAINTESTINAL
MICROSPORIDIOSIS
Ciclo de vidaMEROGONIAESPOROGONIA
●LESIONES DE VELLOSIDADES INTESTINALES. VIAS BILIARES
COMENSALES, QUE SE VUELVEN INVASORES POR INMUNODEFICIENCIA
●CLINICA●DIARREA CRONICA. MALABSORCION●COLANGITIS. CD4+<100
MICROSPORIDIOSIS
●EXTRAINTESTINALES
ENCEFALITIS PANCREATITISBRONQUITIS
ENCEFALOCYTOZOONCONJUNTIVITIS NOSEMANEFRITIS
MIOSISTIS PLEISTOPHORA
MICROSPORIDIOSIS
●DIAGNOSTICO
ESPOROS EN MATERIA FECAL Y LIQUIDOS CORPORALES. DIFICIL
COLORACION TRICROMICA DE WEBER
FLUORESCENCIA CON ANTICUERPOS ESPECIFICOS
MICROSCOPIA ELECTRONICA
●TRATAMIENTO
NO SEGURO
METRONIDAZOL Enterocytozoon
ALBENDAZOL Encephalocytozoon
MICROSPORIDIOSIS
● PROTOZOARIO● SINTOMATICO CON CARGAS ALTAS● INTESTINO GRUESO● TRANSMISION FECAL-ORAL● CONSUMO DE QUISTES● CLINICA DOLOR ABDOMINAL
TENESMO
VOMITOS● NO MAS PATOGENO EN VIH (+)● TTO: METRONIDAZOL 7 D
BLASTOCISTOSIS
CHAGAS
INFECCION CHAGAS
INFECCION CHAGAS
● Xenodiagnóstico (+) >80%
● Parasitemia media/alta en más del 80%
● Reactivación ⇒ positividad en ex. directo de sangre + enf. cardíaca clínica en más del 15% de casos. SNC (chagomas)
● Benznidazol efectivo en re-ducir parasitemia y mejorar condición clínica en ¾ pac. tratados
Sartori et al. Clinical Infectious Diseases 1998;26:177–9
n = 18
● Inclusión de la reactivación de la enfermedad de Chagas, expresada clínicamente como miocarditis y/o meningo-encefalitis, como enfermedad definitoria de SIDA, para propósitos de vigilancia epidemiológica, a partir de enero 2004, por el Comitê Assessor de Epidemiologia do Programa Nacional de DST/AIDS
INFECCION CHAGAS
LEISHMANIASIS
● MO: Aspirado 67,1%, Bx. 37,8%, Cultivo 62,9%
● Hemocultivo: 25% ● Biopsia Piel: 85,7% Hígado: 0% Ganglio: 33%● Serología: 50%● Tto: antimoniales
LEISHMANIASIS DIAGNOSTICO
Pintado V. et al. Medicine 2001, 80: 54
PARASITOSIS -inmudeficiencias
GRACIAS