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CUIDADOS PALIATIVOS
Aprobado: Congreso Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, el 18 de diciembre de 2000
PLAN NACIONAL DE CUIDADOS
PALIATIVOSDisnea
Laura March OrtíR1 MFYC. Hospital de la Ribera.Abril 2012
Concepto
▫ Sensación subjetiva (no taquipnea necesariamente) de dificultad para respirar o necesidad de incrementar la ventilación, que comprende una dimensión emocional y cognitiva.
▫ Síntoma agobiante para el paciente y sus cuidadores. ▫ El signo más evidente es el uso de la musculatura
respiratoria accesoria.
Prevalencia en cuidados paliativos
▫ 85% en pacientes con ICC.▫ >90% en pacientes con EPOC.▫ 30-40% cáncer avanzado terminal▫ 70% en los pacientes con cáncer broncogénico. Síntoma
principal en la fase avanzada de un cáncer broncogénico.
▫ Últimos días de enfermedades con fracaso multiorgánico, factor de mal pronóstico a muy corto plazo.
Etiología • Causas Pulmonares
▫ Asma▫ EPOC▫ Neumonía▫ Atelectasias▫ Neumotórax▫ Tumor pulmonar y/o su
tratamiento (QT, RT), (disnea de comienzo gradual).
▫ Neumonitis inducida por fármacos y/o radioterapia (a los 2-3 meses asociada a tos seca).
▫ Neumectomía parcial▫ Fibrosis pulmonar idiopática▫ Derrame pleural que no
responda a toracocentesis o pleurodesis, (disnea de difícil control).
• Causas extrapulmonares▫ Tromboembolismo Pulmonar▫ Insuficiencia Cardíaca▫ Cardiopatía isquémica▫ Arritmias▫ Derrame pericárdico▫ Síndrome de vena cava
superior▫ Ascitis, hepatomegalia, tumor
abdominal▫ Metástasis pulmonares▫ Linfangitis carcinomatosa▫ Enfermedad de Neurona
Motora▫ Ansiedad, hiperventilación▫ Enfermedades que produzcan
compresión de las vias respiratorias
▫ Anemia
Valoración diagnóstica 1
• Descartar e identificar factores precipitantes y/o agravantes como anemia, infección, insuficiencia cardiaca u obstrucción bronquial reversible. ▫ Mediante
Exploración clínica exhaustiva. Exploraciones complentarias básicas (Rx tórax, Hg,
ecg, pulsioximetría).• Otros autores No recomiendan el uso de pruebas
complementarias de forma rutinaria (correlación baja)
Valoración diagnóstica 2
• Valorar el grado de intensidad mediante:▫ Escala visual analógica (EVA). La más usada.
Expresiones extremas de un síntoma.Se mide en cm o ml.
▫ Escala de Borg modificada• Evaluar el impacto de la disnea en la rutina diaria y
calidad de vida del paciente.
Escala analógica visual
Tratamiento 1• Modificación de proceso patológico de base• Medidas no farmacológicas• Medidas farmacológicas
▫ Opioides Morfina
▫ Benzodiacepinas Lorazepam Diazepam Midazolam sc
▫ Corticoides▫ Otros fármacos
Broncodilatadores: Salbutamol, Bromuro de Ipratropio Fenotiazinas Furosemida inhalada
Tratamiento 2
• Modificación de proceso patológico de base▫ Quimioterapia▫ Hormonoterapia▫ Radioterapia▫ Toracocentesis evacuadora▫ Pleurodesis química▫ Antibióticos▫ Transfusión, etc.
Tratamiento: no farmacológico 1
• Ejercicios respiratorios (respiración diafragmática y espiración con labios semiocluidos)
• Adaptación del estilo de vida (actividades vida diaria, barreras arquitectónicas, dispositivos para ayudar a caminar, elevar la cabecera de la cama, etc.
• Estimulación eléctrica neuromuscular, vibración de la pared torácica
Tratamiento: no farmacológico 2
• Técnicas de relajación. Compañía tranquilizadora.• Buena ventilación en la habitación del enfermo• Oxígeno domiciliario
▫ A largo plazo en EPOC proporciona beneficio▫ No hay pruebas consistentes de su uso en el CANCER
excepto en HIPOXEMIA
Tratamiento: no farmacológico 2
• Nebulizaciones con SF (disminuyen el espesor de la secreciones)
• Ventilación no invasiva con presión positiva
• NO SON EFICACES: acupuntura, presoterapia o aire enriquecido con helio
Tratamiento farmacológico 1
• Opioides 1ª elección Igual efectividad vía: vo, sc, iv. (NO útiles los
nebulizados) Mecanismo: disminución frec. Respiratoria No disminuyen PO2 arterial RAM: somnolencia, náuseas, vómitos, mareo,
estreñimiento.
Tratamiento farmacológico 2
▫ Morfina (disminuye la percepción de disnea del paciente)
Uso inicial v.o. 2.5-5mg/4 horas Alternativa Oxicodona v.o. 2,5-5mg/4h Si uso previo de opioides Aumentar la dosis total
diaria en un 30%-50%. En ancianos o insuf. Renal inicio con 1-2
mg/6-8h Si no puedo usar v.o. s.c. 2,5 mg/ 4-6h ó infusión
continua de 10mg/día en dosis inicial y luego ir aumentando si es necesario
Tratamiento farmacológico 3
• Benzodiacepinas 2ª ó 3ª línea Coadyuvantes terapéuticos cuando opiáceos y
medidas no farmacológicas no controlan la disnea. No diferencias respecto a: tipo, dosis, modalidad,
frecuencia de administración ni duración del tratamiento. Aunque….
El Midazolam más eficaz en un estudio (Navigante, 2010).
Tratamiento farmacológico 4
▫ Lorazepam sublingual u oral: 0,5-1 mg/4-12h; rápido efecto, útil en disnea aguda.
▫ Diazepam via oral: 2-5 mg, hasta un máximo de 10 mg/12h y si es efectivo prescribir diariamente.
▫ Midazolam subcutáneo: dosis inicial 2,5-5 mg/4-6h hasta alivio disnea y ajustar la dosis diaria hasta 20 mg/día ó 0,8 mg/h en bombas de infusión sc.
Tratamiento farmacológico 5
• Corticoterapia – Indicaciones:
Enfermedades que produzcan compresión de las vías respiratorias. Síndrome de vena cava superior.
Linfangitis carcinomatosa Derrame pleural. Bronquitis crónica. EPOC. Asma. Ascitis, hepatomegalia o tumor abdominal Neumonitis inducida por RT y/o fármacos
Tratamiento farmacológico 6
• Corticoterapia – Dosificación:
Prednisona 10-40 mg/día v.o. Dexametasona 2-4 mg/6-8 h v.o. Metilprednisolona: 4 – 8 mg/8h v.o. Administrar por las mañanas. Vía oral o parenteral. Reducir la dosis de manera gradual hasta la mínima
eficaz Si tras 1 semana, no efecto beneficioso suspender
Tratamiento farmacológico 7
• Broncodilatadores Si broncoespasmo a la auscultación Vía inhalada o nebulizada Si no mejoría de la disnea retirar
▫ Salbutamol: 2,5-5 mg/4-6h▫ Bromuro de Ipratropio: 250-500 mcgr/6h
Tratamiento farmacológico 8
• Fenotiazinas (estudios contradictorios y escasos)
▫ Prometazina: 25 mg/8-12h por vía oral▫ Clorpromazina: 25 mg/día via oral, por la noche
asociado o no a Morfina, por su efecto ansiolítico y sedante (Sociedad Española de Cuidados Paliativos). Algunos autores sugieren que puede actuar directamente sobre el nivel de percepción de la disnea.
Tratamiento farmacológico 9
• Furosemida inhalada NO ha demostrado ser eficaz.
Manejo disnea en cuidados paliativos
Manejo de la disnea grave en los últimos días y horas. 1
• Vía de elección: subcutánea
• Opioides: Morfina 2,5 mg/4h o dosis equianalgésica del opioide que tomaba por vía oral ( es la tercera parte de la dosis oral total utilizada cada cuatro o seis horas). Con dosis de rescate.
Ej. si el paciente necesitaba 60 mg/día de morfina por vía oral le pautaremos 20 mg/día de morfina subcutánea repartida en cuatro o seis dosis).
▫ Incrementar en un 30-50% según respuesta clínica
Manejo de la disnea grave en los últimos días y horas. 2
• Benzodiacepinas: Midazolam 2,5-5 mg/4h hasta control adecuado de la disnea.▫ Si la disnea no responde a los tratamientos, se puede
sedar al paciente utilizando:▫ Midazolam s.c. en bolo de 5-20 mg inicial y se
continuará con bolos sucesivos o en infusión continua s.c. con una dosis total en 24 horas de 60 mg.
Manejo de la disnea grave en los últimos días y horas. 3
• Si estertores y respiración ruidosa:▫ Explicar a los familiares que no corresponde a disnea▫ Paciente en decúbito lateral con cuello ligeramente
flexionado▫ N-butilbromuro de hioscina 20 mg s.c. inmediatamente,
20-60 mg/24h s.c., y 20 mg cada hora de rescate, si precisa. O :
▫ Escopolamina 0,5-1 mg/4-6h por vía s.c.▫ NO indicado aspiración de secreciones (traumático y
poco eficaz).
• Molestia Subjetiva• Identificar causas subyacentes tratables• Importancia de las intervenciones no farmacológicas:
▫ Instruir a paciente y familia en herramientas de manejo disnea y reconocimiento precoz crisis.
▫ Rehabilitación respiratoria, adaptación AVD▫ Abordaje emocional durante episodio disnea
• Importancia del tratamiento de la disnea en la fase de agonía tanto para el paciente como para la familia.
Bibliografía
• www.fisterra.com• www.secpal.com• Guías clínicas Semergen• Guía clínica cuidados paliativos msc
GRACIAS POR VUESTRA ATENCION