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OSTEOPOROSISVisión general
UMO
Dr. David MartinClínica El Avila-CaracasUnidad de Menopausia y Osteoporosis
Temario
•Definición
• Epidemiologia
• Fisiopatología
•Historia clínica
• Laboratorio
•Dx: DXA
DEFINICION DE OSTEOPOROSIS
• Una enfermedad esquelética
caracterizada por un compromiso de la
fortaleza ósea que predispone a un
incremento del riesgo de fractura.
• Fortaleza ósea refleja la integración de
dos aspectos: densidad ósea y
calidad ósea.
Hueso Normal
Hueso Osteoporotico
Imagenes curtesia de Ralph Müller
Población en riesgo
Fractura de cadera: incremento proyectado en Venezuela• Un estudio (1980) basado en la población de 50
años o más, reveló una tasa de incidencia de fractura de cadera de 94 cada 100.000 mujeres y 44 cada 100.000 hombres por año.
• Kanis y otros informaron una tasa de fractura de cadera de 150 cada 100.000 mujeres venezolanas mayores de 50 años.
• En 2002, Kanis y otros reportaron una tasa de incidencia anual de fracturas de cadera de 193 cada 100.000 hombres y 381 cada 100.000 mujeres, ambos de 80 años, en Venezuela.
1 El hueso cortical se encuentra en laparte externa y rodea a la partetrabecular. Aproximadamente el 80 %del esqueleto es hueso cortical.2 Hueso trabecular: se encuentra en elinterior del tejido óseo.3 Cada sistema haversiano tiene uncanal central que contiene un paqueteneurovascular.4 Colágeno5 Canal de Havers6 Canal de Volkmann7 Periostio8 Revestimiento óseo9 Vasos del periostio10 Osteoclastos11 Osteoblasto12 Osteocitos
HISTOLOGIA
Modelo
Fisiopatología de Osteoporosis
Trauma
Baja masa ósea/Inadecuada calidad ósea
Pico de masa osea inadecuado
Perdida osea en menopausia temprana
Disminucion masa osea/Calidad osea
Calcio/Deficienciavitamina D
Otros factores
Fracturas
Mecanismos involucrados en la Osteoclastogénesis
Osteoblasto
Osteoclasto
Activado
TNF-
PTH
IL-1
BMP
Glucocorticoides
Vitamina DPGE2
IL-11
IL-6
PreOsteoclasto
(Pre-Fusión)
CFU-M= Colony Forming
Unit Macrophage
Pre-Osteoclasto
Multinucleado
DiferenciaciónFusión
ActivaciónSupervivencia
Osteoclasto
Apoptótico
OPG
RANK-L
M-CSF=Macrophage ColonyStimulating Factor RANK
Cortesía Dr. Caminos
Señales de transducción que regulan la función de los Osteoblastos
Células de Revestimiento:(Osteoblastos modificados)
Tejido Óseo Osteocitos
Wnt
a) Osteogénesisb) Actividad de los osteoblastos c) Replicación de preosteoblastosd) Renovación células
mesenquimales
Tumor Growth Factor (TGF-β)Insulin Growth Factor (IGF-I, II)Fibroblast Growth Factor (FGF)Platelet Derived Growth Factor (PDGF)
Bone Morphogenic Proteins (BMP)
PTH, 1,25(OH)2D3EstradiolTestosterona
Low density Lipoprotein Receptor related Protein 5/6 (LRP 5/6)
Cortesía Dr. Caminos
REPARACION OSEA POSTREABSORCION
Laguna de Howship
OsteoblastoCélulas de Revestimiento
Osteocitos
PreOsteoclasto
(Pre-Fusión)
CFU-M= Colony Forming
Unit Macrophage Pre-Osteoclasto
Multinucleado
RANK-L
RANK
OPGM-CSF=Macrophage Colony
Stimulating Factor
Cortesía Dr. Caminos
El Remodelado Óseo esta acelerado en la Osteoporosis
Perdida ósea en menopausia
Fisiopatología de Osteoporosis
Trauma
Baja masa osea/Inadecuada calidad osea
Pico de masa ósea inadecuado
Perdida ósea en menopausia temprana
Disminución masa ósea/Calidad ósea
Calcio/Deficienciavitamina D
Otros factores
Fracturas
Patrón de perdida ósea con el envejecimiento
Menopausia
Mujeres
100
90
80
70
60
50
050 90807060 50 90807060
Edad, años Edad, años
% d
e D
MO
inic
ial
100
90
80
70
60
50
0
% d
e D
MO
inic
ial
Hueso Cortical
Hueso Esponjoso
REMODELADO OSEO Y EDAD
Deficiencia de Calcio/Vitamina D
Fisiopatología de Osteoporosis
Trauma
Baja masa osea/Inadecuada calidad osea
Pico de masa osea inadecuado
Perdida osea en menopausia temprana
Disminución masa ósea/Calidad ósea
Calcio/Deficienciavitamina D
Otros factores
Fracturas
Producción de Vitamina D (HORMONA VIT. D)
Adaptado de Holick MF Osteoporos Int 1998;8(suppl 2):S24–S29.
Piel
Hígado
Riñón
Vitamina D3
Vitamina D2
de la dieta
Intestino
Hueso
ProD3 ➔ PreD3 ➔ Vitamina D3
25(OH)D
1,25(OH)2D
PTH (+)
Sol
(+) Bajo PO2–4
Aumenta la absorción de
calcio y fósforo
Se movilizan las reservas
de calcio
Se mantienen el calcio y el fósforo séricos
Funciones metabólicas Salud ósea Funciones neuromusculares
Patogénesis de la perdida ósea debido a la deficiencia de Calcio/Vitamina D con el envejecimiento
Hiperparatiroidismo secundario
PERDIDA OSEA
Disminución absorción de calcio
Baja ingesta de Calcio
Protector solar <Capacidad Piel
<Exposición solar
Disminución síntesis Vitamina D
Función renal alterada• Deficiencia
estrógeno• Edad
FUNCION NEUROMUSCULAR
RIESGO DE Fx
Vitamin D deficiency <9 ng/mL; vitamin D inadequacy <30 ng/mL
Osteoporos Int. 1997;7:439–443; Malabanan A, et al. Lancet. 1998;351:805–806; Bischoff-Ferrari HA, et al. Am J Clin Nutr. 2006;84:18–28; Dawson-Hughes B, et al. Osteoporos Int. 2005;16:713–716.
• Serum concentration of 25(OH)D, the main circulating metabolite of vitamin D, is the correct functional indicator of vitamin D status
– Serum 1,25(OH)2D should not be measured routinely, as it is not reflective of vitamin D status
Inadecuados
Deficientes Insuficientes Normal
Vitamin D level, ng/mL
25(OH)D, nmol/L
0 25 50 75 100
0 10 20 30 40
Niveles inadecuados de Vitamina D
Otros Factores
Fisiopatología de Osteoporosis
Trauma
Baja masa ósea/Inadecuada calidad ósea
Pico de masa ósea inadecuado
Perdida ósea en menopausia temprana
Disminución masa ósea/Calidad ósea
Calcio/Deficienciavitamina D
Otros factores
Fracturas
Genes candidatos susceptibles a osteoporosis
Stuart H. Ralston, and Benoit de Crombrugghe Genes Dev. 2006;20:2492-2506
•Mejor comprensión del porque ocurrela osteoporosis
• Encontrar marcadores genéticos que identifiquen a la población en riesgo de fractura y aplicar tratamiento.
• Identificar los genes específicos que permitan diseñar nuevas drogas.
Historia Familiar predice las fracturas en mujeres posmenopáusicas
0 2 4 6 8 10
3.7 de incremento
Post-menopausica oHisterectomizada
Historia Familiar de Fractura de
cadera
Fractura previa
DMO columna
Ultrasonido talon
Odds Ratio Ajustados
• Muestra randomizada de Población de 1857 mujeres
entre 47-51 años
• La Historia familiar tiene mayor valor predictivo que
disminución 1SD en la DMO
Adapted from J Bone Miner Res 1996;11:293-297 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research.
Pico de masa ósea inadecuado
Fisiopatología de Osteoporosis
Trauma
Baja masa ósea/Inadecuada calidad ósea
Pico de masa osea inadecuado
Perdida osea en menopausia temprana
Disminucion masa osea/Calidad osea
Calcio/Deficienciavitamina D
Otros factores
Fracturas
Pico de Masa Ósea
DMO
EDAD
13
menopausia
osteopeniaosteoporosis
adolescencia
PICO DE MASA OSEA
0
Determinantes del Pico de Masa ósea
Geneticos
Estilo de vida
PICO DE MASA OSEA20-22 a
HormonasNutricion
Masa ósea / calidad ósea
Fisiopatología de Osteoporosis
Trauma
Baja masa ósea/Inadecuada calidad ósea
Pico de masa ósea inadecuado
Perdida osea en menopausia temprana
Disminucionmasa osea/Calidad osea
Calcio/Deficienciavitamina D
Otros factores
Fracturas
Alteración de la masa ósea y calidad en la Osteoporosis
Fortaleza del hueso osteoporotico es alterada por :
• Perdida de masa ósea
• Reducción en calidad ósea:
• Perdida de tramas horizontales
• Perdida de conectividad
• Conversión de las placas trabeculares a varas
• Agujeros de resorción son “concentradores de estrés”
• Geometría desfavorable
Images: Ralph Müller
Osteoporotico
Joven, Normal
Microarquitectura
Clínica DE LA OSTEOPOROSIS
FACTORES DE RIESGO
MENORES (1-2)• ARTRITIS REUMATOIDE
• BAJA INGESTA DE CALCIO (< 1.500 mg/dia)
• FUMADORA
• EXCESO DE CONSUMO DE ALCOHOL (> 2/dia, >4/sem, > 40 gr/sem)(100ml vino=8-10gr)
• EXCESO DE CONSUMO DE CAFEINA
(> 300 mg/d, > 4 tz CAFÉ/d)
• PESO < 57 kg, IMC < 20 kg/m2
• PERDIDA DE PESO > 10 % A LOS 25 AÑOS (Pico de MO)
• ANTECEDENTE DE HIPERTIROIDISMO
• TERAPIA CRONICA CON ANTICONVULSIVANTE (Fenil Hidantoina)
• TRATAMIENTO CRONICO CON HEPARINA
FACTORES DE RIESGO
MAYORES (>2)
• EDAD > 65 AÑOS• FRACTURA VERTEBRAL (COMPRESION)• FRACTURA POR FRAGILIDAD > 40 AÑOS• HISTORIA FAMILIAR DE OSTEOPOROSIS (FX CADERA MATERNA)• TERAPIA SISTEMICA CON GLUCOCORTICOIDES > 3 MESES (PREDNISONA >
7.5 mg/d)• SINDROME DE MALABSORCION• HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO• PROPENSION A CAERSE• OSTEOPENIA APARENTE (Rx)• HIPOGONADISMO• MENOPAUSIA PRECOZ (< 45 AÑOS), IOP
FRAX ®
Herramienta de Evaluación de Riesgo de FracturaOrganización Mundial de la Salud (OMS)
Identificando a la población en riesgo de fractura
Kanis JA1, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E.Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):385-97
Probabilidad de Fxa 10 años3-20%
Para las pacientes con Baja Masa Ósea
deben ser tomados en cuenta los siguientes
factores de riesgo:
• Historia familiar de fractura
• T-score en la DXA -1,8
• Escasa o pobre salud
• Movilidad disminuida
Dr. David Martin Guía Practica de Osteoporosis. SOVEMO . 1ª Edicion.
BAJA MASA OSEA
Factores de riesgo para caídasFACTORES AMBIENTALES: • Baja iluminación, • Obstáculos en la circulación, alfombras no fijas, • Falta de apoyaderos en el baño, pisos resbaladizos.
FACTORES NEUROMUSCULARES: • Poco balance, • Debilidad muscular, cifosis, • Propiocepción disminuida.
MIEDO A CAERSE
Dr. David Martin Guía Practica de Osteoporosis. SOVEMO . 1ª Edición.
OsteosarcopeniaVitamina D
Factores de riesgo para caídas …
FACTORES MEDICOS:
• Edad, Sexo femenino
• Arritmias
• Visión pobre y uso de bifocales
• Incontinencia urinaria de esfuerzo
• Caídas previas
• Deterioro de la movilidad e invalidez, hipotensión ortostática
• Medicamentos (analgésicos opiáceos, anticonvulsivantes psicotrópicos)
• Depresión. Alteración de la cognición, agudeza mental, ansiedad y agitación
• Insuficiencia de vitamina D, malnutrición
Dr. David Martin Guía Practica de Osteoporosis. SOVEMO . 1ª Edición.
Hallazgos para fractura al examenfísico
• Cifosis (joroba del anciano ?) .
• Pérdida de altura de > 2 cm en un año o una pérdida histórica de altura de > 4 cm
Dr. David Martin Guía Practica de Osteoporosis. SOVEMO . 1ª Edición.
• Signo de Tannenbaum o
del pino:
• Aparición de la piel
arrugada partiendo de las
espinas vertebrales
Hallazgos para fractura al examen
Dolor a la palpación
de los cuerpos
vertebrales,
especialmente
T11-12 y L1.
• Historia clínica
• Examen físico
• Valoración estatus menstrual
• Calcio Fosforo sérico
• Hemograma completo
• Función hepática
• TSH
• Creatinina
• Fosfatasa alcalina
• Estradiol
• Ca y creatinina en orina (24h)
• 25-OH-Vit D
• PTH
• Valoración de celiaquía
Una vez confirmada la DMO disminuida es necesario su evaluación clínica para asegurarque no existen causas activas que justifiquen pérdidas óseas.
Evaluación clínica
Enf. Tejido Conectivo Drogas Causas Misceláneas
Osteogénesis imperfecta
Enf. de Ehlers-Dahlos
Sindrome de Marfan
Homocistinuria
Artritis Reumatoide
Glucocorticoides
Alcohol
Heparina
Tiroxina
Fenitoina, Fenobarbital
Análogos de GnRH
Ciclosporina
Quimioterapia
Anorexia nerviosa
Hipercalciuria
Inmovilización
EBOC
Trasplantes
Causas Endocrinas Enf. Gastrointestinales Enf. Hematológicas
Deficiencia estrogénica
Hipogonadismo
Pubertad retardada
Hipercortisolismo
Hiperparatiroidismo
Deficiencia de Vit. D
Deficiencia de hGH
Diabetes Mellitus
Hiperprolactinemia
Gastrectomía subtotal
Sind. de malabsorción
Enf. intest. Inflamatoria
Enf.Celíaca
Obstrucción biliar crónica
Cirugía de Bypass
Intest.(restrictivas)
Cirrosis hepática
Insuf. Pancreática
Mieloma múltiple
Linfoma
Leucemia
Anemia Hemolítica
Mastocitosis Sistémica
Carcinoma diseminado
Talasemia
Enf. de Gaucher
Causas de Osteoporosis Secundaria
MARCADORES OSEOS EN LA OSTEOPOROSIS
UTILIDAD CLINICA
PREDICEN LA PERDIDA OSEA
PREDICCION DE FRACTURAS
PREDICEN LA RESPUESTA TERAPEUTICA
TIPO DE REMODELADO
CONTROL DEL TRATAMIENTO
INDICACION MARCADORES BIOQUIMICOS• GRANDES PERDEDORAS DE MASA OSEA
• VALORACION DE TRATAMIENTO (> 6 MESES)
• Descanso Terapéutico (Drug Holiday)
COMPOSICION DEL HUESO
Hueso Trabecular20% Esqueleto80% Recambio óseo
Hueso Cortical80% Esqueleto20% Recambio óseo
Fracturas son mas frecuentes y tempranas en hueso trabecular.
COMPOSICION DEL HUESO
Calcáneo: 95 % Columna PA: 66%Cuello femoral: 25% Radio 33%: 1%
HUESO TRABECULAR
DENSIMETRIA OSEA
¿Que tan grave cree usted puede ser un mal reporteDXA en terminos de hacer daño a la salud delpaciente?
• Que un error conduzca a diagnósticos equivocados.
• Tratamientos innecesarios recomendados (Crónicos, Caros e
inCómodos).
• Tratamientos necesarios no indicados.
• Aumento del numero de fracturas y del numero de muertes.
ISCD Posición Oficial 2015
© Copyright ISCD, October 2007Supersedes all prior “Official Positions” publications.
Terminología
• DXA no DEXA
• T-score no T score, t-score ó t score
• Z-score no Z score, z-score, z score
ISCD Pautas año 2015
DXA: Regiones de interés
Para diagnostico de osteoporosis por DXA
utilizamos las siguientes Regiones de Interés
(ROI):
• Columna Postero Anterior: Vertebras lumbares de L1 a L4.
• Cadera: Cuello femoral y Fémur proximal total (Cadera Total).
• Antebrazo: 1/3 del radio (Radio 33%)
Graph
Datos demograficos
ResultadosDMO gr/cm²T- y Z-scores
Fabricante
Grafico
Imagen(ROI)
DXA
Los valores de DMO se expresan en gr/cm².
T-score: Numero de desviaciones estándar que se ubica la DMO por arriba o por debajo del promedio en la población joven de referencia entre los 20 y 40 años de edad y mismo sexo.
Z-score: Numero de desviaciones estándar que se ubica la DMO por arriba o por debajo del promedio en la población de la misma edad y sexo.
Z
Z= -0,2
T= -1,7
T
Z score: - 0,2 (edad-dependiente)
T score: - 1,7 (edad-independiente)
DMO del paciente es 0,959 g/cm2
NOMENCLATURA DXA
Dígitos* Ejemplo
DMO 3 0,927 gr/cm² 0,93
T-score 1 -2,3 0,0
Z-score 1 1,7
CMO 2 31,76 gr
Área 2 43,25 cm²
* En decimales
ISCD Pautas año 2015
X
Normal -1.0 o mas
Baja Masa Ósea (osteopenia) -1.0 a -2.5
Osteoporosis -2.5 o menos
El T-score compara la DMO individual con el valor promedio de sujetos jóvenes normales y expresa la diferencia como un valor de desviación estándar .
Definición practica
Criterio OMS para Osteoporosis Postmenopáusica
Categoría T-score
J Bone Miner Res 1994;9:1137-1141 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research
Quienes deben practicarse densimetría ósea?
SiSiQuien este considerando recibir tratamiento para OP
SiSiQuien este recibiendo tratamiento para OP
SiSiSiEnfermedades/Condiciones/Medicamentos provoquen OP
SiSiSiTodas las mujeres con Fracturas por fragilidad
SiSiSiTodas las mujeres 65 a con factores de riesgo
SiSiSiSiMujeres 60-64 a con factores de riesgo
SiSiSiSiMujeres 65 a
ISCDAACENOFUS PSTFCategoría Paciente
USPTF. Ann Intern Med 2002 137:526-8Leib, E. S., et al. J Clin Densitom 1998 7:1-6Endocr Pract 7:293-312
Reporte DXA : Que no debe estar incluido
• Un comentario de perdida ósea sin conocimiento de una densitometría previa.
• Diagnostico de osteopenia u osteoporosis “leve,” “moderada” o “severa*”
• Diagnósticos separado para diferentes ROI (Ej, osteopenia en la cadera y osteoporosis en la columna)
* OP severa es un diagnostico clínico cuando existe fractura osteoporótica.
CUANDO REFERIR A UN ESPECIALISTA
• Sospecha de osteoporosis secundaria, Osteoporosis juvenil
• Imposible efectuar un diagnostico correcto por no tener acceso a una densimetría ósea.
• Falta de respuesta al tratamiento y progresión de la perdida de densidad mineral ósea o nuevas fracturas.
• Pacientes con efectos secundarios al tratamiento que dificultan el manejo.
• Existan otras patologías concomitantes .• Pacientes con contraindicaciones para los tratamientos
estándares .• En la fractura vertebral aguda sintomática
GRACIAS…