Download - Osteoporosis
OSTEOPOROSISVásquez Valles Rolland Abel
Definición
Es una enfermedad ósea generalizada, caracterizada por la disminución de su masa, calidad y un trastorno de la microarquitectura del hueso con el consiguiente aumento de la fragilidad y del riesgo de fractura.
En la práctica clínica se la define como un T score de -2.5 en la DMO y una o más fracturas del tipo osteoporótico.
Toda la masa ósea de la cadera y los cuerpos vertebrales se acumulan en las mujeres jóvenes al final de la adolescencia(18a).
Después de los 30 años se aprecia un descenso lento de la densidad ósea, en torno a un 0,7% anual. La resorción trabecular supera a la formación, pero la pérdida es mínima a comparación con la fase posmenopáusica.
REMODELADO ÓSEO
El 75% o más de la pérdida ósea que tiene lugar en las mujeres durante los primero 15 años después de la menopausia, se debe a la carencia de estrógenos en lugar del propio envejecimiento. Además se agrega la disminución del aporte alimentario de calcio en los años posmenopáusicos.
Vitamina D. Existe un descenso relacionado con la edad de la capacidad de la piel y el riñón para sintetizar la forma activa de la vitamina D y una disminución del intestino para absorber la vitamina de origen alimentario. Lo que a su vez altera la reserva de calcio en el organismo y altera el proceso de remodelado.
La combinación de una masa ósea baja y una pérdida rápida representa un riesgo elevado de fractura.
La pérdida ósea rápida traduce una concentración baja de estrógenos endógenos.
CLÍNICA
Síndrome de aplastamiento vertebral: Disminución de la talla Deformidades posturales Compromiso de la ventilación, de la
función gastrointestinal y vesical. Dolor, intenso las 2 primeras
semanas, luego disminuye en intensidad y se vuelve crónico.
Columna dolorosa y músculos paraespinales contraidos.
S. de fracturas periféricas: Fractura de Colles:
Corresponde a fracturas de la porción distal del antebrazo.
10 veces más frecuente en la raza blanca
Son las más comunes en las mujeres de raza blanca hasta los 75 años.
Se presenta con poca movilidad de la muñeca.
Fractura de cabeza de fémur: 80% de fracturas de cadera se deben a
osteoporosis. Comporta un mayor embolia o
incapacitación. Se presenta después de los 75 años El 25% de pacientes mayores de 50 años
con fractura de cadera fallecen como consecuencia de sus complicaciones(Qx, embólicas o C-V)
Piel transparente Uñas frágiles Caída dental:
Se produce por osteoporosis del hueso aleveolar bucal, además de las patologías bucales concomitantes.
Medición de la densidad ósea
La densidad ósea baja predice de forma fiable el riesgo de fracturas.
Una determinación normal de densidad ósea en el momento de la menopausia no significa que la paciente no presente riesgo de fracturas en etapas más tardías.
Motivos para medir la densidad ósea
Ayudar a las pacientes en la toma de decisiones con respecto a la hormonoterapia.
Evaluar la respuesta al tratamiento en fumadoras y pacientes con trastornos de los hábitos alimentarios. Así también en pacientes en Tto a largo plazo con tiroxina, anticonvulsivos, corticoides o heparina.
Confirmar el diagnóstico y evaluar la intensidad de la osteoporosis para ayudar a tomar decisiones trapéuticas y controlar la eficacia del tratamiento.
Evaluar la masa ósea en mujeres posmenopáusicas que debutan con fracturas, presentan un o más factores de riesgo de osteoporosis o tienen más de 65 años de edad
Densitometría ósea
La absorciometría ósea de doble energía(DEXA), ofrece una buena precisión de fracturas osteoporóticas y la dosis de radiación es mucho menor que la de una radiografía convencional.
Puede medir el Ca corporal total, la masa magra y la masa grasa.
Miden la densidad ósea en la muñeca, dedos de la mano, y sobre todo en la columna vertebral, radio y cadera, que son zonas de alto riesgo de fracturas.
Es un buen método de cribado ambulatorio
DEFINICIONES BASADAS EN LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA
Normal 0 a -1 DE del valor normalizado de referencia
Osteopenia -1 a -2.5 DE
Osteoporosis por debajo de -2.5 DE
Ost. grave Osteoporosis asociado a una o más fracturas
La densidad ósea en una mujer posmenopáusica se estima mediante la puntuación T. En mujeres
más jóvenes, la interpretación utiliza la puntuación Z.
Puntuación T: DE entre la masa ósea de la paciente y la masa ósea máxima media una adulta joven. Cuanto más negativa, mayor es el riesgo de fracturas.
Desviación Z: DE entre la masa ósea de la paciente y la masa ósea media para la misma edad y el peso. Una puntuación menor a -2.0 precisa evaluación Dx para descartar otras causas distintas de pérdida ósea posmenopáusica
Causas específicas de enfermedad ósea
Fármacos Heparina, anticonvulsivantes, consumo de elevado de alcohol, tiroxina
Enfermedades Crónicas
Renales y hepáticas
Enfermedades endocrinas
Exceso de glucocorticoides, hipertiroidismo, carencia de estrógenos e hiperparatiroidismo.
Nutricional Carencia de calcio, fósforo y vitamina D
Marcadores bioquímicos del recambio óseo
Marcadores de formación ósea: Osteocalcina Fosfatasa alcalina total Fosfatasa alcalina ósea Péptidos del procolágeno
Marcadores de resorción ósea: en orina Calcio Hidroxiprolina Piridinolina Desoxipiridinolina
Tratamiento
Osteopenia: Se debe tratar en presencia de uno o más
factores de riesgo de osteoporosis o pérdida progresiva confirmada.
Debemos tener énfasis en el modo de vida, régimen alimentario y los suplementos de calcio y vitamina D.
HORMONOTERAPIA
Disminuye con eficacia el número de fracturas osteoporóticas.
Los estrógenos inhiben la actividad osteoclástica, aumentan la absorción intestinal de calcio, incrementan la vitamina D, aumentan la conservación renal y mantiene la supervivencia de los osteoblastos.
Mecanismo de acción de los estrógenos en el
Osteoblastos: Regulan la producción de colágena I,
osteopentina, osteocalcina, osteonectina, fostatasa alcalina y otros marcadores de formación ósea. Osteoprotegrina
Inhiben la apoptosis Osteoclastos:
Disminuyen la producción del IL-1, 6, TNF-α.
Incrementan la apoptosis.
Se logra una cierta protección a largo plazo con el tratamiento estrogénico durante 7-10 años tras la menopausia, pero el efecto es mínimo después de los 75 años.
El efecto protector de los estrógenos se disipa con rapidez tras interrumpir el tratamiento porque la privación de E se sigue de pérdida ósea rápida.
Todo incremento de estrógenos, incluso dentro del intervalo posmenopáusico habitual, ejercerá efectos protectores.
Los progestágenos, en especial AMP, es útil en pacientes con osteoporosis importante establecida.
SERM
Los moduladores selectivos del receptor de estrógeno, son compuestos con acciones histoselectivas
Raloxifeno: es un agonista estrogénico, actúa inhibiendo la resorción. Disminuye hasta 50% las fracturas(depen. de dosis). No tiene efectos en el endometrio, disminuye los niveles de colesterol total y LDL. Efecto antiproliferativo en tumores mamarios. No corrige los problemas vasomotores propios de la menopausia. Efectos adversos: bochornos, calambres, y triplica el riesgo trombosis venosa y embolia pulmonar.
Se ha observado que en pacientes con T bajas, raloxifeno redujo las fracturas vertebrales en un 50%, pero no en extravertebrales.
Raloxifeno es una buena opción para el tratamiento de osteoporosis en mujeres que se muestran reacias a emplear la hormonoterapia, pero no es un sustituto de los estrógenos.
Absorción, biotransformación y excreción: Se absorve rápidamente después de ser
ingerido y su biodisponibiliadad absoluta es de 2%.
Semivida: 28h Excreción: por las heces, después de
glucuronidación en el hígado.
BISFOSFONATOS
Son análogos del pirofosfato. La actividad de los bisfosfonatos se concentra
en sitios de remodelado activo. Se incorporan a la matriz ósea por endocitosis, y se mantienen hasta que el huso es remodelado y después son liberados al entorno ácido de las lagunas de resorción por detrás del osteoclasto. Estimulan la apoptosis en los osteoclastos.
Alendronato (II generación) y Risedronato(III generación)
Deben tomarse con 30 min antes de ingerir alimentos.
Puede ocasionar lesiones esofágicas como esofagitis, úlceras y erosiones esofágicas con hemorragia. Esto se explica debido a que interrumpen el proceso de cicatrización normal que repara los traumatismos asociados a la alimentación.
Alendronato 10mg o Risedronato 5mg por día Tto preventivo: 5mg de cada uno o 35 mg de
cada uno a la semana.
Absorción, biotransformación y excreción: Casi no son absorbidos en los intestinos y
su biodisponibilidad es muy pequeña(1%alendronato y risedronato), por lo tanto es necesario ingerirlos con un vaso lleno de agua después de ayunar toda la noche y como mínimo 30min antes del ayuno.
Se excreta por los riñones. No se recomiendo cuando el aclaramiento de creatinina es meno de 30ml/min
Efectos adversos: Esofagitis, pero se previene si se
cumplen con las normas prescritas.
SUPLEMENTOS DE CALCIO
Los suplementos de calcio, 1.000mg/día, reducen la pérdida ósea y disminuyen las fracturas.
Se debe alcanzar un aporte diario de 1.500mg. Los estrógenos aumentan la absorción de calcio
y permiten una dosis eficaz en lugar de una dosis alta con efectos adversos(flatulencias y estreñimiento) cuando superan los 2.000mg/día.
La cantidad de 1.500mg/día de calcio, también se recomiendo en adolescentes, lactantes y embarazadas.
Carbonato de calcio
VITAMINA D
En la edad avanzada, existe un descenso en la producción de vitamina D en la piel y riñón, y una disminución para absorber en el intestino.
Los rayos UV estimulan a la piel para producir vitamina D3(colecalciferol), la cual es metabolizada por el hígado en calcifediol, que se transforma en los riñones en calcitriol, que es el primcipal metabolito de la vit. D, que se encarga de estimular la absorción de Ca y fosfato en el tubo digestivo.
Se recomienda agregar 800 UI de vit D a los suplementos de calcio en mujeres mayores de 70 años.
Los suplementos de vitamina D también se recomienda en pacientes posmenopáusicas jóvenes, 400 UI.
Dosis elevadas se relacionan con aumento del riesgo de cálculos renales.
El efecto beneficioso de los suplementos de vit D es evidente en las mujeres de edad avanzada y la ausencia de efectos adversos con dosis bajas, anima a recomendarlos como tratamiento y prevención de osteoporosis(en mujeres jóvenes).
CALCITONINA Es un hipocalcémico e inhibe la resorción ósea. Se recomienda en pacientes que no desean
hormonoterapia. Se recomiendo 200 UI diarias del preparado
intranasal de calcitonina de salmón, que puede aumentar la BMD.
Debe combinarse con vit D y suplementos de calcio.
Si el tratamiento dura largo tiempo, surgirán Ac contra calcitonina, pero no se relaciona con resistencia clínica.
E-A: náuseas, hinchazón de manos, urticaria y en raras ocasiones, cólicos intestinales.
FLUORUROS
El fluoruro sódico es un estimulador de osteoblastos e incrementa el volumen del hueso, en especial en el esponjoso.
Se recomienda los preparados de liberación lenta, 25mg dos veces al día administrado durante 12 de cada 14 meses.
Se recomienda que el tto no dure más de 4 años, por los efectos tóxicos.
Inhiben la respiración hística, sistemas enzimáticos y la glucolisis anaerobia.
TIBOLONA
Es un fármaco que presenta una estructura relacionada con la 19-nortestosterona.
La tibolona previene la pérdida ósea en las mujeres posmenopáusicas con tanta eficacia como el tratamiento con estrógenos o E-P.
Se recomienda dosis de 1,25-2,5mg diarios.
Es el fragmento de aa 1-34 humano recombinante de la PTH.
Provoca un mayor aumento de la BMD en posmenopáusicas con osteoporosis y posiblemente una mayor reducción de fracturas que los E o alendronato.
Está indicado en osteoporosis grave y riesgo elevado de fracturas.
Otros tratamientos
Tiazidas: originan un balance positivo de Ca, al disminuir su secreción en el túbulo contorneado distal. Útil para tratar la HTA y tiene buen efecto en combinación con E para aumentar la BMD.
MODOS DE VIDA
EJERCICIO: 30min/día por 3 días de la semana. Correr, entrenamiento con pesas, aeróbicos, subir escaleras y deportes diferentes de la natación. Ayuda a aumentar el contenido mineral ósea en la mujeres de edad avanzada. Mejora el estado cardiovascular de los pacientes y reduce la masa corporal.
No consumir café
