NUTRICIÓN EN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR Y METABÓLICA
Aspectos Generales & Específicos
Prof. Dr. Joaquin Figueroa Alchapar Universidad Alfonso X el Sabio de Madrid (UAX)
Plan de Formación 2008/2009
Factores Clásicos de Riesgo CV
• Edad
• Sexo
• Nivel socioeconómico
• Raza
• Tabaco
• Colesterol total
• Colesterol – LDL
• Colesterol – HDL
• Triglicéridos
• Presión arterial
• Diabetes
• Sedentarismo
• Obesidad
Factores Emergentes de Riesgo CV
I. Generales: – Resistencia insulínica
– Obesidad abdominal
– Desnutrición materna y/o fetal
I. Específicos:– Factores relacionados con lipídos
– Marcadores de disfunción endotelial
– Marcadores de estrés oxidativo
– Factores relacionados con la coagulación
– Factores inflamatorios
– Homocisteína
– Hormonas adipocitarias
Síndrome Metabólico Criterios Diagnósticos
Tres o mas de los siguientes requisitos:Tres o mas de los siguientes requisitos:
-- Glucemia plasmGlucemia plasmááticatica >> 110 110 mgmg//dldl (en ayunas)(en ayunas)
-- PresiPresióón arterialn arterial >> 130 / 85 130 / 85 mmHgmmHg
-- TriglicTriglicééridosridos >> 150 150 mgmg//dldl (> 1,7 (> 1,7 mmolmmol/l)/l)
-- HDLHDL--colesterol colesterol -- < 40 < 40 mgmg//dldl (< 1,0 (< 1,0 mmolmmol/l) en hombres/l) en hombres
-- < 50 < 50 mgmg//dldl (< 1,3 (< 1,3 mmolmmol/l) en mujeres/l) en mujeres
-- Obesidad abdominalObesidad abdominal–– Cintura > 102 cm en hombresCintura > 102 cm en hombres
–– Cintura > 88 cm en mujeresCintura > 88 cm en mujeres
NCEP (National Cholesterol Education Program) (ATP III)
Obesidad & Enfermedad CV Factores Predisponentes
Problemas Psicológicos
Desventajas Sociales
Diabetes HTAAlteraciones
de la Coagulación
Bajo Fitness
Apnea del Sueño
Dislipemia
Obesidad
Enfermedad CV
Adaptado de Després et al. BMJ. 2001;322:716-720.
DietaEjercicioFarmacoterapia
Obesidad Obesidad abdominalabdominalAumento de la Aumento de la
circunferencia de circunferencia de
la cinturala cintura
Tejido adiposo Tejido adiposo visceral aumentadovisceral aumentado
Deteriorado Perfil lipídico
Aumentada Resistencia insulínica
InsulinemiaGlucemia
Aumentados Factores de riesgo para trombosis
Aumentados Marcadores inflamatorios
Deterioro Función Endotelial
Aumentado Riesgo cardiovascular Disminuído
CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD ABDOMINALCONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD ABDOMINAL
Adaptado de Després et al. BMJ. 2001;322:716-720
DietaEjercicioFarmacoterapia
Obesidad Obesidad abdominalabdominalAumento de la Aumento de la
circunferencia de circunferencia de
la cinturala cintura
DespuDespuéés de la s de la ppéérdida de pesordida de peso
ReducciReduccióón de la n de la
circunferencia de la circunferencia de la
cinturacintura
PPéérdida de peso ~ 10 % rdida de peso ~ 10 %
Tejido adiposo Tejido adiposo visceral aumentadovisceral aumentado
Deteriorado Perfil lipídico Normalizado
Aumentada Resistencia insulínica
InsulinemiaGlucemia
Disminuída
Aumentados Factores de riesgo para trombosis
Disminuídos
Aumentados Marcadores inflamatorios
Disminuídos
Deterioro Función Endotelial
Mejora
Aumentado Riesgo cardiovascular Disminuído
BENEFICIOS DE LA PBENEFICIOS DE LA PÉÉRDIDA DE PESORDIDA DE PESO
Tejido adiposo Tejido adiposo visceral normalvisceral normal
• Quilomicrones:
– Sintetizados por el intestino
• Lipoproteinas:
– Sintetizadas en hígado
• Función:
– Transporte de lipidos
Transporte de Lípidos
AGS- mayores hipercolesterolemiantes- LDL pequeñas y densas,- más susceptible a la oxidación- modulan la cascada de la trombogénesis
-grasas de origen animal- aceite de coco y palma
AGPI- dos o más dobles enlaces- más susceptible a ser ox.- peroxidación lipìdicaωωωω- 3 (αααα linolénico C 18:3)- aceites de pescadosωωωω- 6 ( àc linoleico C 18:2)- Aceites vegetales
AGMI - un solo doble enlace- àc oleico (ωωωω-9 C 18-1 cis)-hipocolesteromiante- antioxidante per se- aceite de oliva
- Ácidos grasos de la dieta en posición Cis-2-5 % en posición Trans- Ac.Elàdico ωωωω-9 trans C18:1
Clasificación de los Acidos Grasos
• GRASA TOTAL :– Dieta baja en grasas saturadas reduce el colesterol LDL.
– Disminución de la ingesta de grasas reduce el peso corporal.
– DMNID obesos que siguen dieta hipocalórica baja en grasas durante 4 semanas
(combinada con actividad física) pierden peso, disminuyen TGs y LDL pequeñas y densas.
– LDL pequeñas y densas están reguladas por la cantidad y tipo de grasa.
– Actividad física, a corto plazo, revierte el efecto en los remanentes lipídicos de una dieta
baja en grasa.
– HC de la dieta modulan la respuesta postpandrial de los TGs, remanentes y LDL
pequeñas y densas.
– Dietas bajas en grasa y altas en HC tienden al aumento de TGs
– Hipetrigliceridemia postpandrial de las dietas bajas en grasa se contrarresta con la
actividad física moderada y el aporte de AGPI Ω3.
Dieta & Factores Lipídicos (I)
• CALIDAD DE LAS GRASAS (PERFIL DE AG): – Los AGS aumentan y los AGPI disminuyen el colesterol total y LDL
– Tanto los AGS como AGMI y AGPI aumentan HDL cuando sustituyen los HC de la dieta
(efecto más marcado con los primeros).
– La sustitución de los AGS por AGMI o AGPI produce descenso de LDL y aumento
pequeño de HDL (esto último especialmente con AGMI).
– HDL correlaciona positivamente con la relajación vascular endotelio-dependiente.
– Sustituir los AGPI por AGS puede beneficiar la sensibilidad insulínica en DMNID.
– Los AGPI Ω6 reducen la acumulación postpandrial de VLDL (aunque no tanto como los
AGPI Ω3).
– La disminución de los niveles postpandriales de TGs beneficia la disfunción endotelio-
dependiente.
Dieta & Factores Lipídicos (II)
• ACEITES DE PESCADO:– AGPI Ω3, a dosis de 2 – 4 gr/día, disminuyen TGs, LDL pequeñas y densas así como las
partículas remanentes.
– Efecto benéfico a dosis > 1,5 gr/día.
– En algunas personas aumentan LDL independientemente de la marcada disminución de
TGs debido a interacciones gen-nutriente.
– Efecto antiarrítmico.
• ACTIVIDAD FÍSICA: – Asociación positiva con HDL.
• ACIDOS GRASOS TRANS: – Mismo impacto en colesterolemia que AGS.
– Alta ingesta aumenta Lp(a) (especialmente en sujetos con niveles previos elevados).
Dieta & Factores Lipídicos (III)
Parámetro CT C-LDL C-HDL C-VLDL TG Otros
Colesterol Exógeno
AGS
AGMI< oxidación
< glucemia
AGPI (Ω=6) > peroxidación
AGPI (Ω=3)
HC > sal
Exceso Calórico
> insulina
Grasas de la Dieta & Perfil Lipoproteíco
Triglicéridos & Ac. Grasos de los Alimentos Ejemplos (valores expresados como % del total de TGs)
Producto TG(%)
AGS(%)
AGMI(%)
AGPI(%)
Aceite de soja 100 15 23 58
Aceite de girasol 100 12 24 60-70
Aceite de coco 100 88 6 2
Aceite de oliva 100 17 71 10
Grasa de cerdo 100 42 46 12
Leche de vaca 35 65 26 5
Pollo 15 30 42 21
1. Modificar el perfil lipídico normalizando o controlando los niveles
plasmático del colesterol total y sus fracciones:
Colesterol Total < 200 mg/dl (5.2 mmol/L)
LDL-colesterol < 100 mg/dl (3.4 mmol/L)
HDL-colesterol > 35 mg/ dl (0.9 mmol/L)
Triglicéridos < 200 mg/dl (2.3 mmol/L)
2. Disminuir los niveles de c-LDL < 100 mg/dl y de triglicéridos < 150 mg/dl,
en pacientes que hayan presentado alguna forma de cardiopatía
isquémica.
3. Evitar o retrasar al máximo el desarrollo de la ateroesclerosis
4.Promover y fomentar hábitos alimentarios adecuados y saludables.
5. Incrementarla la expectativa de vida a través de una alimentación saludable.
Objetivos del Control Nutricional en Dislipemias
Aterogénesis
MAYOR CONSUMO DE HARINAY AZÚCARES REFINADOS
(Cleave, Campbell & Yudkin)
DÉFICIT DE FIBRA(Burkitt & Trowell)
MAYOR CONSUMO DE GRASA Y COLESTEROL
(Ahrens, Hegsted & Keys)
HIPERCOLESTEROLEMIA ATEROESCLEROSIS
ANTIOXIDANTES
Otros factores de riesgo exógeno:• Hipertensión• Tabaquismo• Diabetes Mellitus• Sedentarismo• Obesidad• Estrés
ANTIOXIDANTES
NUTRIENTES
Grasas Saturadas
Poliinsaturadas
Monoinsaturadas
Grasas Totales
Acidos Grasos TRANS
HC
Fibra
Proteínas
Colesterol
Calorías Totales
RECOMENDACIONES
< 7 % Energía Total
Hasta 10 %
Hasta 20 %
25 - 35 %
< 2 %
50 - 60 %
20 - 30 gr /día
≈ 15 %
< 200 mg/dL
Balance Energético
La Dieta en el Paciente DislipémicoNCEP (ATP III, 2001)
Dieta, Factores Lipídicos & Riesgo CV
Factor Grado de Asociación con la ECV
Efecto en otros Factores de
Riesgo
Modulación Dietética
Evidencia de efectos con el
cambio dietético
Hipertrigliceridemia postpandrial
++ Función
endotelial
Coagulación/
Hemostasia
Omega 3
HC
+
Partículas remanentes ++ Función
endotelial
Omega 3
HC
+
LDL pequeñas y densas +++ Función
endotelial
Omega 3
HC
+
Subfracciones HDL ++ Protección
antioxidante
Omega 3
HC
(+)
AGL (+) Función
endotelial
HC 0
Lp(a) ++ ¿Hemostasia? Acidos Grasos
TRANS
0
Concepto de Glucemia
• Definición:– Nivel de glucosa en sangre
• Valores: – Normal …………………. 70–120 mg/100ml
– Hiperglucemia ………… >120 mg/100ml
– Hipoglucemia ……..…… <70 mg/100ml
Regulación de la Glucemia
Hipoglucemia Hiperglucemia
< 70 mg% >120 mg%
Normoglucemia
70-120 mg%
↑ GLUCAGÓN ↑ INSULINA
Hiperglucemiante Hipoglucemiante
Tipos de DM
• Diabetes Tipo I (Insulinodependiente):– No hay producción de insulina
– Comienzo en la infancia
• Diabetes Tipo II (Insulinoindependiente):– Producción insuficiente
– Disminución de la sensibilidad insulínica
– Desarrollo en la edad adulta
Tipos de DM (Cont.)
• SECUNDARIA: consecuencia de otra enfermedad (p.ej. pancreatitis o fibrosis quística)
• DIABETES GESTACIONAL (DG): durante el embarazo.
• DISMINUCIÓN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA (DTOG): paso intermedio entre la normalidad y la aparición de diabetes.
Diabetes Tipo I (DMID)
• Diagnosticada habitualmente en niños y adultos jóvenes.
• Requiere la administración diaria de insulina.
• Representa el 5 -10% del total de diabéticos.
Diabetes Tipo II (DMNID)
• El tipo más común de diabetes.
• Aproximadamente el 50% de los hombres y el 70% de las mujeres son obesos en el momento del diagnóstico.
• Proporciones epidémicas en los EEUU debido al aumento de la obesidad y el estilo de vida sedentario .
¿Cuáles son los síntomas?
• Poliuria: aumento de la micción
• Polidipsia: aumento de la sed
• Polifagia: aumento de la ingesta
Objetivos del Control en la Diabetes (GEDAPS,2004)
Parámetro Objetivos del Control
HbA1C (%) < 7
Glucemia capilar (mg/dl)
Basal y preprandial 90 – 130
Postprandial (2 h) < 180
Presión arterial (mmHg) < 130/80
Control lipídico (mg/dl)
Colesterol total < 200
Triglicéridos < 150
HDL> 40 (H) > 50 (M)
LDL < 100
Consumo de tabaco No
Control GlucémicoDisminución de la A1C alrededor del 2% (pacientes de diagnostico reciente)Disminución de la A1C alrededor del 1% (pacientes con 4 años de evolución)
Reducción de la glucemia basal entre 50 – 100 mg/dl
Control LipídicoReducción del colesterol total alrededor del 10%Reducción del LDL colesterol alrededor del 14%Reducción de los triglicéridos alrededor del 8%
Control Tensional (HTA)Reducción de la presión sistólica en 5 mmHgReducción de la presión diastólica en 2 mmHg
Eficacia de la Dieta en el Tto. Diabético
Dieta en DM tipo I (DMID)
• Evaluar y combinar estilo de vida: énfasis en hábitos alimentarios y actividad física
• Planificar la insulinoterapia para adecuarla al estilo de vida
• Controlar las glicemias y mantener un estilo de vida adecuado
• Ajustar insulina y estilo de vida para alcanzar glicemias adecuadas
• Crear algoritmos que permitan ajustar la insulina para flexibilizar el estilo de vida y corregir las glicemias fuera de limite.
Dieta en DM Tipo II (DMNID)
Objetivo: Reducción del riesgo cardiovascular
• Dieta y ejercicio (control de glicemia y factores de riesgo HTA,dislipidemia y efectos colaterales de hipoglicemiantes.
• Evaluación nutricional: IMC, circunferencia de cintura y factores asociados; motivación para perder peso.
• Pérdida ponderal discreta (10% de peso en 6 meses), para reducir el riesgo de la asociación de la obesidad y diabetes.
• ↓ 300-500 kcal (IMC de 25 a 35); 500-1,000 kcal (IMC > 35)
• ↑ Actividad física
• Distribuir la ingesta alimentaria en 6 comidas diarias
• ↓ o modificar el tipo de grasa
Recomendaciones Nutricionales de la ADA (I)
• Alcanzar o mantener una glicemia lo más próxima a lo normal posible, equilibrando el estilo de vida (nivel de ingesta alimentaria y de actividad física entre si, y con la medicación antidiabética.
• Alcanzar y mantener concentraciones lipídicas séricas optimas
• Evitar las complicaciones agudas, como la hipoglucemia o la hiperglucemia graves
Recomendaciones Nutricionales de la ADA (II)
• Proveer una ingesta de energía adecuada para alcanzar o mantener un peso razonable en adultos, una tasa normal de crecimiento y desarrollo en niños y adolescentes y una nutrición óptima durante el embarazo y la lactancia o durante la recuperación de enfermedades catabólicas.
• Evitar o tratar las complicaciones a largo plazo, como la enfermedad cardiovascular (HTA, dislipidemia y otros), neuropatías y nefropatías.
• Mejorar la salud en general por medio de una nutrición óptima.
Recomendaciones Nutricionales de la ADA (III)
• Proteínas: Adecuada para un crecimiento y desarrollo adecuados y mantener las funciones corporales: 0.6-1 gr/kg/d (10-20%)
• Grasas: saturadas ≤ 10% y ↑ grasas mono y poliinsaturadas; colesterol < 300 mg/dL
• CHO: ↓ consumo de CHO simples y ↑ complejos; ↑ fibra
• Alcohol: Restricción en caso de pancreatitis, neuropatía, hipertrigliceridemia, miocardiopatía e insuficiencia renal.
• Minerales y vitaminas: ↑ de consumo de hortalizas, frutas y granos
La Dieta en la Diabetes Resumen
• Comer la misma cantidad diaria de alimentos, a la misma hora, sin saltarse comidas, conjuntamente con actividad física y la toma de medicamentos en el mismo horario.
• Cumplir con una dieta baja en calorías, balanceada en carbohidratos, grasas y proteínas.
• Consumir frutas frescas en vez de zumos, por su alto contenido de fibra dietética.
• 30 minutos de actividad física moderada al día, o incluso 10 minutos 3 veces al día: Los valores de glicemia pueden ir descendiendo durante 12 horas o más.
• La actividad física regular puede reducir la dosis de medicación, o eliminar su necesidad, porque reducen los niveles de glicemia.
Sal de Mesa & HTA
• Diariamente se necesitan 4 gr de sal, lo que equivale a un aporte de 1,6 gr de Na /día.
• 1 gr de sal contiene aprox. 390 mg de Na.
• La OMS recomienda que los adultos consuman < 6gr de sal/ día (= 2,4 gr de Na/día).
• Para los niños de 7 a 10 años, el límite es de 4 gr de sal /día (= 1,6 gr de Na /día) y para los menores de 7 años, los 3 gr de sal (= 1,2 gr de Na / día).
• En España muchas personas consumen de media entre 10 - 12 gr de sal /día, lo que representa prácticamente el doble de la dosis máxima recomendada por la OMS.
Dieta Hiposódica
• Dieta Hiposódica amplia (1 – 2,4 gr Na/día) – Eliminar la sal al cocinar
– Eliminar el aliño con sal adicional en la mesa
– Eliminar los alimentos muy ricos en sal
• Charcutería Jamón serrano Aperitivos
• Quesos Aceitunas
• Conservas Patatas fritas
• Dieta Hiposódica relativa (0,6 – 1 gr Na/día)– Lo anterior siendo más estrictos en los alimentos ricos en Na
• Dieta Hiposódica estricta (0,2 – 0,6 gr Na /día)– Dieta a base de arroz, frutas, verduras, carnes y pescados
Dieta & Función Endotelial
Factor Consistencia del efecto endotelial
Efecto sobre otros factores de riesgo
Evidencia de reducción del riesgo CV
Macronutrientes(Dieta mediterránea)
+ Sensibilidad a la insulina Balance favorable
Aceites de pescado ++ Anti-inflamatorio
Anti-trombótico
Hipolipemiante
Fuerte evidencia
Reducción de grasas ++ Lípidos Disminuyendo la
ingesta de AGS
Alcohol ++ HDL
Sensibilidad insulínica
Anti-inflamatorio
Con el consumo moderado
Micronutrientes(Acido Fólico / Vit. B)
+++ / - Disminución de la
reestenosis coronaria
L – Arginina ++/ - Sin asociación
Suplementos de Vit. Antioxidantes
+++/ - Anti-inflamatorio Ausencia de efectos