M. C. Garrido Sánchez
F.E.A. Obstetricia y Ginecología
M. L. Liberal Vinagre
M.I.R. Obstetricia y Ginecología
NUEVAS TENDENCIAS EN EL SEGUIMIENTO DE LA GESTACIÓNH. NUESTRA SEÑORA del PRADO (TALAVERA DE LA REINA)
INTRODUCCIÓN:
- Seguimiento racional de la embarazada.
- OBJETIVOS:
- Consulta preconcepcional.
1) Prevenir, identificar y / o tratar las anomalías maternas o fetales.
2) Educar.3) Soporte psicológico adecuado.
INTRODUCCIÓN (II):
-1ª visita :
*Anamnesis.
*Exploración:
*Exploraciones complementarias.
- Control clínico:
General.
Citología
Factores de riesgo trombótico.
Exploración obstétrica.
Analítica
Ecografía (3D 4D)
NST
1º trimestre (8-13 sem) 2º trimestre (24-28 sem)
3º trimestre (32-36 sem)
Hg completo.Grupo y RhCoombs indirecto.O´sullivan si procede.Screening 1º trimestreUrocultivoSerologías:-Lues-Toxoplasmosis.-VIH-VHC-HBsAg
Hg completoCoombs indirecto si procede.O´sullivan.Screening del 2º trimestre.Toxoplasmosis.
Hg completoPruebas de coagulación.Coombs indirecto si procede.O´sullivan si procede.Cultivo vaginal (35-37sem)VIHHBsAgToxoplasmosis.
1º trimestre (8-12 sem) 2º trimestre (18-20 sem)
3º trimestre (34-36 sem)
Datar gestaciónTN (12 sem)Hueso nasal (12 sem)
Cribaje de malformaciones fetales
Control de crecimiento fetal
INTRODUCCIÓN (II):
-1ª visita :
*Anamnesis.
*Exploración:
*Exploraciones complementarias.
- Control clínico:
General.
Citología
Factores de riesgo trombótico.
Exploración obstétrica.
Analítica
Ecografía
NST
- SEGO 2009: No antes de 40 s
- Vall d´Hebron 2008 : 39 s
- Cochrane 2010: NST rutinario previo al parto no afecta a la mortalidad ni a la morbilidad perinatal, tampoco a la incidencia de intervenciones o de inducciones del parto. Concluyen que no hay ninguna evidencia para indicar un NST en gestaciones de bajo riesgo, ya que no se ha comprobado su eficacia clínica. Sería opcional a partir de la semana 40.
-AMNIOSCOPIA: cuando NST no es posible (a término).
INTRODUCCIÓN (II):
-1ª visita :
*Anamnesis.
*Exploración:
*Exploraciones complementarias.
-Calendario:
- Control clínico:
<36 sem 36-41 sem 41-42 sem Sem 42
Cada 4 sem Cada 2 sem NST dos veces/ sem Inducción del parto
General.
Citología
Factores de riesgo trombótico.
Exploración obstétrica.
Analítica
Ecografía
NST
NUEVAS TENDENCIAS EN EL SEGUIMIENTO DE
LA GESTACIÓN
Actuaciones dudosas (AP)
Relajación en actuaciones aceptadas
Actuaciones +/-novedosas y en estudio
- Determinación de FERRITINA en 1º T
- Perfil tiroideo en 1º T
- Toxoplasmosis.
- Profilaxis anti-D anteparto
- Ecografía 3D y 4D
-Screening de cromosomopatías en 1º T
- Screening precoz de preeclampsia
AVANCES EN EL SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO
Actuaciones dudosas (AP)
Relajación en actuaciones aceptadas
Actuaciones +/-novedosas y en estudio
- Determinación de FERRITINA en 1º T
- Perfil tiroideo en 1º T
- Toxoplasmosis.
- Profilaxis anti-D anteparto
NUEVAS TENDENCIAS EN EL SEGUIMIENTO DE
LA GESTACIÓN
- Ecografía 3D y 4D
-Screening de cromosomopatías en 1º T
- Screening precoz de preeclampsia
DETERMINACIÓN de FERRITINA en 1º T
- Criterios anemia.
- Repercusión obstétrica:* bajo peso * prematuridad* mortalidad perinatal (Hb< 8,5gr/dl)
-SEGO (2008) recomienda únicamente hemograma, (no ferritina, no sideremia, no saturación de transferrina).
- INDICACIONES:- anemia microcítica que no mejora a pesar de 3 sem
de tratamiento - anemia normocítica.
Criterios CDC Criterios OMS
1º y 3º T Hb<11gr/dl
2º T Hb< 10,5 gr/dl
Hb < 11gr/dl
DietaSuplementación
CONCLUSIÓN:No hay evidencia suficiente para indicar
una determinación de ferritina como cribado de anemias en el 1ºT
PERFIL TIROIDEO DURANTE EL 1º T
-SEGO (2004)
- Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
- Sociedad Americana de Tiroides.
- Sociedad Americana de Endocrinología.
-Tratamiento previo por hipertiroidismo.
-Irradiación cervical a altas dosis.
-Tiroiditis post-parto previa.
-Sospecha de hipopituitarismo.
-Bocio.
-Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.
-DMID.
-Antecedentes personales de endocrinopatía o enfermedad autoinmune.
PERFIL TIROIDEO DURANTE EL 1º T
Repercusión obstétrica:- PEG.- DPPNI- Parto preterminal.- Déficit del desarrollo motor y cognitivo del
recién nacido.- RPBF.- Malformaciones.- Malos resultados perinatales.
No indicación durante el embarazo
Sí en la consulta preconcepcional
PERFIL TIROIDEO DURANTE EL 1º T
- No sólo TSH, T3 libre y T4 libre.
- Hipotiroidismo subclínico
- Coste- efectividad:(Thung, S. F.; Funai, E. F., and Grobman, W. A. The cost-effectiveness of universal screening in pregnancy for
subclinical hypothyroidism. Am J Obstet Gynecol. 2009 Mar; 200(3):267.e1-7.)
15% CI límite o bajo (<85)
tratamiento 10- 5% CI <85
Incidencia0,25 %
PERFIL TIROIDEO DURANTE EL 1º T
-Es más coste efectivo hacer screening que no hacerlo, si no se desean efectos adversos en CI. (Dosiou, C.; Sanders, G. D.; Araki, S. S., and Crapo, L. M. Screening pregnant women for autoimmune thyroid disease: a cost-effectiveness
analysis. Eur J Endocrinol. 2008 Jun; 158(6):841-51.)
- Incidencia España:
-9,4% (H. Gral de Cies, Vigo) (Garcia-Mayor, R. V.; Cordido, F.; Valle-Inclan, F.; Lage, M.; Tome, M. A., and Casanueva, F. F. Prevalence of pregnancy and postpartum thyroid dysfunction in a homogeneous population of
Spain. Gynecol Endocrinol. 1999 Aug; 13(4):279-87.)
-10 % (Peris Roig, B.; Calvo Rigual, F.; Tenias Burillo, J. M.; Merchante Alfaro, A.; Presencia Rubio, G., and Miralles Dolz, F. [Iodine deficiency and
pregnancy. Current situation]. Endocrinol Nutr. 2009 Jan; 56(1):9-12)
-5-15% (H. Universitario Miguel Servet, Zaragoza)(Bocos-Terraz, J. P.; Izquierdo-Alvarez, S.; Bancalero-Flores, J. L.; Alvarez-Lahuerta, R.; Aznar-Sauca, A.; Real-Lopez, E.; Ibanez-Marco, R.; Bocanegra-Garcia, V., and Rivera-Sanchez, G. Thyroid hormones according to gestational age in pregnant Spanish women. BMC Res Notes. 2009; 2:237.)
SI CRIBADOVALORES DE REFERENCIA
CONCLUSIÓN:Hacer un perfil tiroideo en 1ºT
es coste-efectivo en nuestra población
AVANCES EN EL SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO
Actuaciones dudosas (AP)
Relajación en actuaciones aceptadas
Actuaciones +/-novedosas y en estudio
- Determinación de FERRITINA en 1º T
- Perfil tiroideo en 1º T
- Toxoplasmosis.
- Profilaxis anti-D anteparto
NUEVAS TENDENCIAS EN EL SEGUIMIENTO DE
LA GESTACIÓN
- Ecografía 3D y 4D
-Screening de cromosomopatías en 1º T
- Screening precoz de preeclampsia
SCREENING UNIVERSAL DE TOXOPLASMOSIS
- Incidencia y repercusión
(5% seroconversión, 4% afectación fetal)
-Tratamiento poco eficaz.
- Riesgo en el diagnóstico.
REVISIÓN LITERATURA
* Problema de salud pública en países donde el cribado no está estandarizado (0’5% de toxoplasmosis congénita).
* Screening + educación sanitaria = toxoplasmosis congénita
* Cochrane 2008 y 2009
¿Es eficaz hacer screening universal?
¿Y repetirlo trimestralmente?
SCREENING UNIVERSAL DE TOXOPLASMOSIS
-Cochrane 2008
- Cochrane 2009
Es coste-efectivo, pero ninguno de los trabajos analizados cumple con los requisitos necesarios para incluirlo en el metanálisis.
La educación maternal es la intervención más eficiente y menos prejudicial para prevenir la toxoplasmosis congénita, aunque su efectividad no ha sido evaluada correctamente en los diferentes ensayos clínicos aleatorizados.
CONCLUSIÓN:Debemos continuar realizando un
seguimiento serológico a las pacientes seronegativas e insistiendo en las medidas higiénicas
PROFILAXIS ANTI-D ANTEPARTO:
-Baja incidencia de enfermedad hemolítica perinatal.
-Cochrane 2008: Es coste-efectiva 500UI en sem 28 y 34
(1,5% isoinminización sin profilaxis frente a 0,2% con profilaxis)
- Dosificación: discusión.
- La mayoría de los autores:
1500 UI en sem 28 = 500UI en sem 28 y 34
DOSIS ÚNICA
FUTURO:
- Genotipo del Rh fetal amplificando el ADN fetal presente en plasma materno.
CONCLUSIÓN:Debemos continuar indicando profilaxis
con anti-D preconcepcionalmente.Ninguna evidencia actual recomiendo lo contrario.
AVANCES EN EL SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO
Actuaciones dudosas (AP)
Relajación en actuaciones aceptadas
Actuaciones +/-novedosas y en estudio
- Determinación de FERRITINA en 1º T
- Perfil tiroideo en 1º T
- Toxoplasmosis.
- Profilaxis anti-D anteparto
- Ecografía 3D y 4D
-Screening de cromosomopatías en 1º T
- Screening precoz de preeclampsia
NUEVAS TENDENCIAS EN EL SEGUIMIENTO DE
LA GESTACIÓN
SCREENING DE CROMOSOMOPATÍAS
- Cuando aumenta la edad materna, lo hacen las cromosomopatías.
- Cromosomopatías mujeres jóvenes > cromosomopatías mujeres mayores.
- Dx por edad:
- 100000 > 35 a
* 70´s 5 % partos >35 años
*2006 25% partos >35 años
•Detecta 1/3 de los casos
•Test invasivos
Edad +
TN +
βhCG libre +
PAPP-A
Dx 90%5% FP
Test invasivo
Cribado
Detecta 40 fetos (100%)
Perdemos 100 fetos sanos
Detecta 36 fetos (90- 95%)
Perdemos 25 fetos sanos
Dx 95% HN
SCREENING DE CROMOSOMOPATÍAS
-Aumentar la sensibilidad y especificidad.
-Mejor marcadores bioquímicos que ecográficos (hueso nasal).
- FUTURO:
- 1/10³- 10 células nucleadas en sangre materna son fetales.
- PCR cuantitativa.
-Inhibina A en 2º T
-Adam 12 en 1º T
7
SCREENING DE PREECLAMPSIA:
-Frecuente
- Cochranne 2008 “El doppler anormal de las arterias uterinas en 2ºT (20-24) es un predictor de preeclampsia (“notch”, IP, IR)”.
- Cribado durante el 1ºT doppler de arterias uterinas:
- Marcadores séricos:
- RIESGO ESPECÍFICO
2008, 3107 pacientes, IP arteria uterina 11-13+6 y 21-24+6(Pilalis, A.; Souka, A. P.; Antsaklis, P.; Daskalakis, G.; Papantoniou, N.; Mesogitis, S., and Antsaklis, A. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler and PAPP-A at 11-14 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Feb; 29(2):135-40.).
2009, 3010 pacientes, IP arteria uterina en 1º T (Melchiorre, K.; Leslie, K.; Prefumo, F.; Bhide, A., and Thilaganathan, B. First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age pregnancy and intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 May; 33(5):524-9.)
P1GF sFlt1
Inhibina A Activina A
PAPP-A PP-13
2010, 9149 casos (Poon, L. C.; Stratieva, V.;
Piras, S.; Piri, S., and Nicolaides, K. H. Hypertensive disorders in pregnancy: combined screening by uterine artery Doppler, blood pressure and serum PAPP-A at 11-13
weeks. Prenat Diagn. 2010 Mar; 30(3):216-23.)