Novedades en el Tratamiento de la HTAdel Paciente con Diabetes tipo 2
Novedades en el Tratamiento de la HTANovedades en el Tratamiento de la HTAdel Paciente con Diabetes tipo 2del Paciente con Diabetes tipo 2
Antonio CocaAntonio CocaUnidad de HipertensiUnidad de Hipertensióón. Servicio de Medicina Interna Generaln. Servicio de Medicina Interna General
Instituto de Medicina y DermatologInstituto de Medicina y DermatologííaaHospital ClHospital Clíínico (IDIBAPS). Universidad de Barcelonanico (IDIBAPS). Universidad de Barcelona
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
IV ReuniIV Reunióón del grupo de Diabetes y Obesidadn del grupo de Diabetes y ObesidadSociedad EspaSociedad Españñola de Medicina Internaola de Medicina Interna
Salamanca, 30 de Enero de 2010Salamanca, 30 de Enero de 2010
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Aspectos Revisados en la Guía ESH 2009Aspectos Revisados en la Guía ESH 2009
Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
1. Valoraci1. Valoracióón de la lesin de la lesióón subcln subclíínica para la cuantificacinica para la cuantificacióón del riesgon del riesgocardiovascular globalcardiovascular global
2. Planteamiento terap2. Planteamiento terapééuticoutico3. Estrategias terap3. Estrategias terapééuticasuticas4. Tratamiento en situaciones particulares4. Tratamiento en situaciones particulares
--AncianosAncianos-- DiabetesDiabetes-- NefropatNefropatííaa-- Enfermedad cerebrovascularEnfermedad cerebrovascular-- CardiopatCardiopatíía isqua isquéémica e insuficiencia cardiacamica e insuficiencia cardiaca-- FibrilaciFibrilacióón auricularn auricular
5. Tratamiento de los factores de riesgo asociados5. Tratamiento de los factores de riesgo asociados-- HipolipemiantesHipolipemiantes-- AntiagregantesAntiagregantes-- Control glucControl glucéémicomico
6. Necesidad de nuevos ensayos cl6. Necesidad de nuevos ensayos clíínicosnicos
Box 8Box 8
Box 6Box 6Box 5Box 5Box 3Box 3 Box 4Box 4
Box 9Box 9
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de Revisión
Box 3: Inicio del tratamiento antihipertensivoBox 3: Inicio del tratamiento antihipertensivoBox 3: Inicio del tratamiento antihipertensivo
•• En lEn lííneas generales, parece lneas generales, parece lóógico recomendar que el tratamientogico recomendar que el tratamientofarmacolfarmacolóógico antihipertensivo se inicie precozmente, antes de que segico antihipertensivo se inicie precozmente, antes de que sedesarrollen lesiones orgdesarrollen lesiones orgáánicas o se hagan irreversibles, o antes de quenicas o se hagan irreversibles, o antes de queaparezcan complicaciones cardiovasculares claparezcan complicaciones cardiovasculares clíínicas. La raznicas. La razóón es quen es queuna vez desarrollada la enfermedad cluna vez desarrollada la enfermedad clíínica, a pesar de la eficacia y delnica, a pesar de la eficacia y delindudable beneficio del tratamiento cardiovascular, no se consigindudable beneficio del tratamiento cardiovascular, no se consigueuereducir el riesgo total a niveles mreducir el riesgo total a niveles máás bajoss bajos
””...the earlier the better......the earlier the better...”” sustituye la previasustituye la previaafirmaciafirmacióón n ““...the lower the better......the lower the better...””
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
Objetivo de Presión a Alcanzar y Mantener en el Hipertenso Diabético
Objetivo de PresiObjetivo de Presióón a Alcanzar y n a Alcanzar y Mantener en el Hipertenso DiabMantener en el Hipertenso Diabééticotico
NormalNormalPAS 120PAS 120--129129
óóPAD 80PAD 80--8484
Normal altaNormal altaPAS 130PAS 130--139139
óóPAD 85PAD 85--8989
Enfermedad CV o Enfermedad CV o renal establecidarenal establecida
3 3 óó mmáás FRCV, SM, s FRCV, SM, LOD LOD óó DiabetesDiabetes
1 1 óó 2 FRCV 2 FRCV adicionalesadicionales
Sin FRCV Sin FRCV adicionalesadicionales
Grado 3Grado 3PAS PAS ≥≥180180
óóPAD PAD ≥≥110110
Grado 2Grado 2PAS 160PAS 160--179179
óóPAD 100PAD 100--109109
Grado 1Grado 1PAS 140PAS 140--159159
óóPAD 90PAD 90--9999
PA 146/96PA 146/96PA 134/86PA 134/86
PA 128/78
PA 128/78
Objetivo de presiObjetivo de presióón quen quese debe alcanzar yse debe alcanzar y
mantener en el pacientemantener en el pacientediabdiabééticotico
PA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHg
2007 ESH/ESC Guidelines2007 ESH/ESC Guidelines
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105--11871187
Riesgo CV Absoluto Riesgo CV Absoluto aaññadidoadido a los 10 aa los 10 añños: os: < 15% < 15% < 15% 15-20% 1515--20% 20% 20-30% 2020--30% 30% > 30% > 30% > 30% FraminghamFramingham
SCORESCORE < 4% < 4% < 4% 4 – 5% 4 4 –– 5% 5% 5-8% 55--8% 8% > 8% > 8% > 8%
Estratificación del Riesgo Cardiovascular para Establecer el Pronóstico
Estratificación del Riesgo Cardiovascular para Establecer el Pronóstico
NormalNormalPAS 120PAS 120--129129
ooPAD 80PAD 80--8484
NormalNormal--altaaltaPAS 130PAS 130--139139
ooPAD 85PAD 85--8989
Enfermedad CV o renal
3 o más FRCV, SM LOD o Diabetes
1 o 2 FRCV 1 o 2 FRCV AdicionalAdicional
Sin otros Factores Sin otros Factores de Riesgo CVde Riesgo CV
Grado 3Grado 3PAS PAS ≥≥180180
ooPAD PAD ≥≥110110
Grado 2Grado 2PAS 160PAS 160--179179
ooPAD 100PAD 100--109109
Grado 1Grado 1PAS 140PAS 140--159159
ooPAD 90PAD 90--9999
Riesgo CV Absoluto Riesgo CV Absoluto aaññadidoadido a los 10 aa los 10 añños: os: < 15% < 15% < 15% 15-20% 1515--20% 20% 20-30% 2020--30% 30% > 30% > 30% > 30% FraminghamFramingham< 4% < 4% < 4% 4 – 5% 4 4 –– 5% 5% 5-8% 55--8% 8% > 8% > 8% > 8% SCORESCORE
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105--11871187Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de Revisión
Box 4: Objetivos del Tratamiento AntihipertensivoBox 4: Objetivos del Tratamiento AntihipertensivoBox 4: Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo
•• La recomendaciLa recomendacióón de alcanzar valores de PA < 130/80 mmHgn de alcanzar valores de PA < 130/80 mmHgen pacientes diaben pacientes diabééticos o con enfermedad clticos o con enfermedad clíínica puede sernica puede seracertada, pero no estacertada, pero no estáá soportada por resultados de ensayossoportada por resultados de ensayosclclíínicosnicos
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de Revisión
Box 4: Objetivos del Tratamiento AntihipertensivoBox 4: Objetivos del Tratamiento AntihipertensivoBox 4: Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo
•• La recomendaciLa recomendacióón de alcanzar valores de PA < 130/80 mmHgn de alcanzar valores de PA < 130/80 mmHgen pacientes diaben pacientes diabééticos o con enfermedad clticos o con enfermedad clíínica puede sernica puede seracertada, pero no estacertada, pero no estáá soportada por resultados de ensayossoportada por resultados de ensayosclclíínicosnicos
•• En ningEn ningúún estudio en diabn estudio en diabééticos hipertensos se haticos hipertensos se hademostrado que reducir la PAS < 130 mmHg sea beneficioso;demostrado que reducir la PAS < 130 mmHg sea beneficioso;en los ensayos en pacientes con enfermedad cardiovascularen los ensayos en pacientes con enfermedad cardiovascularen los que la PAS se redujo por debajo de 130 los resultadosen los que la PAS se redujo por debajo de 130 los resultadoshan sido controvertidoshan sido controvertidos
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
ReducciReduccióón de Presin de Presióón y Prevencin y Prevencióón n Cardiovascular en DiabetesCardiovascular en Diabetes
162162
155155154154
148148
143143 140140138138 137137
120120
130130
140140
150150
160160
170170
153153
145145 144144 145145
139139
134134132132
128128
120120
130130
140140
150150
160160
170170
00
1010
2020
3030
4040
5050
%%ReducciReduccióónnEventos CVEventos CV
31313434 3434
4040
2525
88
00 00
PASPASinicialinicialy finaly final
(mmHg)(mmHg)
S. EurS. EurDMDM
SHEPSHEPDMDM
UKUKPDSPDS
HOTHOTDMDM
HOPEHOPE ADVADV ABCDABCDHTHT
ABCDABCDNTNT
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923--934934
149149
143143
138138140140
120120
130
140
150
160
29% 28%28%
43%
130130
140140
150150
160160
00
1010
2020
3030
4040
5050
Estudios de tratamiento antihipertensivo en pacientes con AVC Estudios de tratamiento antihipertensivo en pacientes con AVC óó TIA previoTIA previo
PROFPROFMonoMonoCombCombTodosTodosPATSPATS
PROGRESSPROGRESS
ReducciReduccióón de Presin de Presióón y Prevencin y Prevencióón n Secundaria de AVCSecundaria de AVC
PASPASinicialinicialy finaly final
(mmHg)134134
5%5%
141
%%ReducciReduccióónn
AVCAVC
132132
144144
136136
5%5%
130130
(mmHg)
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923--934934
Episodios mayores mortales y no mortalesEpisodios mayores mortales y no mortales
Estudio HOT: Pacientes DiabEstudio HOT: Pacientes Diabééticosticos
00
55
1010
1515
2020
2525
3030
Morbilidad cardiovascularMorbilidad cardiovascular Muerte cardiovascularMuerte cardiovascular≤≤ 9090 ≤≤ 8585 ≤≤ 8080
RRR 51%RRR 51%
RRR 66%RRR 66%
≤≤ 9090≤≤ 8585 ≤≤ 8080
EpisodiosEpisodiospor 1000por 1000
pacientes/pacientes/aaññoo
PAD final 81,1 PAD final 81,1 ±± 5,3 (n= 409)5,3 (n= 409)
PAD final 85,2 PAD final 85,2 ±± 5,1(n= 501)5,1(n= 501)
PADPADPADPAD
⇓⇓ PAD 4,1PAD 4,1(mmHg)(mmHg)
p= 0.005p= 0.005p= 0.005
p= 0.01p= 0.01p= 0.01
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Hansson et al. Lancet 1998; 351: 1755Hansson et al. Lancet 1998; 351: 1755--17621762
Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con Cardiopatía Isquémica: estudio INVEST
Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con CardiopatCardiopatíía Isqua Isquéémica: estudio INVEST mica: estudio INVEST
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
0123456789
10 44
33
22
11
00
RRRR%%
Incidencia de ictus (%)Incidencia de ictus (%)
Riesgo relativo de ictusRiesgo relativo de ictus
(n = 22576; seguimiento 2,7 a(n = 22576; seguimiento 2,7 añños)os)
≤≤ 110110 110110--119119 120120--129129 130130--139139 140140--149149 150150--159159 160160--169169 170170--179179 ≥≥ 180180
PAS media durante 2,7 aPAS media durante 2,7 añños (mm Hg)os (mm Hg)
Coca A et al. Stroke 2008; 22: 343Coca A et al. Stroke 2008; 22: 343--348348
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la GuAspectos de la Guíía Objeto de Revisia Objeto de Revisióónn
Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
Estudio INVESTEstudio INVESTHTA con Enfermedad CoronariaHTA con Enfermedad Coronaria
PAS durante el tratamiento (mmHg)PAS durante el tratamiento (mmHg)
110110 >110>110a 120a 120
>120>120a 130a 130
>130>130a 140a 140
>140>140a 150a 150
>150>150a 160a 160
>160>1600
10
20
30
40
50
60
Even
tos
CV
(%)
Even
tos
CV
(%)
Estudio VALUEEstudio VALUEHipertensos de Alto RiesgoHipertensos de Alto Riesgo
Even
tos
Car
diac
os (%
)Ev
ento
s C
ardi
acos
(%)
0
10
20
30
< 120< 120 >120>120a 130a 130
>130>130a 140a 140
>140>140a 150a 150
>150>150a 160a 160
>160>160a 170a 170
>170>170a 180a 180
≥≥ 180180
PAS durante el tratamiento (mmHg)PAS durante el tratamiento (mmHg)
Curva Curva ““JJ””
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la GuAspectos de la Guíía Objeto de Revisia Objeto de Revisióónn
Box 4: Objetivos del Tratamiento AntihipertensivoBox 4: Objetivos del Tratamiento AntihipertensivoBox 4: Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo
•• En base a los datos disponibles parece prudente recomendar que En base a los datos disponibles parece prudente recomendar que enentodos los hipertensos se intente reducir las cifras de PAS/PAD atodos los hipertensos se intente reducir las cifras de PAS/PAD avalores en el rango de 130valores en el rango de 130--139/80139/80--85 mmHg, lo m85 mmHg, lo máás cerca que se puedas cerca que se puedade los valores mde los valores máás bajos del rango citados bajos del rango citado
PoblaciPoblacióón General Hipertensan General HipertensaPA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHg
PA < 140/90 próxima a 130/80 mmHgPA < 140/90 prPA < 140/90 próóxima a 130/80 mmHgxima a 130/80 mmHgPacientes de Alto Riesgo (DMPacientes de Alto Riesgo (DM--2)2)
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónBox 5: Elección del Tratamiento FarmacológicoBox 5: ElecciBox 5: Eleccióón del Tratamiento Farmacoln del Tratamiento Farmacolóógicogico
•• Los metaLos meta--ananáálisis mlisis máás recientes no permiten detectar diferenciass recientes no permiten detectar diferenciassignificativas entre los grupos de fsignificativas entre los grupos de fáármacos. Por tanto, sigue vigentermacos. Por tanto, sigue vigentela recomendacila recomendacióón de que todos ellos (diurn de que todos ellos (diurééticos, betabloqueantes,ticos, betabloqueantes,calcioantagonistas, IECA y ARA II) son adecuados para iniciarcalcioantagonistas, IECA y ARA II) son adecuados para iniciarel tratamiento antihipertensivoel tratamiento antihipertensivo
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónBox 5: Elección del Tratamiento FarmacológicoBox 5: ElecciBox 5: Eleccióón del Tratamiento Farmacoln del Tratamiento Farmacolóógicogico
•• Los metaLos meta--ananáálisis mlisis máás recientes no permiten detectar diferenciass recientes no permiten detectar diferenciassignificativas entre los grupos de fsignificativas entre los grupos de fáármacos. Por tanto, sigue vigentermacos. Por tanto, sigue vigentela recomendacila recomendacióón de que todos ellos (diurn de que todos ellos (diurééticos, betabloqueantes,ticos, betabloqueantes,calcioantagonistas, IECA y ARA II) son adecuados para iniciarcalcioantagonistas, IECA y ARA II) son adecuados para iniciarel tratamiento antihipertensivoel tratamiento antihipertensivo
•• El El úúnico nuevo grupo de fnico nuevo grupo de fáármacos antihipertensivos que se harmacos antihipertensivos que se hacomercializado desde la publicacicomercializado desde la publicacióón de las gun de las guíías anteriores es el deas anteriores es el delos inhibidores directos de la renina (aliskiren). Hay otros grulos inhibidores directos de la renina (aliskiren). Hay otros gruposposnuevos en fase de investigacinuevos en fase de investigacióón cln clíínica inicial (antagonistas selectivosnica inicial (antagonistas selectivosdel receptor de la endotelina)del receptor de la endotelina)
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónBox 6: Tratamiento Farmacológico CombinadoBox 6: Tratamiento FarmacolBox 6: Tratamiento Farmacolóógico Combinadogico Combinado
•• La mayorLa mayoríía de los pacientes hipertensos sa de los pacientes hipertensos sóólo puede controlarlo puede controlarde forma eficaz la PA combinando al menos dos fde forma eficaz la PA combinando al menos dos fáármacosrmacos
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónBox 6: Tratamiento Farmacológico CombinadoBox 6: Tratamiento FarmacolBox 6: Tratamiento Farmacolóógico Combinadogico Combinado
•• La mayorLa mayoríía de los pacientes hipertensos sa de los pacientes hipertensos sóólo puede controlarlo puede controlarde forma eficaz la PA combinando al menos dos fde forma eficaz la PA combinando al menos dos fáármacosrmacos
•• La combinaciLa combinacióón tiene tambin tiene tambiéén ventajas para el inicio del tratamienton ventajas para el inicio del tratamientoen pacientes de alto riesgo cuya PA debe ser controlada precozmeen pacientes de alto riesgo cuya PA debe ser controlada precozmentente
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
GuGuíía ESH/ESC 2007 a ESH/ESC 2007 Tratamiento FarmacolTratamiento Farmacolóógico Inicialgico Inicial
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Decidir entreDecidir entreElevaciElevacióón ligera de PAn ligera de PARCV bajo o moderadoRCV bajo o moderado
Objetivo de PA < 140/90Objetivo de PA < 140/90
ElevaciElevacióón marcada de PAn marcada de PARCV alto o muy altoRCV alto o muy alto
Objetivo de PA < 130/80Objetivo de PA < 130/80
Combinación de 2-3 fármacosa dosis efectivas
CombinaciCombinacióón de 2n de 2--3 f3 fáármacosrmacosa dosis efectivasa dosis efectivas
Si PA no controladaSi PA no controlada
Combinación previaa la dosis plena
CombinaciCombinacióón previan previaa la dosis plenaa la dosis plena
Asociar 3 fármacos a dosis bajas
Asociar 3 fAsociar 3 fáármacos rmacos a dosis bajasa dosis bajas
Si PA no controladaSi PA no controlada
MonoterapiaMonoterapiaa dosis bajasa dosis bajas
Combinacion de dosCombinacion de dosffáármacos a dosis bajasrmacos a dosis bajas
Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónBox 6: Tratamiento Farmacológico CombinadoBox 6: Tratamiento FarmacolBox 6: Tratamiento Farmacolóógico Combinadogico Combinado
•• La mayorLa mayoríía de los pacientes hipertensos sa de los pacientes hipertensos sóólo puede controlarlo puede controlarde forma eficaz la PA combinando al menos dos fde forma eficaz la PA combinando al menos dos fáármacosrmacos
•• La combinaciLa combinacióón tiene tambin tiene tambiéén ventajas para el inicio del tratamienton ventajas para el inicio del tratamientoen pacientes de alto riesgo cuya PA debe ser controlada precozmeen pacientes de alto riesgo cuya PA debe ser controlada precozmentente
•• Siempre que sea posible deben preferirse las combinaciones aSiempre que sea posible deben preferirse las combinaciones adosis fijas en un dosis fijas en un úúnico comprimido, porque la simplificacinico comprimido, porque la simplificacióón deln deltratamiento facilita su cumplimentacitratamiento facilita su cumplimentacióónn
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
Incumplimiento Terapéutico como Causadel Inadecuado Control de Presión
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Dezii CM Dezii CM et alet al, 2000, 2000 0.74 (0.65, 0.84)0.74 (0.65, 0.84) 18.418.4
Dezii CM Dezii CM et alet al, 2000, 2000 0.71 (0.62, 0.80)0.71 (0.62, 0.80) 18.518.5
NDC Dataset, 2003NDC Dataset, 2003 0.81 (0.77, 0.86)0.81 (0.77, 0.86) 37.837.8
Taylor AA Taylor AA et alet al, 2003, 2003 0.74 (0.67, 0.81)0.74 (0.67, 0.81) 25.225.2
TodosTodos 0.76 (0.71, 0.81)0.76 (0.71, 0.81) 100.0100.0
0.10.1 11 1010
Mejor combinaciMejor combinacióónnfijafija
Mejor asociaciMejor asociacióónnlibrelibre
Riesgo relativoRiesgo relativo
Cumplimiento en relaciCumplimiento en relacióón al uso de combinaciones fijasn al uso de combinaciones fijas
PonderaciPonderacióónnStudioStudio RR (IC 95%)RR (IC 95%)AntihipertensivosAntihipertensivos
Bangalore et al. Am J Med 2007; Bangalore et al. Am J Med 2007; 120: 713120: 713--771919
ReducciReduccióón del 24% (p< 0.0001)n del 24% (p< 0.0001)Del RR de incumplimiento terapDel RR de incumplimiento terapééuticoutico
Gupta et al, Hypertension 2010; Gupta et al, Hypertension 2010; 55: 39955: 399--407407©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
EstudioSchweizer et al, 2007 1.08 (0.75 - 1.54)Asplund et al, 1984 1.74 (0.96 - 3.15)Subtotal (I-squared=45.6%, p=0.175) 1.22 (0.90 - 1.66)
CohorteTaylor et al, 2003 1.09 (0.80 - 1.51)Gerbino et al, 2004 1.28 (0.93 - 1.75)Dickson et al, 2008 1.29 (0.89 - 1.89)Subtotal (I-squared=0.0%, p=0.740) 1.21 (1.00 - 1.47)
Heterogeneidad entre grupos: p= 0.9Total (I-squared=0.0%, p=0.655) 1.21 (1.03 - 1.43)
EstudioEstudioSchweizer et al, 2007Schweizer et al, 2007 1.08 (0.75 1.08 (0.75 -- 1.54)1.54)Asplund et al, 1984Asplund et al, 1984 1.74 (0.96 1.74 (0.96 -- 3.15)3.15)Subtotal (ISubtotal (I--squared=45.6%, p=0.175)squared=45.6%, p=0.175) 1.22 (0.90 1.22 (0.90 -- 1.66)1.66)
CohorteCohorteTaylor et al, 2003Taylor et al, 2003 1.09 (0.80 1.09 (0.80 -- 1.51)1.51)Gerbino et al, 2004Gerbino et al, 2004 1.28 (0.93 1.28 (0.93 -- 1.75)1.75)Dickson et al, 2008Dickson et al, 2008 1.29 (0.89 1.29 (0.89 -- 1.89)1.89)Subtotal (ISubtotal (I--squared=0.0%, p=0.740)squared=0.0%, p=0.740) 1.21 (1.00 1.21 (1.00 -- 1.47) 1.47)
Heterogeneidad entre grupos: p= 0.9Heterogeneidad entre grupos: p= 0.9Total (I-squared=0.0%, p=0.655) 1.21 (1.03 - 1.43)
.5.5 11 22
MejorCombinaciones libres
MejorCombinaciones libres
MejorCombinaciones fijasMejorCombinaciones fijas
EstudioEstudio OR (IC 95%)OR (IC 95%)AntihipertensivosAntihipertensivos
Cumplimiento y Persistencia en Tratamiento en el Tratamiento Combinado
1.51.5
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónBox 6: Tratamiento Farmacológico CombinadoBox 6: Tratamiento FarmacolBox 6: Tratamiento Farmacolóógico Combinadogico Combinado
•• La mayorLa mayoríía de los pacientes hipertensos sa de los pacientes hipertensos sóólo puede controlarlo puede controlarde forma eficaz la PA combinando al menos dos fde forma eficaz la PA combinando al menos dos fáármacosrmacos
•• La combinaciLa combinacióón tiene tambin tiene tambiéén ventajas para el inicio del tratamienton ventajas para el inicio del tratamientoen pacientes de alto riesgo cuya PA debe ser controlada precozmeen pacientes de alto riesgo cuya PA debe ser controlada precozmentente
•• Siempre que sea posible deben preferirse las combinaciones aSiempre que sea posible deben preferirse las combinaciones adosis fijas en un dosis fijas en un úúnico comprimido, porque la simplificacinico comprimido, porque la simplificacióón deln deltratamiento facilita su cumplimentacitratamiento facilita su cumplimentacióónn
•• Se dispone de mSe dispone de máás datos de estudios sobre mejora del prons datos de estudios sobre mejora del pronóósticosticocon combinaciones de diurcon combinaciones de diuréético con IECA tico con IECA óó ARA ARA óó CA, y de IECACA, y de IECAcon CA. Estas combinaciones deben ser las de uso prioritariocon CA. Estas combinaciones deben ser las de uso prioritario
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de Revisión
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
DiuréticosDiurDiurééticosticos
IECAIECAIECA
CalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistas
ARA IIARA IIARA IIβ-bloqueantesββ--bloqueantesbloqueantes
α1-bloqueantesαα11--bloqueantesbloqueantes
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105--11871187
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
DiuréticosDiurDiurééticosticos
IECAIECAIECA
CalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistas
ARA IIARA IIARA IIβ-bloqueantesββ--bloqueantesbloqueantes
α1-bloqueantesαα11--bloqueantesbloqueantes
Combinaciones preferentes de antihipertensivosCombinaciones preferentes de antihipertensivosCombinaciones preferentes de antihipertensivos
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de Revisión
Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónBox 8: Tratamiento en Pacientes DiabéticosBox 8: Tratamiento en Pacientes DiabBox 8: Tratamiento en Pacientes Diabééticosticos
•• El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la PA >14El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la PA >140/900/90mmHg. Iniciar tratamiento con PA normalmmHg. Iniciar tratamiento con PA normal--alta no estalta no estáá suficientementesuficientementefundamentado. Puede iniciarse si existe microalbuminuria por elfundamentado. Puede iniciarse si existe microalbuminuria por elefecto favorable sobre su progresiefecto favorable sobre su progresióón/ regresin/ regresióónn
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónMorbilidad y mortalidad cardiovascular relacionada con EUA y
FGe en los pacientes diabéticos del estudio ADVANCE
0
5
10
15
20
25
< 60< 606060--8989
≥≥ 9090
FGFGBasalBasal
Haz
ard
Rat
ioH
azar
d R
atio
MacroMacro--MicroMicro--
NormoNormo--EUA BasalEUA Basal
Episodios RenalesEpisodios Renales
0
1
2
3
4
< 60< 606060--8989
≥≥ 9090
FGFGbasalbasal
Haz
ard
Rat
ioH
azar
d R
atio
EUA BasalEUA Basal
MacroMacro--MicroMicro--
NormoNormo--
Episodios CardiovascularesEpisodios Cardiovasculares
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Ninomiya et al. JASN 2009; 20: 1813Ninomiya et al. JASN 2009; 20: 1813--18211821
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónBox 8: Tratamiento en Pacientes DiabéticosBox 8: Tratamiento en Pacientes DiabBox 8: Tratamiento en Pacientes Diabééticosticos
•• El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la PA >14El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la PA >140/900/90mmHg. Iniciar tratamiento con PA normalmmHg. Iniciar tratamiento con PA normal--alta no estalta no estáá suficientementesuficientementefundamentado. Puede iniciarse si existe microalbuminuria por elfundamentado. Puede iniciarse si existe microalbuminuria por elefecto favorable sobre su progresiefecto favorable sobre su progresióón/ regresin/ regresióónn•• El objetivo de PA recomendado <130/80 mmHg no estEl objetivo de PA recomendado <130/80 mmHg no estáá sustentadosustentadopor la evidencia procedente de ensayos clpor la evidencia procedente de ensayos clíínicos. Por tanto, parecenicos. Por tanto, parecemmáás real perseguir s real perseguir úúnicamente una reduccinicamente una reduccióón relevante de PA sinn relevante de PA sinindicar un objetivo concreto no demostradoindicar un objetivo concreto no demostrado
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
4040
3030
2020
1010
00110110 120120 130130 140140 150150 160160 170170
IncidenciaIncidenciaajustadaajustadapor 1000por 1000
personas/apersonas/aññoo(%)(%)
ComplicacionesComplicacionesmacrovascularesmacrovascularesComplicacionesComplicacionesmicrovascularesmicrovasculares
11.140 pacientes con DM11.140 pacientes con DM--22(normo o hipertensos)(normo o hipertensos)
tratados durante 4,3 atratados durante 4,3 aññosos
MortalidadMortalidad14% (p< 0.03)14% (p< 0.03)
ADVADV
9% (p< 0.04)9% (p< 0.04)
ReducciReduccióón media PASn media PAS-- 5.6 mmHg5.6 mmHg
PAS (mmHg)PAS (mmHg) Patel et al. Lancet 2007; 370: 829Patel et al. Lancet 2007; 370: 829--840840©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
PresiPresióón Arterial Alcanzada en el Estudio n Arterial Alcanzada en el Estudio ADVANCEADVANCE
ACORDACORD??
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónBox 8: Tratamiento en Pacientes DiabéticosBox 8: Tratamiento en Pacientes DiabBox 8: Tratamiento en Pacientes Diabééticosticos
•• El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la PA >14El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la PA >140/900/90mmHg. Iniciar tratamiento con PA normalmmHg. Iniciar tratamiento con PA normal--alta no estalta no estáá suficientementesuficientementefundamentado. Puede iniciarse si existe microalbuminuria por sufundamentado. Puede iniciarse si existe microalbuminuria por suefecto favorable sobre su regresiefecto favorable sobre su regresióón/progresin/progresióón n •• El objetivo de PA recomendado <130/80 mmHg no estEl objetivo de PA recomendado <130/80 mmHg no estáá sustentadosustentadopor la evidencia procedente de ensayos clpor la evidencia procedente de ensayos clíínicos. Por tanto, parecenicos. Por tanto, parecemmáás real perseguir s real perseguir úúnicamente una reduccinicamente una reduccióón relevante de PA sinn relevante de PA sinindicar un objetivo concreto no demostradoindicar un objetivo concreto no demostrado•• En el diabEn el diabéético se requiere habitualmente tratamiento combinadotico se requiere habitualmente tratamiento combinadopara reducir eficazmente la PA. Debe incluirse siempre un bloquepara reducir eficazmente la PA. Debe incluirse siempre un bloqueanteantedel SRA por su efecto protector superior frente al inicio o la pdel SRA por su efecto protector superior frente al inicio o la progresirogresióónnde la nefropatde la nefropatííaa
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
Bloqueo del Sistema Renina-Angiotensina:Resumen de la Evidencia Disponible
Existe sExiste sóólida evidencia respecto al hecho de que el bloqueo lida evidencia respecto al hecho de que el bloqueo del SRA en pacientes diabdel SRA en pacientes diabééticos con IECAs o ARAticos con IECAs o ARA--II II previene:previene:–– Muerte cardiovascular, ictus e Infarto de miocardioMuerte cardiovascular, ictus e Infarto de miocardio–– Insuficiencia cardiaca congestiva, revascularizaciInsuficiencia cardiaca congestiva, revascularizacióónn–– ProgresiProgresióón de la insuficiencia renaln de la insuficiencia renal–– Desarrollo de nuevos casos de diabetes tipo 2Desarrollo de nuevos casos de diabetes tipo 2–– Complicaciones macro y microvasculares diabComplicaciones macro y microvasculares diabééticasticas
En la mayorEn la mayoríía de estudios, estos beneficios se han a de estudios, estos beneficios se han observado con el uso de la combinaciobservado con el uso de la combinacióón de IECA n de IECA óó ARAARA--II II con diurcon diurééticosticos
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Control de PAS en Subgrupos de Pacientes Control de PAS en Subgrupos de Pacientes Hipertensos en el estudio INCLUSIVEHipertensos en el estudio INCLUSIVE
Neutel et al. J Clin Hypertens 2005;7:578Neutel et al. J Clin Hypertens 2005;7:578––586586Sowers et al. J Clin Hypertens 2006;8:470Sowers et al. J Clin Hypertens 2006;8:470––480480
AncianosAncianos(n=184)(n=184)
DMDM--22(n=227)(n=227)
SindromeSindromeMetabMetabóólicolico
(n=345)(n=345)
MujeresMujeres(n=370)(n=370)
VaronesVarones(n=366)(n=366)
57%57%
73%73%82%82%
73%73%73%73%
00
2020
4040
6060
8080
100100
77%77%
TotalTotal(n=736)(n=736)
(%)(%)
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
PAS: <140 (<130mmHg en DMPAS: <140 (<130mmHg en DM--2)2)
Tratamiento con la combinaciTratamiento con la combinacióón fija perindopriln fija perindopril--indapamida en DMindapamida en DM--22
ReducciReduccióón de los Eventos Renales en eln de los Eventos Renales en elEstudio ADVANCEEstudio ADVANCE
2.02.0
Riesgo RelativoRiesgo Relativo
0.50.5 1.01.0
Incidencia oIncidencia oempeoramientoempeoramientode la nefropatde la nefropatííaa
181181 216216 18% (18% (--1 to 32)1 to 32)
Incidencia deIncidencia demicroalbuminuriamicroalbuminuria
10941094 13171317 21% (14 to 27)21% (14 to 27)
TotalTotal 12431243 15001500
Numero de eventosNumero de eventosPerPer--indind PlaceboPlacebo
(n=5.569)(n=5.569) (n=5.571)(n=5.571)Riesgo relativoRiesgo relativo
ReducciReduccióón (95% CI)n (95% CI)MejorMejor
Per/indPer/indMejorMejorPlaceboPlacebo
21% (15 to 27)21% (15 to 27)P<0.0001P<0.0001
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Patel et al. Lancet 2007; 370: 829Patel et al. Lancet 2007; 370: 829--840840
Tratamiento con la combinaciTratamiento con la combinacióón fija perindopriln fija perindopril--indapamida en DMindapamida en DM--22
ReducciReduccióón de la Mortalidad Total en eln de la Mortalidad Total en elEstudio ADVANCEEstudio ADVANCE
Seguimiento (meses)Seguimiento (meses)
00
1010
00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848 5454 6060
PlaceboPlaceboPerindoprilPerindopril--indapamidaindapamida
Reduccion del Riesgo Relativo Reduccion del Riesgo Relativo 14% [IC 95% 214% [IC 95% 2--25%]; p=0.02525%]; p=0.025
55
471 (8,5%)471 (8,5%)
408 (7,3%)408 (7,3%)
IncidenciaIncidenciaacumuladaacumulada
(%)(%)
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Patel et al. Lancet 2007; 370: 829Patel et al. Lancet 2007; 370: 829--840840
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónTratamiento de los Factores de Riesgo AsociadosTratamiento de los Factores de Riesgo AsociadosTratamiento de los Factores de Riesgo Asociados
•• Se confirma la recomendaciSe confirma la recomendacióón de considerar tratamiento conn de considerar tratamiento conestatinas en pacientes hipertensos de alto riesgoestatinas en pacientes hipertensos de alto riesgo
Tratamiento hipolipemianteTratamiento hipolipemianteTratamiento hipolipemiante
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónTratamiento de los Factores de Riesgo AsociadosTratamiento de los Factores de Riesgo AsociadosTratamiento de los Factores de Riesgo Asociados
•• Se confirma la recomendaciSe confirma la recomendacióón de considerar tratamiento conn de considerar tratamiento conestatinas en pacientes hipertensos de alto riesgoestatinas en pacientes hipertensos de alto riesgo
Tratamiento hipolipemianteTratamiento hipolipemianteTratamiento hipolipemiante
•• El El áácido acetilsaliccido acetilsalicíílico a dosis bajas debe prescribirse en pacienteslico a dosis bajas debe prescribirse en pacientescon HTA y complicaciones cardiovasculares. Puede considerarse decon HTA y complicaciones cardiovasculares. Puede considerarse demanera individualizada en pacientes con disfuncimanera individualizada en pacientes con disfuncióón renal y alto riesgon renal y alto riesgocardiovascularcardiovascular, , pero no como rutina en prevencipero no como rutina en prevencióón primaria de DM2 n primaria de DM2
Tratamiento antiagreganteTratamiento antiagreganteTratamiento antiagregante
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónTratamiento de los Factores de Riesgo AsociadosTratamiento de los Factores de Riesgo AsociadosTratamiento de los Factores de Riesgo Asociados
•• Se confirma la recomendaciSe confirma la recomendacióón de considerar tratamiento conn de considerar tratamiento conestatinas en pacientes hipertensos de alto riesgoestatinas en pacientes hipertensos de alto riesgo
Tratamiento hipolipemianteTratamiento hipolipemianteTratamiento hipolipemiante
•• El El áácido acetilsaliccido acetilsalicíílico a dosis bajas debe prescribirse en pacienteslico a dosis bajas debe prescribirse en pacientescon HTA y complicaciones cardiovasculares. Puede considerarse decon HTA y complicaciones cardiovasculares. Puede considerarse demanera individualizada en pacientes con disfuncimanera individualizada en pacientes con disfuncióón renal y alto riesgon renal y alto riesgocardiovascularcardiovascular, , pero no como rutina en prevencipero no como rutina en prevencióón primaria de DM2 n primaria de DM2
Tratamiento antiagreganteTratamiento antiagreganteTratamiento antiagregante
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
•• Debe intentarse en lo posible el control glucDebe intentarse en lo posible el control glucéémico estricto, al tiempomico estricto, al tiempoque deben evitarse valores de HbA1c muy por debajo del 6,5%que deben evitarse valores de HbA1c muy por debajo del 6,5%
Control glucémicoControl glucControl glucéémicomico
Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157
Aspectos de la Guía Objeto de RevisiónAspectos de la Guía Objeto de RevisiónBox 9: Necesidad de Nuevos EstudiosBox 9: Necesidad de Nuevos EstudiosBox 9: Necesidad de Nuevos Estudios
•• ¿¿Debe iniciarse tratamiento farmacolDebe iniciarse tratamiento farmacolóógico antihipertensivogico antihipertensivoen los diaben los diabééticos o en pacientes con antecedentes de AVC,ticos o en pacientes con antecedentes de AVC,IAM, ICC con PA normalIAM, ICC con PA normal--alta?alta?
•• ¿¿Debe ser el objetivo de presiDebe ser el objetivo de presióón alcanzar y mantener unan alcanzar y mantener unaPA < 130/80 mmHg?PA < 130/80 mmHg?
•• ¿¿CuCuááles son las cifras mles son las cifras míínimas seguras de PA alcanzablesnimas seguras de PA alcanzablescon el tratamiento en diferentes situaciones clcon el tratamiento en diferentes situaciones clíínicas? nicas?
©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121--21572157