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URGENCIAS NEUROLÓGICAS
Marina Iridoy Zulet – R3 NEUROLOGÍA
Patricia Aznar Gómez – R3 NEUROLOGÍA
URGENCIAS NEUROLÓGICAS
Focalidad neurológica Mareo. Inestabilidad Crisis. Movimientos involuntarios Alteración del nivel de consciencia Cefalea
CÓDIGO ICTUS AIT INFARTO ESTABLECIDO
1. FOCALIDAD NEUROLÓGICA1. FOCALIDAD NEUROLÓGICA
CÓDIGO ICTUS Focalidad neurológida De inicio brusco De menos de 6 horas de evolución o inicio
desconocido En paciente con buena calidad de vida
previa
1. FOCALIDAD NEUROLÓGICA1. FOCALIDAD NEUROLÓGICA
SÍNTOMAS DE ALARMA Perdida de fuerza hemicorporal de inicio brusco Perdida de sensibilidad hemicorporal de inicio
brusco. Alteración repentina del lenguaje (en
comprensión, emisión o articulación) +/- Asimetría facial de inicio brusco Sensación de vértigo brusco intenso,
inestabilidad de causa inexplicada Pérdida súbita de visión.
Código ictus
¿Qué debemos hacer en Urgencias?
HISTORIA CLÍNICA Hora de inicio Síntomas, forma de inicio ¿Se le ha pasado? Cefalea AP de FR CV, cardiopatía, arritmia, enf.
importantes Tratamientos previos Situación funcional previa
Código ictus
EXPLORACIÓN FÍSICA CONSTANTES!! DTX, INR. Exploración neurológica
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS AS urgente ECG (tira de ritmo) TAC urgente
MEDIDAS GENERALES: Paciente tumbado en camilla a 0º, coger vía periférica, oxigeno si saturación < 92%.
Código ictus
Ataque isquémico transitorioSÍNTOMAS DE ALARMA Perdida de fuerza hemicorporal de inicio brusco Perdida de sensibilidad hemicorporal de inicio brusco. Alteración repentina del lenguaje (en comprensión, emisión o
articulación) +/- Asimetría facial de inicio brusco Sensación de vértigo brusco intenso, inestabilidad de causa inexplicada Pérdida súbita de visión.
LIMITADOS EN EL TIEMPO
¿Qué debemos hacer en Urgencias? IGUAL QUE CON EL CÓDIGO ICTUS
- HISTORIA CLÍNICA: T de duración, síntomas, situación funcional…- EXPLORACIÓN FÍSICA: Constantes, DTX, INR, EF neurológica- TC craneal
CÓDIGO ICTUS: NADA MÁS HISTORIAR AL PACIENTE
> 12H DE EVOLUCIÓN: DESPUÉS DEL TC
AIT (seguro!!!): DESPUÉS DEL TC
Focalidad neurológica / ICTUS Focalidad neurológica / ICTUS
¿ Y CUÁNDO LLAMO AL NEURÓLOGO ?
Otras focalidades neurológicas
Parálisis facial periférica Aura migrañosa
Parálisis oculomotora Brote de EM Crisis epilépticas. Parálisis postcrítica
VERTIGO CENTRAL- Inicio súbito o progresivo- Menos intenso- Inestabilidad para la
marcha- Persistente, constante- Asociado a cefalea- Asociado a otros síntomas
neurológicos como diplopia
VERTIGO PERIFÉRICO- Inicio súbito- Severidad muy intensa- Sensación de giro de objetos- Presentación paroxística- Empeora con los movimientos- Mejora con el reposo
AVISAR A NEUROLOGO DE GUARDIA
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO (DOGMATIL, SERC..)
2. MAREO, INESTABILIDAD2. MAREO, INESTABILIDAD
2. MAREO, INESTABILIDAD2. MAREO, INESTABILIDAD
DEBILIDAD DE EXTREMIDADES INFERIORES Paciente frágil
Infección (también urinaria) Alteración metabólica Fármacos
Guillain Barré Debilidad ascendente Cuadro infeccioso previo (diarreas)
Debilidad (“Malestar general”) Miastenia gravis
Mujer de mediana edad Antecedentes. Medicamentos Ptosis, disfagia, disnea Cambios medicamentos
3. CRISIS, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS3. CRISIS, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
CRISIS EPILÉPTICAS Tres situaciones posibles
Paciente sintomático Paciente postcrítico Paciente asintomático
Dos tipos de pacientes Paciente epiléptico conocido Primera crisis
Tres etiologías postibles Crisis sintomática
LOEs, Displasias corticales, Síndromes epilépticos. Tóxicos
Crisis idiopática
Crisis epiléptica
ANAMNESIS Antecedentes personales y familiares Medicación actual Episodio actual: paciente y testigos Clínica
Síntomas prodrómicos vs. Inicio parcial Nivel de consciencia Movimientos Relajación de esfínteres, mordedura de lengua Amnesia del episodio DESENCADENANTES
EXPLORACIÓN FÍSICA Constantes. ¿FIEBRE? Nivel de consciencia Síntomas neurológicos
Crisis epilépticas
PRUEBAS COMPLEMETARIAS Analítica sanguínea, de orina y tóxicos TC craneal
SIEMPRE EN PRIMERA CRISIS EN PACIENTE ONCOLÓGICO TCE PREVIO …
EEG SIEMPRE EN PRIMERA CRISIS EN EPILÉPTICO CONOCIDO QUE HACE MUCHO QUE NO TIENE
CRISIS DUDAS DIAGNÓSTICAS
Crisis epiléptica
TRATAMIENTO Medidas generales (¡Asegurar vía aérea!)
DURANTE LA CRISIS DIAZEPAM 10 mg en 100 de SF LEVETIRACETAM 1000mg y repetir si no cede LLAMAR A NEUROLOGÍA
DESPUÉS DE LA CRISIS Si primera crisis y no repite: Ingreso en obseración sin
tratamiento Si epiléptico conocido: Medicación habitual Si lesión intracraneal: Antiepilépticos
LEVETIRACETAM 1000mg/12 h Pedir EEG
Paciente epiléptico + Desencadenante conocido + Una única crisis: Vigilancia 8-12 horas y alta.
MANTEND LA CALMA
PRIMERA CRISIS CONCULSIVA
Obligado◦ Déficit neurológico focal◦ Persistencia de nivel de
consciencia alterado◦ Fiebre◦ TCE reciente◦ Cefalea persistente◦ Neoplasia conocida◦ Tto con ACO◦ Sospecha de SIDA o
infección VIH(+) conocido
Opcional◦ > 40 años◦ Comienzo con crisis parcial
EPILÉPTICO CONOCIDO TCE intenso durante la crisis Status sin factor precipitante claro Deficit neurológio focal nuevo o persistente Cambios en la semiología, duración o frecuencia de las crisis, o alteracion prolongada del status no atribuible a otra causa Signos de HTIC Signos meníngeos Cefalea persistente Tto ACO actual AP o sospecha de cancer, lesiones tumorales en evolución o inmunosupresión.
CRITERIOS DE RELIZACIÓN DE TAC CRANEAL EN PACIENTES EPILÉPTICOS
4. ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA4. ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA
Cuadro confusional Síncope Coma
Cuadro confusional
ANAMNESIS Situación previa del paciente Medicaciones que toma. Alcohol y Tóxicos. ¡¡ SIEMPRE !!
Ante la duda: Pedir Tóxicos en orina
Desencadenantes INFECCIONES: Incluida ORINA Cambios en la medicación Descanso nocturno
EXPLORACIÓN FÍSICA Constantes. ¡ INCLUÍDO DTX !
Fiebre Orientación temporo-espacial, memoria,
alteración del comportamiento… Focalidad neurológica aguda
¿ Disartria ?
Cuadro confusional
OTROS CUADROS CONFUSIONALES Intoxicaciones agudas
Tóxicos y fármacos Deterioro cognitivo + foco infeccioso
Pacientes ingresados
Amnesia global transitoria Paciente reiterativo ¡¡ Y NADA MAS !!
Orientado en persona, reconoce a familiares. Lenguaje normal. No trastorno conductual.
Aparece bruscamente y dura menos de 24h.
Esperar a que se le pase. Revisión en consultas
Cuadro confusional
CUADRO CONFUSIONAL + FIEBRE SIN FOCO
Meningitis: Signos meníngeos, cefalea Encefalitis: Alt lenguaje, trast. conducta
DIFÍCILES DE DIFERENCIAR
PUNCIÓN LUMBAREVALUAR
NIVEL DE CONSCIENCIA Y SITUACIÓN
GENERAL
ANTE LA SOSPECHA:TRATAMIENTO INTRAVENOSO
La neuroimagen no debe retrasar nunca
el inicio del tratamiento
Ceftriaxona + Vancomicina+ Ampicilina (si > 50
años)+ Meropenem (si AP NQx)
+ Aciclovir
Cuadro confusional
¿ ?
LCR
Síncope
Disminución del nivel de consciencia brusco Precedido de SÍNTOMAS VAGALES
Palidez, sudoración, visión borrosa Puede haber náuseas y vómitos Puede haber convulsiones (Síncope convulsivo)
Descartar causa orgánica o metabólica HipoTA, Bradicardia, Hipoglucemias, Hipertermia,
Valsalva… Pacientes delicados: BUSCAR FOCO INFECCIOSO
¿ Cardiogénico? Antecedentes personales de cardiopatía Auscultación cardíaca ECG y Tira de ritmo
¿ Neurogénico? Estenosis carotídea previa + Disminución de la TA
COMA
MENOS DE 8:¿INTUBACIÓN?
¿LLAMAR A UCI?
COMACAUSA DATOS CLÍNICOS
Causas metabólicas
Antecedentes personales. Analítica general
Causas tóxicas Antecedentes personales. Tóxicos en orina
Causas infecciosas Fiebre. Signos meníngeos. P. complementarias
Status epiléptico
AP Epilepsia, LOE.
Mov. Clónicos. Nistagmo rítmico
TC craneal
Hemorragia cerebral
Focalidad neurológica. Cefalea previa
TC craneal
Ictus Vertebrobasilar
FA. FRCV. Cardiopatía
Focalidad neurológica
Descerebración. Pupilas mióticas.
Babinski
Cefalea primaria Migraña con o sin aura Cefalea tensional Cefalea en acúmulos y otras trigeminovegetativas Otras: por tos, frío, ejercicio…
Cefalea Secundaria TCE Tumores cerebrales. Diseminación meníngea Consumo de tóxicos o privación Sinusitis Sangrado: Hemorragia cerebral. HSA Disfunción art. Temporomandibular Neuralgias craneales
5. CEFALEAS5. CEFALEAS
Cefalea
ANAMNESIS Episodios previos Inicio Características Localización Mejora con… Empeora con… Fotofobia/fonofobia Náuseas y vómitos
CEFALEA MIGRAÑA
TENSIONAL
ART.TEMPORAL
NEURALGIA EN RACIMOS
Episodios previos
SI SI NO SI o NO SI
Características
Pulstátil Opresivo PulsátilClaudicación mandibular
Punzante Pulsatil / opresivo
Localización Hemicraneal
Difusa, irradiada a nuca
Sien Territorio nervioso
Fronto- orbitaria
Inicio Subagudo Paroxística
Desencadenantes
Estrés, comidas…
Ansiedad, depresión
Punto gatillo
Foto/fonofobia Si No No No Puede
N y V Si No No No Puede
Cefalea
SÍNTOMAS DE ALARMA Primer episodio > 50 años Inicio explosivo Desencadenada por esfuerzo intento Fiebre +/- rigidez de nuca Náuseas y vómitos (sin características migrañosas) Clínica neurológica después o durante el dolor Paciente oncológico, inmunosuprimidos, coagulopatía o
tratados con ACO, muy hipertensos Semanas de evolución + progresivo + pérdida de peso Crisis epilépticas Síntomas neurológicos progresivos, deterioro cognitivo, alt
conductual…
Cefalea
Constantes: IMPORTANTE: TA Y Tª Exploración neurológica siempre Signos meníngeos Fondo de ojo
Analítica Si sospecha Arteritis: Solicitar VSG !
Punción lumbar Sospecha de meningitis/meningoencefalitis Sospecha de HSA con TC normal Sospecha de HT intracraneal
Cefalea
¿ TC CRANEAL ?
sínto
mas d
e
alarma
Cefalea. Tratamiento
MIGRAÑA Medidas generales
Lugar tranquilo (sala reservada), Fluidoterapia Antieméticos: Metoclopramida 10 mg i.v
Fármacos Analgésicos habituales: Paracetamol 1g AINES: Ibuprofeno 600-1200 mg; Ketorolaco 30 mg i.v Triptanes (v.o, s.c, i.n)
Sumatriptan 50-100 mg v.o/6-12 mg s.c/20 mg i.n Zolmitriptan 2,5-5 mg v.o o i.n
Si Status (más de 3 días) : Corticoides 40-120 mg v.o
Cefalea CEFALEA TENSIONAL: Analgésicos o AINEs
Ibuprofeno 600 mg, Diclofenaco 50-100 mg Paraceramol 650-1000 mg
CEFALEA TRIGÉMINO-AUTONÓMICA Sumatriptan 6 mg s.c Oxígeno inhalado a 7-12 lpm durante 15-20 min
¿Alguna pregunta?
Muchas gracias
BIENVENIDOS