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MARIANO SECOR4 MFYC
CS SANTA PONÇA
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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
• Causa muy común de dolor facial
• Ataques paroxísticos de dolor MUY intenso, agudos (hiper) de distribución superficial o punzante en el área de inervación del V par craneal
• Anatómicamente el V par inerva sensorialmente a la cara y motoramente a los músculos masticadores.
– Rama oftálmica– Rama maxilar– Rama mandibular
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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN• EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
– Incidencia anual de 4-13 / 100.000 personas
– Una de las neuralgias más frecuentes en mayores, con aumento progresivo con la edad. La mayoría, después de los 50 años.
– Predominio en mujeres (por mayor esperanza de vida)
– HTA como factor de riesgo???
– Presentación esporadica, casos familiares son raros!
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ETIOLOGÍA Y PATOGENIAETIOLOGÍA Y PATOGENIA
• Compresión de la raíz del trigémino en la protuberancia
• 80-90% (se cree,,,) por vaso aberrante que comprime extrínsicamente – Desmielinización circunscripta del nervio y se producirÍan
potenciales de acción ectópicos transmisión efáptica
– Alteración de impulsos aferentes que desinhibirían vías álgicas en el núcleo espinal del trigémino.
– Los dos factores se sinergizan para que estímulos táctiles mínimos desencadenen descargas de dolor desde zonas gatillo centrofaciales.
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ETIOLOGÍA Y PATOGENIAETIOLOGÍA Y PATOGENIA
• Otras causas– Scwannoma vestibular, meningioma, quistes epidermoide,
malformaciones arteriovenosas, aneurismas saculares…
• La evidencia de que intervienen mecanismos centrales incluye
– Períodos refractarios tras un episodio de dolor
– Varias sensaciones de dolor tras único estímulo
– Latencia entre estimulación y aparición del dolor
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CLASIFICACIÓN SEGÚN IHSCLASIFICACIÓN SEGÚN IHS
• NT ClásicaNT Clásica– NT Idiopática
– NT por compresión vascular
• NT Secundarias o sintomáticas NT Secundarias o sintomáticas – Aquellas NT de causa estructural y no por compresión
vascular desmielinizante. Ejemplo: esclerosis múltiple (aunque también se ven compresiones vasculares….)
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CLÍNICACLÍNICA• Paroxismos de dolor Intenso + agudo + superficial /
punzante
• Distribución en 1 o más ramas del trigémino
• Máximo dolor al inicio o inmediatamente después del inicio
• Espasmos de músculos faciales tic doloroso
• Sensación de shock de electricidad
• Sensación de quemazón
• Duración de uno a varios segundos
• Período refractario de varios minutos
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CLÍNICACLÍNICA• No debería despertar por la noche al paciente (pensar
otras causas de dolor facial)
• Unilateral (lo típico) o bilateral NO simultáneo
• V2 y V3, lo + común (v1 más fcte en neuralgia post-herpética)
• Zonas gatillo: – No siempre presentes– Más común en la línea media– Se gatillan tocando levemente– El paciente protege esas zonas
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CLÍNICACLÍNICA• Evolución clínicaEvolución clínica
– Variable, semanas, meses, asintomático intercrisis o no, cambios en la severidad, etc… No hay estudios en profundidad porque el dolor obliga a la intervención médica
• Otros factores desencadenantesOtros factores desencadenantes– Masticar, hablar, cepillado de dientes, muecas, sonreir, aire
frío
• Neuralgia preTrigeminalNeuralgia preTrigeminal– Aquellos que presentan dolor continuo, sordo, en área
trigeminal que eventualmente evolucionan a NT– Por ejemplo, sospechas de procesos odontológicos que se
derivan a dentista y ….. Neuralgia de trigémino secundaria a extracción dental !!
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CRITERIOS DX SEGÚN IHSCRITERIOS DX SEGÚN IHS• Ataques paroxísticos de dolor de una fracción de
segundo hasta 2 minutos que afecte 1 o más ramas del trigémino
• El dolor tiene al menos, 1 de las sigtes características– Intenso, agudo, superficial , cortante, quemante o punzante– Precipitó a partir de zonas gatillo o por factores
desencadenantes
• Los ataques son estereotipados en pacientes individuales
• No existe déficit neurológico clínicamente evidente
• Síntomas no atribuibles a otra enfermedad.
Al menos 4 para Dx clínico.
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CRITERIOS DX SEGÚN IHSCRITERIOS DX SEGÚN IHS• Para las NT secundarias, o por anomalía estructural, no
hay criterios standard.
– El dolor es indistinguible de la NT clásica, pero• Hay ataques a ambos lados de la cara SIMULTANEOS• Hay déficit sensorial • No hay período refractario tras la crisis
– Por neuroimagen pueden verse lesiones estructurales que comprometen al trigémino tal como áreas de desmielinización por EM, tumores, etc…
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NEUROIMÁGENES• TAC y RMNTAC y RMN
– Identifican aquellos pocos pacientes con lesiones estructurales (NT 2ª)
• Tumores del ángulo ponto-cerebeloso• Desmielinización por esclerosis múltiple
• AngioRMN y RMN de alta resoluciónAngioRMN y RMN de alta resolución – Para Dx de compresiones vasculares (S: 52-100% y E: 29-
93%)
• Indicaciones sugeridasIndicaciones sugeridasDéficit sensorial en área trigeminal
Clínica bilateralPacientes < 40 años
• NeurofisiologíaNeurofisiologíaEMG del reflejo corneal
normal en NT clásica
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO• Farmacológico inicial para la NT clásica. Qx si
refractariedad.
• CARBAMAZEPINACARBAMAZEPINA– El mejor de inicio– Efectos 2rios frecuentes pero minimizables si se empieza a
bajas dosis con incremento gradual (cada 3 días)– Inicialmente 100-200 mg dos veces al día– Incrementos de 200 mg/día hasta alivio del dolor (hasta
1200 mg)– Habitualmente 600-800 mg/día repartidos en 2 dosis (4 si
suspensión)– Estudio genético si paciente asiático por riesgo de Steven
Johnson (HLA B 1502) – RAMs
• Somnolencia // Mareo // Náuseas y vómitos• Leucopenia• Anemia aplásica (raro)
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO• AAN y FESN acordaron que:AAN y FESN acordaron que:
– Carbamazepina es efectiva para control sintomático en NT Clásica
– Oxcarbazepina es probablemente eficaz
– Baclofeno, Lamotrigina y Pimozida son posiblemente eficaces.
– Datos limitados y eficacia incierta con
• Clonazepam, Gabapentina, Fenitoína, • Tocainida, Tizanidina, Valproato
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO• OXCARBAZEPINAOXCARBAZEPINA
– Iniciar 600 mg / día con incrementos de 300 mg cada 3er día
– Habitualmente mejoran con 1200-1800 mg / día– Menos efectos adversos que carbamazepina
• BACLOFENOBACLOFENO– Inicio con 15 mg / día repartidos en 3 dosis– Aumentar gradualmente hasta 50-60 mg / día (70 % de ctrl
sintomático)– Retirar lentamente (convulsiones)
• LAMOTRIGINALAMOTRIGINA– Nunca solo– Asociado a carbamazepina o fenitoína, controla síntomas en
pacientes refractarios a tto sólo con carbamazepina– Inicio con 25 mg / día, con incrementos de 25 mg / 14 días,
hasta 400 mg / día
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO• OPCIÓN QUIRÚRGICAOPCIÓN QUIRÚRGICA
– Refractariedad al tratamiento médico
– Descompresión microvascular
– Procedimientos ablativos• Rizotomía• Radiocirugía• Neurectomía en bloque y de nervios periféricos
– Faltan estudios concluyentes.
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BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA• Fisterra.com• Literature review current through: Oct 2013. | This topic last
updated: ago 21, 2013 Trigeminal neuralgia:Authors Zahid H Bajwa, MD Charles C Ho, MD Sajid A Khan, MD Section Editor Jeremy M Shefner, MD, PhD Deputy Editor John F Dashe, MD, PhD Disclosures. UP To Date.
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