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Neumonía adquirida en la comunidad R2MI Dalia Ibarra MoralesR3MI Rafael Martínez
Definición • La Organización Mundial de la Salud la define como una
infección de los pulmones provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos fuera del ámbito hospitalario y que determinan la inflamación del parénquima pulmonar y de los espacios alveolares.
Introducción Es una condición seria y común.
Combinada con la influenza tienen una alta morbi-mortalidad
Es la causas de muerte más frecuente relacionada con infecciones.
4 millones de estadounidenses, 1.1 millones de hospitalizaciones 50 mil muertes por año.
8va causa de muerte en general en USA
20 al 60% requieren hospitalización10 al 22% necesitan manejo en UCI
Joseph P. Mizgerd, Sc.D. Acute Lower Respiratory Tract Infection. N Engl J Med 2008;358:716-27.
Wendy I. Sligl, MD, Thomas J. Marrie, MD; Severe Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Clin 29 (2013) 563–601
Epidemiología
Renata Báez-Saldaña et al. Neumonía adquirida en la comunidad y calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013
2010156,636 casos
Tasa de 144.50 por 100,000
20 primeras causas de morbilidad
16vo lugar
Hombres 50.46% Incidencia:
- Extremos de la vida71.85%
Mortalidad
2008: 15,096 defunciones 2.8%
Tasa 14.2 por
100,000
9no lugar
Renata Báez-Saldaña et al. Neumonía adquirida en la comunidad y calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013
Neumonía como indicador de calidad de atención
Renata Báez-Saldaña et al. Neumonía adquirida en la comunidad y calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013
Mecanismos de defensa del huésped
GERALD R. DONOWITZ. Acute Pneumonia. En: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT’S. PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES Seventh Edition. Elsevier Inc. Philadelphia 2010; p 891-916.
Mecanismos que fallan en el huésped
EVCConvulsionesIntoxicación por medicamentos Anestesia Alteraciones del sueñoAbuso de alcoholBroncoaspiración
Estado de conciencia
Destruye el aparato mucociliar
Altera la función de los macrofagos alveolares
Tabaquismo Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
VIRUS DE INFLUENZA
Mecanismos de algunas bacterias
GERALD R. DONOWITZ. Acute Pneumonia. En: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT’S. PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES
Seventh Edition. Elsevier Inc. Philadelphia 2010; p 891-916.
Renata Báez-Saldaña et al. Neumonía adquirida en la comunidad y calidad de la atención médica.
Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013
Wendy I. Sligl, MD, Thomas J. Marrie, MD; Severe Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Clin 29 (2013)
563–601
EN NIÑOS Y ADULTOS JOVENES
Síndrome de Kartagener
Síndrome de Young
Fibrosis quística
Comorbilidades: VIH, neoplasias, inmunosupresión por medicamentos
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Fisiopatología
Joseph P. Mizgerd, Sc.D. Acute Lower Respiratory Tract Infection. N Engl J Med 2008;358:716-27.
Clasificación • Neumonía adquirida en la comunidad
• Neumonía relacionada con cuidados a la salud
• Neumonía nosocomial
• Neumonía asociada al ventilador
Agentes etiológicos
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GERALD R. DONOWITZ. Acute Pneumonia. En: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT’S. PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES Seventh Edition. Elsevier Inc. Philadelphia 2010; p 891-916.
GERALD R. DONOWITZ. Acute Pneumonia. En: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT’S. PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES Seventh Edition. Elsevier Inc. Philadelphia 2010; p 891-916.
GERALD R. DONOWITZ. Acute Pneumonia. En: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT’S. PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES Seventh Edition. Elsevier Inc. Philadelphia 2010; p 891-916.
GERALD R. DONOWITZ. Acute Pneumonia. En: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT’S. PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES Seventh Edition. Elsevier Inc. Philadelphia 2010; p 891-916.
Clasificación causal
• S. pneumoniae,• Haemophilus influenzae, • streptococcus grupo A,• Moraxella catarrhalis, • Staphylococcus aureus, • Bacterias anaerobios y aerobios gram-
negativos
Típica
• Legionella spp.,• Mycoplasma pneumoniae, • Chlamydophila (formerly
Chlamydia) pneumoniae, Chlamydophila psittaci
Atípica Wendy I. Sligl, MD, Thomas J. Marrie, MD; Severe Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Clin 29 (2013) 563–601
Diagnostico • a) cuadro cínico• b) diagnostico por imagen • c) estudios microbiológicos y serológicos • d) estudios de laboratorio clínico.
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Cuadro clínico típico
Agudo Tos con expectoración 30%
Fiebre 80%Disnea y taquipnea 45-30%
No respiratoriosFatiga, cefalea, mialgias, malestar general
Signos de condensación 30%
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• LEUCOCITOSIS• LEUCOPENIA • HIPOXIA
• LESION RENAL AGUDA
• FALLA ORGANICA MULTIPLE
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BIOMARCADORES
PCR
• EN FASES AGUDAS.• RESPUESTA A CITOCINAS
COMO IL-6 Y TNF • SENSIBILIDAD DEL 70-
73%• ESPECIFICIDAD 65 – 90%
PROCALCITONINA
• RESPONDE A TOXINAS BACTERIANAS
• IL-1, IL-6 Y TNF • MAS SENSIBLE QUE PCR
Wendy I. Sligl, MD, Thomas J. Marrie, MD; Severe Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Clin 29 (2013) 563–601
Cuadro clínico atípico
• Inicio gradual
• Poca fiebre • Tos irritativa
poco productiva
• Poco florido • Síntomas
generales
EF
Renata Báez-Saldaña et al. Neumonía adquirida en la comunidad y calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013
Pacientes ancianos
tos de intensidad variable marcado compromiso general
Fiebre leve o ausente
examenfísico poco llamativo con
gran desproporción con loshallazgos radiográficos del
tóraxRenata Báez-Saldaña et al. Neumonía adquirida en la comunidad y calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013
Características especificas de algunos agente especifico
Mycoplasma:Jóvenes
Herpes labial: 40% neumonía
por neumococo
Gramnegativos:Ancianos
principalmente con comorbidos
TuberculosisVIH
Países en desarrollo
Combe
Neumonía severas:MRSA
Bradicardia:Bacterias atípicas
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Criterios radiográficos • Opacidades en tórax son el
Gold Estándar • Postero- anterior• Lateral• Anteroposterior portátil
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DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO
RUTINA EN TODO PACIENTE CON SOSPECHA DE NEUMONIA
CONFIRMA OPACIDADES
O CONSOLIDACIONE
S
POSTEROANTERIOR
LATERAL
ÚTIL PARA OFRECER
ALTERNATIVAS DIAGNÓSTICAS
DETECTAR COMPLICACIONES EN LA EVOLUCIÓN
DERRAME PARANEUMÓNICO
LOCALIZACIÓN MULTILOBULAR
EVALUAR PATOLOGÍA
CONCOMITANTE
CONFIRMAR RESOLUCIÓN
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• SE PUEDE INICIAR AB EN LAS PRIMERAS 48 HORAS Y REPETIR LA RADIOGRAFÍA
• ALTERNATIVA TAC
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• LOS NÓDULOS ACINARES
• LAS OPACIDADES EN VIDRIO DESLUSTRADO
• CONSOLIDACIÓN • CAVITACIÓN• BRONCOGRAMA
AÉREO• ADENOPATÍA HILIAR • DISTRIBUCIÓN
CENTRILOBULILLAR O PERILOBULILLAR
ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS Y SEROLÓGICOS
Aislamiento del germen
Poca posibilidad de aislarlo
70% Iniciar terapia empírica Buscar el patógeno
Disminuir resistencias y efectos adversos y minimizar costos
Además ayuda a identificar
microorganismos de importancia
epidemiológica
10% son múltiples patógenos
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S39
En los pacientes con NAC se deben investigar los
agentes específicos ya que pueden alterar el manejo
estándar empírico
Fuerte recomendaciónNivel II de evidencia
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S39
Costo beneficio Microrganismo con
importancia epidemiológica
Antibióticos de amplio espectro no cubren
ciertas especies.
Cultivo de expectoración
Pacientes en urgencias
45 – 50%Es
contaminación
Algunos no pueden ser
identificados en GRAM
Legionella, Mycoplasma,
Chlamydia Chlamydophila.
40 a 60% no pueden
expectorar
GERALD R. DONOWITZ. Acute Pneumonia. En: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT’S. PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES Seventh Edition. Elsevier Inc. Philadelphia 2010; p 891-916.
OBSERVACIÓN DE LA EXPECTORACIÓN
Color Cantidad
Consistencia Olor
Mucopurulento en neumonías bacterianas
o bronquitis
1/3 a ½ Mycoplasma o
adenovirus
ROJO OSCURO
ESPUTO MAL OLIENTE
NEUMONIA DE FRIEDLÄNDERKLEBSIELLA
ANAEROBIOS POR BRONCOASPIRACION
GERALD R. DONOWITZ. Acute Pneumonia. En: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT’S. PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES Seventh Edition. Elsevier Inc. Philadelphia 2010; p 891-916.
Hemocultivos • Están indicados tomarse en pacientes con neumonía severa
antes de iniciar tratamiento antimicrobiano • Alto nivel de evidencia
• Agente mas común aislado es S. pneumoniae.
• S. pneumoniae, including S. aureus, P. aeruginosa, and other gram-negative bacilli
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S39
Detección de antígenos en secreción bronquial
2 décadasS. pneumoniae,
Pneumocystis, Legionella pneumophila,
Y varios virus respiratorios
Anticuerpos fluorescentes L. pneumophila y
Pneumocystis jiroveciiSensibilidad de 75% L.
pneumophila y 80% Pneumocystis
Especificidad 90%
Anticuerpos fluorescentes en Chlamydia trachomatis
S: 20-60% Pneumocystis S: 80% y E:
90%
GERALD R. DONOWITZ. Acute Pneumonia. En: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT’S. PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES Seventh Edition. Elsevier Inc. Philadelphia 2010; p 891-916.
Aspiración por broncoscopia óptica 1. No se produce expectoración 2. No queda claro que patógeno
predomina en el cultivo o en el GRAM
3. Pobre respuesta al tratamiento antimicrobiano basado en el cultivo.
4. La existencia de una sobre infección.
Sensibilidad de 70 – 90% Especificidad del 95 - 100%
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Examen de derrame pleural • Puede ocurrir el 20 % de los pacientes hospitalizados
• 45 – 57 % se relaciona con neumococo
• 50 -70% con bacilos Gram negativos
• 95% estreptococo del grupo A
GERALD R. DONOWITZ. Acute Pneumonia. En: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT’S. PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES Seventh Edition. Elsevier Inc. Philadelphia 2010; p 891-916.
Algunos agentes atípicos • Mycoplasma pneumoniae
Pulmonar Extrapulmonar
Periodo de incubación de
2 a 3 semanas
Afección extrapulmonar
25%
• Diagnostico :• Crioaglutininas (positiva para otras infecciones)
• Epstein-Barr, citomegalovirus y Klebsiella pneumoniae, así como en enfermedades malignas, como neoplasias linfoides, y en enfermedades autoinmunitarias
• Fijación de complemento • Reacción en cadena de la polimesa
En estudios comparativos de pruebas de fijación de complemento contra PCR se reporta sensibilidad de 75% y especificidad de 71 a 88%
Inmunoensayos enzimáticossensibilidad (92%) especificidad (95%)
CultivoEs un método poco utilizado ya que es laborioso y costoso.Cuando se compara con PCR su sensibilidad es de 60%;sin embargo, cuando resulta positivo su especificidad esde 100%.
Mycoplasma pneumoniae
Los fármacos con mayor actividad contra M. pneumoniae son las tetraciclinas, macrólidos y fluoroquinolonas
Legionella pneumophilaEs la responsable del 5 al 12% de las neumonías extrahospitalarias esporádicas.
se conocen 15 serogrupos, donde el serogrupo 1 es responsable de más del 80% de las infecciones
La neumonía por Legionella o enfermedad del legionario fue descrita por primera vez en 1977, debido a un brote de neumonía acaecida en 1976 durante la celebración de una convención nacional americana de exlegionarios en un hotel de Filadelfia.
Cuadro clínico inespecífico:- mialgias, artralgias.- Fiebre con pródromos- Evolución variable de horas a variosdías
GERALD R. DONOWITZ. Acute Pneumonia. En: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT’S. PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES Seventh Edition. Elsevier Inc. Philadelphia 2010; p 891-916.
Neumonías por agentes virales• Generalmente aparecen en la infancia,• Influenza • Adenovirus • RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS• Coronavirus
Thomas C. Cesario. Viruses Associated With Pneumonia in Adults. CLINICAL PRACTICE • CID 2012:55 (1 July) • 107
• Periodo entre la hospitalización y la instauración de los síntomas es entre 2 a 6 días.
• 28% de los hospitalizados requieren UCI.
• 12-59% desarrollan diestres respiratorio.
• Mortalidad de 20-25%
Adenoviruses incluye >50 serotipos, pero solo un tercio se asocian a enfermedad en el humano. Mas del 80% de las infecciones incluyendo neumonías ocurre en niños menores de 4 años, y 1 a 7% en adultos.
Índices de severidad
Wendy I. Sligl, MD, Thomas J. Marrie, MD; Severe Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Clin 29 (2013) 563–601
1 MAYOR Ó 3 MENORESINGRESO A UCI
PSI
Ethan A. Halm, M.D., M.P.H., and Alvin S. Teirstein, M.D. Management of Community-Acquired Pneumonia N Engl J Med 2002; 347:2039-2045
Wendy I. Sligl, MD, Thomas J. Marrie, MD; Severe Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Clin 29 (2013) 563–601
SMART-COP
• 862 PACIENTES• PREDICE LA NECESIDAD DE MANIOBRAS
INVASIVAS Y VASOPRESORES • NEUMONIA SEVERA: SCORE >5 PUNTOS.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EMPIRICO RECOMENDADO EN NAC
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S39
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S39
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S39
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S39
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S39
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S39
COMPLICACIONES • ABSCESOS PULMONARES Staphylococcus aureus, bacilos
gramnegativos o el Streptococcus milleri.
• EMPIEMA Y DERRAME PLEURAL 36-57%
• SEPSIS / BACTERIEMIA
• INFECCION METASTASICA meningitis, peritonitis, endocarditis, artritis séptica o pericarditis purulenta
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PaO2 < 60 mmHg, VMA 58-87%
Medicine. 2006;9(65):4189-4197