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Luis Alberto Pur Peláez.
Neoplasias de Piel
El cancer de Piel es la neoplasia mas frecuente en el mundo, siendo el carcinoma basocelular y el epidermoide los mas frecuentes con casi dos terceras partes de los casos , seguido de Melanoma maligno con un 15%.
CANCER DE PIEL NO MELANOMA
75-85 % de Cáncer de piel no melanoma.
Baja Mortalidad.
Actualmente no es inusual encontrarlo en personas jóvenes.
Mas frecuente en hombres.
Rara producción de metástasis 0.1%.
La radiación UV es el principal carcinógeno.
CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)
CBC
Exposición a radiacion UV
Daño a ADN epitelial
Radiacionionizante , arsenico, mostaza
nitrogenada.
Mutación del Gen p53
Variantes Clínicas del Carcinoma Basocelular.
CLASIFICACION
1. CARCINOMA BASOCELULAR PLANO
A) Superficial
B) Esclerodermiforme
C) Cicatrizal
2. CARCINOMA BASOCELULAR EXOFITICO
A) Nodular
B) Vegetante
3. CARCINOMA ULCERADO
A) Seudoquistico
4. PIGMENTADO
5. METATIPICO DE PINKUS
Carcinoma Basocelular Nodular
El mas frecuente de los CBC (60%)
Nodulo eritematoso, translucido con telangectacias
Tiene variedad ulceronodular , ademas
de poder presentar pigmentacion
CBC SuperficialFrecuente en tronco y
extremidades
Lesiones planas y eritematosas, superficie
con escama fina
Borde fino elevado , traslucido, con zonas de
atrofia e hipopigmentacion
CBC MorfeiformeLesion indurada , color
nacarado, con telangectacias
Sus márgenes son muy imprecisos , caracteristico
su extensión subclinica
Alta tasa de recurrencia después del Tx.
CBC Seudoquistico
Simulan un CBC nodular de consistencia menor firme
con membrana rosacea o amarilla telangectasica
Por degeneracion o necrosis ce celulas tumorales dejando
espacios vacios
CBC con Metaplasia Escamosa(baso escamoso o carcinoma metatipico)
variante rara, con características de carcinoma basocelular y
epidermoide
Mas agresivo y destructivo que otras, tendencia a metastatizar
(9.7%) y gran recurrencia.
Su incidencia es de 2.5% de los CA de piel no melanoma
En su zona circundante al tumor se evidencia ca. Epidermoide de
baja diferenciación
CBC INFILTRATIVO (MICRONODULAR)
Placas aplanadas o levemente elevadas , mal delimitadas y en
el estroma se advierte componente esclerosante
Fibroepitelioma de Pinkus
Zona inferior de la espalda
Nodulo liso, eritematoso,
consistencia firme , pediculado
Edad comprendida
entre 40-60 años
Diagnostico Histopatológico
Se clasifica en:
1.CBC Superficial: Presenta cordones de células epiteliales basaloides a nivel de epidermis.
2. a)CBC Solido: Coordones de células tumorales basaloides bien circunscritos con disposición empalizada y retracción del estroma.
b) CBC Pigmentado: cordones de células basaloides distribuidas en empalizadas e inmerso entre ellas pigmento.
c) CBC Quistico: cordones de células basaloides e inmerso en ellas numerosas lagunas peritumorales y retracción del estroma.
3. CBC Adenoide: cordones e islotes de diferentes tamañios , rodeados de estroma mucinoso.
4. CBC Infiltrantes: cordones de celulas tumorales , dispersas en dermis profundo.
5. CBC metatipico: Celulas de aspecto basaloide inmersa en celulas de aspecto escamoso
TratamientoLos dermatólogos emplean curetaje
y la electo desecación
Criocirugía
Imiquimod + 5 fluoracilo
Tratamiento Quirurgico ha sido el Gold
Estándar.
Cirugía de Mohs
CARCINOMA EPIDERMOIDE Constituye del 10-20% de las neoplasias malignas
cutáneas .
Segundo cáncer cutáneo en frecuencia después del CBC.
Su origen celular es el queratinocito epidermico que sufre una transformación maligna debido a las mutaciones inducidas por radiacion UV.
Frecuente en personas de piel clara.
Curacion del 95% si se detecta y trata precozmente.
Patogenia
Radiación UV80% aparecen en zonas
expuestas al sol
Hidrocarburos aromaticospoliciclicos (hollin,
alquitras, aceites minerales)
El arsenico considerado otro carcinogeno;
Cicactices antiguas , producidas por
traumatismos , quemaduras congelaciones o
enfermedades ronicas como hidradenitos
Caracteristicas Clinicas:Queratosis actinica
Es la precurzora mas precoz de CE
Muestra atipia queratinocitica, daño
celular por radiacion UV y mutaciones de p53
Son maculas o placas rugosas queratocitigas en
zonas expuestas al sol
Frecuentemente con bordes mal definidos , el riesgo de que la queratoisactinica degenere a C E es
0.24%-23%
Clinicamente se clasiufican en CE verrugoso y CE no
Verrugoso
Carcinoma Epidermoide verrugoso:1.Papilomatosis Oral Fluida
Loc, en cavidad oral, constituida por neoformacion exofitica de
crecimiento rapido y degeneracionde tej. Vecinos.
Suelo anterior de la boca, zona anterior de la lengua , vestibulo
boca,
Enfermedades predispo´nentes VPH 16 y 18 , liquen plano erosivo, Sx. Plumber vinson y disqueratosis
congenita.
2.Condiloma gigante Bushcke-Loweinstein
Son mas agresivos con sintomascomo irritacion prurito , dolor ,
eritema, erosion y sangrado intermitente.
Personas con mala higine y en pacientes no circuncidades , con procesos inflamatorios cronicos
Neoformacion exofiticalocalizada en genitales asociada
a VPH 6 y 11
3.Epitelioma CunilatumSe presenta como placa o nodulo
verrugoso. Se describe como coliflor
Poca capacidad e metastatizar .
Asociado a infecciones de VPH 6 y 11 ; procesos inflamatorios cronicos , traumatismos y carcinogenos quimicos.
4.Epitelioma Verrrugoso CutaneoNeoformacion exofitica ,
de localizacion en cualquier parte del cuerpo
Aspecto verrugoso
Poca probabilidad de metastasis.
Carcinoma epidermoide no Verrrugoso.1.Carcinoma Epidermoide superficial
Enfermedad de Bowden o eritroplastia de queyrat.
Carcinoma epidermoide insitu, caracterizada por placa
eritematoescamosa infiltrada
localizada principalmente en torax y miembros superiores.
2.Carcinoma epidermoide nodular Queratosico:
Inicialmete similar a una verruga vulgar
Grado variable de queratinizacion
Proporcional al grado de diferenciacion
3.Carcinoma epidermoideulcerado.
Variante clinica frecuente
Ulcera irregular , sobre base saliente , indurada.
Infiltra tejidos en mayor y menor grado.
Mayor indice de metastasis
Histopatologia:(Escala de Broders)
I. Mas de 75 % de celulas bien Diferenciadas
II. Entre 50-75% de celulas bien diferenciadas
III. Entre 25-50% de celulas bien diferenciadas
IV. Menos de 25% de celulas bien diferenciadas
MELANOMA MALIGNO
Epidemiologia
Ocupa el tercer lugar de cáncer de piel con 15 % , por detrás de carcinoma de células basales y carcinoma epidermoide.
Predominante en países desarrollados . Su incidencia en América latina es de 1.7% por 100,000 habitantes .
El npais con mayor incidencia es Australia , seguido de nueva Zelanda , Escandinavia Alemania , EEUU.
Asociación características fenotípicas y demográficas
Ocurre de manera mas frecuente en adultos jovenes y demediana
edad , con distribuciongenerica equitativa
La piel blanca , cabello rubio o rojo, ojos
azules precencia de pecas o incapacidad
para broncearse .
Se a evidenciado que la expocision frecuente a
rayos UV causa melanoma
Historia familiar , entre 8 – 12 % de los
pacientes tienen historia familiar
Se distinguen dos fases de crecimiento en estas neoplasias: radial y vertical.
Fase de crecimiento radial: Las células neoplásicas crecen confinadas a la epidermis o a la dermis superficial. Es una etapa temprana del desarrollo de la enfermedad, donde el diagnóstico precoz y el tratamiento correcto (cirugía) posibilitan la curación de la misma.
Fase de crecimiento vertical: aparecen célulasnuevas (clones diferentes) proliferan disponiéndoseen nódulos esferoidales que se expanden más rápidoque el resto del tumor. La dirección de crecimientoresultante tiende a ser perpendicular a la fase decrecimiento radial, de allí la denominación de fase decrecimiento vertical. Esta fase implica mal pronóstico,dado que la infiltración de las capas inferiores de lapiel posibilita
Factores pronósticos
Fases de crecimiento:
Radial: buen pronóstico
Vertical: peor pronóstico
Indice de Breslow
A mayor profundidadempeora el pronostico
Forma Parte del TNM con 4
estadios
Segun AJCC la supervivencia a 10
años92,80,63,50%
UlceraciónLa precencia o ausencia
histopatologica de ulceracion es el segundo
factor mas inportante para supervivencia
Estas lesiones se encuentran definidad en el T de la
estadificacion,denominando como A(no ulceradas) y B
(ulceradas)
Protocolo DiagnosticoUna vez establecido el Dx. De melanoma con los requerimientos minimos de patologia, se procede a la estadificacion de los pacientes.
Para lesiones menores de 1mm de Breslow , sin Ulceracion, sin datos de regresion y en
fase de crecimiento horizontal no serannecesarios mayores estudios de extension
ya que la frecuencia de enfermedad metastasica regional y a distancia es de 1%
Indice Mitotico:
Proliferación del melanoma
Mitosis por mm cuadrado
Técnicas de biopsia para Lesiones pigmentadas
El tipo de biopsi dependera del tamaño de la lesion y su localizacion
La biopsia en lesiones pigmentadas solo tiene papel Dx. Y no Tx.
Biopsia incisional si la lesion es mayor a 1 cm o si tiene secuelas esteticas y funcionales
La biopsia incluye piel sana y la zona de sospecha de mayor profundidad de invasion
En melanomas voluminosos ulcerados o con evidencia clinicade diseminasion, es adecuada la biopsia por sacabocado
Tipos de biopsia
Incisional: remocion de una parte de la lesion,
proporcionando pieza representativa, de eleccion el lesiones grandes , la pieza se
obtiene con cortes semilunares
Escisional: Total remocionmacroscopica de la lesion en
anchura y profndidad, el defecto se cierra por primera
intencion, margen de 1mm en la mayoria de lesiones.
Melanoma extensivo superficial frecuencia (80%). Se relaciona
con la exposición solar.
Factores de riesgo la presencia de nevus displásicos y
nevus de gran tamaño.
Posee fase de crecimiento radial (clínicamente A-B-C-D)
- patrón arquitectural: pagetoide
- tipo celular: melanocitosgrandes epiteloides.
Melanoma lentigo maligno raza blanca y piel clara, de edad
avanzada. superficies corporales expuestas a la luz ultravioleta.
radial: lesión plana e irregular ,pardo a negro, en la cara o dorso de mano. se localizan en la capa basal, en ocasiones formando nidos pequeños que cuelgan en la dermis papilar.
En la dermis subyacente aparece un infiltrado linfocitario moderado y degeneración solar del tejido elástico.
Crecimiento vertical: células fusiformes en dermis reticular e hipodermis
Melanoma acrolentiginoso pacientes de piel oscura. limitado
a: - Palmas de manos y plantas de pie - Región subungueal - Mucosas (forma más rara) Crecimiento radial: área plana e
irregular pardo a negra extensa. las células neoplásicas se localizan
en la capa basal y presentan largas prolongaciones.
Crecimiento vertical: células fusiformes.
Melanoma nodular
Es un MM sumamente agresivo, que solamente presenta etapa de crecimiento vertical. Clínicamente son nódulos circunscriptos y sobreelevados que
histológicamente crecen en forma expansiva en la dermis.
Clínicamente sus características más relevantes pueden agruparse alfabéticamente:
A: Asimetría: en cualquier diámetro considerado
B: Bordes: irregulares, mal definidos
C: Color: más de un color con áreas rosadas interpuestas (rojo – blanco
azul – negro – marrón)
D: Dimensiones: > 6 mm de diámetro (el tamaño de la goma de un
lápiz)
E: Elevación: implica indirectamente un proceso invasivo
Protocolo Diagnostico:
Para las lesiones entre 1 – 4 mm. O aquellasmenores de 1mm, con datos de alto riesgo(ulceracion,regresion, indice mitotico menor de 1 mitosis por mmcuadrado.) estan indicados como estudios de extension:
Pruebas de funcion hepatica
Radiografia de torax.
Para las lesiones mayores de 4mm: o con evidencia clinica de enfermead metastasica regional o a distancia se
solicitara:
Tomografia axial Computarizada (TAC),O por emision de positrones
(TEP-TAC)
La TAC debera ser de torax y abdomen-perlvis y la TEP-TAC de cuerpo
enteroincluyendo las extremidades, para las lesiones de cabeza y cuello y
torax superior incluira parotida , cuello y mediastino. Se solicitaran
tomografias o RMN de craneo , o gammagrama oseo u otros estudios especiales solo en caso de sospecha
clinica de afeccion neoplasica
La linfocentelloografia esta indicada en todos los enfermos con
melanoma localizados en grosor mayor de 1.0mm o menor con
factores de riesgo, en el area de cabeza y cuello, y en zonas de drnaje lingfatico ambiguo del
tronco
Tratamiento
Tratamiento de la enfermedad Local
En el pasado se enfatizo en el uso de resecciones amplias , con una gran morbilidad , alto costo cosmetico y economico, sin un impacto real en el control
local ni la supervivencia de los enfermos.
Una vez conocida la profundidad de la lesion se plantea la reseccion con conmargenes establecidos . Para lesiones in situ un margen de reseccion de 5mm .
En lesiones nivel de breslow menor de 2mm un margen de cm sera considerado adecuado
Lesiones mayores de 2mm de nivel de breslow requeriran ser tratadas con menos de 2 cm de reseccion
Fuente: HERRERA Angel , Manual de Oncología Procedimientos Medico quirúrgicos. 5ta. Edición, Mc Graw Hill, México 2013