MODELO INTEGRADO de PREVENCIÓN DE LA FRAGILIDAD
y PROMOCIÓN DE LA AUTONOMIA PERSONAL de Catalunya
4rt Workshop APTITUDE – Barcelona21.01.2021
Jordi Amblàs Novellas, MD, PhDPPAC.PDSS. Departament de Salut
PRINCIPIOS Y OBJETIVOS
1. CONSENSUAR UN MODELO INTEGRADO de prevención de fragilidad y promoción de la autonomia personal para las personas que viven en Catalunya, alineado con los principios del ICOPE
2. Promover su IMPLEMENTACIÓN y posterior EVALUACIÓN de resultados en los 5 territorios piloto APTITUDE
3. Implementación progresiva del modelo a TODOS LOS TERRITORIOS DE CATALUNYA
MARCO CONCEPTUAL
Belloni G, Cesari M. Frailty and Intrinsic Capacity: Two Distinct but Related Constructs. Front Med (Lausanne). 2019.
World Health OrganizaKon. Integrated care for older people: guidelines on community-level intervenKons to manage declines in intrinsic capacity. World Health OrganizaKon. 2017.
LA FRAGILIDAD / CAPACIDAD INTRÍNSECA COMO UNA
REALIDAD CONTÍNUA Y DINÁMICA
CAPACIDAD INTRÍNSECA
FRAGILIDAD
APROXIMACIÓN INDIVIDUALIZADA
Gobbens, R. J. J.,et al. Towards an integral conceptual model of frailty. The Journal of NutriKon, Health & Aging. 2010
MALALTIES
COGNITIU
EMOCIONAL
FUNCIONAL
SOCIAL
NUTRICIONAL
SÍNDROMESGERIÀTRIQUES
MALALTIES
COGNITIU
EMOCIONAL
FUNCIONAL
SOCIAL
NUTRICIONAL
SÍNDROMESGERIÀTRIQUES
ENFERMEDADES
COGNITIVO
SÍNDROMES GERIÁTRICOS
LA FRAGILIDAD / CAPACIDAD INTRÍNSECA COMO UNA
REALIDAD MULTIDIMENSIONAL
APROXIMACIÓN INDIVIDUALIZADA
MODELO DE ATENCIÓN:
RESPUESTA ASISTENCIAL / ORGANIZATIVA
IDENTIFICACIÓN (CRIBRADO POBLACIONAL)1
(STEP 1)
VALORACIÓN MULTIDIMENSIONAL (DIAGNÓSTICO SITUACIONAL)2
(STEP 2)
PLAN DE ATENCIÓN
(INTERVENCIÓN MULTICOMPONENTE)
3
(STEP 3)
MARCO CONCEPTUAL
ATENCIÓN SANITARIA
HOSPITLARIA
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
SERVICIOS SOCIALES BÁSICOS /
ESPECIALIZADOS
RESPUESTA ASISTENCIAL / ORGANIZATIVA
MODELO ASISTENCIAL:
(STEP 4 & 5)
MARCO CONCEPTUAL
MODELO DE ATENCIÓN PARA LAS PERSONAS FRÁGILES, CON
CRONICIDAD COMPLEJA (PCC)
Y AVANZADA (MACA)
INTEGRACIÓN “VERTICAL”
ATENCIÓN SANITARIA
HOSPITLARIA
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
SERVICIOS SOCIALES BÁSICOS /
ESPECIALIZADOS
RESPUESTA ASISTENCIAL / ORGANIZATIVA
MARCO CONCEPTUAL
MODELO DE ATENCIÓN PARA LAS PERSONAS FRÁGILES,CON CRONICIDAD COMPLEJA (PCC) Y AVANZADA (MACA)
TARGET POBLACIONAL
PERSONAS con ENFERMEDADES CRÓNICAS
PERSONES MAYORES
PERSONAS con FRAGILIDAD INICIAL
PERSONAS con CRONICIDAD COMPLEJA (PCC)
PERSONAS con CRONICIDAD AVANZADA (MACA)
ATENCIÓN SANITARIA
HOSPITLARIA
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
MODELO DE ATENCIÓN PARA LAS PERSONAS FRÁGILES,CON CRONICIDAD COMPLEJA (PCC) Y AVANZADA (MACA)
5%
15%
80%
Cronicidad avanzada (MACA) - 1% y/o cronicidad compleja (PCC) - 4%
cronicidad con riesgo de complejidad
Cronicidad no compleja
Población general (sin enfermeades ni condiciones crónicas)
MIRADA INDIVIDUA-LIZADA ENFERMEDAD /
CONDICIÓN CRÓNICA
PERSONA MAYOR SANA
DIAGNÓSTICO SITUACIONAL 2 VALORACIÓN MULTIDIMENSIONAL y de NECESIDADES
PLAN DE ATENCIÓN3 PLAN DE INTERVENCIÓN
MULTICOMPONENTE PLAN DE ATENCIÓN INDIVIDUALITZADO (+PDA)
4 COMPARTICIÓN DE LA INFORMACIÓN ESENCIAL DEL PLAN
PLAN DE INTERVENCIÓN INDIVIDUALITZADO COMPARTIDO (PIIC)
IDENTIFICACIÓN / CRIBRADO POBLACIONAL
1 CRITERIOS PCC NECPAL 4.0
(cribrado proactivo)(cribrado proac-vo)(cribrado oportunista)
PCC MACAFRAGILIDAD
INICIAL
MIRADA POBLACIONAL
ATENCIÓN SANITARIA
HOSPITLARIA
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Fragilidad -10% en >65 años
ATENCIÓN INTEGRADA
HORIZONTAL (salud-social)
Thomas, P. et al. Combined horizontal and ver6cal integra6on of care: A goal of prac6ce-basedcommissioning. Qual. Prim. Care16, 425–432 (2008).
TRIPLE INTEGRACIÓN
ATENCIÓN SANITARIA
HOSPITLARIA
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
SERVICIOS SOCIALES BÁSICOS /
ESPECIALIZADOS
MARCO CONCEPTUAL
9 LÍNIES ESTRATÈGIQUES
6 ELEMENTS TRANSVERSALS
PROJECTES TERRITORIALS
MODEL D’ATENCIÓ INTEGRADA A LES PERSONES EN DISPOSITIUS D’ATENCIÓ DIÜRNA 2
MODEL D’INTERACCIÓ ENTRE LES
ATENCIONS PRIMÀRIES DE SALUT I DELS SERVEIS SOCIALS BÀSICS
45
6 MODEL INTEGRAT DE SISTEMES D’INFORMACIÓ SOCIAL I SANITARI
MODEL D’ATENCIÓ SOCIOSANITÀRIA I DE SALUT MENTAL INTEGRADA DE LLARGA DURADA
7
8
MODEL INTEGRAT DE PROMOCIÓ DE L’AUTONOMIA PERSONAL
MODEL INTEGRAT D’ATENCIÓ A LA INFÀNCIA AMB DISCAPACITAT,
TRASTORNS MENTALS I MALALTIES MINORITÀRIES
9
COORDINACIÓ SOCIAL I SANITÀRIA I SUPORT AL PLA INTEGRAL DE SALUT
MENTAL I ADDICCIONS
3MODEL D’ATENCIÓ INTEGRADA EN L’ENTORN DOMICILIARI
PAISS
MODEL D’ATENCIÓ INTEGRADA A LES RESIDÈNCIES ASSISTIDES
1
ATENCIÓN SANITARIA
HOSPITLARIA
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
SERVICIOS SOCIALES BÁSICOS /
ESPECIALIZADOS
RS GIRONA (Ripollès)25.000 hab
RS ALT PIRINEU I ARAN (Alt Urgell)20.000 hab
RS CAMP DE TARRAGONA (Reus)103.000 hab
RS BARCELONA (Badalona)
215.000 hab
RS TERRES DE L’EBRE(Baix Ebre)78.000 hab
MODELO INTEGRADO de PREVENCIÓN DE LA FRAGILIDAD y PROMOCIÓN DE LA AUTONOMIA PERSONAL de Catalunya
MODELO INTEGRADO de PREVENCIÓN DE LA FRAGILIDAD y PROMOCIÓN DE LA AUTONOMIA PERSONAL de Catalunya
IDENTIFICACIÓN / CRIBRADO POBLACIONAL1
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
EAP
VA
LL D
'EN
BA
SE
AP T
ERR
ASS
A F
- N
OR
DE
AP T
ERR
ASS
A A
- S
AN
T LL
ÀTZ
ER
ABS
BA
RC
ELO
NA-
10I
(La
Pau
)A
BS B
AR
CEL
ON
A-2
B (V
IA R
OM
A)
ABS
LA
VAL
L D
E G
ES
(TO
RELL
Ó)
ABS
BA
RC
ELO
NA-
5A
(MA
RC A
UR
ELI
)A
BS B
AR
CEL
ON
A-1
0F (
Cam
p de
l'A
rpa)
EAP
VA
ND
ELL
ÒS
I L'
HO
SP
ITAL
ET D
E L
'IN
FAN
TA
BS B
AR
CEL
ON
A-4
B (L
ES C
OR
TS-
PED
RA
LBES
)A
BS B
AR
CEL
ON
A-7
F (H
OR
TA
7F)
EAP
BA
RCE
LON
A-7
A (
SA
NH
ELL
Y)E
AP S
TA.C
OL
OM
A G
RA
ME
NET
-2 (
BA
RRI
LLA
TÍ)
ABS
BA
RC
ELO
NA-
3C
(DR
. CA
RLE
S R
IBES
)E
AP B
ARC
ELO
NA
3H
(LA
MAR
INA
)A
BS B
AR
CEL
ON
A-4
A (M
ON
TN
EGR
E)
EAP
BA
RCE
LON
A-9
A (
LA S
AG
RER
A)
EAP
TER
RAS
SA
B -
ES
TE
AP B
ARC
ELO
NA
2I
SAG
RA
DA
FA
MÍL
IAE
AP B
ARC
ELO
NA
-3G
(N
UM
ÀNC
IA)
EAP
AB
RER
AA
BS A
RT
ESA
DE
SEG
RE
ABS
EL
MA
SN
OU
ABS
BA
RC
ELO
NA-
7C
(El
Car
me
l)C
OTX
ERE
S D
E B
OR
BÓ
BA
RCE
LON
A 8
-JE
AP L
A S
ELV
A D
EL C
AM
PA
BS T
ON
AE
AP R
OD
A D
E T
ERE
AP S
AN
T JO
AN
LES
FO
NTS
EAP
BA
RCE
LON
A 2
G D
RE
TA E
IXA
MP
LEA
BS C
ER
VER
AA
BS B
AR
CEL
ON
A-1
0C (
Pob
le N
ou)
EAP
PO
BLA
DE
SEG
UR
CA
P L
ARR
ARD
- E
AP B
CN
6C
- LE
SSE
PSE
AP O
CA
TA-T
EIÀ
ABS
MA
NLL
EU
EAP
BA
RCE
LON
A 9
I (C
AS
ERN
ES)
ABS
AG
RA
MU
NT
ABS
BA
RC
ELO
NA-
9E
(Bo
n Pa
stor
)A
BS S
TA
. CO
LO
MA
GR
AM
EN
ET-5
(S
TA.
RO
SA
)A
BS B
AR
CEL
ON
A-2
H (
Pg.
St.
Joan
)A
BS S
T.
QU
IRZ
E D
E B
ESO
RA
ABS
MA
TAR
O-1
(L
a R
iera
)E
AP R
IUD
OM
SA
BS T
AR
REG
AA
BS I
GU
ALA
DA
UR
BAN
AA
BS B
ES
ALU
ABS
ST
A.C
OLO
MA
GR
AMEN
ET-
6 (
FON
DO
)A
BS B
AR
CEL
ON
A-1
0J (
VE
RNE
DA
SU
D)
ABS
BA
RC
ELO
NA-
10G
(El
Clo
t)A
BS B
AD
ALO
NA
-6 (
Llef
ià)
ABS
BA
RC
ELO
NA
- 10
H (
VE
RNE
DA
NO
RD
)A
BS R
EU
S-1
ABS
AM
POS
TAE
AP B
ARC
ELO
NA
9H
(S
ANT
AN
DR
EU)
ABS
OLO
TA
BS S
TA
. MA
RGA
RID
A D
E M
ON
TB
UIA
BS A
RE
NYS
DE
MAR
ABS
RE
US
-4 (
Ram
bla
Mir
ó)A
BS B
AN
YO
LES
EAP
CER
DA
NYO
LA-1
(S
ERR
A P
ARE
RA)
EAP
MA
NR
ESA
3 (
LES
BAS
ES)
ABS
SA
LTA
BS S
TA
.CO
LOM
A-4
(R
IU N
OR
D-R
IU S
UD
)A
BS F
IGU
ERES
ABS
ST
. H
IPO
LIT
DE
VOLT
RE
GA
ABS
MO
NT
CAD
A I
RE
IXA
CA
BS S
TA
.CO
LOM
A-1
(C
AN
MA
RIN
É)
EAP
LL
EID
A R
URA
L 1
NO
RD
ABS
VA
LLS
URB
AA
BS R
EU
S-3
ABS
VIL
AN
OV
A I
LA
GEL
TR
Ú-1
ABS
MO
NT
SER
RAT
EAP
PA
LLEJ
ÀA
BS S
TA
. EU
GE
NIA
DE
BE
RGA
ABS
AN
OIA
RU
RA
LA
BS B
ELL
PU
IGE
AP B
CN
1A
- B
ARC
ELO
NET
AA
BS L
ES B
OR
GE
S D
EL
CA
MP
ABS
DEL
TEB
RE
ABS
BA
RC
ELO
NA-
1D
(D
RA
SSA
NES
/RAV
AL
SU
D)
EAP
BD
N 3
PRO
GRÉ
S-R
AV
AL
ABS
ST
. VI
CEN
Ç C
AS
TELL
ET
ABS
BA
RC
ELO
NA-
8G
(R
OQ
UE
TES)
EAP
AR
GEN
TO
NA
EAP
GR
AN
OLL
ER
S-2
NO
RD
(F
RAN
QU
ESE
S/C
OR
RÓ
)A
BS S
T.
FELI
U D
E LL
OB
-2 (
RAM
BLA)
EAP
VA
LL D
E T
ENE
SA
BS B
AR
CEL
ON
A-9
F(TR
IN.V
ELLA
/VIA
BAR
CIN
O)
EAP
ALT
MO
GEN
TA
BS B
LAN
ES
EAP
ALM
AC
ELLE
SIG
UAL
ADA
2E
AP G
RA
NO
LLE
RS-
4 S
UD
(S
T. M
IQU
EL)
ABS
AR
BU
CIE
S-S
T.H
ILA
RIA
BS L
'HO
SPI
. LL
OB
RE-
11
(Gor
nal)
EAP
SA
BAD
ELL
4B
CA
N R
ULL
ABS
ST
. FE
LIU
DE
GU
ÍXO
LS
ABS
CA
RD
ON
AE
AP B
ARC
ELO
NA
-8C
(T
URÓ
)A
BS M
ATA
RO
-7 (
Ro
nda
Pri
m)
EAP
SA
BAD
ELL
-4A
EAP
BR
EDA
-HO
STA
LRIC
EAP
GR
AN
OLL
ER
S-3
CEN
TR
EA
BS T
OR
TOSA
-1 E
ST
ABS
MA
TAR
O-5
(R
ond
a C
erd
anya
)A
BS L
'HO
SPI
. LL
OB
REG
AT-1
(C
entr
e)
EAP
CA
STEL
LDEF
ELS
- 2
EAP
MO
LLE
T V
ALL
ÈS
-1 E
ST
(CA
N P
ANT
IQU
ET)
ABS
ST
. FE
LIU
LLO
BR
EGAT
-1 (
EL
PLA
)E
AP L
LEI
DA
-3 (
EIX
AM
PLE
)A
BS S
T.
SAD
UR
NÍ
D'A
NO
IAA
BS L
'HO
SPI
. LL
OB
RE-
12
(Be
llvit
ge)
ABS
SA
BA
DEL
L-6
(C
reu
de
Bar
ber
à)E
AP B
DN
10
NO
VA
LLO
RE
DA
-MO
NTI
GA
LÀA
BS M
ATA
RÓ
-6 (
RO
ND
A G
ATA
SSA
)A
BS B
ER
GA
EAP
CA
RDE
DE
UE
AP R
IBE
S-O
LIV
ELL
AA
BS A
RT
ÈSA
BS A
LFA
RRA
S-A
LMEN
AR
EAP
GR
AN
OLL
ER
S-1
OE
ST
(CA
NO
VEL
LES
)A
BS M
ON
TRO
IG D
EL C
AMP
ABS
PE
NED
ES
RU
RAL
ABS
VIL
AD
ECA
NS
-3A
BS E
L PR
AT-
2 (
DIS
SE
T D
E S
ETE
MB
RE)
EAP
CER
DA
NYO
LA-R
IPO
LLE
T-L
A F
AR
IGO
LAA
BS V
ILA
NO
VA
I L
A G
ELT
RÚ-
2A
BS S
AR
RIA
DE
TER
ABS
SA
LOU
EAP
MA
TAR
Ó 2
- C
ENT
REA
BS V
ILA
DE
CAN
S-1
ABS
CU
BE
LLE
S-C
UN
ITA
BS S
T.
BOI-
3 (
Cam
ps B
lan
cs)
ABS
TA
RRA
GO
NA
-5 (
Sant
Per
e i S
ant
Pau)
ABS
CO
RNE
LLA
-3 (
Gav
arr
à)
ABS
MA
NRE
SA-
4 (
Sag
rada
Fa
míli
a)E
AP P
ALL
ARS
SO
BIR
AE
AP R
IPO
LLET
-1A
BS L
'HO
SPI
. LL
OB
RE-
6 (
Sta
. Eu
lalia
Sud
)A
BS T
OR
DE
RAE
AP V
ILAF
ANT
ABS
BA
RC
ELO
NA-
1E(
RA
VAL
NO
RD
)A
BS G
AVA
-2E
AP S
T. V
ICE
NÇ
DE
LS H
OR
TS-1
(V
ILA
VE
LLA
)A
BS B
AIX
BER
GU
ED
A (G
IRO
NE
LLA
/PU
IG R
EIG
)A
BS E
L PR
AT-
3 (
Pujo
l i
Capç
ada
)A
BS G
AVA
-1A
BS E
SPL
UGUE
S D
E L
LO
BRE
GA
T-2L
LUIS
MIL
LET
ABS
ST
. BO
I-2
(M
olí
No
u)E
AP L
A G
RAN
AD
ELLA
ABS
EL
PRA
T D
E LL
OB
REG
AT
-1E
AP V
ILAF
RAN
CA
DE
L P
ENE
DÈ
S 2
ABS
TA
RRA
GO
NA
-2 (
Torr
efor
ta)
ABS
MA
NRE
SA-
2 (
Plaç
a C
atal
uny
a)A
BS T
AR
RAG
ON
A-1
(Bo
navi
sta-
La C
anon
ja)
ABS
SA
BA
DEL
L-5
(LE
PAN
T)
EAP
TAR
RA
GO
NA
8 M
UR
ALL
ES
EAP
LL
EID
A-4
(B
ALÀ
FIA-
PAR
DIN
YES
)E
AP L
A L
LAG
OS
TAA
BS M
OIA
(C
AST
ELLT
ERÇ
OL)
EAP
BC
N 2
C ES
Q.E
IXAM
PLE
-RO
SSE
LLÓ
ABS
EL
MO
RE
LLE
AP L
LEI
DA
RU
RAL
2 S
UDA
BS L
LEID
A-6
(BO
RDE
TA-M
AG
RA
NER
S)
ABS
PO
NT
SE
AP B
CN
4C
LES
CORT
S-H
ELI
OS
ABS
SA
LLEN
TA
BS B
AR
CEL
ON
A-6
B (V
ILA
DE
GRÀ
CIA
)
Senility R54 > 65 Problem rel. to life-management difficulty z73.9 > 65 ¿? z73.91 > 65 History of Falls Z91.81 > 65
0%
30%“Vell Fràgil” –caigudes- (Z91.81):0.04%
“Malalt fràgil”–Dificultats per AVDs- (Z73.91): 1.54%
Senilitat (R54):1.19%ICD-10-CM
1.2 CONSENSO DE HERRAMIENTA DE DETECCIÓN
1.3 INCORPORACIÓN EN LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN
( (1.1 ANÁLISIS DE SITUACIÓN
VALORACIÓN MULTIDIMENSIONAL (DIAGNÓSTICO SITUACIONAL)2
(…)
NECESSITATS DETECTADES
+GRAU DE RESERVA
(On passem?)
MALALTIES
COGNITIU
EMOCIONAL
FUNCIONAL
SOCIAL
NUTRICIONAL
SÍNDROMESGERIÀTRIQUES
DIMENSIONS AFECTADES
2.1 CONSENSO DE UNA HERRAMIENTA DE RGA
2.2 CONSENSO DE ESCALAS PERA LA VGI
VIG-EXPRESS
( (MODELO INTEGRADO de PREVENCIÓN DE LA FRAGILIDAD y PROMOCIÓN DE LA AUTONOMIA PERSONAL de Catalunya
PLAN DE ATENCIÓN (INTERVENCIÓN MULTICOMPONENTE)3
EJERCICIOFÍSICO
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
+/-
RELACIONES SOCIALES Y
PARTICIPACIÓN
Intervención sobre PROBLEMAS DE
SALUD, SD. GERIÁTRICOS Y REVISIÓN DE LA
MEDICACIÓN
+/- +/-
MODELO DE PRESCRIPCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA
ETAPA 1 Valoració
centrada en la
PERSONA
§ Fer el DIAGNÒSTIC SITUACIONAL§ Valorar qualitativament l’ADHERÈNCIA § Consensuar OBJECTIUS TERAPÈUTICS (millora de
supervivència, millora de funcionalitat, simptomàtic)
Harmonització entre els objec2us terapèu2cs i la situació de la persona
ETAPA2 Valoració
centrada en el
DIAGNÒSTIC
§ Identificar PROBLEMES DE SALUT i FÀRMACS prescrits per cada un d’ells
§ Avaluar l’APLICABILITAT de les GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA en funció dels objectius consensuats
Reducció de la complexitat farmacoterapèutica mitjançant estratègies de desprescripció
ETAPA 3 Valoració
centrada en el
FÀRMAC
§ REVALORAR la INDICACIÓ de cada un dels fàrmacs en funció de l’objectiu terapèutic acordat
§ IDENTIFICACIÓ i valorar substitució de medicaments d’alt risc en persones amb fragilitatReducció de la complexitat farmacoterapèu2ca mitjançant estratègies de simplificació posològica
Proposta de PLA FARMACOLÒGIC INDIVIDUALITZAT (consensuat amb la persona i/o familia/entorn cuidador)
Què fer?
Resultat obtingut
MODELO INTEGRADO de PREVENCIÓN DE LA FRAGILIDAD y PROMOCIÓN DE LA AUTONOMIA PERSONAL de Catalunya
MODELO INTEGRADO de PREVENCIÓN DE LA FRAGILIDAD y PROMOCIÓN DE LA AUTONOMIA PERSONAL de Catalunya
1. EL ABORDAJE DE LA FRAGILIDAD I LA PROMOCIÓN DE LA CAPACIDAD INTRÍNSECA/FUNCIONAL DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRADA.
3. LA FRAGILIDAD / CAPACIDAD INTRÍNSECA COMO HILO CONDUCTOR EN LA VALORACIÓN DE LAS PERSONAS MAYORES
2. PROGRAMA CONTEXTUALIZAD0 CON LA ESTRATEGIA GLOBAL (cronicidad compleja y avanzada)-
CONCLUSIONES
MODELO INTEGRADO de PREVENCIÓN DE LA FRAGILIDAD y PROMOCIÓN DE LA AUTONOMIA PERSONAL de Catalunya
Gràcies !Merci Beaucoup!
Gracias !Eskerrik asko!