Download - MIELITIS Dr Abayubá Perna Sección Neuroinfectología Instituto de Neurología Hospital de Clínicas
MIELITISMIELITIS
Dr Abayubá PernaDr Abayubá Perna
Sección NeuroinfectologíaSección Neuroinfectología
Instituto de NeurologíaInstituto de Neurología
Hospital de ClínicasHospital de Clínicas
Mielitis AgudaMielitis Aguda
-Entidad poco frecuenteEntidad poco frecuente
-Incidencia 1 – 8 casos por millón de habitantes/añoIncidencia 1 – 8 casos por millón de habitantes/año
-En el momento de mayor afectación: En el momento de mayor afectación:
* 50 % tienen plejia* 50 % tienen plejia* Todos los pacientes tienen trastornos urinarios* Todos los pacientes tienen trastornos urinarios* 80-94% tienen dolor, parestesias * 80-94% tienen dolor, parestesias y nivel con disestesiasy nivel con disestesias
Las mielopatías agudas son un grupo heterogéneo de
patologías de distintas etiologías, hallazgos clínico –
radiológicos y pronóstico
La mielitis transversa (MT) es el La mielitis transversa (MT) es el miembro prototipo de este grupomiembro prototipo de este grupo
Mielitis TransversaMielitis Transversa
injuria neural de la medula espinalinjuria neural de la medula espinal
vinculado a un proceso inmunomediadovinculado a un proceso inmunomediado
grado muy diverso de afectación clínica grado muy diverso de afectación clínica
concecuencia de una infección , enfermedad concecuencia de una infección , enfermedad multifocal del sistema nervioso central , multifocal del sistema nervioso central , enfermedad multisistémica, entidad idiopática. enfermedad multisistémica, entidad idiopática.
Criterios Diagnósticos - MTCriterios Diagnósticos - MT
Disfunción sensitiva, motora o autonómica atribuible Disfunción sensitiva, motora o autonómica atribuible a la medula espinal. a la medula espinal.
Signos y / o síntomas bilaterales.Signos y / o síntomas bilaterales.
Nivel sensitivo claramente definidoNivel sensitivo claramente definido
Inflamacion definida por pleocitosis del LCR o Indice Inflamacion definida por pleocitosis del LCR o Indice IgG elevado o indice de IgG elevado o indice de Reiber-FelgenhauerReiber-Felgenhauerelevadoelevado, o captación de gadolinio, o captación de gadolinio
progresión hasta el nadir entre 4 horas y 21 díasprogresión hasta el nadir entre 4 horas y 21 días
Transverse Myelitis Consortium Working Group, 2002Transverse Myelitis Consortium Working Group, 2002
MT: inmunopatogénesis MT: inmunopatogénesis
pocos (en general: case reports)pocos (en general: case reports)
pacientes que cumplen los criterios diagnósticos pacientes que cumplen los criterios diagnósticos tienen: tienen:
infiltración focal de monocitos y linfocitos en segmentos de la medula espinal y espacios perivasculares.
Proliferación de la glia.
Infartos hemorrágicos o isquémicos
MT: tiempo luego de la infecciónMT: tiempo luego de la infección
mielitis parainfecciosa: mielitis parainfecciosa: 9 días (DS 6)
paperas: paperas: 5 días
mycoplasma: mycoplasma: 10 días
zoster: zoster: 12 días
Evaluación ClínicaEvaluación Clínica
Presentación: Presentación: Disfunción neurológica consistente con injuria
de la medula espinal y nivel sensitivo
Historia y examen físico: Historia y examen físico: tiempo, tipo (inflammatorio,
infeccioso, vascular, neoplasia, EM), historia reciente de vacunación,
enfermedad sistémica o traumatismo
Serología: Serología: vasculitis, colagenopatías, PARC
Algoritmo DiagnósticoAlgoritmo Diagnóstico PresentaciónPresentación Historia y examen clínico + serologíaHistoria y examen clínico + serología
PASO IIPASO II
PASO I – Descartar compresión medular: PASO I – Descartar compresión medular: RNM con Gadolinio
Anomalía estructural o tumor (neoplasia, hematoma, disco intervertebral)
Compresión medular
Urgente NQ; corticoterapia
Descarta compresión
Algoritmo DiagnósticoAlgoritmo Diagnóstico
PASO II – definir presencia / ausencia de inflamación: PASO II – definir presencia / ausencia de inflamación: LCR
PresentaciónPresentación Historia y examen clínico + serologíaHistoria y examen clínico + serología Paso IPaso I
1. pleocitosis LCR2. o elevado indice IgG LCR 3. o captación de gadolinio
PASO IIIPASO III
Mielopatía no-inflamatoria
isquemiaRadiación
lipomatosis epidural
Algoritmo DiagnósticoAlgoritmo Diagnóstico PresentaciónPresentación Historia y examen clínico + serología Historia y examen clínico + serología Paso I - RNMPaso I - RNM Paso II - LCRPaso II - LCR
Paso III – definir inflamación vs Paso III – definir inflamación vs infección infección
desmielinización – EM, EMAD
desmielinización - posible MT
encéfalo / encéfalo+ vía opt +medula espinal
RNM y Potenciales evocados visuales
desmielinización – NMONervio optico + medula espinal
Solo medula espinal
Algoritmo DiagnósticoAlgoritmo Diagnóstico Presentación Presentación Historia y examen clínico + serologíaHistoria y examen clínico + serología Paso I - RNMPaso I - RNM Paso II - LCRPaso II - LCR
Paso III – definir Paso III – definir inflamacióninflamación vs vs infeccióninfección
virus
bacterias, mycobacteria
PCR
LCR: investigación del agente específico
Hongoslatex / radial immunodifusion
directo/ PCR / latex / cultivo
LCRLCR
• CitoquímicoCitoquímico• PCR para Familia HerpesPCR para Familia Herpes• PCR para EnterovirusPCR para Enterovirus• Ac HTLV1 (también en suero)Ac HTLV1 (también en suero)• VDRL, TPHAVDRL, TPHA• Ac BorreliaAc Borrelia• Estudio InmunoproteicoEstudio Inmunoproteico• ConvertasaConvertasa
•Ac VIH (Suero)Ac VIH (Suero)
Mielitis: síndromesMielitis: síndromes
meningitis con MTmeningitis con MT
MT sin meningitis MT sin meningitis
meningitis con afectación del asta anterior meningitis con afectación del asta anterior
Meningitis con MTMeningitis con MT
echovirus meningitisechovirus meningitis
coxsakie virus meningitiscoxsakie virus meningitis
meningomielitis paperasmeningomielitis paperas
HSV-2 / HSV-1 meningomielitisHSV-2 / HSV-1 meningomielitis
MT sin meningitis (viral) MT sin meningitis (viral)
coxsakie viruscoxsakie virus
echovirus echovirus
HSV-2 / HSV-1HSV-2 / HSV-1
VZV VZV
CMVCMV
EBVEBV
HSV-6HSV-6
MT sin meningitis (otras) MT sin meningitis (otras)
mycoplasma mycoplasma
borreliosis (radiculomyelitis)borreliosis (radiculomyelitis)
LESLES
Sjögren Sjögren
MT de causa desconocidaMT de causa desconocida
Introducción (2)Introducción (2)
Mielitis AgudaMielitis Aguda
• InfecciosaInfecciosa• ParainfecciosaParainfecciosa• Conectivopatía (Lupus, Sjögren)Conectivopatía (Lupus, Sjögren)• Isquemia medularIsquemia medular• Desmielinizante (vinculada a EM)Desmielinizante (vinculada a EM)• NeurosarcoidosisNeurosarcoidosis• IdiopáticaIdiopática
MIELITISMIELITIS INFECCIOSAINFECCIOSA
• Aguda - SubagudaAguda - Subaguda
• CrónicaCrónica
MIELITISMIELITIS INFECCIOSAINFECCIOSA
• Viral Viral
• BacterianaBacteriana
• MycobacteriasMycobacterias
• MicóticaMicótica
• ParasitariaParasitaria
Mielitis Aguda Infecciosa (2)Mielitis Aguda Infecciosa (2)
ARN virus (1)ARN virus (1)• Picornavirus Picornavirus * Coxsackie 1 y 2* Coxsackie 1 y 2 * Echovirus* Echovirus * Enterovirus 70 y 71* Enterovirus 70 y 71 * Hepatitis A* Hepatitis A * Poliovirus* Poliovirus
• OrthomyxovirusOrthomyxovirus * Influenza A y B* Influenza A y B
A) Virus (2)A) Virus (2)
Mielitis Aguda Infecciosa (3)Mielitis Aguda Infecciosa (3)
A) Virus (3)A) Virus (3)
ARN virus (2)ARN virus (2) Paramyxovirus Paramyxovirus * Paperas* Paperas * Sarampión* Sarampión * Parainfluenza* Parainfluenza FlavivirusFlavivirus * West Nile* West Nile * Encefalitis Japonesa* Encefalitis Japonesa * St Louis* St Louis RetrovirusRetrovirus * VIH* VIH
Mielitis Aguda Infecciosa (1)Mielitis Aguda Infecciosa (1)
ADN virusADN virus• Herpes virus Herpes virus * Citomegalovirus* Citomegalovirus * Epstein Barr* Epstein Barr * Herpes simple tipo 1 y 2* Herpes simple tipo 1 y 2 * Varicela Zoster* Varicela Zoster
• HepatoviridaeHepatoviridae * Hepatitis B* Hepatitis B
A) VirusA) Virus
Mielitis Aguda Infecciosa (4)Mielitis Aguda Infecciosa (4)
• Mycoplasma PneumoniaeMycoplasma Pneumoniae
• Borrelia (Lyme)Borrelia (Lyme)
• RickettsiaRickettsia
• Hongos: Actinomyses, AspergillusHongos: Actinomyses, Aspergillus
• Parásitos: Esquistosomosis Parásitos: Esquistosomosis
Infecciones Asociadas Mielopatías Crónicas Infecciones Asociadas Mielopatías Crónicas
HIVHIV
HTLV -1 HTLV -1
Treponema PallidumTreponema Pallidum
MicobacteriasMicobacterias
Hongos Hongos
RNM es inspecíficaRNM es inspecífica
similar en:similar en:
EMAD EM Mielopatía SIDA toxoplasmosis esquistosomiasis Mielitis rádica infección por virus
EMAD EMAD (Encefalomielitis Aguda Diseminada)(Encefalomielitis Aguda Diseminada)
Neuromielitis OpticaNeuromielitis Optica
Varicella-zoster Varicella-zoster
PoliomielitisPoliomielitis
Mycoplasma Mycoplasma
Schistosomiasis mansoniSchistosomiasis mansoni
LES LES
Tratamiento de la MTTratamiento de la MT
Específico cuando se identifica etiología Específico cuando se identifica etiología infecciosa infecciosa
Corticoides intravenososCorticoides intravenosos
PlasmaféresisPlasmaféresis
Otros tratamientos inmunomoduladores Otros tratamientos inmunomoduladores
Manejo a largo plazoManejo a largo plazo
Fármacos AntiviralesFármacos Antivirales
• Acyclovir (10-15 mg/kg c/8hs 14-21 días)Acyclovir (10-15 mg/kg c/8hs 14-21 días)
• Gancyclovir (5 mg/kg/12hs/14 días, seguido de Gancyclovir (5 mg/kg/12hs/14 días, seguido de 5mg/kg/día) 5mg/kg/día)
• Foscarnet (90 mg/kg i/v 12hs/14 días, seguido de Foscarnet (90 mg/kg i/v 12hs/14 días, seguido de 120 mg/kg/día) 120 mg/kg/día)
Corticoides IntravenososCorticoides Intravenosos
Se usan en mielitis agudas Se usan en mielitis agudas
metilprednisolona: 1g / día metilprednisolona: 1g / día 3-5 días3-5 días
prednisona: dosis decrecientes comenzando prednisona: dosis decrecientes comenzando con 60mg (14-21 días)con 60mg (14-21 días)
El tratamiento puede no ser efectivo (múltiples El tratamiento puede no ser efectivo (múltiples pulsos)pulsos)
PlasmaféresisPlasmaféresis
usada en casos moderados - severosusada en casos moderados - severos
En pacientes con pobre respuesta al tratamiento En pacientes con pobre respuesta al tratamiento corticoideo corticoideo
Predictores de buena respuesta: tratamiento Predictores de buena respuesta: tratamiento precoz,sexo masculino, lesion clinicamente precoz,sexo masculino, lesion clinicamente incompleta incompleta
Otros tratamientos Otros tratamientos inmunomoduladores inmunomoduladores
ciclofosfamida 500-1000 mg/mciclofosfamida 500-1000 mg/m2 2 3-5 días 3-5 días
En pacientes con pobre respuesta al tratamiento En pacientes con pobre respuesta al tratamiento corticoideocorticoideo
Solos o en asociación con esteroides Solos o en asociación con esteroides
Fase Aguda:Fase Aguda:
Otros tratamientos Otros tratamientos inmunomoduladoresinmunomoduladores
en pacientes con manifestaciones recurrentesen pacientes con manifestaciones recurrentes
azatioprina: (150-200 mg/día) azatioprina: (150-200 mg/día) oo
methotrexate (15-20 mg/semana) methotrexate (15-20 mg/semana) oo
mycofenolato (2-3 g/día)mycofenolato (2-3 g/día)
Fase Crónica:Fase Crónica:
Manejo a largo plazoManejo a largo plazo
Rehabilitación fisiátricaRehabilitación fisiátrica Educación a la familia Educación a la familia apropiada reinserción laboral apropiada reinserción laboral adecuado tratamiento de la depresiónadecuado tratamiento de la depresión
EEspasticidad: frecuentemente un problema muy spasticidad: frecuentemente un problema muy
importanteimportante
Vejiga neurógenaVejiga neurógena
Disfuncion sexualDisfuncion sexual
Gracias …Gracias …