Mesa Redonda:
Asistencia Kinésica Motora en la UTIP
Evaluación Psicomotriz en niños
internados en UTIP con asistencia
ventilatoria mecánica.
Lic. Mara López
Servicio de Kinesiología. Hospital Pediátrico Central deMalvinas Argentinas. Provincia de Buenos Aires
Ingreso de un paciente a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP)
Niño críticamente Niño críticamente enfermo
Tratamiento enfocado a preservar
la vida del paciente
¿Cómo el pasaje por UCIP afecta
a un niño que sobrevive?
Impacto en el Desarrollo
PsicomotrizPsicomotriz
Sueño no reparador
Desvinculación del entorno
familiar
Registro sensorial alterado
Medicación:
Alteración del ritmo
circadianoAlteraciones posturales
Imposibilidad de
movimientos
Medicación: analgesia y sedación
Ambiente agresivo
Desvinculación del entorno familiar.
Medicación:
Analgesia y Sedación en UCIP
Objetivos:
• Comodidad del paciente
• Reducción del estrés• Reducción del estrés
• Evitar retraso en la
recuperación
• Liberación de la
ventilación mecánica
Medicación:
Analgesia y Sedación en UCIP
Sedación Inadecuada
Sedación Prolongada
DebilidadPérdida de catéter
Delirio
Ventilación mecánica prolongada
Escaras
Dolor
Agitación
Autoextubación
Medicación:
Analgesia y Sedación en UCIP
La analgesia y la sedación en UCIP son complejas :
• Innumerables comorbilidadescomorbilidades
• Interacciones medicamentosas
• La disfunción de órganos causa la alteración de la eliminación de los fármacos y sus metabolitos
Medicación:
Analgesia y Sedación en UCIPAnalgesia:
Opiáceos Morfina Disminuye la actividad del sueño REM
Fentanilo
Sedación:Sedación:Benzodiazepinas Midazolan Alteran el curso normal del ciclo
circadiano y las fases del sueño.
Lorazepan Suprimen estadios 3-4 del sueño
NREM y pueden interferir en el
desarrollo del 1° ciclo REM.
El sueño farmacológicamente inducido no proporciona los beneficios fisiológicos asociados al sueño verdadero.
Elliot R, McKinley S, Cistulli P, Fien M. Characterization of sleep in intensive care using 24-hour polysomnography: an observational study. Critical Care 2013;17(2) doi: 10.1186/cc12565 .
Medicación:
consideraciones de la población pediátrica
Dolor-Ansiedad. Dificultad en la evaluación de la población pediátrica
Riesgo de sobresedación. Seguridad y confort
Saliski M, Kuchadkar S: Optimizing sedation management to promove early mobilization for critically ill children.J. Pediatr. Intensive Care.2015;4: 188-193. Greg Stratmann, MD, PhD. Neurotoxicity of Anesthetic Drugs in the Developing Brain. International Anesthesia .Research Society. Nov. 2011. Volumen 113. Número 5
Seguridad = Niño inmóvil
Delirio Pediátrico Sedación
Alteración del desarrollo neurocognitivo
MedicaciónConclusiones:
• La perfecta sedación y analgesia no existe para el paciente críticamente enfermo.
• Sin embargo, está claro que un enfoque simplificado a través de protocolos de sedación o algoritmos según objetivos diarios es necesario.
– La Behavioral Pain Scale (Escala de Dolor
• Comportamental) analiza:
necesario.
• Hay evidencia en adultos y pediatría que estandarizar protocolo de sedación produce la disminución de ventilación mecánica y sedación.
• Herramientas de evaluación están disponibles, se deben incorporar en forma consistente en la comunidad de cuidados críticos.
• Expresión facial
• Relajada: 1
• Parcialmente tensa: 2
• Totalmente tensa: 3
• Haciendo muecas: 4
• Movimientos de los miembros superiores
• Relajado: 1
• Parcialmente flexionado: 2
• Totalmente flexionado: 3
• Totalmente contraído: 4
• Ventilación mecánica
• Tolerando movimientos: 1
• Tosiendo, pero tolerando durante la mayor parte del tiempo: 2
• Luchando contra el ventilador: 3
• Imposibilidad de controlar el ventilador: 4.
International Anesthesia Research Society. November 2011Volumen 115. Numero 5.
Polineuropatía y Miopatía de
paciente crítico
Polineuropatía y Miopatía de
paciente crítico
El examen físico muestra
• Debilidad.
• Atrofia muscular.
Riesgo de desarrollar CIP y CIM
• Sepsis.
• Síndrome de
Características
• Relacionadas con falla de • Atrofia muscular.
• Reducción o ausencia de reflejos.
• Alteración de la sensibilidad.
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
• Uso de bloqueantes neuromusculares.
falla de extubación.
• Puede comenzar a manifestarse a los 3 días de inicio de enfermedad de base.
Polineuropatía y Miopatía de
paciente crítico
Diagnóstico
• Exámen físico
• Electromiografía
Tratamiento
• Es Empírico
• Disminución de
Pronóstico
• Es variable Pueden • Electromiografía • Disminución de
corticoides y bloqueantes neuromusculares
• Movilización temprana
Pueden permanecer secuelas
• Lenta recuperación (semanas-meses)
Critical illness polyneuropathy and myopathy in pediatric
intensive care: A reviewStephen Williams, MB, BS, MRCPCH, FJFICM; Iain A. Horrocks, MB, ChB, MRCP (UK);Robert A. Ouvrier, MD, FRACP; Jonathan Gillis, PhD, FJFICM; Monique M. Ryan, M Med, FRACP
Pediatr Crit Care Med 2007 Vol. 8, No. 1
Polineuropatía y Miopatía de paciente crítico
pediátrico
Pobre desarrollo de estudios sobre:
• Incidencia
• Etiología
• Historia natural
• Pronóstico
Riesgo de desarrollar CIP y CIM
• Sepsis
• Asma
• Trasplante de órganos
Características.
•Manifestación dentro de la primer semana
•Incidencia baja 1,7%•Banwell BL, Mildner RJ, Hassall AC, et
al:Muscle weakness in critically ill children.Neurology 2003; 61:1779–178214. Berek K, Margreiter J, Willeit J, et al: Polyneuropathies
Artículos publicados: De qué se
habla?
Medical ResearchCouncil (MRC)
Adultos=
Pediatría
Factible en un subgrupo:
Niños mayores
Artículos publicados: De qué se
habla?
Desarrollo Psicomotor
“Es la progresiva adquisición de habilidades funcionales del niño a
medida que este crece. Es un proceso gradual, en la cual es posible identificar gradual, en la cual es posible identificar etapas o estadios de creciente nivel de
complejidad. Está determinado por aspectos biológicos, interacción social y
las experiencias propias del aprendizaje.”
Vericat A, Orden A : Herramienta de screening del desarrollo psicomotor en Latinoamerica. [Psychomotordevelopment screening tools in Latin América] Rev.Chil. Pediatr. 2010; 81 (5): 391-401.
“ La Academia Americana de Pediatría define
como problemas del desarrollo a todos aquellos
cuadros crónicos y de inicio precoz que tienen
en común, la dificultad en la adquisición de en común, la dificultad en la adquisición de
habilidades motoras, lenguaje, sociales y
cognitivas que producen un impacto significativo
en el proceso de desarrollo de un niño.”
Vericat A, Orden A : Herramienta de screening del desarrollo psicomotor en Latinoamerica. [Psychomotor development screening tools in Latin América] Rev.Chil. Pediatr. 2010; 81 (5): 391-401.
Teorías del Desarrollo.
Relacionan cambios en el desarrollo
motriz con cambios en el SNC
Principios de siglo XXMaduración neural: la
corteza asume el control de Principios de siglo XX
Myrtle Mc. Graw
Arnold Gesell
corteza asume el control de las funciones motrices. Los
reflejos son inhibidos o forman la base para los
movimientos funcionales
Relevancia de la naturaleza jerárquica
del SNC
Teoría del Desarrollo.
A partir del año 1980
Fisiólogo Nicholai Bernstein
Teoría de los Sistemas Dinámicos
-Confluencia e interacción de subsistemas que Fisiólogo Nicholai Bernstein
Psicóloga Esther Thelende subsistemas que
trabajan juntos en forma dinámica
-No es un proceso Lineal
Ninguno de los subsistemas tiene
supremacía sobre los otros
Teoría del Desarrollo.
La percepción y el movimiento
trabajan en forma conjunta.
Para planear, ejecutar y adaptar determinadas acciones se
James y Eleanor Gibsondeterminadas acciones se
requiere de información sensorial (que proviene del
ambiente, del propio cuerpo y de la relación entre ambos).
No hay percepción del registro
sensorial, si no hay movimiento.
Trabajo de Investigación
“Evaluación
psicomotriz en niños
con antecedentes de
internación en unidad internación en unidad
de cuidados intensivos
pediátricos con
asistencia ventilatoria
mecánica”
Trabajo de Investigación:
Criterios de inclusión Criterios de Exclusión
Población
Pacientes de 1 a 24 meses de vida con 5 o más días de VM internados en la UCIP
Recolección de Datos
Información de HCEntrevista con familiar a
cargoPlanilla UTIP
Criterios de inclusión Criterios de Exclusión
Pacientes de 1 a 24 meses de vida, previamente sanos, internados en la UCIP con 5 o más días de VM
RNPT. Síndromes genéticos o metabólicos. Pacientes con compromiso del SN. POP QX Cardiovascular.
Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor (EEDP)
Evalúa niños desde el nacimiento hasta los 24 Origen chileno. Población con características
Evaluación del Paciente
1° Evaluación: Dentro de los 7 días posteriores a la desvinculación de la AVM
2° Evaluación: A los 30 días del egreso hospitalario
Áreas evaluadas
Social. Lenguaje. Coordinación. Motricidad.Índice de Coeficiente de Desarrollo. CD.
CD normal 100-85.CD entre 84-70 riesgo. CD menor o igual a 69 retraso.
Evalúa niños desde el nacimiento hasta los 24 meses
Origen chileno. Población con características similares.
Edad de evaluación ( meses)
Fecha de Evaluación
EM/EC
CD
EDAD ITEM PUNTAJE EDADES DE EVALUACIÓN
1 (S) Fija la mirada en el evaluador.
2 (L) Reacciona al sonido de la campanilla.
1MES 3 (M) Aprieta el dedo índice del examinador. 6 C/u
4 (C) Sigue con la vista la argolla (ang. 90°).
5 (M) Movimiento de cabeza en posición prona.
6 (S) Mímica en respuesta al rostro del examinador
Ficha de Evaluación EEDP.
Nombre del Niño: ________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:______________________________________________________________
Número de Ficha:__________________________________________________________________
6 (S) Mímica en respuesta al rostro del examinador
7 (LS) Vocaliza es respuesta a la sonrisa y conversación del exam.
2 8 (CS) Reacciona ante el desaparecimiento de la cara del exam. 6 C/u
MESES 9 (M) Intenta controlar la cabeza al ser llevado a posición sentad.
10 (L) Vocaliza dos sonidos diferentes
11 (S) Sonríe en respuesta a la sonrisa del examinador.
12(CL) Busca con la vista la fuente de sonido.
3 13 (C) Sigue con la vista la argolla (ang. 180°). 6 C/u
MESES 14(M) Mantiene la cabeza erguida al ser llevado a posic. Sentada.
15(L) Vocalización Prolongada.
16 (C) La cabeza sigue la cuchara que desaparece.
17(CL) Gira la cabeza al sonido de la campanilla.
4 18 (M) En posición prona se levanta a si mismo. 6 C/u
MESES 19 (M) Levanta cabeza y hombros al ser llevado a posic. Sentada.
20 (LS) Ríe a carcajadas.
21 (SL) Vuelve la cabeza hacia quien le habla.
22 (C) Palpa el borde de la mesa.
5 23 (C) Intenta prensión de la argolla. 6 C/u
MESES 24 (M) Tracciona hasta lograr la posición sentada.
25 (M )Se mantiene sentado con leve apoyo.
Evaluación de datos:
Días de internación
en UCIP
Alteración del coeficiente
del desarrollo
Área psicomotriz
afectada
Días de Alteración del Área Días de ventilación mecánica
Alteración del coeficiente de
desarrollo
Área psicomotriz
afectada
DiagnósticoAlteración del coeficiente de
desarrollo
Área psicomotriz
afectada
Los eventos o situaciones
de carencia tempranos
pueden dejar huellas
negativas imborrables. Los
posteriores trastornos en el
rendimiento académico
llevan al fracaso y/o llevan al fracaso y/o
abandono escolar,
disminuyendo las
posibilidades laborales, de
inserción social y
aumentando la pobreza y
marginación. Fotografía de Vivian Maier
Gracias!
Fotografía de Vivian Maier