MEDICINA I
Probabilidad diagnóstica – Signo y Síntomas cardiovasculares
Prof. Méd. Miguel H. Ramos 19/03/12
CALCULO DE PROBABILIDAD
• Supongamos una ciudad con 100 terroristas y 1 millón de no terroristas. Hay una cámara con detección de caras con un error del 1% y por tanto también con un 99% de acierto. Si suena la alarma, ¿Cual es la probabilidad de que sea terrorista?.
Tabla de doble entrada: VPPP
TERRORISTA NO TERRORISTA
PRUEBA (+) VP = 99 FP = 10.000
Prueba (-) FN = 1 VN = 990.000
TOTALES 100 1.000.000
FP= 1% de 1 millón= 10.000 VPPP = VP / VP + FP = 99 / 99 + 10.000 = 0.009 = 0.9 % = Valor predictivo de la prueba positiva (VPPP)
PREGUNTA
• “La prueba de una enfermedad ofrece una tasa de falsos positivos del 5 %. La enfermedad afecta a una milésima de la población. Se hace la prueba de forma aleatoria, independientemente de que se sospeche que el individuo tiene la enfermedad o no. El resultado de determinado paciente es positivo. ¿Cuál es la probabilidad de que el paciente tenga la enfermedad?”
Taleb, Nassim Nicholas. ¿Existe la suerte? Las trampas del azar. Bs. As.: Paidós, 2009; 253
Tabla de doble entrada: VPPP
ENFERMOS NO ENFERMOS
PRUEBA (+) VP = 1 FP = 49.95
Prueba (-) FN = 0 VN = 950
TOTALES 1 999
FP= 5% de 999= 49.95Se supone una sensibilidad del 100%VPPP = VP / VP + FP = 1 / 1+ 49.95= 0.019 x 100= 1.9%Valor predictivo de la prueba positiva (VPPP)
• “Considero que soy tan proclive a ser engañado como cualquier otra persona a la que conozca, a pesar de mi profesión y del tiempo empleado en aprender sobre el tema. Pero he aquí la excepción; sé que soy muy, muy débil en ese sentido. Mi humanidad tratará de frustrarme; tengo que estar en guardia. Nací para ser engañado por el azar”
Taleb, Nassim Nicholas. ¿Existe la suerte? Las trampas del azar. Bs. As.: Paidós, 2009: 264
CASO CLÍNICO
• Paciente femenino de 58 años. En el examen de rutina se palpa un nódulo tiroideo, que se confirma por ecografía. La punción biopsia informa positivo para malignidad . Se propone cirugía como tratamiento.
• ¿Cuál es la probabilidad de que el paciente tenga la enfermedad?”
Búsqueda bibliográfica: Endocr Pract. 2006 Jan-Feb;12(1):63-102Prevalencia: 5%; Sensibilidad: 83%; Especificidad: 92%
Razonamiento clínico
• Cuando no estemos seguros de interpretar algunos datos clínicos o nos enfrentemos a resultados sorprendentes, conflictivos o contrarios a la intuición, vale la pena recurrir a los cálculos matemáticos que formulo el Reverendo Thomas Bayes hace más de 200 años.
Kassirer J, Wong J, Kopelman R. Manual de Razonamiento Clínico.2° ed. Barcelona: Wolters Kluwer: Lippicott, Williams & Wilkins; 2010: 23
PREGUNTA CLÍNICA
• Sabiendo que el 5% (prevalencia) de los nódulos tiroideo son malignos y que el estudio citológico de la punción aspiración con aguja fina, tiene para el diagnóstico de células malignas, una Sensibilidad del 83% y una Especificidad del 92%. ¿Cuanto es el riesgo de hallar cáncer en la pieza operatoria?
Endocr Pract. 2006 Jan-Feb;12(1):63-102
Valoración de los datos
Nódulo Maligno Nódulo Benigno
VP = 4.15 FP = 7.6
FN= 0.85 VN = 87.4
Total 5 95
VP= % de sensibilidad para total de enfermos = 83*5/100 = 4.15VN= % de especificidad para el total de sanos= 92*95/100 = 87.4FP= Total de Nódulos Benignos – VN= 95-87.4 = 7.6 FN= Total de Nódulos Malignos –VP= 0.85
VPPP= VP/VP+FP= 4.15/4.15+7.6= 0.35 X 100 = 35%
Endocr Pract. 2006 Jan-Feb;12(1):63-102
Dolor torácico: prevalencia de EAC(%)
EDAD: años NO ANGINOSO ANGINA ATÍPICA ANGINA TÍPICA
VARONES MUJERES VARONES MUJERES VARONES MUJERES
30 a 39 3 a 35 1 a 19 8 a 59 2 a 39 30 a 88 10 a 78
40 a 49 9 a 47 2 A 22 21 a 70 5 a 43 51 a 92 20 a 79
50 a 59 23 a 59 4 a 25 45 a 79 10 a 47 80 a 95 38 a 82
60 a 69 49 a 69 9 a 29 71 a 86 20 a 51 93 a 97 56 a 84
Todos los grupos tienen ECG normal.El primer número es la prevalencia de EAC sin factores de riesgo.El segundo número es la prevalencia de EAC con factores de riesgo (diabetes, tabaquismoe hiperlipemia)EAC (evento agudo coronario)
Lawrence M. Tierney, Jr./Mark C. Henderson. Historia clínica del PacienteMétodo Basado en evidencias. Mc Graw Hill 2007
Dolor de torácicoAngina pectoris (DeCS)
Síntoma de dolor paroxístico que se produce como consecuencia de una isquemia del miocardio.
Angina típicaAngina estable (DeCS)
Molestia subesternal:1.Calidad: presión, opresión o pesadez, casi nunca punzante. Duración: minutos2.Provocada por esfuerzo o estrés emocional3.Calma con reposo o nitroglicerina (en minutos)
Angina atípica Cumple con dos de las característica de la típica
Angina inestable (DeCS)
Angina de reposo, angina intensa de reciente comienzo, aumento en la frecuencia de aparición de la típica
Clasificación (CCS) Canadian Cardiovascular Society
1. Sin limitación de la actividad física2. Ligera limitación3. Marcada limitación4. En reposo
Angina variable (DeCS), paradójica o de Prizmetal
Dolor en reposo, con elevación transitoria concomitante del segmento ST del ELECTROCARDIOGRAMA, pero con preservación de la capacidad para el ejercicio.
ANGINA
Inflamación de las amígdalas o de estas y de la faringe (RAE)
Descriptores en ciencia de la salud (DeCS): el descriptor solo no fue encontradoReal academia española (RAE)
Diagnóstico diferencialprevalencia del dolor torácico
Origen CV isquémico CV no isquémico (0.003%) No CV (72-84%)
A Estable, AI, IM (16-28%) Disección aórtica Esofágico
Espasmo coronario Pericarditis Enfermedad biliar
Estenosis aórtica Prolapso de válvula mitral Úlcera péptica
Miocardiopatía hipertrífica Pancreatitis
Miocardiopatía dilatada Embolia pulmonar
Taquicardia Neumotorax
HTA grave Neumonía
HP grave Pleuritis
Anemia grave Artritis, condritis
Hipertiroidismo Herpes zoster
Ansiedad Depresión
Ataque de pánico
Preguntas sobre características del dolor
• ¿Presión, opresión, ardoroso o estrangulante?• ¿Sordo persisten localizado que dura horas o
días?• ¿Difuso, mal localizado, retroesternal?• ¿Localizado sobre la piel o superficial que se
intensifica con la palpación?• ¿Irradiación? ¿Duración?• ¿Factores precipitantes, factores que alivian?• ¿Síntomas relacionados? Nauseas, vómitos, tos,
hemoptisis, disnea, síncope, fiebre, diaforesis.
EDEMA
DeCS: Acumulación anormal de líquido en los tejidos o cavidades corporales. La mayoría de los edemas se encuentran
debajo de la piel en el tejido subcutáneo.
GLOSARIO
ANASARCA (RAE) Edema general del tejido celular subcutáneo, acompañado de hidropesía en las cavidades orgánicas.
ASCITIS (DeCS) Líquido en cavidad peritoneal
LINFEDEMA (DeCS) Edema causado por obstrucción del drenaje linfático de los tejidos
MIXEDEMA (DeCS) Infiltración del tejido dérmico por mucopolisacáridos
LIPIDEMA Edema por retención de líquidos por los lípidos en la dermis
Fóvea Latín: depresión
Godet Hebreo: pocillo en la piel
EDEMA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PREVALENCIA
ESTASIS VENOSA, VENAS VARICOSAS 30 %
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTICA 30 %
LIPIDEMA 10 %
CIRROSIS 10 %
SINDROME NEFRÓTICO 5 %
HIPOTIROIDISMO 5 %
ESTASIS VENOSA, TROMBOSIS VENOSA 3 %
MEDICAMENTOS 3 %
OBSTRUCCIÓN LINFÁTICA 1 %
ENTEROPATIA DE PÉRDIDA PROTEICA 1 %
MALNUTRICIÓN 1 %
Lawrence M. Tierney, Jr./Mark C. Henderson. Historia clínica del PacienteMétodo Basado en evidencias. Mc Graw Hill 2007
MARCO DE LA ENTREVISTA
• Valorar síntomas de alarma• Preguntar sobre los síntomas de insuficiencia
cardíaca.• Preguntar sobre consumo de alcohol y Hepatitis
viral• Preguntar sobre factores de riesgo de estasis
venosa• Preguntar sobre historia nutricional• Preguntar: patrón temporal, síntomas
acompañantes y factores precipitantes.
EDEMA: DIAGNÓSTICOS IMPORTANTES
• INSUFICIENCIA CARDÍACA
• INSUFICIENCIA HEPÁTICA
• TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
• INSUFICIENCIA RENAL
DISNEA
1. Causas pulmonares
2. Causas cardíacas
3. Causas neuromusculares
4. Causas metabólicas
5. Causas hematológicas
6. Causas tóxicas
7. Causas psiquiátricas
8. Causas de falta de condición física
DISNEA CRÓNICA
• 1. CARDÍACA: Miocardiopatías, Isquemia de miocardio, HP primaria, Enfermedad pericárdica.
• 2. PULMONAR: Asma, EPOC, Enfermedad pulmonar intersticial, Derrame pleurales, Cáncer de pulmón.
• 3. PSIQUIATRICO: Ataque de pánico, trastorno de ansiedad.
• 4. VARIOS: Anemia, Enfermedad neuromuscular, Falta de condición física.
DISNEA AGUDA
• Edema agudo de pulmón
• Anafilaxis
• Aspiración
• Taponamiento cardíaco
• Neumonía
• Neumotórax espontaneo
• Acidosis metabólica (diabética, láctica y por sobre dosis de aspirina)
• Debilidad de músculos respiratorios
DISNEA: clase funcional
• Disnea de esfuerzo: a mínimo esfuerzo (Grado I), mediano (Grado II) e intenso (Grado III)
• Disnea de reposo (Grado IV)
• Ortopnea
• Disnea paroxística nocturna
DISNEA
HALLASGO CONCOMITANTE SUGIERE
Palidez Anemia
Ritmo de galope, edema en MI, estertores Insuficiencia cardíaca
Fiebre Infección pulmonar
Edema asimétrico en MI TEP
Roncus y sibilancias Asma Bronquial, EPOC
Matidez Derrame pleural
Soplo brónquico, matidez Neumonía
Cuadriparesia y arreflexia Sindrome de Guillain-Barré
CIANOSIS
• Coloración azulada o purpúrea de la piel y mucosas debido a un aumento en la cantidad de hemoglobina desoxigenada en la sangre o a un defecto estructural en la molécula de hemoglobina (DeCS)
• Aparece cuando la hemoglobina reducida excede aproximadamente los 5 g/100ml.
• Central, periférica y mixta.
• PALPITACIONES (No RAE ni DeCS) Lat. Antigua
• SÍNCOPE (DeCS): Pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural que se origina por disminución del flujo sanguíneo cerebral (es decir, ISQUEMIA CEREBRAL).
• HEMOPTISIS (DeCS): Expectoración o esputo de sangre, procedentes de cualquier parte del tracto respiratorio.
Calcularon correctamente la probabilidad diagnóstica
• Acuña María
• Bosch Érika
• Vila María Virginia
• Righetti Ariel
• Gagliardone Lorena
• Rott Lucía
• Pacella Juliana
CASO CLÍNICO (ficticio)
• Redacte los antecedentes de la enfermedad actual de un paciente con los siguientes signos y síntomas: Disnea, palpitaciones, edemas, cianosis, hipertensión arterial, edad 61 años, tabaquista, jubilado.
• MOTIVO DE CONSULTA: Disnea y palpitaciones• ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: -----------
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