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Mareos y Vertigo
¿Qué expresa el paciente cuando dice que tiene “ mareos” o “vértigo”?
• Describe en forma poco clara:Sensación de incertidumbre acerca de la propia posición o del
movimiento en relación con el ambiente.Inestabilidad, visión borrosa, cabeza vacía, cansancio, decaimiento,
sensaciones raras o molestas, que “camina sobrealgodones”, “como si estuviese borracho”
o como si él o las cosas girasen o se moviesen.
Definiciones• Mareo:Mareo: Termino impreciso. Desequilibrio, inestabilidad,
desvanecencia. Afectación de los sistemas que brindan info sobre la posición de la cabeza y cuerpo en el espacio Daño: sist. Propioceptivo, visual y/o vestibular
• Vértigo:Vértigo: Alucinación de movimiento rotatorio. El paciente gira alrededor de las cosas, o el medio gira a su alrededor. Daño: sistema vestibular
Primer paso: categorizar el “mareo”
• Paciente con Vértigo: (25%)
• Paciente con sintomas inespecíficos (+ frec)
• Paciente con desequilibrio
• Paciente con síncope o presíncope (- frec)
Mareo sin vértigoVértigo
Evaluación del paciente con Vértigo• PreguntarPreguntar: ¿Tiene sensación de movimientoo de rotación de su cabeza o cuerpo?, ¿Sienteque da vueltas o que las cosas dan vueltasalrededor de usted?
• Orientan Orientan VértigoVértigo: Impulsión de cuerpo,sensación de inclinicación del cuerpo. Si lossintomas son inducidos por el movimiento ocambios posición de la cabeza.
Sindrome Vestibular
Interrogar
infecciones viralestrauma craneal ócervicalTóxicos – DrogasAbuso OHEnf. Endocrino-mtbEnf. CV
TA ambos brazosTA acostado-parado (hortost)Buscar soplos (carotídeos-cardiacos) y arritmiasEvaluación audiológica (cuchicheo, diapasón) otológica Neuro: Pares
craneales (V – VII) / Nistagmo / Marcha – Ataxia
cambio postural, rotar cabeza, hiperventilación, valsalva
Exámen Físico
Pruebas
provocativas
VERTIGODefinir
Central (SNC)
Periférico (laberinto, nervio vestibular)
Preguntas Generales
¿Son episódicos o recurrentes?DesencadentantesDuraciónAsociación
Preguntas Audición Tiene ↓ audición uni o bilat? Tiene acúfenos?
Preguntas Neuro
Tienen síntomas visuales (diplopía, visión borrosa,
↓ visión)
¿Se le duermen las extremidades?
¿Sufrió pérdida del conocimiento o contusión?
¿Tuvo trastornos del habla?
¿Tiene tendencia a caerse?
¿Tuvo cuadro viral previo o traumatismo? ¿Esta tomando drogas ototóxicas?
Vértigo
Periférico
Central
VPPB
Vértigo Fisiológico
Vestibulopatía Periferica
Vértigo Postraumático
Enf. Menière
Trast. Vasculares
Migraña
E.M.
Tumores ángulo Pontocerebeloso
Nistagmus Espontáneo
Movimiento involuntario y rítmico de los ojos al mirar haciaarriba, abajo ó a los costados, sólo 30° (con mov. mayor puedeaparecer Nistagmus no espontaneo que es normal). Se puede evaluar con ojos cerrados.
Fase rápida opuesta a la lesión. Se agota con fijación visual yaumenta con la mirada en dirección a la fase rápida. Cuandosiente vertigo tiene que tener nistagmus espontáneo, si no lotiene, no es vértigo.
Si no tiene sintomas de vértigo, puede o no tener nistagmus espontaneo.
Maniobra de Barany• Genera Nistagmus Provocado y Vértigo• Tiene un VPP 85% para Vértigo periférico
1) Sentar al paciente
2) Rotarle cabeza 45° y pedirle que mire siempre adelante (que no cierre los ojos)
3) Recostar rápidamente y que su cabeza cuelgue
4) Observarlo 20 seg. Evaluar tiempo que tarda en aparecer el nistagmus, dirección y duración
Central Vs. Periférico
VÉRTIGO PERIFÉRICO
VÉRTIGO CENTRAL
Nistagmus espontáneo Dirección Habitualmente horizontal
o rotatorio, nunca vertical puro
Cualquier dirección, puede ser
vertical puro
Nistagmus espontáneo Efecto al fijar la mirada Se suprime No se suprime (puede aumentar)
Barany Latencia* 3 a 20 segundos Inmediato
Barany Duración Menos de 1 minuto Más de 1 minuto
Barany Sensación de vértigo Sí Mínima o ausente
Barany Fatigabilidad Marcada, a medida que se repite la maniobra
No
Vertigo de orígen Periférico• El + Frec.• Corta duración• Vértigo intenso, paroxístico• Asoc. o no a disfunción auditiva (tinnitus – hipoacusia)• Acompañado de manif. Neurovegetativas (Nauseas,
vómitos, palidez, sudoración)• Signo caract: Nistagmus Espontáneo
Vertigo Posicional paroxístico benigno (VPPB)
• Causa + común de vértigo periférico + frec >60 a• Etiología: Idiopáticos (50%)
Trauma CraneoencefálicoLaberintitis viralOclusión vascular
VPPB - Fisiopatología
• Se forman Ductolitos (cálculos de carbonato cálcico) por degeneración de los otolitos, que flotan en la endolinfa en el conducto semicircular posterior. El movimiento hace que los ductolitos traccionen y opriman la cúpula = vértigo.
VPPB – Signos y síntomas
• Vértigo paroxístico breve (<30s) que se desarrolla por cambios en la posición [rota en la cama, gira rápido la cabeza, se inclina hacia adelante, mira hacia arriba] y cede si no se repite el movimiento.
• Las crisis pueden recurrir periódicamente durante días o meses. La mayoría suele recuperarse totalmente antes de los 6 meses
VPPB - Diagnóstico
• Maniobra de Barany• Resto del exámen físico normal (neuro –
auditivo)
VPPB - Tratamiento
• Maniobra de Epley X5. >80% exito• Ejercicios Reglados X3• El tto farmacológico es limitado. Uso si
sintomás muy intensos o muy frecuentes
VPPB – Maniobra de Epley
1) Paciente sentado, girar la cabeza hacia el lado sintomático a 45°
2) recostar enérgicamente con la cabeza girada. La cabeza debe colgar 30 a 60 seg. Observar el nistagmo. El vértigo durará alrededor de 10 seg. agotarlo
3) rotar la cabeza hacia el otro lado entre 30 y 60 seg hasta agotar el nistagmo y síntomas
VPPB – Maniobra de Epley
4) rotar en la misma dirección que estaba la cabeza. La nariz debe quedar paralela al piso. Mantener 30 - 60 seg
5) Retornar a la posición inicial. El vértigo va a durar unos 15 seg. Mantener la cabeza reclinada como se indica un minuto. Luego repetir la maniobra 2 veces más
6) la recurrencia luego de la maniobra del VPPB es del 30%. Si recurre volver a hacer el tratamiento.
VPPB – Ejercicios Reglados
• Paciente sentado en la cama:- Llevar cabeza hacia adelante y atrás 10 veces- Llevar cabeza hacia un costado y otro 10 veces
Repetir 3 / 4 veces por día
VPPB - Ejercicios Reglados
Vertigo Fisiológico (mal del movimiento)
• Incluye al vértigo a las alturas, cinetosis (motion sickness)Es en realidad mareoSe produce por conflicto en los aferentes sensoriales: visual,propioceptivo y vestibular.Hay desequilibrio.Predominan signos y síntomas autonómicos: nauseas vómitos,sudoración, bostezo, sialorrea, astenia, hiperventilación
TTO: sintomático. Efectivo su uso 1hr antes de someterse alestímulo. No es necesario dosis de mantenimiento ante Estimulo prolongado [barco, avión] (los síntomas suelen disminuir espontáneamente)
Vestibulopatía periférica, laberintitis ó neuronitis vestibular
• Episodios agudos o recurrentes de vértigo producidos por trast. en laberinto o nervio vestibular de naturaleza desconocida. Una infección viral (resp. alta) suele preceder días previos al vértigo.
• Suele asociarse a nauseas y vómitos• Puede empeorar con los cambios de posición pero es constante, no
mejora si se queda quieto (≠ a VPPB)• Barany + (nistagmus espontáneo)• Dura 7 – 10 días (constantemente el vértigo!)Dx: RMN c/gadolinio [inflamación del laberinto o nerviovestibular]
Vértigo Postraumático
• Se presenta luego trauma cráneo o latigazo cervical.
• Su presentación es similar al VPPB.• Puede ser Agudo (es necesario descartar fractura
hueso temporal con TAC) o días -semanas después (+ frec)
• Conducta y tto idem VPPB
↓ audición, sme vestibular, compromiso VII
Enf. de Menière• ↓ fluctuantes de la audición + tinnitus + vértigo episódico + sensación de
presión en el oído (oído lleno).• Inicio Brusco sin relación con posición ó movimientos. Episodios limitados
(minutos – horas) que pueden repetirse. Cada crisis es peor• Enf. Crónica, esporádica, idiopática en la mayoría de los casos
(relacionada a sífilis, hipotiroidismo, hiperlipidemia, otoesclerosis). =♂ ♀
• Producida por aumento volumen endolinfa y distención del sist. Endolinfático
• TTO por especialista (manejo dificultoso, enfermedad de evolución imprevisible). En ataque: Reposo + tto sintomático. Intercrisis: Diuréticos (HCT) + dieta hiposódica
Tratamiento Sintomático
• Dimenhidrinato (antihistam) 50 mg 3-4 veces/día [dramamine] / Seda, interacción con OH, ATC, sedantes
• Clorpromazina 25mg VO/IM / Potente antiemético, sedación import, extrapiramidalismo
• DZP 5-10 mg VO c/6-8hs / sedación +++• Metoclopramida 5-10mg VO / ↑ vaciado
gástrico
Vértigo de Origen Central• Origen en el SNC• Menos frec / + severo / Ancianos, DBT, HTA, ECV• El vértigo NO es el síntoma predominante• Sme. Vestibular prolongado en el tiempo (permanente o
crónico) c/ signos y síntomas de disfunción del tronco cerebral o cerebelo
• Sintomas auditivos poco frecuentes• Nistagmo Uni o Bidireccional. El Vertical puro indica
siempre origen central. No se agota con fijación! En gral es incongruente (nistagmo no relacionado con lado lesional).
• Usualmente Incompleto.
Trastornos vasculares (enf. Art. Vertebro basilar)
• Etiolog: Ateroesclerosis ó Embolias (cardíacas ó arterio-arteriales) / menos frec. Hemorragia cerebelosa, hipercoagulabilidad.
• Comienzo abrupto, dura varios minutos, acompañado por N-V e inestabilidad
• Asoc. a trast isquemia en la zona: visión borrosa, diplopía, drop attacks, ilusiones-alucinaciones visuales, parestesias, cefaleas
• Si sintomas transitorios pensar AIT• Dx: RMN cerebro y Angioresonancia
Esclerosis Múltiple
• 50% de los enfermos desarrollan vértigo en algún momento, pero sólo 5-10% debutan con vértigo sólo.
Tumores Ángulo Pontocerebeloso
• Crecimiento lento ► sintomas progresivos (+ mareo que vértigo)
• Asociado a Tinnitus e Hipoacusia
Neurinoma VIII > pensar si hipoacúsia unilatMeningiomas
DX: RMN angulo pontocerebeloso / Potenciales evocados tronco cerebral.
Migraña
• Adolesc en período menstrual♀
• El Vértigo puede preceder a la cefalea o ser única manifestación (equivalente migrañoso)
• Con signos y síntomas de fosa posterior (ataxia, vertigo, disartria, tinnitus, fenóm. Visuales)
• Dx: fácil si precede al ataque migrañoso.
categorizando al “mareo”
• Paciente con Vértigo: (25%)
• Paciente con sintomas inespecíficos (+ frec)
• Paciente con desequilibrio
• Paciente con síncope o presíncope (- frec)
Mareo sin vértigoVértigo
Paciente con síntomas inespecíficos• La causa + frecuente en Atención Primaria
• En gral en pacientes jóvenes donde el mareo es un síntoma acompañante a cuadro de ansiedad o depresión.
• Descripción muy vaga: “sensación de debilidad o inestabilidad”, “cabeza vacía”, “caminar sobre algodones”
• No compromete funcionalidad de equilibrio o estabilidad. • Exámen físico normal• Puede referir cansancio, disturbios del apetito, trast. del sueño y quejas
corporales múltiples.• TTO: la buena relación médico paciente es la mejor terapéutica.
Reasegurar exámen físico normal. Solicitar estudios simples (hemograma, VSG, Rx columna cervical) como placebo. Dar tto con placebos (fortificantes, energizantes, vitaminas) [drogas sin efectividad comprobada]
• No hay estudios serios que correlacionen contractura cervical con mareo, pero esta explicación puede resultar útil para el paciente que puede encontrar una causa para sus síntomas.
Paciente con desequilibrio
• Trast. Inespecífico y multifactorial (deficit sensorial múltiple)• + frec. Pacientes añosos• Sensación de inseguridad. Esta bien sentado o acostado pero empeora al
parase, caminar y girar.• Tambíen presente como secundario a ataxia cerebelosa, déficit parcial
visual o auditivo, ACV con déficit motor como secuela, fractura, artrosis, medicación (bzp, antidepresivos, anti HTA)
TTO: Corregir déficits visuales y/o auditivos, fisioterapia (↑ fuerza músc), suspender-cambiar drogas.
Preguntar: ¿tiene sensación de ligereza, movilidad o inestabilidad de sus pies? ¿Se encuentra inseguro de dónde están sus manos o su cuerpo? ¿Cree que no puede encontrar el equilibrio y que entonces, puede caer?
Paciente con síncope o presíncope
• Presíncope: sensación de desvanecimiento inmediáto sin perdida de conocimiento. Dura seg o min. (El paciente puede referirlo como mareos)
• Síncope: idem + perdida de conocimiento• Recuperación espontánea.• Etiolog: hipotensión ortostática, arritmias,
neurocardiológico
• Preguntar: si cuando se levanta rápido de la cama tiene la sensación que va a desvanecerse.
MAREO
¿sintomas compatibles con vértigo?
Evaluar presíncope
Evaluar enfermedades crónicas, medicación, déficits sensoriales sistema
osteomuscular, etc
Considerar neurinoma del acústico
¿Central?
¿sintomas compatibles con vértigo?
¿Hipoacusia?
Considerar enfermedad vértebro basilar o esclerosis múltiple (sobre todo si el examen neurológico es
anormal)
Síntomas inespecíficos
Vértigo posicional benigno
Asociado a los movimientos de la cabeza
Intermitente con hipoacusia y acúfenos
¿Síntomas de presíncope?
Enf. Menière
Considerar trastornos emocionales
Laberintitis Constante
NO SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
ALGORITMO DIAGNÓSTICO