Manuel Ramos Manuel Ramos CasalsCasalsLaboratorio de Enfermedades Autoinmunes Laboratorio de Enfermedades Autoinmunes ““Josep FontJosep Font””
Hospital ClHospital Clíínic, Barcelonanic, [email protected]@clinic.ub.es
REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2008
REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2008
Inmunodepresores Terapias biológicas
Búsqueda de estudios (no casos) y análisis de:
-Diseño-Outcomes-Seguimiento-Efectos adversos
AZATIOPRINA
CICLOFOSFAMIDA
MICOFENOLATO
LEFLUNOMIDA
CICLOSPORINA A
METOTREXATO
Fármaco Autor Tipo estudio n Seguimiento Evaluación extraglandular
Efectos adversos
Ciclosporina A Drosos RCT 10 CyA10 Placebo
6 meses NO 100%
Metotrexato Skopouli Open-label 17 MTX 12 meses NO 41%
Azatioprina Price RCT 13 Aza12 Placebo
6 meses NO 50%
Micofenolato Willeke Open-label 11 MMF 6 meses NO(mejoría 1 VL)
73%
Leflunomida Van Woerkom Open-label 15 LFM 6 meses NO(mejoría 3 VL)
100%
Máximo17 pacientes
Outcomes solosequedad
La mayoríasin cortic.
TERAPIAS BIOLÓGICAS
¿Qué experiencia clínica existe con biológicos?
Fármaco Autor Tipo estudio n Seguimiento Evaluación extraglandular
Efectos adversos
Infliximab Steinfeld Open-label 10 12 meses NO 50%
Infliximab Mariette RCT 54 INF49 Placebo
6 meses NO 11%
Etanercept Zandbelt Open-label 15 3 meses NO 7%
Etanercept Sankar RCT 14 ETA14 Placebo
3 meses NO 14%
Fármaco Autor Tipo estudio n Seguimiento Evaluación extraglandular
Efectos adversos
Rituximab Gottenberg Descriptivo 6 8 meses Linfoma 1/2Systemic 4/4
17%
Rituximab Pijpe Open-label 15 3 meses Linfoma 3/7 33%(3 severe)
Rituximab Seror Descriptivo 16 14 meses Linfoma 4/5Systemic 9/11
18%
Rituximab Devauchelle Descriptivo 16 9 meses NO(mejor 1 ILD)
62%
Rituximab Dass RCT 8 RTX9 Placebo
6 meses NO(mejor fat, QoL)
50%(1 severe)
Tsirogiani Open-label 11 6 meses Linfoma 2/4Systemic 6/7
72%
Vasilyev Descriptivo 11 6 meses Linfoma 7/11 0%
Ramos Descriptivo 24 39 meses Linfoma 11/14Systemic 9/11
8%
REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2008
REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2008
Búsqueda de casos o series de casos en los que se especifique tratamiento y respuesta
REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2008
Búsqueda de casos o series de casos en los que se especifique tratamiento y respuesta
REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2007
Neumopatia intersticial (51)HTTP (2)BOOP (7)
Nefritis intersticial/ATR (53) Glomerulonefritis (37)
Mielitis (48)Meningitis (10)
Neuronopatía atáxica (75) Multineuritis (23)Polineuropatía axonal (16)Pares craneales (10)
Vasculitis sistémica (19)
SNC (4)Disautonomía (4)Neuritis óptica (3)
Miopatías (6)
Serositis (6)
Citopenias graves (6)
REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2007
Neumopatia intersticial (51)HTTP (2)BOOP (7)
Nefritis intersticial/ATR (53) Glomerulonefritis (37)
Mielitis (48)Meningitis (10)
Neuronopatía atáxica (75) Multineuritis (23)Polineuropatía axonal (16)Pares craneales (10)
Vasculitis sistémica (19)
SNC (4)Disautonomía (4)Neuritis óptica (3)
Miopatías (6)
Serositis (6)
Citopenias graves (6)
Mujeres 81%Edad media = 55 años
0 controlados3 longitudinales28 casos
Neumop. intersticial linfocítica (17)Neumop. intersticial usual (2)Bronquiolitis folicular (1)
n = 51
AFECCIÓN PULMONARNeumopatía intersticial
AFECCIÓN PULMONARNeumopatía intersticial
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Nada Cortis Immunos Cortis +immuno RTX
0/10 12/25 3/6
0%
48%
17%
50%
1/6 1/1
100%
AFECCIÓN PULMONARNeumopatía intersticial
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Immunos Cortis + mtx Cortis + aza Cortis + CFMvo
2/3
17%
67%
1/6 0/2 1/1
0%
100%
Mujeres 89%Edad media = 45 años
0 controlados1 longitudinales43 casos
n = 53
AFECCIÓN RENALNefritis intersticial
AFECCIÓN RENALNefritis intersticial
0
25
50
75
100
Alkal/iones Cortis Immunos Cortis + imm RTX
5/23 2/21 0/4
22%
9%0%
33%
0%
1/3 1/1
Mujeres 96%Edad media = 54 años
0 controlados1 longitudinales27 casos
n = 37
AFECCIÓN RENALGlomerulonefritis
GNRP 8Membrano-proliferativa 7Membranosa 6Segmentaria y focal 3IgA 1
n = 37
AFECCIÓN RENALGlomerulonefritis
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Nada Cortis Cortis + Imm
0/2 11/15 18/21
0%
73%
86%
(17 CFM)
Mujeres 81%Edad media = 55 años
0 controlados4 longitudinales27 casos
Polineuropatía axonal 16Multineuritis 23Neuronopatía axonal 75
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICONeuropatía periférica
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICOPolineuropatía axonal
n = 16 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Cortis Cortis + imm IVIG RTX
1/5 1/5
0%
100%
(CFM)
20% 20%
5/5 0/1
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICOMultineuritis
n = 23 0
25
50
75
100
Cortis Cortis + imm IVIG
10/14 7/8
0%
87%
(CFM)
71%
0/1
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICONeuronopatía atáxica
n = 75 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Cortis Cortis + imm IVIG Recambio pl RTX
6/43 0/4
50%
100%
(CFM)
14%
40%
8/20 1/1
0%
2/4
SISTEMA NERVIOSO CENTRALMielitis
Mujeres 82%Edad media = 50 años
0 controlados2 longitudinales24 casos
Mielitis aguda (30)Mielitis crónica (8)
Mielitis transversa (13)Mielitis longitudinal (10)
n = 48
SISTEMA NERVIOSO CENTRALMielitis
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Nada Cortis Cortis + Imm
0/1 8/13 30/34
0%
61%
88%
(32 CFM)
n = 48
Mujeres:hombres 100%Edad media = 40 años
0 controlados0 longitudinales11 casos
Meninigitis aséptica (5)Meningitis x fármacos (3)Meningoencefalitis (3, 1 fallece)
n = 11
SISTEMA NERVIOSO CENTRALMeningitis/meningoencefalitis
SISTEMA NERVIOSO CENTRALMeningitis/meningoencefalitis
0
25
50
75
100
Nada Cortis
3/3 6/7
100%
87%
n = 11
x fármacos 1 fallece
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICOPares craneales
Mujeres 100%Edad media = 69 años
0 controlados0 longitudinales10 casos
Afecc. múltiple de pares (5)Trigémino (3)Otros (2)
n = 10
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICOPares craneales
n = 100
25
50
75
100
Cortis
6/10 1/1
60%
Rituximab
Mujeres 100%Edad media = 54 años
0 controlados2 longitudinales14 casos
Life-threatening 10(2 GN, 1 hemorr alv, 5 SNC,2 miocarditis, 3 isq intest)
Predominio polineuritis 11
VASCULITIS SISTÉMICA
n = 19
VASCULITIS SISTÉMICALife-threatening
n = 10 0
25
50
75
100
Cortis Cortis + imm
2/3 6/6
67%
(CFM)
100%
(1 death)
VASCULITIS SISTÉMICAPredominio neuritis
n = 11 0%
25%
50%
75%
100%
Cortis + CFM RTX
5/11 5/6
45%
80%
¿Cuál es el mejor
tratamiento?
Side effects Efficacy
AzaCFMIVIG AzaCyAMTXLFMMMF
INMUNODEPRESORES
RTXRTXRTX IFXETA
BIOLÓGICOS
1ª línea 2ª línea 3ª línea
Neumop. Interst.
Nefritis Interst.
Glomerulonefritis
Cortic MP CFMAzaMMF IVIG RTX
Cortic
Cortic
CFM
CFM
RTX
Pex
RTX
PexVasculitis sistem. Cortic
Aza
RTX
RTX
mmf?
1ª línea 2ª línea 3ª línea
Polineuropatia
Multineuritis
Neuronopatia
Cortic MP CFMAzaMMF IVIG RTX
Cortic
Cortic
CFM
CFM
RTX
Pex
RTX
IVIG
IVIG Pex
1ª línea 2ª línea 3ª línea
Mielitis
Meningitis
Pares craneales
Cortic MP CFMAzaMMF IVIG RTX
Cortic
Cortic
Cortic
CFM
CFM
CFM
RTX
Pex
Pex
Rtx?
RTX
010 13 17 11 15
64
29
107
-20
0
20
40
60
80
100
120
CFM CyA Aza MTX LFM MMF IFX ETA RTX
Evidencia científica disponible31-05-08
TRATAMIENTO AFECCIÓN SISTÉMICA
1 11 1 1 2 27
¿¿CCóómo se ve el tratamiento mo se ve el tratamiento extraglandular del SS desde Toledo?extraglandular del SS desde Toledo?
HASTA EL AHASTA EL AÑÑO QUE VIENE!!!O QUE VIENE!!!