Manual de Semiología
Año
117
GUÍA DE ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 7: SÍNDROMES BRONCOPULMONARES
Síndromes Obstructivos:
Reversible: Asma Bronquial.
No reversibles: Bronquitis Crónica. Enfisema.
Traqueobronquitis aguda.
Condensación Pulmonar.
Atelectasia.
Habilidades a adquirir:
Aprender a identificar los signos semiológicos producidos por los
síndromes Obstructivos, de Condensación y Atelectasia.
Identificar los signos radiológicos presentes en cada síndrome.
Reconocer el valor de la Espirometría y la Gasometría arterial.
Tarea a desarrollar:
Realizar en un paciente el examen físico del Aparato Respiratorio.
Destacar los síntomas y reconocer los signos semiológicos que se
encuentran en la Inspección, Auscultación, Palpación y Percusión en la
Obstrucción Bronquial (Asma Bronquial, Bronquitis Crónica y Enfisema
Pulmonar y Traqueobronquitis aguda), Condensación y Atelectasia.
Analizar los signos radiológicos presentes en cada síndrome.
Discutir el rol de la Espirometría y la Gasometría Arterial en la patología
obstructiva.
Información fundamental:
Síndromes obstructivos: Concepto. Fisiopatología.
Definición de obstrucción aguda y crónica, reversible y no reversible.
Asma bronquial: Definiciones: crisis de asma, asma crónica, asma
controlada y no controlada.
Entidades que componen la EPOC: Bronquitis Crónica, Enfisema. EPOC
reagudizado
Traqueobronquitis aguda: definición. Fisiopatogenia. Diagnóstico.
Síntomas: Disnea. Tos. Expectoración. Características y fisiopatología.
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Signos: Concepto, fisiopatología y formas de expresión de cada uno de
ellos, presentes en:
Inspección General: Cianosis. Clasificación
Inspección: Configuración torácica (tórax en tonel). Movimientos
respiratorios (Frecuencia. Relación inspiración / espiración). Tiraje.
Palpación: Disminución de las Vibraciones Vocales
Percusión: Hipersonoridad.
Auscultación: Clasificación de los ruidos agregados: Sonidos
continuos (roncus y sibilancias) y Sonidos discontinuos (estertores).
Signos de gravedad en la crisis de asma severa y el EPOC
reagudizado (aleteo nasal, tiraje, taquisfigmia, desorientación, etc).
Condensación pulmonar:
Concepto. Fisiopatología.
Síntomas: fisiopatología de cada uno: dolor torácico, tos. (fiebre en la
neumopatía aguda).
Signos: concepto, fisiopatología y semiotecnia de cada uno de ellos,
presentes en:
Inspección: movilidad disminuida.
Palpación: vibraciones Vocales aumentadas.
Percusión: submatidez o matidez.
Auscultación: murmullo vesicular abolido. Soplo tubario. Broncofonía.
Pectoriloquia.
Radiología: imagen radiológica en la telerradiografía de tórax
(diferencias con la atelectasia pulmonar).
Gases en sangre arterial.
Atelectasia pulmonar:
Concepto. Fisiopatología.
Síntomas: disnea, tos, dolor torácico, cianosis.
Signos: semiotecnia de cada uno de ellos, presentes en:
- Inspección: tiraje.
- Palpación: desviación de la tráquea hacia el lado afectado.
Vibraciones vocales abolidas.
- Percusión: submatidez o matidez.
- Auscultación: murmullo vesicular ausente. Auscultación de la voz
ausente.
- Radiología: imagen radiológica en la telerradiografía de tórax
(diferencias con la condensación pulmonar).
- Gases en sangre arterial.
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Métodos auxiliares de diagnóstico:
Radiología: Rol de la Rx. en los Síndromes Obstructivos. Hallazgos
frecuentes. Importancia de la TAC de tórax en el enfisema y en los
síndromes de condensación.
Valoración Funcional:
Espirometría.
Gasometría arterial: concepto y técnica de realización. Indicaciones.
Importancia y análisis de la información que proporcionan.
EL ESTETOSCOPIO, AMIGO INSEPARABLE DEL APARATO RESPIRATORIO
Cuando abordamos el estudio del aparato respiratorio y en especial los
síndromes broncopulmonares, se hace puntual referencia al examen físico de
dicho aparato, rico en hallazgos sobre todo cuando hablamos de la auscultación.
Así encontrarnos con la disminución generalizada del murmullo vesicular en un
paciente tabaquista con disnea de esfuerzo y/o tos crónica probablemente esté
vinculado a enfisema, mientras que enfrentarnos a ruidos agregados tales como
roncus, sibilancias y/o estertores en el mismo paciente nos indique con gran
sensibilidad y especificidad que estamos frente a una bronquitis crónica. El
estetoscopio debe ir siempre colgado del cuello del médico. No por moda, no
como señal de identidad sino para ser utilizado como una de las herramientas
principales que posee el médico. Dijo una médica reumatóloga durante una
reunión del círculo de médicos, “los reumatólogos deberíamos usar más seguido
el estetoscopio sobre el tórax del paciente, y gran sorpresa nos llevaríamos”
haciendo alusión a la gran frecuencia de patología respiratoria que se asocia a las
enfermedades del colágeno especialmente. El estetoscopio debe ser lo primero
que se extrae del bolso y el último en guardar. El resto de los hallazgos pueden no
aparecer en el examen físico del paciente: Un paciente con enfisema puede que
no tenga tórax en tonel y un bronquítico crónico es el “abotagado azul” en unos
pocos casos. En cuanto a la percusión como herramienta en estos síndromes solo
me ha servido ante el agregado de un derrame pleural no por el síndrome en sí
mismo. Finalmente, todo comienza con la HISTORIA CLINICA herramienta
fundamental en el oficio de ser médico: una historia clínica recogida con esmero,
prolija y detallada muchas veces anticipa lo que el estetoscopio te permitirá
descubrir.
Dra. Nancy B. Wieshamm
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Síndromes obstructivos
Definición
Los síndromes obstructivos abarcan las diversas situaciones en las cuales
aumenta la resistencia al flujo de las vías aéreas, lo que origina una
sobrecarga de trabajo para la musculatura respiratoria (diafragma e
intercostales). Algunas condiciones asientan en la vía aérea central tal como la
aspiración de un cuerpo extraño o edema de glotis, otras afectan el árbol
bronquial, como ocurre en el asma o la bronquitis crónica y/o el enfisema. La
obstrucción al flujo aéreo acompañado o no de destrucción del parénquima
pulmonar suele acompañarse de “atrapamiento aéreo”, una condición en la
cual el volumen residual se encuentra aumentado, y el ingreso y egreso de
aire con cada respiración o Volumen Corriente se encuentra muy limitado.
El “atrapamiento aéreo” explica muchos de los signos que se encuentran en
el examen físico del paciente:
Tórax en inspiración permanente o tórax con aumento del diámetro
anteroposterior, horizontalización de las costillas y ascenso del esternón
(Tórax en tonel).
Tiraje supraclavicular e intercostal.
Vibraciones vocales disminuidas, (resultado de la obstrucción de la Vía
aérea más la interposición de aire atrapado).
Expansión de vértices y bases disminuidos.
Timpanismo a la percusión y descenso de las bases con excursión
disminuida (menos de 4 cm).
El aumento de la resistencia de la vía aérea se traduce como:
Sonidos agregados anormales: sibilancias o roncus.
Espiración prolongada.
Presencia de estertores húmedos en la bronquitis crónica.
Posición, configuración y efectos de la contracción del diafragma en individuos normales y con obstrucción crónica al flujo aéreo.
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La pérdida de parénquima pulmonar en el enfisema condiciona:
El murmullo vesicular disminuido.
Los signos de atrapamiento aéreo ya mencionados.
Asma Bronquitis Crónica Enfisema
ANAMNESIS
Disnea paroxística. Tos no productiva o paroxística. Opresión torácica Exacerbación por exposición a factores desencadenantes.
Disnea de esfuerzo con episodios paroxísticos. Tos crónica productiva Expectoración mucosa.
Disnea de esfuerzo Tos crónica seca o con escasa expectoración.
EXAMEN FÍSICO
Inspección
Durante la crisis Tórax en inspiración permanente Tiraje intercostal Fuera de la crisis examen normal
Tórax ancho Obesidad Cianosis, edema “Abotagado Azul”
Tórax en inspiración permanente (en tonel) “Soplador rosado”
Auscultación
MV ↓ de forma generalizada Espiración prolongada SIBILANCIAS y/o RONCUS
MV disminuido Espiración prolongada RONCUS y SIBILANCIAS Crepitantes húmedos
MV disminuido Espiración prolongada
Palpación Vibraciones Vocales (VV) disminuidas de forma generalizada
VV disminuidas o normales
VV disminuidas
Percusión
Sonoridad aumentada Sonoridad normal o aumentada
Sonoridad aumentada Hipersonoridad
RADIOLOGÍA NORMAL o Signos de atrapamiento aéreo e Hiperinsuflación
NORMAL o dibujo de la trama Broncovascular ↑ Silueta cardíaca ↑
Signos de atrapa-miento aéreo: Aplanamiento de diafragmas Espacios intercosta-les ↑ Horizontalización de las costillas Hiperclaridad difusa por disminución de la trama vascular pulmonar Silueta cardíaca alargada.
ESPIROMETRÍA VEF1/FVC o Tifeneau
VEF1= Volumen espirado en el primer
segundo CVF= Capacidad Vital
Forzada
Patón obstructivo -VEF1/CVF < 70 -VEF1 < 80%
Patrón obstructivo -vef1/cvf < 70 -vef1 < 80%
Patrón obstructivo o mixto -VEF1/CVF < 70 ó normal -VEF1 < 80% -CVF < 80% ó normal.
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LABORATORIO
paO2 (disminuida) paCO2 (disminuida, normal o elevada según la gravedad de la crisis) Eosinofilia e Ig E aumentada (en asma alérgica)
PaO2 (disminuida) PCO2 (aumentada) Poliglobulia
paO2 (N o disminuida) pCO2 (N, disminuida o elevada en reagudización) Poliglobulia.
En síntesis:
Paciente de cuarenta años o más, tabaquista o con exposición ambiental o
laboral que refiera síntomas como disnea de esfuerzo varios meses o años de
evolución y/ o tos crónica seca o productiva, roncus y sibilancias
generalizadas o Murmullo Vesicular con disminución franca generalizada,
PENSAR en Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Paciente de cualquier edad con síntomas de disnea episódica recurrente y/o
tos crónica, síntomas que aparecen frente a situaciones “gatillo”: cambios
climáticos, alérgenos, estados emocionales, ejercicio, etc.; predominio
nocturno o en la madrugada... Examen físico normal intercrisis. PENSAR en
Asma Bronquial.
Definiciones
EPOC
Enfermedad broncopulmonar caracterizada por limitación del flujo aéreo que es
parcialmente reversible, por lo general progresiva y que se asocia a una
respuesta inflamatoria anormal a partículas o gases nocivos.
La Espirometría es siempre ANORMAL.
ASMA
Enfermedad heterogénea caracterizada por la inflamación de la vía aérea e
infiltración por diversas células en especial: eosinófilos, linfocitos y mastocitos; y
una anormalidad funcional denominada hiperreactividad bronquial.
¿Qué estudio permite confirmar el diagnóstico presuntivo?
LA ESPIROMETRIA
La Espirometría es Normal entre las crisis.
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Inspección
Radiografía de tórax
Bronquitis crónica Enfisema
Normal
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Bronquitis Crónica: Signos de atrapamiento aéreo más compromiso de ventrículo derecho (cor pulmonale).
Enfisema: Signos de
atrapamiento aéreo,
diafragmas aplanados,
hiperclaridad, aumento
de los espacios
intercostales,
horizontalización de las
costillas.
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125
Espirometría
Consiste en el análisis, bajo circunstancias controladas, del volumen de aire
que los pulmones pueden movilizar en función del tiempo.
Nos permite medir varios tipos de parámetros:
Volúmenes pulmonares dinámicos, capacidades y flujos aéreos.
Espirometría forzada:
CVF= Capacidad Vital forzada. Es el máximo volumen de aire que se puede
espirar luego de una inspiración forzada.
VEF1 = Volumen máximo espirado en el primer segundo.
FEV 1/FVC = Indice de Tiffeneau.
FEF = Flujo espiratorio máximo entre el 25 y el 75% de la CVF (FEF 25-75%).
PEF = Flujo espiratorio máximo o pico de flujo.
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Patrón normal
Curva volumen / tiempo Curva flujo / volumen
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Patrón obstructivo:
FEV1/FVC: < 70%.
FEV1: disminuido.
FVC: normal o disminuida.
FEF 25-75% disminuido.
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Clasificación de la gravedad de obstrucción del flujo aéreo (guías GOLD 2014)
Dra. Nancy Wieshamm
Atelectasia y síndromes de condensación
Atelectasia
Colapso del espacio aéreo, pérdida de volumen parcial o completa de un
pulmón o lóbulo Indicador importante de enfermedad subyacente
potencialmente grave.
Tipos:
Obstructiva: o por reabsorción. Son las más frecuentes y se deben a la
reabsorción de los gases alveolares por la circulación pulmonar y el
posterior colapso por la falta de reposición de los mismos. Causas:
obstrucción bronquial (tumores, cuerpo extraño) obstrucción de las
pequeñas vías aéreas. (tapones de moco, post operatorio, asma).
No obstructiva:
Adhesiva: se presenta en situaciones donde disminuye la tensión
superficial del pulmón (surfactante) y aumenta la tendencia al colapso
pulmonar. Ej.: Síndrome de dificultad respiratoria.
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Cicatrizal: en pulmones rígidos por pérdida de la distensibilidad. Ej:
Fibrosis pulmonar.
Pasiva o por relajación: el pulmón se retrae hacia su hilio cuando se
acumula aire o líquido en el espacio pleural.
*Neumonía: NÍA Infección del espacio aéreo distal.
Afección pulmonar de curso rápido, causada por múltiples organismos, con
clínica respiratoria ostensible o sin ella, pero confirmada por radiología.
El interrogatorio debe incluir además, tiempo de evolución, hechos
precedentes patología de base, datos epidemiológicos.Los factores
ambientales también aumentan la susceptibilidad a la neumonía: La
exposición a la contaminación del aire de interiores ocasionada por el uso de
biomasa (como leña o excrementos) como combustible para cocinar o calentar
el hogar;vivir en hogares hacinados, casi duplica el riesgo de neumonía en la
niñez. Más de la mitad de las defunciones de niños menores de cinco años
causadas por infección aguda de las vías respiratorias inferiores se deben a la
inhalación de partículas del aire de interiores contaminado con combustibles
sólidos (OMS, 2014).la contaminación del aire interior
La ausencia de los síntomas respiratorios clásicos, fiebre, tos dolor torácico y
disnea es común en ancianos, alcohólicos, e inmunodeprimidos.
Los signos clásicos de consolidación (VV aumentadas, matidez, y soplo
tubario) solo está presente en la tercera parte de los pacientes adultos
ingresados por neumonía adquirida de la comunidad confirmada
radiológicamente. La radiografía es clave en el diagnóstico, en la valoración de
la gravedad, del pronóstico, de la evolución y la respuesta al tratamiento.
Cáncer: Adenocarcinoma pulmonar
Estas formas de adenocarcinoma se caracterizan epidemiológicamente por
afectar a pacientes relativamente jóvenes (40-70 años) y con una alta
prevalencia en mujeres (30-50%) al compararse con otras formas de cáncer
de pulmón. Sólo un tercio de los pacientes presentan un hábito tabáquico
importante.
Radiológicamente, estas formas de adenocarcinoma pueden presentarse de
tres maneras:
Nódulo solitario sólido, parcialmente sólido o en vidrio deslustrado (45%)
Condensación (30%)
Afectación multifocal con nódulos y condensaciones (25%).
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130
CONDENSACIÓN ATELECTASIA
SÍNTOMAS
NIA: Tos expectoración mucosa, purulenta o hemoptoica, dolor pleurítico disnea, fiebre Cáncer: Astenia, pérdida de peso, tos, disnea
Por obstrucción Inespecíficos dependiendo de la causa Disnea
EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN: Taquipnea e hipopnea Fascie neumónica (NIA) Caquexia (cáncer) AUSCULTACIÓN: MV ↓ o ausente Soplo Tubario Estertores crepitantes Broncofonía aumentada Pectoriloquia Pectoriloquia áfona egofonía PALPACION: Aumento de las Vibraciones Vocales PERCUSIÓN: Matidez o submatidez
INSPECCIÓN: Normal o signos de dificultad respiratoria AUSCULTACIÓN: Abolición del Murmullo Vesicular Silencio auscultatorio PALPACIÓN: Ausencia de Vibraciones Vocales PERCUSIÓN: Matidez o submatidez con columna sonora
RADIOLOGÍA
Radioopacidad triangular
No homogénea Con broncograma aéreo
Signos directos Desplazamiento de las cisuras interlobulares -Pérdida de la aireación, radioopacidad homogénea -Aproximación broncovascular. Signos indirectos Elevación del diafragma Estrechamiento de los espacios intercostales Desplazamiento hilar mediastínico y diafragmático hacia el mismo lado Hiperinsuflación compensatoria contralateral
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131
Radiografía de tórax
Condensación
Atelectasia
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Año
132
Valores normales de gases en sangre arterial
pH 7.35 - 7.45
PaO2 80 - 100 mmHg
PaCO2 35 - 45 mmHg
SatO2 95 - 100%
HCO3- 22-26 mEq/Litro
Atelectasia