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Eduardo Ricardo Cano Luján
CIRUGÍA I
Rescate de la
víctimaAtención Inicial
Prehospitalaria
Traslado al
Centro de Trauma
Atención
Inicial
Hospitalaria
Intervención
QX. de Emergencia
Cuidados
Definitivos
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En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte
dentro de las primeras cuatro décadas de la vida.
Los mecanismos más frecuentes a tener presente son los accidentes
de tránsito (alrededor de un 50% de los casos), y en menor medida,
caídas de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca, y
aplastamientos.
ATLS (Soporte Vital Avanzado en Trauma)
GENERALIDADES
ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
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- Apnea - Hipovolemia - Sepsis
- Obst. Vía aérea - Lesión cerebral - FOMS
- Hemorragia masiva - Insuf. Respiratoria - ARDS
MUERTE
INMEDIATOPRECOZ TARDIA
TRAUMAGENERALIDADES
ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
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ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
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• Daño de la vía aérea
• Laceración del tronco encefálico
• Lesión alta de la columna cervical
• Ruptura aórtica / cardiaca
Ocurre en el ambiente prehospitalario
PRIMER PICO (<1 hora)
ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
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• Hematoma epidural, subdural
• Hemo/neumotorax
• Hemorragia Intra-abdominal
• Fracturas pélvicas
• Fracturas Múltiples de huesos largos.
SEGUNDO PICO (1 - 3 horas)
Minutos a horas después del arrivo a Sala de EmergenciasLA HORA DE ORO
El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de una evaluación rápida de las lesiones y establecer el tratamiento que salve la vida del paciente.
ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
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• SRIS / Sepsis
• Sindrome de Disfunción Multiorgánica
• FOM
TERCER PICO (días a semanas)
UCI: Secuelas de la hipoperfusion orgánica experimentada en el período post injuria
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EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INCIALES
Requiere de una evaluación rapida de las lesiones y del establecimiento de la terapia que salve la vida del paciente.
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EVALUACIÓN INICIAL
1. Preparación
2. Triage
3. Revisión Primaria (ABCDE)
4. Reanimación
5. Auxiliares de la revisión primaria y reanimación
6. Consideraciones para el traslado
7. Revisión Secundaria
8. Anexos de la Revisión Secundaria
9. Reevaluación y monitorización continuos después de la reanimación
10. Tratamiento médico definitivo
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PREPARACIÓN
FASE PREHOSPITALARIA:
- Notificación.
- Mantenimiento de la vía aérea, control dehemorragias externas y choque.
- Inmovilización adecuada del paciente y trasladoinmediato al sitio mas cercano y apropiado.
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FASE HOSPITALARIA
- Anticipación de requerimiento básicos antes de la llegada del paciente al hospital.
- Área especifica, equipo adecuado.
- Presencia de personal de laboratorio y Rx.
- Todo el personal que entra en contacto con el paciente debe mantener protecciones.
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PREPARACIÓN
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TRIAGE
• Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención.
• El tratamiento se lleva a cabo en las prioridades del ABC.
• Múltiples Lesionados.
• Accidentes Masivos o Desastres.
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REVISIÓN PRIMARIA
• Las prioridades del tratamiento se establecen en función de las características de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesión. SE BASA EN IDENTIFICAR
• En Pacientes pediátricos las prioridades son básicamente las mismas que en adultos.
• En embarazadas se debe identificar tempranamente para dar manejo correcto y atención al feto.
• En ancianos se debe de tener especial cuidado ya que no responden igual, tienen comorbidos, uso de tratamientos médicos de larga evolución, por lo que se necesita una reanimación agresiva.
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• Este proceso constituye el llamado ABCDE de la atención del trauma y permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida.
1. A – Vía aérea con control de la columna cervical.
2. B – Respiración y ventilación.
3. C – Circulación con control de hemorragias.
4. D – Déficit neurológico.
5. E – Exposición / Control ambiental: Desvestir completamente al paciente, pero previniendo la hipotermia.
REVISIÓN PRIMARIA
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VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
• Examinar vía aérea superior, verificar permeabilidad, buscar signos de obstrucción.
Las siguientes categorías de pacientes requieren definitivamente VIA ÁREA DEFINITIVA:
- Apnea
- s´ECG < 9 ó actividad convulsiva sostenida
- Trauma facial inestable
- Lesiones de la vía aérea
- Insuficiencia respiratoria ó gran segmento inestable
- Alto riesgo de aspiración
- Incapacidad para mantener una vía aérea u oxigenación
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Signos de Obst. Aérea:
Cianosis
Taquipnea
Tiraje costal
Estridor laríngeo
Disnea
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Mantener la columna cervical en una posición neutral con inmovilización manual Maniobra frente – mentón o desplazamiento mandibular hacia delante
VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
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• Vía aérea orofaríngea (Cánula Mayo) o vía aérea nasofaríngea (cánula orofaríngea)
VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
• Dispositivo bolsamáscara (Ambu)
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Obstrucción de la vía aérea Hipoventilación. Apnea Hipoxemia severa, resistente a oxigeno,
sat. O2 <90% Alteración del estado de conciencia ECG
≤ 8 puntos Prevención de broncoaspiración Paro cardiaco Shock hemorrágico severo Tx maxilofacial Agitación psicomotriz
VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
1. Planificación y Preparación previas 10min
2. Preoxigenación 5min
3. Premedicación 3min
4. Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0min
5. Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg
6. Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg
7. Paso y comprobación del tubo
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VÍA AÉREA DEFINITIVA
• Es la que requiere de un tubo colocado en la tráquea (Intubación Endotraqueal), con el balón inflado, conectado a un sistema de ventilación asistida que suministre oxígeno enriquecido y que esté asegurado con cinta para evitar su desplazamiento
• SON 3 TIPOS:
1) Técnica de intubación orotraqueal
2) Técnica de intubación nasotraqueal
3) Técnicas quirúrgicas:
- Cricotiroidotomia
- Traqueotomia
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ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
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TORAX INESTABLEEl tórax inestable, Volet torácico o flail chest es una alteración de la dinámica de la caja torácica debida a la existencia de dos o más focos de fractura en varios arcos costales contiguos (3-4) y/o el esternón que se acompaña de una pérdida de continuidad y consistencia de la pared torácica con perturbación de movimientos normales respiratorio y la aparición de respiración paradójica (Kussmaul).
Tres aspectos fisiopatológicos:
a) Respiración paradójica
b) Dolor
c) Contusión pulmonar
Manejo: http://www.felixheras.es/Comunicaciones/T%F3rax%20inestable%20SECT.pdf
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VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
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Todo Paciente con trauma cerrado Trauma cerrado y alteración del nivel de conciencia Paciente con déficit neurológico postraumático Paciente con trauma penetrante de cabeza y cuello Caída de altura mayor a 6 m
VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
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RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
• Asegurar buena oxigenación, y eliminar el anhídrido carbónico.
• Funcionamiento de caja torácica, pulmón y diafragma.
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Inspección, auscultación, palpación del tórax.
Lesiones que alteran agudamente la ventilación:
- Neumotórax a tensión
- Tórax inestable
- Hemotórax abierto
- Neumotórax abierto.
RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
• Exponer cuello y tórax.
• Asegurar inmovilización de cabeza y cuello.
• Determinar la frecuencia y profundidad de las respiraciones.
• Inspeccionar y palpar cuello y tórax buscando desviación de la tráquea, movimiento del tórax unilateral y bilateral, uso de músculos accesorios y signos de lesión.
• Percutir tórax buscando timpanismo o matidez.
• Auscultar el tórax bilateralmente.
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Dificultad respiratoria, taquipnea, movimientos asimetricos
Transtorno del sensorio
RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
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RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
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CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA
Volumen Sanguíneo y Gasto Cardíaco:
OBJETIVO: PERFUSIÓN TISULAR
• Si hay hipotensión después de un trauma pensar en hemorragia hasta no comprobar lo contrario.
• Estado de conciencia: disminuye perfusión cerebral
• Color de la piel: Cara color cenizo, palidez acentuada en extremidades.
• Pulso: pulso rápido y débil hipovolemia. Pulso irregular indica disfunción cardiaca (carotídeo y femoral).
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Una hemorragia externa importante
debe de ser identificada y controlada
durante la revisión primaria.
- Scalp craneales.
- Heridas en extremidades
- Taponamiento Cardíaco
- Shock
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riesgo HipovolemiaPolitraumatizado
Evaluación del estado hemodinámico: Inestable
* Valoración del Pulso: débil y rápido* Signos de Perfusión Periférica: Mala
Ausencia de Pulso Central: Carotideo y Femoral
REGLA GENERAL:
* Pulso Radial: No < 80 mmhg. TAS* Pulso Femoral: No < 70 mmhg. TAS* Pulso Carotideo: No < 60 mmhg. TAS.
Signos Indirectos
Hipovolemia
CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA
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Hemorragia:
• Hemorragia externa debe identificarse y controlarse.
• La rápida pérdida de sangre se controla mediante presión directa sobre la herida.
• No usar torniquetes.
• El uso de pinzas hemostáticas hace perder tiempo.
• Sitios de hemorragia mayor oculta.
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CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA
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DÉFICIT NEUROLÓGICO
• Evaluación neurológica rápida.
• Nivel de conciencia, reacción de las pupilas, signos de lateralización y nivel de lesión medular.
• Evaluación con la Escala de Glasgow que tiene carácter pronóstico.
• Disminución de la oxigenación, y perfusión cerebral o trauma intracraneal.
• Reevaluar oxigenación, ventilación perfusión hipoglicemia, alcohol, narcóticos o drogas.
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DÉFICIT NEUROLÓGICO
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EXPOSICIÓN/CONTROL AMBIENTAL
• Desvestir al paciente completamente.
• Cubrirlo para evitar hipotermia en sala de urgencias.
• La sala de examen debe mantenerse a una temperatura templada.
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REANIMACIÓN
VÍA AÉREA
- Permeabilidad puede establecerse con cánulanasofaríngea.
- Si paciente está inconsciente y no existe reflejo nauseoso,cánula orofaríngea (ayuda temporal).
- Ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente demantener la integridad de su vía aérea –> establecer víaaérea definitiva.
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RESPIRACIÓN/VENTILACIÓN/OXIGENACIÓN:
- Intubación endotraqueal (nasal u oral) es laforma definitiva de controlar vía aérea.
- Todo paciente politraumatizado debe recibiroxígeno suplementario
- Uso del oxímetro de pulso asegurar lasaturación.
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REANIMACIÓN
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CIRCULACIÓN:
- Control de la hemorragia mediante presión directa o intervención quirúrgica.
- Establecer dos vías IV de gran calibre. Estudios hematológicos.
- Terapia endovenosa con soluciones salinas balanceadas. Reposición con cristaloides como Ringer lactato 1-2 lts en bolo.
- Control definitivo puede ser: cirugía, angioembolización y estabilización pélvica
- Si no responde administrar sangre.
- Control de la temperatura corporal del paciente. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
REANIMACIÓN
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ANEXOS DE LA REVISIÓN PRIMARIA Y LA REANIMACIÓN
MONITORIZACIÓNELECTROCARDIOGRÁFICA:
- Las arritmias, taquicardia inexplicable,fibrilación auricular, extrasístolesventriculares, cambios en segmento ST(Lesión cardíaca, Trauma cerrado).
- Actividad eléctrica sin pulso(Taponamiento cardíaco, Neumotórax atensión e Hipovolemia grave).
- Bradicardia, conducción aberrante yextrasístoles (Hipoxia e Hipotermia).
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CATÉTERES URINARIOS Y GÁSTRICOS:
Sonda Urinaria:
• Diuresis horaria parámetro del estado
de volemia. Refleja perfusión renal.
• Contraindicaciones: Sospecha de
ruptura uretral. (Sangre en meato,
equimosis perineal, sangre en escroto, próstata elevada o no palpable, fractura pélvica).
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• Sonda Nasogástrica:
• Indicaciones: evitar o reducirla distensión gástrica, disminuirriesgo de bronco aspiración.
• Cuando existe una fractura enla lámina cribosa la sondagástrica debe insertarse porvía oral.
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MONITOREO:
• Frecuencia respiratoria y gasesarteriales para monitorizar vía aérea yla respiración del paciente.
• La oximetría de pulso: determina lasaturación del oxígeno.
• Presión arterial: debe tomarse pero noes indicador de la perfusión renal.
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RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS:
• Rx AP de tórax y de pelvis pueden darinformación acerca de trauma cerrado.
• Rx lateral cervical: Hallazgo importante siencontramos lesión.
• Rx de columna cervical y toracolumbar.
• La ultrasonografía focalizada (FAST) y elLavado Peritoneal Diagnostico (LPD)
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REVISIÓN SECUNDARIA
• Revisión de pies a cabeza (Historia completa y examen físico).
• Evaluación de signos vitales.
• Revisión neurológica completa y Escala de Glasgow.
• Evaluación radiológica.
• Estudios de laboratorio.
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ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
Consiste en una anamnesis o evaluación médica completa y una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas.
Anamnesis:
A – Alergias.
M – Medicación habitual.
P – Patologías o enfermedades previas.
Li – Libaciones y últimos alimentos.
A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo.
Examen físico:
Las lesiones hemorrágicas agudas torácicas, abdominales o pélvicas que comprometan la vida del paciente tienen prioridad quirúrgica.
REVISIÓN SECUNDARIA
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• Las lesiones se clasifican en:
- Trauma cerrado: accidente automovilístico, caídas y accidentes de trabajo.
- Trauma penetrante: lesiones por arma de fuego, arma blanca, empalamientos.
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REVISIÓN SECUNDARIA
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- Quemaduras: hipotermia, lesiones por congelamiento.
- Ambiente peligroso: sustancias químicas, radiaciones, toxinas pueden ocasionar problemas pulmonares y cardíacas.
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REVISIÓN SECUNDARIA
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EXAMEN FÍSICO
• Cabeza:
Examinar cráneo cuero cabelludo, lesiones neurológicas. Agudeza visual, tamaño pupilar,
hemorragia conjuntival, lesión penetrante,lentes de contacto luxación de cristalino,compresión ocular.
Movilidad ocular.
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• Trauma Maxilofacial:
• Si no va asociado a obstrucción de la vía aérea o a hemorragia mayor debe ser tratado después.
• Si hay fracturas de la parte media de la cara puede tener fractura de lámina cribosa del etmoides.
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TRATAMIENTO: -Mantener vía aérea, continua
ventilación y oxigenación.
-Control de hemorragias.
-Prevención de lesión cerebral
secundaria.
-Remover lentes de contacto.
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• Columna cervical y cuello:
• Pacientes con trauma en cabeza y maxilofacial: sospechar lesión inestable de columna cervical.
• Que no haya alteración neurológica no significa que no haya lesión cervical.
• Un examen cuidadoso permite detectar dolor en la columna cervical, enfisema subcutánea, desviación de la traquea o fracturas laríngeas.
• Una hemorragia arterial activa, hematoma en expansión soplo arterial o compromiso de vía aérea = evaluación quirúrgica.
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• Tórax:
• Inspección de tórax anterior y posterior.
• Palpación de tórax, clavículas, esternón costillas.
• Radiografía de tórax.
• Auscultación:
• Anterosuperior = neumotórax
• Base cara posterior= hemotórax
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• Cardiaco:
- Ruidos cardiacos apagados y presión de pulso disminuida= Taponamiento cardíaco.
- Ingurgitación de venas yugulares= Neumotórax a tensión y Taponamiento cardíaco.
- Neumotórax a tensión= Descompresión inmediata.
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Abdomen:
• Un examen abdominal normal al inicio no descarta lesión significativa.
• Trauma abdominal cerrado= observación y reevaluación.
• Hipotensión sin etiología clara, lesiones neurológicas, alteración de la conciencia por alcohol y drogas= lavado peritoneal diagnostico, USG, TAC.
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• Periné/recto/vagina:
• Periné: buscar contusiones, hematoma, laceraciones, sangrado uretral.
• Recto: buscar sangre en lumen intestinal, próstata ascendida, fractura de pelvis, integridad de pared rectal, tono del esfínter.
• Mujer en estado fértil= descartar embarazo.
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• Musculo esqueléticas:
- Inspección de las extremidades: buscar descartar contusiones deformidades.
- Palpación: dolor crepitación, movimiento anormal.
- Fractura de pelvis: equimosis en crestas ilíacas, pubis, labios, escroto.
- Evaluación de pulsos periféricos.
- Fracturas de columna torácica o lumbar y/o lesiones neurológicas.
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• Evaluación neurológica:
• Evaluación de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades.
• Reevaluación del estado de conciencia.
• Tamaño y reflejo pupilares.
• Medidas para disminuir la PIC.
• Evidencia de parálisis, paresias o debilidad= lesión importante de columna vertebral.
• Inmovilizar al paciente de manera total.
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REEVALUACIÓN
• Evaluar al paciente constantemente no
pasar por alto signos nuevos.
• Tratar lesiones potencialmente letales.
• Monitoreo continuo de signos vitales y gasto
urinario (o.5/kg/hr en adultos, niños mayor
de un año 1ml/kg/hr).
• Alivio del dolor (analgésicos, ansiolíticos)
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