Download - Mama 2014-2. Dr. Henry Guerra Miller
Universidad
Ricardo Palma
Patología mamaria
2014 - 2
Profesor: Henry Guerra Miller
LESIONES BENIGNAS NO TUMORALES DE LA MAMA
- Mastitis: crónica y aguda- Necrosis grasa- Fibroadenosis quística (mastopatía
fibroquística)- Adenosis esclerosante
Fibroadenosis quística
(Mastopatía fibroquística)
o Lesión muy común en mujeres post menopáusicas
(representa la patología no tumoral > frecuente)
o Hallazgos histomorfológicos principales:dilataciones quísticoductales/adenosis/fibrosis
o Hallazgos histomorfológicos asociados: Metaplasia apocrina Microcalcificaciones intraluminales Adenosis esclerosante Hiperplasia ductal
LESIONES QUE HISTOMORFOLOGICAMENTE
SIMULAN CANCER DE MAMA
Mastitis (crónica y aguda)
PUEDEN SIMULAR CANCERo Mastitis crónica …………. linfocitos
o Mastitis crónica granulomatosa …. granulomas
o Mastitis aguda ..….…….. neutrófilos
Necrosis grasa
o En mujeres que han tenido traumatismo o intervención quirúrgica previa
o Mamografía: PUEDEN SIMULAR CANCER
o M/o: necrosis con liquefacción grasa histiocitos, células gigantes
multinucleadas ± calcificaciones
Adenosis esclerosante
o Mamografía: PUEDEN SIMULAR CANCER
o M/o: Proliferación epitelial acinar compacta con preservación del epitelio luminal y de la capa periférica de células mioepiteliales
NEOPLASIAS FIBROEPITELIALES
Benignos:
Fibroadenoma (tumor benigno mas frecuente)
Tumor Phyllodes benigno
Malignos:
Tumor Phyllodes maligno (la malignidad la determina el componente mesenquimal)
Fibroadenoma
Tumor phyllodes benigno
Tumor phyllodes maligno
MAMOGRAFIA (BIRADS)(Breast Imaging Reporting and Data System)
0 INSUFICIENTE
Se necesitan exámenes adicionales y/o magnificados y/o de comparación u otros (ecografías)
1NEGATIVA
2BENIGNA
3PROBABLEMENTE BENIGNA
Control en seis meses
4SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD …. Debe ser biopsiada
4A: Baja sospecha de malignidad
4B: Sospecha intermedia de malignidad
4C: Alta sospecha de malignidad (>80%)
5ALTAMENTE SUGESTIVA DE MALIGNIDAD (>90%)
6MALIGNIDAD COMPROBADA
CANCER DE MAMA
La clasificación histomorfológica tiene poca relevancia clínica, no manifiesta la variabilidad en su comportamiento biológico, no tiene un definido valor pronóstico
El grado histológico, el tamaño tumoral y el estadio de los ganglios linfáticos axilares, si bien son factores pronósticos, no informan completamente acerca del riesgo de recaída, de la posible progresión de la enfermedad o de la respuesta a los diferentes medicamentos
CANCER DE MAMACANCER DE MAMACLASIFICACIONCLASIFICACION
Clasificación tradicional (histomorfológica)Clasificación tradicional (histomorfológica)::
-- Grado histológico, tipo histológico, Grado histológico, tipo histológico, recuento de mitosis, invasión vascular, recuento de mitosis, invasión vascular, TNM, factores pronósticosTNM, factores pronósticos
-- Actualmente Actualmente valor limitadovalor limitado
Clasificación molecular:Clasificación molecular:
Factores pronósticos y predictivosFactores pronósticos y predictivos
ANALISIS MICROARRAYANALISIS MICROARRAY
Técnica Técnica genómica moleculargenómica molecular, ,
mide la expresión de miles de mide la expresión de miles de
genes en el mismo ensayogenes en el mismo ensayo
Implicancias en prevención, Implicancias en prevención,
diagnóstico, tratamiento, fact. diagnóstico, tratamiento, fact.
pronósticos y fact. predictivospronósticos y fact. predictivos
CK8, CK18, CK19
E-Cadherina
CK 5/6
CK 14
CK 17
Actin
Vimentin
P-63
Luminal (epithelial)
Myoepithelial
(basal)
CELLULAR TYPES IN MAMMARY GLAND
Basal epithelialmarkers
Mesenchymal markers
CK7CK7 CK8CK8
CK18CK18 CK19CK19
Cél luminales
CK5/6CK5/6 CK17CK17
p63p63
-SMA-SMA
CK14CK14
CalponinaCalponina
Células basales
Cáncer de mama de tipo LUMINAL:Perfil inmunohistoquímico parecido a los de las células epiteliales del lumen de los conductos mamarios normales (CK 7, 8, 18 y 19)
Cáncer de mama de tipo BASAL:Perfil HI similar al de células basales de los conductos mamarios (CK 5/6, 14, 17)
La correlación entre el inmunofenotipo del cáncer de mama y su comportamiento biológico demuestra que dentro cada inmunofenotipo (luminal y basal) hay diferencias en su curso clínico
Es necesario utilizar otros marcadores, con la finalidad de subdividir cada tipo en subtipos, que se correlacionen adecuadamente con su comportamiento clínico y biológico
RECEPTORES HORMONALES (ESTROGENO Y PROGESTERONA) EN CANCER DE MAMA
• RH (+): mujeres postmenopáusicas > pre–menopáusicas
• Pacientes RH (+) mejor pronóstico que pacientes RH (-)
(RH: receptores hormonales:
RE: receptor de estrógeno + RP: receptor de progesterona)
HI: RE (+)
C - erb B - 2 (HER 2/neu) (Hercep Test)
* El 20 - 25% de pacientes con CA de mama
sobreexpresan la proteína HER 2
* Pacientes con sobreexpresión HER 2:
MAL PRONOSTICO
promedio de sobrevida
sobrevida libre de enfermedad
Aumento de la producción de HER2
1 = número de copias del gen2 = transcripción mRNA3 = xpresión de la proteína del receptor
en la superficie celular (4)
A = DNA HER2B = mRNA HER2C = Proteína del receptor HER2
Normal Amplificación/Sobreexpresión
Núcleo
Citoplasma
Membrana citoplasmática
1
2
3
4
C
B
A
HI: c-erbB-2 (3 +)
CANCER DE MAMA
Detección del gen HER-2/neu (FISH)
CANCER DE MAMA LUMINAL A
. El subtipo mas frecuente (40-60%)
. Alta expresión de RE
. Expresan CK luminales (CK 7/8, CK 18, CK 19)
. Baja expresión de genes relacionados con proliferación celular
. Bien diferenciado: Grado histológico 1
. Buen pronóstico
. Respuesta a hormonoterapia
Sorlie T et al Eden P et alProc Natl Acad Sci USA 2003, 100, 8418-8423 Eur J Cancer 2004, 40, 1837-1841
CANCER DE MAMA LUMINAL B
. Presentan “perfil” de genes luminales, pero con no intensa expresión de RE
. Representan el 10-15%
. Pueden coexpresar genes de subtipos basal y HER-2. Expresan genes ligados a proliferación celular. De mayor grado histológico que luminal A (moderado - poco diferenciados). Pronóstico menos favorable que luminal A. No responden tan bien como los luminal A a la hormonoterapia única, incluso pueden ser refractarios a la HT ........... QT + HTCarey LA et al Rouzier R et alJ Clin Oncol 2004 (Suppl), 9510 Clin Cancer Res 2005, 11, 5678-5685
CANCER DE MAMA HER2 +
Representan el 10-20% Expresan altos niveles de genes:
Amplificación génica HER 2 (17q11):. Son RE negativos ........... No respuesta a HT
. Usualmente grado histológico 3
. Curso clínico agresivo, mal pronóstico
. Alto riesgo de recidiva precoz
. Tx: agente blanco ...... Trastuzumab No todos responden .... genes causantes de resistencia: PTEN y CXCR4Nagata Y et al Romond EH et alCancer Cell 2004,6, 117-127 N Engl J Med 2005, 353, 1673-1684
CANCER DE MAMA TIPO BASAL
. Representan el 80% de los tumores triple negativos
. >f en mujeres jóvenes
. Alto grado histológico (grado 3)
. Muy agresivos, mal pronóstico
. Expresan genes relacionados con proliferacióncelular
. +/- asociados a mutación del gen BRCA 1
. No susceptibles a Tx blanco convencionales Sensibles a QT
Savage K et alClin Cancer Res 2007, 13, 90-101
BASAL TRIPLE NEGATIVO
Aprox. 10%-15% de los carcinomas de mama
Carcinomas de alto grado
Medular, adenoidequístico, apocrino, metaplásico
BASAL NO TRIPLE NEGATIVO
Aprox 2-4% de los carcinomas de mama
Carcinomas de alto grado
Clasificación molecular del cáncer de mama
TUMORES RECEPTOR DE ESTROGENO +Luminal ALuminal B
TUMORES RECEPTOR DE ESTROGENO -Sobreexpresión de HER 2 (HER 2 positivos)Triple negativo
BASAL:Basal triple negativoBasal no triple negativo
Tipo LUMINAL A
Tipo LUMINAL B
Tipo HER-2 POSITIVO
Tipo BASAL• Basal triple negativo• Basal no triple negativo
Triple negativo no basal
Carcinoma infiltrante de mama
Parámetros:
T : Tumor
N : Nodos ganglionares
M : Metástasis a distancia
Categorías:
Cáncer in situ…….... estadío 0
Cáncer infiltrante….. estadío I IV
Estadio (T/N/M)
A mayor grado de estadío, peor pronóstico
Metástasis de cáncer de mama
Tipo de invasión:Invasión linfática 30%Invasión perineural 15%Invasión venosa 5%
Metástasis ganglionar (factor pronóstico mas importante)Ganglios de la región axilar 40-50%Ganglios de la región supraclavicular:
10-20% (si axila es positiva)Ganglios de la región mamaria interna < 10%
Metástasis a distancia:Huesos, pulmón, hígado, ovario, cerebro, supra-renal
Ganglio centinela (LNS)
o Representa el primer ganglio del drenaje linfático
o Métodos de detección:Frío----------color azul vitalCaliente-----radioisótopos (scintigrafía)Mixto--------frío + caliente
o Si el LNS es resto de axila (>95%) Si el LNS es resto de axila (30-35%)
- -
+ +
Colocación de Paten Blue peritumoralColocación de Paten Blue peritumoralColocación de Paten Blue peritumoralColocación de Paten Blue peritumoral
MATERIALESMATERIALES
NavigatorNavigator
Identificación del GC con sonda detectora de rayos gammaIdentificación del GC con sonda detectora de rayos gamma
Medición de cuentas in vivoMedición de cuentas in vivo
Identificación del GC mediante doble métodoIdentificación del GC mediante doble método
Identificación del GC mediante doble método
Tratamiento del cáncer de mama
Multidisciplinario
Quirúrgico
Quimioterapia Hormonoterapia Radioterapia
Terapia blanco (target)
neoadyuvante
adyuvante
MASTECTOMIA
TUMORECTOMIA
ACTUALMENTE
Terapia al blanco Mayor precisión
El primer blanco terapéutico: El primer blanco terapéutico:
Receptores hormonalesReceptores hormonales
Alta respuesta a la terapia endocrina (hormonoterapia)
Tamoxifen
Segundo blanco terapéuticoSegundo blanco terapéutico(Conferencia 2007)(Conferencia 2007)
Sobre expresión de HER-2
Trastuzumab
Godlhirsh et al Ann Oncol 18:1133,2007
HER 2 neu COMO BLANCO TERAPEUTICO EN CANCER DE MAMA
Trastuzumab
Cáncer de mama
-Tratamiento adyuvante-Tratamiento estadios avanzados
Aprobado por la EMA en CA Mama avanzado en el 2000 yen adyuvancia el 2006
CA Gástrico
Dr. Slamon DJ
Science 1987, Jan 9, 235 (4785) :177-82Cáncer de mama humano: correlación de las recaídas y la supervivencia con la amplificación del oncogén HER-2/neu.Slamon DJ, Clark GM, Wong SG, Levin WJ, Ullrich, McGuire WL
Science 1988, Jun 24; 240(4860):1795-8Amplification of c-erbB-2 and aggressive human breast tumors?Slamon DJ, Clark GM
(En investigación)
En el pasado: muchos pacientes con cáncer de mama se han sobretratado
Hay diversidad genotípica y fenotípica en el cáncer de mamaEl uso de microarreglos de DNA ha permitido descubrir perfiles de expresión génica que se correlacionan con su expresión inmunohistoquímica
Actualmente: gracias a la utilización de terapias blanco, el tratamiento es selectivo, con mejores respuestas y menor toxicidad