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Comisin Nacional de Arbitraje MdicoCONAMED
Mitla No. 250 esquina Eugenia,Col. Narvarte, C.P. 03600,
Mxico D.F.Lada sin costo: 01 800 711 06 58En el Distrito Federal: 5420-7000.
[email protected] 970-721-216-0
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RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA PRCTICA DE LAANESTESIOLOGA
COMIT TCNICO PARA LA EMISIN DE RECOMENDACIONESDr. Carlos Tena Tamayo
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Gabriel R. Manuell LeeSubcomisionado Nacional A, CONAMED
Lic. Agustn Ramrez RamrezSubcomisionado Nacional B, CONAMED
Dr. Antonio Eugenio Rivera CisnerosDirector General de Enseanza e Investigacin, CONAMED
ENLACE EXTERNO CONAMED
Dr. Ricardo Plancarte Snchez
GRUPO DE VALIDACIN EXTERNA
Dr. Jos Alvarez VegaDr. Sergio Ayala Sandoval
Dr. Anselmo Garza HinojosaDr. Uriah Guevara Lpez
Dr. Jos Jaramillo MagaaDr. Luis Afonso Juregui Flores
Dr. Jos Emilio Mille LoeraDra. Diana Moyao Garca
Dr. Rubn Velzquez Surez
GRUPO DE TRABAJO CONAMEDDra. Ma. Eugenia Jimnez CoronaLic. Enf. Rebeca Victoria Ochoa
JUNIO 2002
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Hechos relevantes:
El anestesilogo es l mdicoespecialista, graduado a travs de laacreditacin de un programa acadmicouniversitario o de instituciones deeducacin superior, cuyos currcula sondesarrollados en una residencia
hospitalaria e idealmente deber estarcertificado por el consejo respectivo.
Las causas ms comunes de morbilidady mortalidad en anestesia se asocian ala: induccin anestsica, aspiracinpulmonar, falta de seguridad en la varespiratoria, hipoxia, sobredosis de unfrmaco, errores tcnicos,
administracin inadecuada de lquidos oconfusin de medicamentos.
Las actividades del anestesilogo sonamplias, ya que se involucra en todoslos procesos que ocurren antes, durantey despus del acto anestsico
En Mxico se cuenta con una normaoficial para la especialidad: NormaOficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998,Para la prctica de Anestesiologa.1
En 57.8% de las quejas recibidas en laCONAMED relacionadas conanestesiologa se identific malaprctica.
Una eventualidad que debe considerarsees la perforacin de la duramadre, quese present el 13% de los casos.
Las diferentes tcnicas anestsicasconllevan diferentes riesgos. Lastcnicas de anestesia regionalpresentan menor mortalidad que laanestesia general.
Por la importancia que tienen los gruposextremos de la vida en cuanto al riesgoen anestesia es necesario se planteanrecomendaciones especficas parapacientes peditricos y para pacientesde la tercera edad.
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Anlisis y discusin de la historia clnica general y antecedentes
anestsico-quirrgicos.
Determinacin del riesgo anestsico-quirrgico,
Indicar los exmenes necesarios para establecer la valoracin y
determinacin de riesgo. Solicitar las interconsultas necesarias,
Consignar en el expediente clnico la valoracin y estado fsico del
paciente.
reas adicionales de apoyo.
Procedimientos de reanimacin cardiorrespiratoria.
Cuidados intensivos.
Cuidados pulmonares (inhaloterapia).
Estudio y tratamiento del dolor.
Cuidados durante la urgencia y el trauma.
Fuera del quirfano, las tareas y responsabilidades del anestesilogo se extienden hacia
tres reas de la atencin mdica, entre stas se incluyen el diagnstico y la teraputica
del bloqueo nervioso; el manejo de lquidos, hemato-transfusin, y la supervisin de la
teraputica por inhalacin y por reanimacin. Es evidente que la prctica de la medicina
es una tarea interdisciplinaria y esto es una verdad ostensible en la prctica de la
anestesiologa.3
El campo de accin del anestesilogo se extiende antes, durante y despus del
procedimiento diagnstico y/o teraputico, e incluye el manejo del dolor agudo y crnico,
as como el soporte hospitalario en las unidades de urgencias, cuidados intensivos y
cualquier otro lugar en donde las condiciones de los enfermos requieran de su
participacin. Esto incluye la evaluacin mdica del paciente antes de la ciruga
(preoperatorio), consultar con el equipo quirrgico, proporcionar control del dolor y apoyo
a las funciones vitales durante la ciruga (intraoperatorio), supervisar la atencin despus
de la ciruga (postoperatorio) y dar de alta al paciente del rea de recuperacin. El
anestesilogo debe evaluar cuidadosamente las necesidades anestsicas de acuerdo a la
condicin mdica de cada paciente, a la respuesta a la anestesia y a los requerimientos
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de la ciruga.2Adicionalmente a los procedimientos quirrgicos, sus campos de aplicacin
se extienden al cuidado de pacientes que son sometidos a procedimientos diagnsticos o
teraputicos, al tratamiento del dolor agudo y crnico. Todas las acciones de esta
especialidad se realizan antes, durante y despus de los procedimientos incluidos en su
rea de influencia.2
El papel del anestesilogo en sus reas de influencia (Quirfano, UCI, Urgencias, Rayos
X, Hospitalizacin, etc.):
Realizar una evaluacin mdica continua del paciente.
Monitorear y controlar las funciones vitales del paciente, como frecuencia y ritmo
cardiaco, respiracin, presin sangunea, temperatura corporal y balance de
lquidos. Control del dolor del paciente y nivel de conciencia para obtener las condiciones
ideales de seguridad para realizar la ciruga.1
El proceso normal que sigue un paciente en anestesia debe ser el siguiente:
A) CONSULTA PREANESTESICA
Una vez programado para ciruga el enfermo, debe ser visto en la consulta pre-anestsica. El objetivo de la consulta pre-anestsica es evaluar el estado del paciente, as
como sus antecedentes mdicos, quirrgicos y anestsicos. De esta manera se puede
prever la respuesta del paciente a la anestesia y a la ciruga, con el fin de seleccionar la
tcnica anestsica ms adecuada y las necesidades de monitorizacin. Tambin se
pueden pedir, si se consideran necesarias, algunas pruebas complementarias. As mismo,
se deben resolver las dudas que los pacientes puedan tener sobre la anestesia y se le
puede indicar el tratamiento adecuado para que entre en las mejores condiciones
psicofsicas posibles al quirfano.
b) QUIROFANO
En el quirfano, se le canaliza una va venosa, si no ha sido canalizada previamente y se
le coloca una solucin. Lo anterior para aportar lquidos y administrar los medicamentos
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Cuadro I. Mortalidad relacionada con el estado fsico.
Grado del estado fsicoASA
Anestesia RaqudeaFrecuencia
Anestesia General yrelajantes
Frecuencia
RELACIONADA DEFINITIVAMENTE CON LA ANESTESIA1 1:100,000 1:25,0002 1:3,500 1:1,0003 1:400 1:3504 1:35 1:465 1:16 1:24
RELACIONADAS POSIBLEMENTE CON LA ANESTESIA1 0:10,164 0:6,0282 1:2,260 1:6003 1:228 1:1504 1:19 1:235 1:16 1:1
Tomado de Dripps R.D., Lamont, A, y Eckenhoff, J.e.: The role of anesthesia in surgical mortality. JAMA, 78:263,1961.
En los ltimos 50 aos, la mortalidad ha disminuido considerablemente, muchos factores
han contribuido a la mejora de los resultados, pero sobre todo la presencia de
anestesilogos bien entrenados.
Adems, el anestesilogo progresivamente ha logrado que aumente la seguridad de los
pacientes, ya que el uso de capngrafos y pulsoxmetros han disminuido
considerablemente los ndices de muerte transoperatoria. 4Cuadro II
Cuadro II.- Estadstica de Mortalidad Anestsica 1948-1990
Estudio Aos Total de Anestesias MortalidadBeecher y Todo 1948-52 599,548 1:1560Clifton y Hoteen 1952-62 205,640 1:3996Harrison 1967-76 204,483 1:4537Hatton et al 1977 190,389 1:2886Farrow et al 1979 1,147,362 1:6789Eichhorn 1 1976-85 757,000 1:151,400Eichhorn 2 1985-88 244,000 0CEPOD 1986 485,850 1:161,950Warner et al. 1988-90 38,598 0Datos de J.P. Abenstein, Mark A. Warner. Anesthesia Providers, Patient Outcome and Cost. A. 1996; 82:1273-83.
Complicaciones en anestesia.
Una complicacin importante durante la anestesia se define como cualquier contratiempo,
acontecimiento o accidente que ponga en peligro la vida del paciente u origine secuelas
graves. La incidencia de complicaciones serias asociadas con anestesia ha mostrado un
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descenso en aos recientes. Existen muchas razones para esto, mejores anestsicos,
mayor disponibilidad de modernos equipos de monitoreo, mejoras en los estndares de
atencin pre, intra y postoperatoria, un aumento en el inters en tcnicas para identificar y
controlar factores de riesgo comunes y un incremento en el nmero de anestesilogos
calificados. Sin embargo los accidentes continan ocurriendo. La causa ms comn dedaos o complicaciones serias estn asociadas con fallas en la ventilacin adecuada del
paciente. Los problemas en la prctica moderna son consecuencia de fallas en el equipo,
reacciones adversas a las drogas, errores humanos, tambin se relacionan con las
condiciones mdicas del paciente y a las necesidades urgentes de realizar algn
procedimiento. Errores, falta de vigilancia, inexperiencia y problemas de comunicacin se
han identificado como problemas recurrentes. 5
No todas las complicaciones por anestesia causan la muerte o el coma. La morbilidadanestsica incluye otras complicaciones que pueden presentarse en el peri-operatorio. La
frecuencia de todas las complicaciones peri-operatorias aumenta con la clasificacin del
estado fsico ASA. El ndice de complicaciones por la anestesia, tambin aumenta con los
grados ms elevados del estado fsico.
Un factor que puede asociarse a la presencia de complicaciones durante la anestesia es
la falla en el equipo, sin embargo esta es una causa rara de muerte durante la anestesia.
En una revisin de 236 muertes, relacionadas posiblemente con errores en la anestesia,solo cuatro pudieron atribuirse a falla del equipo (1.7%). La frecuencia de fallas del equipo
sin mortalidad vara entre 3 y 5%.3
En un registro de datos de anestesia iniciado en 1985 se incluyeron inicialmente 11
problemas relacionados con anestesia, este nmero se increment posteriormente a 22
en 1995. A lo largo del tiempo se ha observado una pequea variacin ao con ao, en la
incidencia de cada problema, por ejemplo el espasmo larngeo y bronco-espasmo. De
1993 a 1995 se observ una disminucin en la incidencia de problemas serios de
severidad grado 3-4. Durante el perodo 1988-1993 se registraron 100,748 anestesias, de
las cuales 61,480 correspondieron a anestesia general. Solamente en 137 casos se
observaron problemas con el equipo (0.14%), 25 pacientes tuvieron problemas de
severidad grado 2 y solo un paciente tuvo un problema de severidad grado 3. No se
registraron casos de mortalidad o morbilidad tarda causada por problemas del equipo.
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Ochenta y tres casos estuvieron relacionados con el aparato de anestesia, incluyendo el
sistema de ventilacin.6
Factores asociados a la mortalidad en el quirfano
Al analizar la causa de la muerte en el quirfano, es necesario anotar la secuencia defenmenos quirrgicos que precedieron a la muerte e indicar en orden de importancia el
efecto que tuvo cada entidad fisiopatolgica en la reduccin de la vida del paciente. Para
el anlisis de la mortalidad quirrgica es necesario que, se identifiquen los riesgos de
mortalidad en un paciente, excluyendo la enfermedad intrnseca del mismo. La mortalidad
intra-operatoria tiene mltiples causas que pueden separarse en tres categoras: factores
anestsicos, quirrgicos y relacionados con el paciente (Cuadro III)
Cuadro III.- Clasificacin de la mortalidad en el quirfano.
I. Muertes por anestesia: las relacionadas con la atencin de la anestesia y agentesanestsicos. Sobredosis del anestsico. Muerte durante la induccin. Vmito y aspiracin masivos. Errores en la atencin tcnica
II. Muertes quirrgicas: la agresin que implica la operacin. Hemorragia masiva sbita. Hemorragia prolongada. Deterioro por el traumatismo, intervencin prolongada. Agresiones reflejas.
III. Enfermedad del paciente, estado fsico del enfermo. Pacientes cuyo estado fsico impide tolerar un procedimiento quirrgico o anestsica
mnimas. Mal estado de salud del paciente.
En el quirfano, la anestesia y la ciruga son inseparables, la anestesia es un apoyo de la
ciruga, modifica de modo acentuado la accin negativa del sistema nervioso, pero es un
fenmeno reversible. Al modificar la respuesta del sistema nervioso al trauma y la
agresin del procedimiento quirrgico, la anestesia en realidad protege al organismo.
Mortalidad relacionada con la atencin de la anestesia.
Ciertas caractersticas definen un riesgo anestsico y es mayor en circunstancias
determinadas. Igual que en otras categoras, muchas veces son errores humanos en el
diagnstico, el juicio y la tcnica. Entre los acontecimientos en que es probable que la
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muerte se asocie a la anestesia cabe sealar los siguientes: Muerte durante la induccin,
aspiracin pulmonar, falta de seguridad en la va respiratoria, hipoxia, sobredosis de un
frmaco, errores tcnicos o administracin inadecuada de lquidos, confusin de
medicamentos (por ejemplo: adrenalina por atropina). Es esencial reconocer que los
frmacos per serara vez son la causa de la muerte, su efecto mortal puede depender dela va de administracin o las dosis, o bien una reaccin adversa (p. Ej. reacciones
anafilcticas).
Mortalidad por tipo de anestesia.
Cuando se compara la morbilidad y mortalidad de acuerdo al tipo de anestesia, epidural,
general o ambas, se ha observado que las cirugas realizadas bajo anestesia epidural o
combinada (epidural con general), presentan menor morbilidad y mortalidad comparadacon la utilizacin exclusiva de anestesia general, lo anterior podra ser explicado debido a
que la anestesia epidural puede atenuar la respuesta al estrs ocasionado por la ciruga,
mejora la calidad de la analgesia en el postoperatorio en comparacin con los opioides
sistmicos y apresura a recobrar la funcin intestinal, entre otras.7Sin embargo, a pesar
de la evidencia de que el uso de anestesia epidural est asociada con algunas mejoras en
el resultado postoperatorio, esta conlleva el riesgo de serias complicaciones
neurolgicas.8
Mortalidad relacionada con factores quirrgicos.
Los determinantes de la mortalidad en quirfano son limitados y se combinan con
condiciones locales. Simplemente basta considerar el tipo de paciente que ingresa al
quirfano en algunas instituciones, la temeridad del grupo quirrgico, la importancia del
tipo de procedimiento quirrgico (por ejemplo: ciruga intra-torcica comparada con la
perifrica; intracraneal comparada con la ortopdica), el tiempo de intervencin y el grado
de entrenamiento y experiencia del cirujano y el anestesilogo.
Mortalidad relacionada con la enfermedad del paciente.
La mortalidad asociada con las enfermedades del paciente depende de las siguientes
circunstancias:
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1. Mortalidad relacionada con la enfermedad quirrgica.- Algunos datos sealan que
en la ciruga cardiovascular la larga duracin de la isquemia sub-endocrdica, ms
que la oclusin aguda de la arteria coronaria, es el factor ms importante en la
gnesis de las complicaciones cardacas en el post-operatorio.9
2. Muerte por afecciones mdicas concurrentes.10, 113. Mortalidad por acontecimientos mdicos imprevisibles.
Causas accidentales e incidentales de muerte.
Las causas accidentales o incidentales de mortalidad durante un procedimiento
anestsico-quirrgico que llaman la atencin del Comit para el Estudio de Anestesia
(Anaesthesia Study Committee) incluyen los siguientes:
1. Fractura de una vrtebra cervical con compresin de la mdula espinal en un
lactante durante la anestesia para reparacin de un paladar hendido.
2. Insuficiencia suprarrenal aguda.
3. Crisis hipertensiva y edema pulmonar agudos por un feocromocitoma.
4. Embolo pulmonar proveniente de venas plvicas o femorales trombosadas durante
procedimientos no relacionados.
5. Neumotrax espontneo en una laparotoma plvica.
6. Atelectasia pulmonar masiva durante la anestesia raqudea por gastrectomasubtotal.
7. Infarto del miocardio en una anestesia general normal para colporrafia.
8. Embolia gaseosa en partos vaginales y por cesrea.
9. Embolia de lquido amnitico en el parto.
10. Embolia grasa durante el traumatismo quirrgico de tejidos que contienen grasa.
11. Hemorragia intracraneal en una anestesia por ciruga menor.
Personal de anestesia.
Para evitar la mortalidad no solo son esenciales la habilidad y entrenamiento del
anestesilogo, tambin es necesario identificar otros factores como la fatiga. Debe
apreciarse que los mdicos en ejercicio clnico activo de la anestesia suelen exponerse a
un programa diario, dirigido en gran parte a la repeticin montona de las mismas
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acciones tcnicas en el mismo ambiente de un quirfano. La falta de alerta
indudablemente origina una anestesia de menor calidad y una frecuencia mayor de
complicaciones.
Clasificacin del estado fsico del paciente.
Se clasifica a los enfermos para procedimientos quirrgicos en varias clases de condicin
fsica denominadas estados fsicos. Esta clasificacin la elabor Saklad en 1941 para
proporcionar una terminologa comn y facilitar la recopilacin de datos estadsticos. En
1961, Dripps y colaboradores modificaron el sistema12, denominndolo sistema de
puntuacin del estado fsico. En 1963 el Comit de la Sociedad Americana de
Anestesiologa la modific y adopt, fue aprobada como un sistema de clasificacin de los
pacientes. Esta clasificacin hace una distincin entre riesgo quirrgico total y el estadofsico del paciente. Al determinar el estado fsico debe confiarse en el examen y los
informes del cardilogo y/o internista. El anestesilogo no solo debe observar
enfermedades e incapacidades, sino tambin si el internista piensa que es posible corregir
cualquier alteracin o si la preparacin funcional es ptima. Si no cabe esperar
razonablemente alguna mejora adicional, debe considerarse que el paciente est
preparado desde el punto de vista mdico, Cuadro IV.
Cuadro IV.- Clasificacin del estado fsico del paciente.
CLASE CARACTERSTICAClase 1 Paciente sano normal.
Ninguna afeccin, ni otra patologa quirrgica. Sin alteraciones sistmicas.
Clase 2 Paciente con afeccin sistmica leve. Alteraciones sistmicas por:
a) Enfermedad general.b) Estado quirrgico.
Clase 3 Paciente con enfermedad sistmica moderada a grave. Alteracin sistmica por:
a) Enfermedad general.
b) Estado quirrgico que limita la actividad pero no causaincapacidad.Clase 4 Paciente con una enfermedad sistmica grave incapacitante y que es un
peligro inminente para la vida.Clase 5 Enfermo que no se espera sobreviva ms de 24 horas con la operacin o sin
ella.Obsrvese que el sistema adoptado por la clasificacin ASA de 1963 utiliza la palabra clase y nmeros arbigos (nonumerales romanos).
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Cuadro V.- Relacin de la mortalidad anestsica con el estado fsico ASA preoperatorio
Clase del estado fsico ASA Mortalidad anestsica segnDripps et al (1961)(3)
Mortalidad anestsica segnMarx et al (1973)(4)
I 0 1:9,160II 1:1,1013 1:10,609III 1:151 1:347IV 1:22 1:134V 1:11 1:64
Obsrvese que para el estado fsico de clase I y II, los datos de Marx muestran un riesgo anestsico de 1:10,000.
Cuadro VI.- Clasificacin de las cirugas CEPOD
Clasificacin de las cirugas segn CEPODCEPOD 1 (Inmediata) Ciruga y resucitacin cardiopulmonar simultneas, por ej.:
ruptura de aneurisma artico. Cirugas no mayores de 1 hora,generalmente
CEPOD 2 (urgente) Ciruga lo ms pronto posible despus de la resucitacin(hidroelectroltica, cardiopulmonar, etc.). por ej.: correccin de unaobstruccin intestinal despus de la correcta hidratacin ycorreccin de desordenes electrolticos.
CEPOD 3 (programada) Ciruga que es necesaria realizarla pronto pero no con carcter deurgente, por ej.: ciruga oncolgica.
CEPOD 4 (electiva) Aquella ciruga en la que, tanto cirujano como paciente sepreparan y programan para ella, por ej.: colecistectoma litisicano complicada, ritidectoma, etc.
CEPOD: Confidential Enquire into Perioperative Deaths.
Los factores psicolgicos tambin ejercen efecto importante, un paciente deprimido es un
mal candidato para anestesia e intervencin quirrgica, y uno con mucha ansiedad es
ms vulnerable de sufrir muerte sbita. La valoracin del estado emocional de los
enfermos es til para identificar a los que tienen mayor probabilidad de morir despus de
una ciruga cardiaca.
Algunos factores importantes que contribuyen al riesgo son:
1. Mal estado fsico (presencia de enfermedades)
2. Mala aptitud fsica (baja reserva orgnica, baja capacidad funcional, aun enausencia de enfermedades).
3. Anormalidades cardacas, segn la clasificacin de la American Heart Association;
anormalidades en el ECG, angina, insuficiencia cardiaca congestiva.
4. Edades extremas.
5. Varones adultos.
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6. Depresin o ansiedad extrema.
7. Raza- no caucsicos.
8. Anestesia y operacin prolongadas (factor tiempo).
9. Intervencin quirrgica en rganos vitales.
10. Ciruga compleja.11. Ciruga urgente.
Factores quirrgicos en el riesgo.
Cuando se estima riesgo quirrgico deben considerarse la magnitud de la operacin y la
habilidad del cirujano. Los procedimientos quirrgicos mayores y los complejos implican
una morbilidad y mortalidad ms elevadas.
Las intervenciones en cerebro, aparato cardiovascular y respiratorio tienen una mortalidad
ms elevada que las del aparato digestivo. Al parecer, un orden de riesgo es cerebro,
corazn y aparato respiratorio, aparato digestivo, hgado, rin, genitales, msculos y
esqueleto. Aunque depender tambin del tipo de ciruga y las condiciones mdicas del
paciente. Ms an, la ciruga urgente origina mayor mortalidad que la electiva.
Factores de la anestesia en el riesgo.
El anestsico y el anestesilogo forman parte de la determinacin del riesgo, cuando
cualquiera de ellos es deficiente aumentan los riesgos. Si se elige inadecuadamente la
tcnica de anestesia o el agente anestsico, aumenta el riesgo total. Relacionando las
necesidades quirrgicas con el estado fsico del paciente, el anestesilogo puede llegar a
la eleccin adecuada de un mtodo anestsico que sea seguro y apropiado en sus
manos.
La duracin de la anestesia contribuye a la morbilidad y mortalidad, igual que la duracin
de la intervencin. Un hecho ms importante que la agresin farmacolgica constante esel factor de la fatiga. Las operaciones y anestesias prolongadas originan falta de atencin
y errores. Estas condiciones adversas afectan a todos los participantes.
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Factores de incidentes crticos.
Un estudio de errores en la prctica de la anestesia, revela que ciertos acontecimientos
son crticos en el desarrollo de complicaciones que originan morbilidad y mortalidad. Los
autores definen un incidente crtico como una ocurrencia debida a un error humano o unafalla del equipo. En los resultados finales indeseables se incluyen el aumento de la
permanencia en la sala de recuperacin o en el hospital. A continuacin se sealan
algunos de los incidentes ms comunes, relacionados con la administracin de anestesia
en orden de frecuencia decreciente. (Cuadro VII).
Cuadro VII. Incidentes crticos ms comunes Desconexin del circuito respiratorio. Cambio de jeringa.
Error tcnico en el control del flujo de gas. Prdida del suministro de gas. Desconexin de la venoclisis. Desconexin accidental del vaporizador. Cambio de ampolletas de frmacos. Sobredosis del frmaco o el anestsico inhalado. Escape del circuito respiratorio. Restitucin inadecuada de lquidos. Extubacin prematura. Funcionamiento inadecuado del ventilador. Uso errneo del monitor de presin arterial. Error tcnico en el control del circuito respiratorio. Eleccin errnea de la tcnica de atencin de vas respiratorias. Funcionamiento inadecuado del laringoscopio. Hipoventilacin. Eleccin errnea de un frmaco.Tomado de Cooper, J.B. Newbower, R.S., y Kitz, R.J.: An analysis of major errors and equipment failure in anaesthesiamanagement: Considerations for prevention and detection. Anesthesiology, 60:34, 1984.
Generalidades de evaluacin del riesgo y una escala para evaluacin en anestesiapara ciruga cardiaca.
Mucho se ha hecho para detallar el riesgo secundario a procedimientos anestsicos en la
poblacin en general, el primer intento lo hizo Dripps12 al desarrollar la clasificacin delestado fsico de la American Society of Anesthesiologists, usado hoy ampliamente en todo
el mundo para establecer un grado de comparacin respecto a procedimientos anestsico
quirrgicos, el estado fsico del paciente y su pronstico postoperatorio. La morbilidad y
mortalidad asociada a esta clasificacin, es directamente proporcional al incremento en la
presencia de enfermedades o estados comrbidos asociados con o inherentes al tiempo
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del procedimiento anestsico quirrgico. Aunque las tcnicas modernas en anestesia y el
uso de agentes farmacolgicos ms seguros y predecibles, han hecho posible un mayor
nivel de complejidad en los procedimientos quirrgicos, an existe la necesidad de asociar
el estado cardiovascular y de otros rganos con la morbimortalidad perioperatoria, los
ndices de Goldman13, NYHA, Detsky14y Lee,15 son un ejemplo claro de ellos.
Recientemente se public el ndice de riesgo anestsico en ciruga cardiaca (CARE por
sus siglas en Ingls)16 como un sistema simple de clasificacin del riesgo sobre una
escala ordinaria, La escala de CARE (Cuadro VIII) combina el juicio clnico y el
reconocimiento de tres factores, identificados como ndices de riesgo multifactoriales:
1) Condiciones comrbidas controladas o no controladas.
2) Desempeo predictivo del ndice con respecto a los ndices habituales.3) Variabilidad y predictibilidad del Indice.
La escala se bas en el estudio de 3,548 pacientes consecutivos (2,000 pacientes
sometidos a ciruga entre noviembre del 96 y marzo del 98, sirvieron como modelo de
referencia para desarrollar el patrn logstico y 1,548, intervenidos entre marzo del 98 y
abril del 99, se usaron para validar los modelos de riesgo).
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Cuadro VIII. Indice de riesgo anestsico en ciruga cardiaca (CARE)
Escala Significado
1 Paciente con enfermedad cardiaca estable y ningn otro problema mdicosometido a ciruga de rutina o no compleja.
2 Paciente con enfermedad cardiaca estable y uno o ms problemas mdicos
controladosasometido a ciruga no compleja o de rutina.3 Paciente con cualquier problema mdico no controladoben el cual se realiza
una ciruga compleja.c4 Paciente con cualquier problema mdico no controlado yen el que se realiza
una ciruga compleja.5 Paciente con enfermedad cardiaca avanzada o crnica, en el que se realiza la
ciruga como nica esperanza para mejorar su condicin o salvar la vida.6 Emergencia. Ciruga tan pronto como se realiza el diagnstico y la sala se
encuentra disponible.a. Hipertensin controlada, diabetes mellitus, enfermedad vascular perifrica, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (neuropata obstructiva crnica), enfermedad sistmica controlad, otras de acuerdoa juicio clnico.
b. Angor inestable tratada con heparina intravenosa o nitroglicerina, baln intra artico perioperatorio,
insuficiencia cardiaca con edema pulmonar o perifrico, hipertensin no controlada, creatinina srica >140 mol/L, enfermedad sistmica debilitante, otras de acuerdo a juicio clnico.
c. Reintervencin, ciruga combinada, valvular y coronaria, aneurismectoma ventricular izquierda,reparacin de defecto septal ventricular despus de infarto al miocardio, bypass de arterias coronariaso de vasos profundamente calcificados, otras de acuerdo a juicio clnico.
Este modelo facilita la interpretacin a juicio clnico del estado del paciente, sometido a
ciruga cardiaca y tiene gran impacto en el cuidado perioperatorio y en la educacin del
paciente, Cuadro IX y X.
Cuadro IX. Probabilidad de Morbimortalidad y estancia hospitalariaprolongada con el uso de CARE
ESCALA CARE Mortalidad (%) Morbilidad (%) EstanciaProlongada (%)
1 0.5 (0.3-0.9) 5.4 (4.3-6.8) 2.9 (2.2-3.9)2 1.1 (0.7-1.7) 10.3 (8.9-12.1) 5.1 (4.2-6.3)3 2.2 (1.6-3.1) 19.0 (17.2-20.9) 8.8 (7.6-10.2)
3E 4.5 (3.5-5.7) 32.1 (29.3-35.0) 14.7 (12.8-16.8)4 8.8 (6.9-11.3) 48.8 (44.1-53.6) 23.5 (20.1-27.3)
4E 16.7 (12.4-22.1) 65.8 (59.5-71.6) 35.4 (29.3-42.0)5 29.3 (20.8-39.6) 79.6 (73.2-84.7) 49.4 (40.4-58.5)
5E 46.2 (32.4-60.5) 88.7 (83.5-92.5) 63.6 (52.5-73.4)
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Cuadro X. Comparacin entre CARE y otras escalas clnicaspara evaluacin del riesgo
Escalas Mortalidad Valor p Morbilidad Valor p
CARE 0.786 + 0.027 - 0.710 + 0.015 < 0.001
ASA 0.723 + 0.027 0.015 0.646 + 0.013 < 0.001NHYA 0.715 + 0.034 0.05 0.652 + 0.014 < 0.001LVEF* 0.681 + 0.035 0.014 0.588 + 0.016 < 0.001Edad 0.679 + 0.033 0.006 0.610 + 0.015 < 0.001
CreatininaSrica
0.662 + 0.032 80, creatinina srica ( mol/l) < 125, 125-140, 141-167, 168-200, >200. Prioridad operatoria: electiva,urgente (diagnstico y ciruga en el mismo ingreso), emergencia dentro de 24 hrs, emergencia inmediata; tipo de ciruga:reparacin de defecto auricular o septal, bypass coronario, ciruga valvular nica, procedimiento combinado o complejo,
cualquiera de los procedimientos ms reoperacin.ASA: American Society of Anesthesiologists, NYHA: New York Heart Association.
No se anexa la clasificacin de riesgos en ciruga no cardiaca, puede consultarse en:American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on PerioperativeCardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. ASS/AHA Guidelines Update forPerioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery---Executive Summary.Anesthesia and Analgesia: May, 2002;94(5):1052-1064, no se incluyen aqu por suextensin.
COMPLICACIONES ESPECIFICAS
Complicaciones de la anestesia en lactantes y nios.
En un estudio prospectivo de morbilidad y mortalidad relacionada con anestesia,
en nios en una muestra representativa de anestesias realizadas en 440
instituciones elegidas aleatoriamente en Francia; 40240 anestesias fueron
administradas a menores de 15 aos, 2103 (5%) fueron en nios menores de un
ao. Veintisiete complicaciones mayores relacionadas con la anestesia ocurrieron
durante o dentro de las primeras 24 horas de la anestesia (una incidencia de 0.7 x
1,000 anestesias). Se encontr que el riesgo de complicaciones era ms elevado
en lactantes (4.3 por 1,000) que en nios de 2 a 15 aos (0.5 por 1,000). La
frecuencia de complicaciones mostr una correlacin fuerte con las clasificaciones
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del estado fsico ASA, a medida que aument la clasificacin ASA de EF 1 a EF
4/5, se elev el ndice de 0.4 por 1,000 a ms de 16 por 1,00017.
Los accidentes observados en los menores de un ao ocurrieron durante el
mantenimiento de la anestesia y ocurrieron como resultado de una falla
respiratoria. La tasa de complicaciones se increment significativamente con la
estratificacin de ASA y el nmero de enfermedades coexistentes. La incidencia
tambin se increment en pacientes con antecedente de una anestesia, cuando el
procedimiento fue una emergencia, y cuando la duracin del ayuno preoperatorio
fue menor de 8 horas, sin embargo este criterio se ha modificado recientemente y
depende de la edad del nio.
Casi todos los estudios indican que la morbilidad es ms elevada en los extremos de la
vida. Las operaciones otorrinolaringolgicas incluyendo procedimientos orotraqueales
complicados, como amigdalectoma, traqueotoma y broncoscopa, se relacionaron con el
ndice ms alto de complicaciones (casi 20%). Un segundo procedimiento con una
frecuencia elevada de complicaciones (14%) es la colocacin de un catter venoso
central. En consecuencia, al estimular el riesgo de morbilidad, aunado a la clasificacin
ASA es necesario considerar el tipo de procedimiento quirrgico. Ms an, debe aplicarse
un estndar de vigilancia en el perodo post-anestesia similar al que se leva a cabo en elquirfano.
Complicaciones neurolgicas por anestesia espinal.
Cuando se examinan los reportes de dao neurolgico, donde la causa es totalmente
relacionada con el bloqueo, emergen dos patrones distintivos en la mayora de los casos:
Primero, aquellos que surgen derivados de la induccin del bloqueo, por ignorancia, falta
de destreza manual, falta de atencin o debido a un pobre juicio por parte delanestesilogo, as mismo cabe sealar que en ocasiones la neurotoxicidad puede estar
basada adems por el efecto de los medicamentos aplicados en el espacio peridural o
subaracnoideo, sin presencia de errores humanos o tcnicos. El segundo factor etiolgico
es la falta de vigilancia post-operatoria por el personal mdico y de enfermera, para
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detectar oportunamente signos y sntomas que sealen una disfuncin del cordn
espinal.18
Auroy y cols18 evaluaron la incidencia de complicaciones serias relacionadas a anestesia
regional. Un total de 103,730 anestesias regionales, incluyendo 40,640 espinales y 30,413
epidurales fueron revisadas. La incidencia de paro cardiaco y complicacionesneurolgicas, fue significativamente ms alta en anestesia espinal, comparada con otras
tcnicas regionales el trauma con la puncin y neurotoxicidad de anestsicos locales
fueron las causas de la mayora de lesiones neurolgicas. La incidencia de
complicaciones neurolgicas fue baja, sin embargo las complicaciones son graves,
Cuadro XI. Sin embargo tambin depende del sitio de aplicacin del bloqueo.
Cuadro XI. Incidencia de complicaciones graves relacionadas conanestesia subaracnoidea y epidural.
Tcnica Parocardiaco
Muerte LesinNeurolgica
Radiculopata CaudaEquina
Paraplejia
Subaracnoidea 26* 6 24* 19* 5 0
Epidural 3 0 6 5 0 1
*p < 0.05Auroy Y, Narchi P, Messiah A, et al. Anesthesiology 1997;87:479-486.
Los errores en el sitio anatmico de aplicacin son las causas ms frecuente de daos o
lesiones con la aguja al cono medular o al cordn, con disestesia unilateral baja de un
miembro(s), paresia o parapleja como secuela ms comn. 20,21
Ningn procedimiento anestsico est completamente exento de riesgos, muerte o lesin,
por lo que la eleccin del tipo de anestesia a utilizar debe estar en funcin del riesgo-
beneficio de la anestesia regional o general. El dao a la mdula espinal puede dejar al
paciente parapljico y en ocasiones cuadripljico, para este tipo de anestesia la muerte es
un riesgo que se tiene, sin embargo es menor que el riesgo de dao a la mdula espinal.2
En un estudio que reporta deficiencias de races nerviosas despus de anestesia espinal,
se observ una incidencia de 1:2834 anestesias, adicionalmente se reporta un paciente
que recibi medicacin prolongada con aspirina y diclofenaco, que desarroll un
hematoma epidural que no fue reconocido hasta que se realiz una Resonancia
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Magntica, en el quinto da post-operatorio, que fue resuelto adecuadamente sin dejar
secuelas. De los 10 pacientes que desarrollaron secuelas post-epidurales, tres quedaron
parapljicos permanentemente, debido a la falta de reconocimiento de hematomas
epidurales desarrollados en presencia de anticoagulacin, estos casos pueden calificarse
como previsibles si se hubieran diagnosticados oportunamente. Otros cinco pacientespadecan neuropatas previas, que llevaron finalmente a dos deficiencias neurolgicas
permanentes directamente relacionadas con la anestesia epidural, con una incidencia de
1:4616.22 Actualmente existen criterios para el manejo de pacientes que estn recibiendo
anticoagulantes y que requieren de un procedimiento anestsico-quirrgico y se enlistan a
continuacin:
Anticoagulantes orales y bloqueo neuroaxial
Cuando se administra una analgesia del neuroeje a pacientes que estn tomando por va
oral drogas anticoagulantes, el anestesilogo deber de conocer: la accin de la warfarina
en la cascada de la coagulacin y el monitoreo de la magnitud de su efecto mediante la
interpretacin adecuada de los tiempo de protrombina y el INR. Para minimizar el riesgo
de una posible complicacin en esta situacin es adecuado que:
1.- En pacientes que estn recibiendo en forma crnica por va oral anticoagulantes, estos
medicamentos deben de suspenderse y deber de medirse el tiempo de protrombina y el
INR antes de administrar un bloqueo neuroaxial. Inicialmente, despus de haber
suspendido la terapia anticoagulante, la medicin del tiempo de protrombina y el INR,
nicamente reflejan predominantemente los niveles del factor VII, pero a pesar de que
este factor se encuentre en niveles aceptables, los factores II y X pudieran no tener
niveles adecuados para una hemostasia normal.
2.- La administracin conjunta de otros medicamentos que afecten otros componentes del
sistema de la coagulacin, puede aumentar el riesgo de complicaciones por sangrado, en
pacientes que estn recibiendo anticoagulantes orales, esto sin que se modifiquen losvalores del tiempo de protrombina y el INR. Estas drogas incluyen a la aspirina,
analgsicos antiinflamatorios no esteroideos y heparina. Se deber reflexionar acerca de
la interaccin de estas drogas cuando se planea la insercin de un catter en el neuroeje
de estos pacientes.
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3.- En pacientes que reciben la dosis inicial de warfarina antes de la ciruga, el tiempo de
protrombina y el INR, debern de ser medidos antes de aplicar el bloqueo neuroaxial, esto
si la primera dosis del anticoagulante se administr en un perodo mayor de 24 horas
previo al bloqueo, o si hubiera el enfermo recibido una segunda dosis del anticoagulante.
4.- En pacientes que recibieron una dosis baja de warfarina durante una analgesia
epidural, deber de medirse diariamente su tiempo de protrombina y el INR, as como
tambin, esta evaluacin deber de realizarse antes de retirar el catter del espacio
epidural, cuando la dosis inicial de warfarina, se administr en un tiempo mayor a 36
horas previo al retiro del catter. Estudios preliminares evaluaron la seguridad de la
aplicacin de analgesia epidural en pacientes con terapia oral anticoagulante, utilizando
bajas dosis de warfarina, una media de 5 mg diariamente. Mayores dosis de este
anticoagulante requieren una medicin ms intensa del estado del sistema de
coagulacin.
5.- Se deber de practicar examen neurolgico de la funcin sensitiva y motora en forma
rutinaria en pacientes con analgesia epidural, que estn con terapia anticoagulante con
warfarina. Deber de seleccionarse el tipo y caractersticas de la solucin analgsica,
para minimizar la intensidad del bloqueo sensitivo y motor. Estos exmenes debern de
seguirse realizando despus de haber retirado el catter epidural al menos durante 24
horas posteriores a esta maniobra, y durante un tiempo mayor si el valor del INR es mayor
a 1.5 en el momento de retirar el catter.
6.- Si el valor del INR es mayor a 3, el anestesilogo deber de suspender o reducir la
dosis de warfarina en los pacientes que tienen un catter en el neuroeje. No es posible
dar una recomendacin definitiva para el retiro del catter del neuroeje en pacientes que
tienen un nivel teraputico de anticoagulacin y que tienen un catter instalado en el
neuroeje para una tcnica de infusin continua. Se deber tener un buen juicio y criterio
clnico para tomar la decisin de remover o mantener el catter neuraxial.
7.- Se deber de reducir la dosis de warfarina en pacientes que pudieran tener unarespuesta exagerada a este medicamento.
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Antiagregacin plaquetaria y bloqueo neuroaxial
Los frmacos de antiagregacin plaquetaria por s mismos aparentemente no representan
un riesgo adicional significativo para el desarrollo de hematoma espinal en pacientes en
los que se aplica un bloqueo epidural o espinal22. Esta es una observacin muy
interesante, debido a que un nmero importante de pacientes quirrgicos reciben terapia
con drogas antiagregantes plaquetarios durante el perodo perioperatorio. Por lo que:
1.- El empleo nico de antiagregantes plaquetarios no produce un riesgo que pudiera
contraindicar el empleo de bloqueo neuroaxial.
2.- No existen datos de riesgo de hematoma espinal cuando se aplica un bloqueo
neuroxial en pacientes que estn recibiendo antiagregantes plaquetarios combinados con
medicamentos anticoagulantes, sin embargo cuando se utilizan adems de un
antiagregante plaquetario un medicamento anticoagulante, como heparina estndar,
heparina de bajo peso molecular o un anticoagulante oral, se puede aumentar el riesgo de
una complicacin por sangrado en estos pacientes.
3.- No existe actualmente una prueba incluyendo en esto el tiempo de sangrado, que en
forma completa nos gue en la evaluacin del efecto de la terapia antiagregante
plaquetaria. Es muy importante realizar en el preoperatorio un examen cuidadoso y
completo del paciente, para identificar patologas que contribuyan a producir sangrado.
4.- Actualmente no existe una preocupacin especfica, del momento adecuado para
iniciar la aplicacin de un bloqueo con dosis nica o catter, en relacin: a la dosis
empleada del analgsico antiinflamatorio no esteroideo, del tiempo necesario de
monitoreo postoperatorio y del momento adecuado para retirar el catter.
DROGAS FIBRINOLITICAS - TROMBOLITICAS Y BLOQUEO NEUROAXIAL
El estado fisiolgico que produce el empleo de drogas fibrinolticas y trombolticas
representa un problema nico cuando se administra anestesia regional
23
. Con los avancesen la terapia fibrinoltica-tromboltica, se refiere un mayor empleo de estas drogas en el
periodo perioperatorio, lo cual requiere una mejor vigilancia de los pacientes:
1.- Los pacientes que reciben en forma conjunta heparina y terapia fibrinoltica o
tromboltica tienen un alto riesgo de desarrollar una sangrado en el neuroeje cuando se
les aplica un bloqueo espinal o epidural. Esta impresin se basa en el anlisis de un
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nmero limitado de casos reportados y en la extrapolacin de datos de pacientes que
recibieron en forma combinada drogas fibrinolticas o trombolticas y heparina para
trombolisis coronaria.
2.- La evaluacin preoperatoria deber indicar cuales drogas fibrinolticas o trombolticas
se han utilizado en el preoperatorio o la posibilidad de que se pudieran administrar en el
perodo intra o postoperatorio.
3.- En pacientes que estn recibiendo terapia fibrinoltica o tromboltica deber de evitarse
la administracin de bloqueo espinal o epidural, stos slo debern de indicarse en
circunstancias especiales y poco usuales. Las normas que describen contraindicaciones
para el empleo de drogas trombolticas, sugieren que estos medicamentos no debern de
administrarse durante un perodo de diez das despus de la puncin de vasos
sanguneos que no tienen la capacidad de contraerse. No existen datos que indiquen eltiempo que debe de esperarse despus de la suspensin de la terapia fibrinoltica o
tromboltica para poder aplicar un bloqueo en el neuroeje.
4.- Los pacientes que han recibido un bloqueo neuroaxial bien sea en el momento o cerca
del tiempo en que se inicio la terapia fibrinoltica o tromboltica, debern de vigilarse
neurolgicamente en intervalos de tiempo apropiados. Un perodo no mayor a dos horas
deber de transcurrir entre cada examen neurolgico. Si el efecto del bloqueo del
neuroeje, combinado con terapia fibrinoltica o tromboltica se contina mediante una
infusin continua por el catter epidural, los medicamentos que se utilicen en la infusin
debern de ajustarse en sus dosis para producir un efecto mnimo de bloqueo sensitivo y
motor.
5.- No existen recomendaciones definitivas para retirar el catter del neuroeje en
pacientes que en forma inesperada recibieron terapia fibrinoltica o tromboltica durante
una tcnica de infusin del neuroeje por medio de un catter. Una gran precaucin y
cuidado deber de tenerse para poder tomar la decisin de retirar o dejar el catter; la
evaluacin de la cantidad de fibringeno puede ser til para determinar si se retira o dejael catter en el neuroeje.
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Bloqueo neuroaxial y heparina estndar
Dosis teraputicas y de anticoagulacin total de heparina estndar (no fraccionada), se
utilizan frecuentemente durante el perodo perioperatorio en ciruga vascular y cardiaca.
Frecuentemente se utilizan dosis bajas de heparina para profilaxis de tromboembolismo
venoso en ciruga general, ortopdica y urolgica. Las tcnicas de bloqueo neuroaxial
ofrecen ciertas ventajas en pacientes sometidos a este tipo de cirugas, entre estas
destaca: una reduccin de la morbilidad y mejor analgesia postoperatoria. La combinacin
de un bloqueo neuroaxial y la administracin de heparina estndar bien sea para
anticoagulacin o profilaxis de tromboembolismo venoso requiere el considerar sus
posibles interacciones24:
1.- La administracin de minidosis subcutneas de heparina estndar para profilaxis no es
una contraindicacin para el empleo de un bloqueo del neuroeje. El riesgo de un sangradoen el neuroeje se puede reducir si la inyeccin de heparina se hace despus de la
aplicacin del bloqueo, pero este riesgo puede aumentar en pacientes debilitados o
despus de una terapia prolongada.
2.- La combinacin de bloqueo neuroaxial con anticoagulacin con heparina en el
intraoperatorio, en ciruga cardiovascular puede ser aceptable si se toman las siguientes
precauciones:
Evitar el bloqueo en pacientes que tengan una coagulopata adicional.
La administracin de heparina deber de iniciarse despus de una hora posterior a laaplicacin del bloqueo.
El retiro del catter deber de hacerse una hora antes de que se administre otra dosisde heparina o entre 2 a 4 horas despus de la ltima dosis de heparina.
Deber de vigilarse estrechamente al paciente en el postoperatorio, para detectar
tempranamente la aparicin de un bloqueo motor. Considerar el empleo deconcentraciones mnimas de anestsico local con el objeto de poder diagnosticar
oportunamente un hematoma espinal.
No obstante que la dificultad tcnica o la presencia de sangre cuando se aplica elbloqueo pueden aumentar el riesgo de un hematoma espinal, no existen datos
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concretos que apoyen el concepto de cancelar el caso. El criterio clnico es muy
importante en estas circunstancias si la decisin es continuar, es necesario discutir
esto con el cirujano y vigilar cuidadosamente al paciente durante el postoperatorio.
3.- Actualmente no existen suficientes datos o experiencias para determinar si el riesgo de
la aparicin de un hematoma espinal aumenta cuando se combina una tcnica de bloqueo
neuroaxial con una anticoagulacin completa del paciente en ciruga cardiaca.
4.- Perodos prolongados de anticoagulacin con heparina estndar elevan el riesgo de
formacin de un hematoma espinal, especialmente cuando se combina la heparina con
otro tipo de anticoagulantes o drogas trombolticas. Por lo tanto el bloqueo neuroaxial
deber de evitarse en estas circunstancias. Si la terapia anticoagulante total es iniciada
despus de que se haya instalado un catter en el neuroeje, se recomienda retirar el
catter despus de 2 a 4 horas de que se haya suspendido la heparina, y previaevaluacin del estado del sistema de coagulacin del paciente.
5.- El empleo concomitante de otros medicamentos que afectan otros componentes del
sistema de coagulacin, en pacientes que estn recibiendo heparina estndar, aumenta el
riesgo de complicaciones por sangrado. Estas drogas pueden ser; aspirina, analgsicos
anti-inflamatorios no esteroideos, heparina de bajo peso molecular, anticoagulantes
orales.
BLOQUEO NEUROAXIAL Y HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
La decisin de aplicar un bloqueo neuraxial en un paciente que esta recibiendo heparina
de bajo peso molecular en el perodo perioperatorio, deber de hacerse en forma
individual y especfica valorando el riesgo de la formacin de un hematoma espinal contra
el beneficio de administrar una tcnica de analgesia regional. Los anestesilogos de los
Estados Unidos de Norteamrica desarrollaron sus normas para el manejo de pacientes a
los que se le va a administrar un bloqueo espinal o epidural, y que al mismo tiempo estn
recibiendo en el perodo perioperatorio heparina de bajo peso molecular. A pesar de quees imposible dar una recomendacin especifica, que elimine el riesgo de formacin de un
hematoma epidural en estas circunstancias27:
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1.- La cuantificacin del nivel anti-Xa no es recomendable. La cantidad existente de anti-
Xa, no predice el riesgo de sangrado y por lo tanto el medirla no es til para el manejo de
estos pacientes con bloqueo neuroaxial.
2.- Medicamentos anticoagulantes por va oral o drogas antiagregantes plaquetarias
administrados en forma conjunta con heparina de bajo peso molecular, aumentan el
riesgo de formacin de un hematoma espinal. La administracin concomitante de
medicamentos que alteren los mecanismo de hemostasia, tales como drogas
antiagregantes plaquetarias, heparina estndar o dextrn representan un riesgo adicional
para la aparicin de complicaciones por hemorragia en el perioperatorio, incluyendo un
hematoma espinal. Es necesario que todos los miembros del equipo encargado del
cuidado del paciente conozcan esta situacin para evitar la potencializacin de los efectos
de drogas anticoagulantes.
3.- La presencia de sangre en la aguja o en el catter al momento de practicar el bloqueo
no necesariamente indica que la ciruga se posponga. En esta situacin deber de
esperarse 24 horas en el postoperatorio para iniciar la administracin de heparina de bajo
peso molecular. La insercin traumtica de la aguja o el catter, aumenta en forma
significativa el riesgo de la aparicin de un hematoma espinal, se recomienda en este
caso discutir con el cirujano esta situacin.
4.- Podemos suponer que los pacientes que reciben en el preoperatorio, heparina de bajo
peso molecular pueden tener alteraciones en la coagulacin. El bloqueo espinal con dosis
nica puede ser la tcnica de bloqueo neuroaxial ms segura en estos pacientes a los
que se les administr heparina de bajo peso molecular en el preoperatorio. En este caso
la insercin de la aguja deber de hacerse al menos de 10 a 12 horas posteriores a la
ultima dosis de heparina de bajo peso molecular; si el paciente recibi una dosis alta de
este medicamento (ejemplo: enoxaparina 1 mg/kg dos veces al da), ser necesario
esperar mayor tiempo para iniciar el bloqueo (24 hrs). Se debern evitar las tcnicas de
bloqueo neuroaxial en pacientes a los que se les administr heparina de bajo peso
molecular dos horas antes del momento en que se pretende iniciar el bloqueo (pacientes
de ciruga general), ya que la insercin de la aguja puede coincidir con el tiempo de
mximo efecto anticoagulante de la heparina de bajo peso molecular.
5.- Puede ser seguro iniciar la administracin de heparina de bajo peso molecular en el
postoperatorio en pacientes a los que se les aplic un bloqueo con dosis nica o con
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catter. La primera dosis de heparina de bajo peso molecular no deber de administrarse
antes de que hayan transcurrido 24 horas del periodo postoperatorio y siempre y cuando
haya una hemostasia adecuada. Se recomienda adems que el catter sea retirado antes
de iniciar la administracin de heparina de bajo peso molecular para tromboprofilaxis. Si
se requiere que el catter permanezca en posicin, ya que se va a utilizar en una tcnicade infusin continua, el catter puede dejarse durante toda la noche y retirarlo al da
siguiente, aplicando la dosis inicial de la heparina de bajo peso molecular dos horas
posteriores a la remocin del catter.
6.- La decisin de iniciar una tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular en
presencia de un catter en el neuroeje deber de hacerse cuidadosamente. Se requiere
una vigilancia estrecha del estado neurolgico del paciente. Se recomienda la
administracin de opioides o anestsicos locales en bajas concentraciones, para poder
examinar adecuadamente la funcin neurolgica. Si se piensa que es necesario mantener
la analgesia epidural por ms de 24 horas, se deber de diferir la administracin de
heparina de bajo peso molecular (tomando esta decisin de acuerdo al caso) o se podr
recurrir a otro mtodo alterno de tromboprofilaxis (compresin neumtica externa). Esta
decisin deber de tomarse en el perodo preoperatorio, valorando el caso en forma
individual, con el objetivo de obtener un resultado ptimo en la analgesia postoperatoria y
la tromboprofilaxis.
7.- Decidir el tiempo en que debe de retirarse el catter es de vital importancia enpacientes que recibieron heparina de bajo peso molecular, en cualquier esquema de
administracin de este medicamento para tromboprofilaxis. El retiro del catter deber de
hacerse esperando un mnimo de 10 a 12 horas despus de una dosis de heparina de
bajo peso molecular. El sistema de coagulacin del paciente puede normalizarse si no se
administra la dosis nocturna de heparina de bajo peso molecular, el catter podr retirarse
la siguiente maana (transcurrido 24 hrs despus de la ltima dosis de heparina de bajo
peso molecular). Si se necesitara una nueva dosis de heparina de bajo peso molecular
deber de esperarse al menos dos horas despus del tiempo en que se retiro el catter.En la literatura mdica se tienen reportes de complicaciones neurolgicas despus de
anestesia epidural o espinal. En algunos casos, el inicio de los sntomas puede ser un
signo de una lesin o enfermedad preexistente sin una conexin primaria con la anestesia
regional. En presencia de sntomas neurolgicos persistentes despus de anestesia
epidural, debe considerarse no solo una lesin iatrognica, sino tambin la exacerbacin
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de una lesin previa (por ejemplo: siringomelia) no relacionada con el procedimiento
anestsico. An cuando son extremadamente raras, las lesiones neurolgicas posteriores
a la administracin de anestesia espinal o epidural son las complicaciones ms temidas
ya que pueden llevar a un dao mecnico o qumico de la mdula espinal o su cubierta.
En la mayora de los casos, los sntomas permanecen durante un tiempo y posteriormentedesaparecen.28
Otro problema en la anestesia espinal o epidural es la falta de asepsia en la realizacin
del procedimiento y en los cuidados rutinarios de los catteres espinales, que pueden
provocar serios daos tales como una meningitis o un absceso epidural.29
Otra categora de factores etiolgicos prevenibles son los relacionados con una deficiente
comunicacin entre el equipo quirrgico, enfermeras y mdicos involucrados en la
atencin post-operatoria o en una situacin en una clnica del dolor. (REF 6). An cuandolas complicaciones neurolgicas son poco frecuentes, se requiere la vigilancia estrecha
durante el perodo post-operatorio para detectar la trada de dolor de espalda, debilidad
motora progresiva e incontinencia, que pueden ser indicativos de un hematoma o absceso
epidural.30
Complicaciones respiratorias
La falta de aseguramiento de las vas respiratorias es una de las causas ms comunes decomplicacin durante y despus de la anestesia general. La obstruccin superior ocurre
en la mayora de los pacientes tan pronto como se pierde el estado de conciencia y a
menos que sea tratado, esto puede progresar rpidamente y complicarse. El
broncoespasmo en respuesta a la intubacin o en reaccin a un agente anestsico es
mucho menos comn como causa, sin embargo es igualmente peligrosa. El cierre de las
vas areas en la parte pendiente del pulmn, acompaa a una reduccin de la capacidad
funcional residual, deterioro del intercambio gaseoso, causa hipoxemia y es una
complicacin comn de la anestesia, particularmente en el anciano, pacientes conenfermedad pulmonar obstructiva crnica, en presencia de tabaquismo y en pacientes
obesos.31
En Dinamarca a partir de los datos del Comit Nacional de Quejas de Pacientes, se llev
a cabo un estudio, sobre las quejas por atencin mdica. Se analizaron un total de 8,869
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casos, 3% (284/8869) de estos problemas involucraban al personal de anestesia y de
cuidados intensivos. La relacin hombre:mujer fue 26:34, la media de edad fue de 42
aos (rango 0-77). Considerando el resultado del paciente, de los 60 casos analizados por
problemas respiratorios relacionados con anestesia, 30 casos fallecieron, 13 sufrieron
dao permanente, 3 pacientes tuvieron dao severo temporal, y 9 pacientes tuvierondaos menores en forma temporal, en dos casos no se tiene informacin sobre el
resultado. Los casos reportados en este estudio sealan que los pacientes mueren por un
tratamiento anestsico inadecuado.32
Asegurar la va area en un paciente es una parte fundamental de la prctica clnica del
anestesilogo. Una falla en hacer esto trae como resultado dao cerebral y muerte. En el
estudio realizado en Dinamarca, el error humano contribuy en la mayora de los
resultados negativos en anestesia, se identific que la causa predominante en losresultados adversos fue el factor humano.32 En el siguiente cuadro se observan los
principales problemas respiratorios identificados en el estudio sealado (Cuadro XII).
Cuadro XII. Clasificacin de quejas relacionadas con eventosrespiratorios registrados en el Comit Nacional de Quejas de
Pacientes (NBPCC), Dinamarca, 1994-1998.Categora Frecuencia
Mal manejo del equipo de anestesiaResucitacin neonatalAspiracin pulmonarIntubacin no complicadaDificultad para la intubacinCausas miscelneas
58781517
Total 60
Dentro de los problemas respiratorios, la incidencia en poblacin general sometida a
ciruga es baja y la aspiracin est asociada con tasas bajas de morbilidad y mortalidad.
El riesgo de aspiracin pulmonar se incrementa en pacientes con presin intra-abdominal
alta, insuficiencia del esfnter esofgico inferior, en pacientes con incompetencia larngea,
pacientes embarazadas (de un alto riesgo) y ciruga de urgencias.
En un estudio realizado para determinar la incidencia y severidad de aspiracin pulmonar
de contenido gstrico durante la anestesia y evaluar morbilidad a corto y largo plazo, se
recolectaron datos de cinco aos (1989 a 1993), se analizaron un total de 85,594
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procedimientos anestsicos. Se detect aspiracin pulmonar de contenido gstrico en 25
casos, todos ocurrieron en pacientes que recibieron anestesia general. La incidencia fue
4.1 veces mayor en procedimientos de emergencia que en electivos, la complicacin
ocurri en todas las fases de la anestesia. Tres casos mostraron morbilidad seria
inmediatamente despus del evento, pero se recuperaron; dos casos mostraron seriamorbilidad a largo plazo, pero tambin se recuperaron totalmente, ningn paciente muri.
Ningn caso, excepto uno, pudo haber sido prevenido por estrictas rutinas de vaciamiento
gstrico preoperatorio. El artculo concluye sealando que se encontr una baja incidencia
de aspiracin pulmonar, cuando esto ocurre, conlleva un bajo riesgo de morbilidad seria.
Este riesgo, sin embargo, es mayor en la paciente obsttrica.
Anestesia obsttrica
En un estudio realizado entre los miembros de la Asociacin de Anestesilogos
Obsttricos, para determinar las tcnicas utilizadas para la identificacin del espacio
epidural. Se obtuvo que 37.1% y 52.7% de los participantes utilizan la tcnica de prdida
de resistencia al aire o solucin salina, respectivamente. Seis por ciento utilizan ambas
tcnicas y 3.2% utilizan otras tcnicas. Veintiocho por ciento ensean la prdida de la
resistencia al aire, 57.2% ensean la tcnica de prdida de resistencia a solucin salina y
12.9% ensean ambas tcnicas; 23% cambiaron de una prdida de la resistencia al aire a
una tcnica salina y 4.2% viceversa; 47% de los que usan la tcnica de aire piensan que
no existe una diferencia clnica significativa en la incidencia de puncin accidental de
duramadre comparado con la tcnica salina, en crculos obsttricos un 1% de punciones
de duramadre se considera aceptable.34,35
Hipertermia maligna, reacciones alrgicas y pseudoalrgicas en anestesia.
El uso frecuente de anestsicos intravenosos, la administracin de mltiples frmacos en
rpida sucesin y el uso de dosis en bolo, aumenta el riesgo de aparicin de una reaccin
adversa. En un estudio epidemiolgico llevado a cabo en 21 hospitales franceses, con el
objetivo de conocer la incidencia de reacciones anafilcticas y anafilactoides, se
evaluaron 1,585 pacientes con reacciones graves intra-operatorias. El 52% de stas
fueron reacciones anafilcticas, mediadas por IgE y el 48% restante las consideraron
reacciones anafilactoides. La causa ms frecuente de reacciones mediadas por IgE
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fueron los relajantes neuromusculares, se estim una media de 1:1,500 casos en
Francia.36
En el siguiente cuadro se sealan los principales efectos adversos de los anestsicos
intravenosos ms utilizados (Cuadro XIII):
Cuadro XIII. Efectos Farmacolgicos de Anestesia I.V.
Estructura Nombre Cardiovasculares Respiratorios Otros rganosBarbitricos Tiopental Hipotensin
Gastocardiaco.
Bradicardia/Taquicardia
Depresinrespiratoria(dosis-dependiente)
Etomidato Etomidato Hipotensin Bradipnea Depresin
respiratoria
Mioclonias Insuficiencia
suprarrenal Nusea,
vmitosBenzodiacepi-nas
Diazepn Lorazepn
Midalozam
Hipotensin Taquicardia-
bradicardia Resistencias
perifricas.
Depresin Miorrelajacinde accincentral.
Opiceos Morfina Meperidina
Fentanilo Alfentanilo Sulfentanilo
Labilidad TA Resistencias
perifricas.
Depresinsevera
Parasimpti-comimtico(exceptomeperidina)
Neurolpticos Droperidol Haloperidol
Hipotensin Prolongacin
QRS
Depresin Antagonistaalfa receptores
Ketamina Ketamina Taquicardia Inotrpico +
Broncodilatacin > Secrecin
bronquial
Tonomuscular
AnestsicosVoltiles
Halotano Enfluorano Isofluorano Sevofluorano Desfluorano
HipertermiaMaligna
Relajantesmuscularesdespolarizantes
Succinilcolina Hipertermiamaligna
El tratamiento de las reacciones adversas o anafilcticas ocasionadas por los anestsicos
generales, es la adrenalina. La Academia Americana de Alergologa e Inmunologa
establece el uso de adrenalina en el tratamiento de la anafilaxia.37Recientemente se ha
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debatido la ruta preferente de la administracin de la adrenalina, sugirindose la
intravenosa en las reacciones anafilcticas severas y en los pacientes debidamente
monitorizados, pero el peligro que puede surgir es la precipitacin de arritmias cardacas,
infarto e hipertensin arterial severa. Las taquicardias supraventiculares son las ms
habituales en un 80%, estas arritmias son ms frecuentes en pacientes con enfermedadcardiaca preexistente, que reciben agentes halogenados.38
Conciencia durante la anestesia.
La conciencia durante la anestesia general es una experiencia desagradable, que merece
ser sealada, ya que puede dar como resultado serios daos emocionales y estrs post-
traumtico en el paciente.Los pacientes esperan no tener memoria de su ciruga cuando
sta se programa con anestesia general, sin embargo la incidencia de conciencia duranteel evento operatorio es cerca de 1 en 1,000 pacientes sometidos a ciruga no cardiaca y
mayor a 3 por 1,000 en pacientes con ciruga cardiaca.40La verdadera incidencia de la
conciencia y recuerdo est poco documentada, pero vara de acuerdo al tipo y
profundidad de la tcnica anestsica. En otro estudio realizado por Sandin y cols. se
observ una incidencia de conciencia durante la anestesia de 0.18% con relajantes
musculares y de solo 0.1% sin ellos.41 Se reportan altas tasas de conciencia en pacientes
con trauma mayor (11-43%) y en anestesia obsttrica (2.5-4%). Por otra parte, la
incidencia total de conciencia (0.2% en todos los casos de anestesia general) hadisminuido durante los ltimos aos, coincidiendo con la percepcin del problema por
parte de los anestesilogos. Cabe destacar que las demandas en EUA, por este problema
dan como resultado pagos menores que otros problemas de mala prctica, con una
mediana de $18,000 USD vs. $1,000,000 USD por otras causas distintas.
En un estudio realizado por la Asociacin Americana de Anestesiologa (American Society
of Anesthesiology), se identificaron 79 (1.9%) casos de pacientes conscientes durante la
anestesia entre 4,183 quejas contenidas en la base de datos: 18 de las 79 quejas
correspondieron a casos de parlisis estando el paciente despierto, esto es parlisisinvoluntaria de un paciente que an est despierto y en 61 casos los pacientes
recordaban parte de lo ocurrido durante la anestesia general. En el anlisis estadstico se
obtuvo que el riesgo de recordar lo ocurrido durante la anestesia fue 3.1 veces mayor en
las mujeres, para las tcnicas anestsicas que utilizaron opioides intraoperatorios el
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riesgo fue de 2.12, el uso de relajantes musculares en el intraoperatorio tuvo un riesgo de
1.22 y el uso de anestsicos no voltiles tuvo un riesgo de 3.2. 39
La experiencia de conciencia durante la anestesia, es una de las experiencias ms
devastadoras de la ciruga. Algunas medidas, tales como premedicacin, estrategias deflujo adecuado y monitoreo adecuado pueden ayudar a prevenir el problema.
Demandas por mala prctica en anestesiologa.
En un estudio realizado en Estados Unidos sobre demandas en Anestesiologa 42sealan
que de todas las quejas, 34% correspondieron a defunciones, 16% fueron por dao o
lesin a nervios, 12% por dao cerebral y otras causas en 38% de los casos. Figura 1.Entre las otras causas se encontraron problemas como: trauma a las vas areas, dao
ocular, neumotrax, dolor de cabeza, neumona por aspiracin, dolor de espalda,
disfuncin heptica, infarto al miocardio y conciencia durante la administracin de la
anestesia general, entre otros.
Figura 1. Complicaciones ms frecuentes, Proyecto de la American Society ofAnesthesiology (ASA Closed Claims Project)
Defuncin34.0%
Dao a terminales
nerviosas16.0%
Dao cerebral12.0%
Otras38.0%
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Anestesiologa
Norma Oficial Mexicana.
En Mxico se cuenta con una norma oficial para la especialidad: Norma Oficial
Mexicana NOM-170-SSA1-1998, Para la prctica de Anestesiologa.2 Algunos
puntos de la norma que son importantes de resaltar son los siguientes:
Carta de consentimiento bajo informacin.- Este es un documento que debe firmar el
paciente, su representante legal, en su caso, o del familiar ms cercano en vnculo,
mediante el cual acepta, bajo la debida informacin de los riesgos y beneficios
esperados, el procedimiento mdico, quirrgico o anestsico con fines diagnsticos,
teraputicos, rehabilitatorios o de investigacin mdica. Esta carta se sujetar a los
requisitos previstos en las disposiciones aplicables, sern revocables mientras no se
inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarn a realizar uomitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo injustificado hacia el paciente
Requisitos de los profesionales de la salud para la prctica de la anestesiologa:
Ttulo de mdico cirujano.
Cdula profesional, expedida por la Direccin General de Profesiones de la
Secretara de Educacin Pblica, o la Autoridad Educativa Local.
Certificado o diploma de especialista en Anestesiologa, expedido por unainstitucin de educacin superior legalmente autorizada, o en su caso, por el
Comit de certificacin correspondiente.
Registro de especialista, expedido por la Secretara de Educacin Pblica, a travs
de la Direccin General de Profesiones, o la autoridad educativa local.
Si los estudios se realizaron en el extranjero, revalidacin por la Secretara de
Educacin Pblica, o la autoridad educativa local.
Requisitos de los establecimientos prestadores de servicios de salud para la prctica de la
anestesiologa:
Los establecimientos prestadores de servicios de salud facultados previamente por
autorizacin de la Secretara de Salud para la prctica de la anestesiologa, sern
las unidades de primer nivel con hospitalizacin, los centros de ciruga ambulatoria,
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Anestesiologa
los hospitales generales, los hospitales de especialidades e institutos, pblicos,
privados o sociales.
En la prctica de la anestesiologa, ser el responsable del establecimiento quien
supervise la aplicacin de la presente Norma Oficial Mexicana conforme al
reglamento. Slo podr aplicarse anestesia general en gabinetes de diagnsticocon la participacin del mdico anestesilogo y con el equipamiento mnimo
indispensable.
Los establecimientos prestadores de servicios de salud en donde se realiza la
prctica de la anestesiologa, debern contar con el equipo mnimo obligatorio para
la prctica en condiciones razonables de seguridad y que se describen en el
apndice A de la presente Norma Oficial Mexicana.
Todo el equipo mdico deber estar sujeto a mantenimiento preventivo, correctivo y
sustituido de acuerdo a los estndares obligatorios. Independientemente del equipo listado, los establecimientos prestadores de
servicios de salud donde se practique la anestesiologa, debern contar con todo el
equipo que se especifica en el apndice A de la presente Norma Oficial Mexicana.
Los procedimientos a que se refiere esta Norma Oficial Mexicana debern ser
realizados por un mdico anestesilogo, o un mdico en entrenamiento
supervisado por un especialista del rea.
Responsabilidades de los prestadores de servicios de anestesiologa:
Determinar el estado fsico del paciente y de ser necesario, convocar a otros
especialistas para desarrollar un plan de cuidados anestsicos. Asimismo, comunicar
al paciente, representante legal o familiar ms cercano en vnculo, el plan anestsico
propuesto y los riesgos inherentes al procedimiento, obtenindose la carta de
consentimiento bajo informacin e indicar la prescripcin apropiada de la medicacin
pre-anestsica necesaria.
Identificar al paciente en la sala de operaciones, confirmar el diagnstico, elconsentimiento informado, la ciruga propuesta y evaluar al paciente antes de la
induccin anestsica.
Verificar el buen funcionamiento del equipo antes de la induccin anestsica. El
desarrollo de protocolos facilita la verificacin.
Proporcionar al paciente trato respetuoso y digno de acuerdo a la tica mdica.
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Anestesiologa
Iniciar el procedimiento anestsico slo con la presencia del cirujano.
Conducir personalmente la anestesia y permanecer en la sala quirrgica durante todo
el procedimiento.
Adoptar las medidas para evitar la transmisin de padecimientos infecciosos al
paciente o de ste al mdico, utilizando materiales desinfectados o estriles (hoja delaringoscopio, tubos endotraqueales, circuitos, cnulas de Guedel, etc.),
independientemente de seguir las tcnicas preventivas de infeccin aceptadas.
Registrar completamente el proceso de la anestesia en el expediente,
Verificar que este plan sea registrado y documentado en forma correcta en el
expediente del enfermo.
Evaluar y verificar durante el periodo perianestsico:
1. El funcionamiento del equipo, frmacos y fuente de gas.
2. El estado del paciente.
El anestesilogo se apoyar preferentemente con otros especialistas para solucionar
contingencias mdicas que se presenten durante el acto anestsico.
En caso de relevo, el mdico deber entregar al paciente con el expediente donde se
anoten detalladamente sus condiciones clnicas.
II. QUEJAS DE LA ESPECIALIDAD DE ANESTESIOLOGA EN LA CONAMED
A partir de las quejas recibidas en la CONAMED y registradas en la base de datos del
Sistema de Atencin de Quejas Mdicas (SAQMED), se obtuvo la informacin sobre las
quejas que involucraron a la especialidad de anestesiologa, durante el periodo de junio
de 1996 a mayo de 2001. Para el anlisis se tomaron en cuenta todas las quejas recibidas
durante el periodo sealado. Adicionalmente se analiz la informacin de la Valoracin
Mdica Integral (VMI), para obtener la informacin sobre los tratamiento quirrgicos y el
tipo de anestesia utilizada, as mismo se conform una base de datos a partir delSAQMED con informacin sobre la edad del paciente, sexo, institucin donde recibi la
atencin mdica, entidad federativa, y el motivo de la queja entre otras variables. La
informacin recabada de la VMI fue codificada y capturada en una base de datos
elaborada en Excell, para el anlisis se emple estadstica descriptiva, para este propsito
se utiliz el paquete estadstico Epi-info versin 6.0.
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Resultados.
Se analizaron 97 quejas correspondientes a la especialidad de anestesiologa, de junio
de 1996 a mayo de 2001. Por sexo 74.2% de las quejas correspondieron al sexo
femenino y el 25.8% al masculino, (Grfica 1).
Grfica 1. Distribucin de las quejas por sexo.
74.2%
25.8%
Femenino
Masculino
El promedio de edad fue de 34.3 aos (D.E. 15.8); por grupos de edad, el grupo que tuvo
mayor frecuencia de quejas fue el de 25-44 aos con 53.6% de quejas, en segundo lugar
fue para el grupo de 45-64 aos con 23.7% de quejas. (Grfica 2).
Grfica 2. Quejas por grupo de edad.
2.1% 6.2% 3.1% 0.0%
10.3
53.6
23.7
1.0%
0.0%
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
6
Grupos de edadn =97
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Por entidad federativa el 44.3% de las quejas correspondieron al Distrito Federal, en
segundo lugar al Estado de Mxico con 10.3% y en tercer lugar Jalisco con 5.2%.
En relacin al tipo de institucin que prest la atencin mdica, la mayor proporcin de las
quejas correspondi a instituciones de Seguridad Social con 65 quejas (67.0%), elsegundo lugar fue para instituciones pblicas con 19 quejas (19.6%) y en tercer lugar a
instituciones privadas con 13 quejas (13.4%), Cuadro XIV.
Cuadro XIV. Quejas por tipo de institucin.
Tipo de institucin Frecuencia %
Seguridad social 65 67.0
Servicios pblicos 19 19.6
Privados 13 13.4
Total 97 100.0
Las cirugas identificadas en las quejas interpuestas en la CONAMED fueron clasificadas
por aparatos y sistemas de acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE
10 revisin), el primer lugar correspondi a las cirugas de rganos genitales femeninos
que se realizaron en 22.7% de los casos, el segundo lugar fue para cirugas del aparato
digestivo con 20.6%, en tercer lugar las del sistema musculoesqueltico, Cuadro XV.
Cuadro XV. Clasificacin de cirugas por aparatos y sistemas.
Cirugas Frecuencia %
Organos genitales femeninos 22 22.7
Aparato digestivo 20 20.6
Sistema Msculo esqueltico 15 15.5
Procedimientos obsttricos 12 12.4
Nariz, boca y faringe 7 7.2
Otros 9 9.2No especificado 12 12.4
Total 97 100.0
Se obtuvo la informacin concerniente al tipo de anestesia utilizada en el procedimiento
quirrgico; el bloqueo ocup el primer lugar con 56 casos (57.7%), el segundo lugar fue
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para la anestesia general con 22 casos (22.7%) y el tercer lugar para el
Bloqueo/Anestesia general con 9 casos (9.3%); en 10 pacientes (10.4%) no se obtuvo
esta informacin.
Posteriormente se analiz cada una de las quejas para identificar aquellas en las queexisti mala prctica o buena prctica, observando en 54 casos mala prctica, Cuadro
XVI.
Cuadro XVI. Quejas de acuerdo a buena prctica o mala prcticay por tipo de institucin.
Institucin Mala prctica Buena prctica % de Malaprctica
Seguridad social 35 26 57.4
Servicios pblicos 10 9 52.6
Privados 9 3 75.0
Total 54 38 57.8
* En cinco casos no se tuvieron elementos suficientes para concluir
Se analiz de manera conjunta la presencia de buena prctica o mala prctica en relacin
con el tipo de anestesia utilizada, se observ que el porcentaje de mala prctica en los
casos en donde se utiliz bloqueo fue de 59%, en los casos de anestesia general de 50%
y en los casos de bloqueo/anestesia general se identific mala prctica en 44.4% de los
casos, Cuadro XVII.
Cuadro XVII. Quejas de acuerdo al tipo de anestesia utilizada y evaluacin de laprctica mdica.
Institucin Mala prctica Total % de Malaprctica
Bloqueo 33 56 58.9
Anestesia general 11 22 50.0
Bloqueo/Anestesia gral. 4 9 44.4
Total 48* 87** 55.1* En 6 casos no se pudo evaluar si existi buena prctica o mala prctica en relacin con el tipo de anestesia .** En 10 casos no se cuenta con el tipo de anestesia utilizada.
En la grfica 3 se observa la distribucin de los casos que tuvieron mala prctica mdica
(n=54) en relacin con el tipo de anestesia utilizada. De los cuales, 33 (61.1%)
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correspondieron a bloqueo, 11 (20.4%) a anestesia general, 4 (7.4%) a bloqueo/anestesia
general, y en 6 (11.1%) casos no se especific el tipo de anestesia.
Grfca 3. Tipo de Anestesia utilizada en quejas con mala prctica
! "
Los problemas, identificados con mayor frecuencia en las quejas con mala prctica
fueron: perforacin de duramadre en 7 casos (13.0%), en segundo lugar la encefalopata
anoxoisqumica en 5 casos (9.2%) y tambin en 5 casos ocurri defuncin del paciente
(9.2%), el tercer lugar fue ocupado por dao cerebral irreversible y lesin de races
nerviosas con 4 casos cada uno (7.4%), Cuadro XVIII.
Cuadro XVIII. Problemas identificados en las quejas con mala prctica.
Problema Frecuencia %
Perforacin de duramadre 7 13.0
Encefalopata anoxoisqumica 5 9.2
Defuncin 5 9.2
Dao neurolgico 4 7.4
Lesin de races nerviosas 4 7.4
Otras 29 53.8
Total 97 100.0
Se llev a cabo una revisin de expedientes relacionados con las quejas de
anestesiologa y se observ que nicamente en 54.5% de los casos se contaba con la
hoja de consentimiento informado, 72.7% con evaluacin pre-anestsica, 54.5% tenan
hoja de anestesia y 90.9% contaban con nota postanestsica, cabe destacar que
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nicamente se verific que se contara con la informacin, pero no se evalu que se
tuvieran todos los elementos requeridos en cada uno de estos documentos, Cuadro XIX.
XIX. Evaluacin de algunos elementos que integran el Expediente Clnico
Elementos S No Total
Historia clnica 81.8 18.2 100.0
Consentimiento informado 54.5 45.5 100.0
Evaluacin pre-anestsica 72.7 27.3 100.0
Hoja de anestesia 54.5 45.5 100.0
Nota post-anestsica 90.9 9.1 100.0
La modalidad de conclusin en las 97 quejas fue la siguiente: 54 fueron conciliadas, 27 no
conciliadas, 8 desistieron, 1 concluy a travs de un laudo, 5 con otra modalidad y en dos
casos el resultado no estaba definido al momento de realizar este anlisis, Cuadro XX.
Cuadro XX. Modalidad de conclusin de las quejas
Tipo de InstitucinModalidad deconclusin
Seguridad social Pblicas Privadas
Total
Conciliada 35 15 4 54
No conciliada 20 2 5 27
Desistimiento 4 2 2 8
Laudo 0 0 1 1
Otra modalidad 4 0 1 5
No especificada 2 0 0 2
Total 65 19 13 97
III. DISCUSIN.
De acuerdo a la informacin derivada de las quejas de la CONAMED relacionadas con la
especialidad de anestesiologa, destaca el hecho de que 3 de cada 4 quejas ocurrieron en
mujeres, la edad promedio de los pacientes fue de 35 aos, etapa de la vida que
corresponde a la edad productiva por lo que el impacto que puede tener un problema o
complicacin por anestesia es an de mayor trascendencia, tanto para el paciente como
para su familia; por grupos de edad el ms afectado fue el de 25-44 aos con 53.6% de
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las quejas, seguido por el grupo de 45 a 64 aos. En cuanto a la entidad federativa de
donde provienen la mayor parte de las quejas el D.F. y el estado de Mxico, que en
conjunto tuvieron el 54.6% de las quejas, siendo esto comprensible debido a que la mayor
proporcin de servicios de salud se concentran en esa regin del pas.
La distribucin de las quejas de acuerdo al tipo de institucin que prest la atencin
mdica fue la siguiente: en primer lugar las instituciones de Seguridad Social (67.0%), el
2 para las instituciones pblicas (19.6%) y en 3er lugar las instituciones privadas (13.4%).
Es importante destacar que en forma global se identific mala prctica en 57.8% de las
quejas; por tipo de institucin se identific mala prctica en 57.4% de las quejas en
instituciones de seguridad social, 52.6% en los servicios pblicos y 75% en los privados.
En las cirugas identificadas en las 97 quejas, el primer lugar fue para las cirugas de losrganos genitales femeninos, que correspondieron casi a la cuarta parte de los
procedimientos quirrgicos.
En cuanto al tipo de anestesia utilizada, el primer lugar fue para el bloqueo con 56 casos,
el 2 lugar para anestesia general con 22 casos y el tercero para el bloqueo/anestesia
general con 9 casos; en 10 pacientes no se obtuvo esta informacin. La anestesia espinal
y epidural continan siendo el principal sustento de la anestesia regional. Datos de Auroy
y cols.19sealan que estas dos tcnicas engloban a cerca del 70% de todos los bloqueos
regionales realizados en aproximadamente 103,000 casos. Afortunadamente, daosserios y permanentes directamente asociados con el bloqueo neural central son raros. El
riesgo de toxicidad sistmica no existe con la anestesia espinal y 0.01% con anestesia
epidural. Al analizar la presencia de mala prctica en funcin del tipo de anestesia
utilizada, se identific mala prctica en 58.9% de los bloqueos, en 50.0 % de los casos en
donde se utiliz anestesia general y en 44.4% de los casos con bloqueo/anestesia
general.
En la CONAMED, los problemas identificados con mayor frecuencia en las quejas conmala prctica fueron: perforacin de duramadre en 13.0%, en segundo lugar
encefalopata anoxoisqumica en 9.2%, en 9.2% ocurri la defuncin del paciente, el 3er
lugar fue para dao cerebral irreversible y lesin de races nerviosas con 7.4% cada uno.
Una de las complicaciones ms frecuentes por anestesia espinal y epidural, es el dolor de
cabeza secundario a la perforacin de la duramadre. Algunos avances en el diseo y
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calibre de las agujas han reducido dramticamente la incidencia de cefalea posterior a
puncin de la duramadre a menos del 3% 44, an en pacientes obsttricas, sin embargo la
incidencia de dolor de cabeza posterior a la perforacin de duramadre tambin ha sido
reportado tan alto como 37%, incrementndose hasta 70% si la aguja de Tuohy perfora
accidentalmente la durama