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“Lactante de 6 meses
con dificultad
respiratoria”
SANTIAGO MENCÍA LUIS SANCHO
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CASO CLÍNICO
♂ 6 meses; 8 kg
Urgencias de Atención Primaria: cuadro catarral de 48 horas
de evolución con dificultad respiratoria en aumento las últimas
24 horas.
Rechazo de tomas y decaimiento.
Fiebre máxima 38,5ºC.
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CASO CLÍNICO
Decaído.
Conciencia: algo adormilado.
Buena coloración de piel y mucosas.
Taquipnea y tiraje a todos los niveles. Sibilancias audibles sin
fonendoscopio
Buena perfusión periférica. Relleno capilar normal. No
gradiente térmico.
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1. Laringotraqueítis
2. Bronquiolitis
3. Sepsis
4. Miocarditis
5. Podría ser cualquiera de ellas
¿Que sospecha
diagnóstica tenemos? Pregunta nº 1
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¿ANTE QUÉ TEP NOS ENCONTRAMOS?
Pregunta nº 2
1.
2.
3.
4.
5.
ALTERADO NORMAL
NORMAL
NORMAL
NORMAL
ALTERADO
NORMAL
NORMAL NORMAL
ALTERADO
ALTERADO ALTERADO
ALTERADO
ALTERADO ALTERADO
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Respiración Taquipnea
Retracción costal
Sibilancias
Alterado
Apariencia
Decaido
Algo
adormilado
Circulación Normal
Alterado
EVALUACIÓN INICIAL
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1. Disfunción SNC
2. Dificultad respiratoria
3. Fallo respiratorio
4. Shock compensado
5. Fallo multiorgánico
¿Como clasificarías
este paciente? Pregunta nº 3
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Valoración inicial Apariencia Respiración Circulación ESTADO
N N N Estable
A N N Disfunción SNC
N A N Dificultad respiratoria
A A N Fallo respiratorio
N N A Shock compensado
A N A Shock descompensado
A A A Fallo multiorgánico
30 segundos !!
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1. Oxígeno, gafas y mascarillas faciales pediátricas
2. Lo anterior + mascarillas faciales pediátricas con reservorio + aspiración de secreciones + material de intubación pediátrica
3. Lo anterior + Acceso venoso periférico pediátrico
4. Lo anterior + Monitor FC, FR, Sat O2, TA
5. Lo anterior + Agujas intraóseas
¿Que tenemos en
nuestro centro? Pregunta nº 4
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1. Avisar al Servicio de Emergencias y vigilar al paciente
2. Avisar al Servicio de Emergencias urgentemente
3. Monitorización y oxígeno
4. Monitorización, oxígeno y acceso venoso periférico
5. 2 y 4 son correctas
¿Que deberías hacer
ahora? Pregunta nº 5
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1. Vehículo de los padres disponible inmediatamente
2. Ambulancia convencional sin médico
3. Ambulancia medicalizada
4. UVI móvil para traslado a un hospital con UCIP
5. 3 y 4 son correctas
¿Que tipo de transporte
necesita este paciente? Pregunta nº 6
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ABCDE A PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA
A
Intervenciones • Aspiración de secreciones
Valoración
• Comprobar permeabilidad
de la vía aérea
EVALUACIÓN PRIMARIA
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ABCDE B
B RESPIRACIÓN
Intervenciones • Administrar O2 (mascarilla-reservorio)
Valoración • Ver, oir y sentir • Frecuencia respiratoria • Auscultación Pulmonar • Sat O2
EVALUACIÓN PRIMARIA
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ABCDE C
C CIRCULACIÓN
Intervenciones • Canalizar vía venosa periférica
Valoración • Frecuencia cardiaca • Pulso • Temperatura de la piel • Tiempo relleno capilar • Tensión arterial • Monitor ECG
EVALUACIÓN PRIMARIA
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ABCDE
D
D NEUROLÓGICO
Intervenciones • Ninguna
Valoración • Nivel de conciencia
- Glasgow - AVPU (alerta, voz, dolor, inconsciente)
• Pupilas • Actividad motora
- Simétrica? - Convulsiones? - Descerabración, decorticación, flacidez?
EVALUACIÓN PRIMARIA
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ABCDE E E
EXPOSICIÓN
Intervenciones • Ninguna
Valoración • Inspección del paciente
completamente desnudo
EVALUACIÓN PRIMARIA
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EVALUACIÓN PRIMARIA
MONITORIZACIÓN:
FC: 162 lpm,
FR: 62 rpm,
Sat Tc O2: 86 %,
TA: 80/40 mm Hg
Tª 37,8ºC
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A B
C D
E
REEVALUACIÓN CONTINUA
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EVALUACIÓN SECUNDARIA
Historia clínica orientada (SAMPLE): - Signos y síntomas: revisar y completar los ya referidos
- Alergias: No
- Medicamentos: Ninguno
- Patología previa: P. Neonatal normal. Vacunas en regla. No
antecedente de broncoespasmo ni de prematuridad. No
cardiopatía ni patología pulmonar.
- Líquidos y última comida: Ha rechazado las últimas tomas
- Eventos que motivaron la enfermedad: ambiente catarral
familiar
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EVALUACIÓN SECUNDARIA
Exploración física detallada y dirigida:
Decaído. Algo adormilado.
Mucosas algo secas. Turgor cutáneo algo disminuido. No
pliegue.
Discreta palidez de piel y mucosas.
Taquipnea 62 rpm. Taquicardia 162 lpm.
Tiraje a todos los niveles. Aleteo nasal.
AP: hipoventilación bilateral. Sibilancias teleespiratorias.
Espiración alargada. Estertores inspiratorios y espiratorios.
Buena perfusión periférica. Relleno capilar normal. No
gradiente térmico.
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ESCALA DE WOOD-DOWNES-FERRES
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1. Crisis leve
2. Crisis moderada
3. Dudo entre crisis moderada y grave
4. Crisis grave
5. Esta escala no es aplicable a este caso
¿Que gravedad asignas a este paciente en
base a la escala de Wood-Downes-Ferres ?
Pregunta nº 7
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ESCALA DE WOOD-DOWNES-FERRES
Total: 11
puntos
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EVALUACIÓN TERCIARIA
Pruebas complementarias
Tratamientos
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1. Rx. Tórax
2. Hemograma
3. Gasometría:
4. Detección Antígeno VRS
5. 1 y 3 son correctas
¿Que pruebas complementarias
realizarías si pudieras?
Pregunta nº 8
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EVALUACIÓN TERCIARIA
Pruebas complementarias (en este caso):
Podrían estar indicadas:
• Gasometría si existe posibilidad (por patología grave)
• Rx. Tórax si existe posibilidad (por patología grave)
No indicadas:
• Hemograma: solo si sospecha infección bacteriana
• Detección Antígeno VRS: no rutinario
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1. Posición semi-incorporada. Dieta absoluta
2. Lavados nasales + aspiraciones delicadas
3. Sueroterapia intravenosa
4. Prueba con salbutamol o adrenalina con suero salino hipertónico
5. Todas las anteriores
¿Que tratamiento pautarías?
Pregunta nº 9
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1. Aerosoles con suero fisiológico y fisioterapia respiratoria
2. Bromuro de Ipratropio o antagonistas de leucotrienos
3. Corticoides
4. Antibióticos
5. Ninguno de las anteriores
¿Que otros tratamientos
considerarías?
Pregunta nº 10
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EVALUACIÓN TERCIARIA
Tratamientos:
Posición semincorporado
Lavados nasales y aspiración secreciones
Vigilar empeoramiento
Alimentación:
Dieta absoluta. Valorar SNG
Goteo a necesidades basales + déficit (FR > 60 rpm, no ingesta
en al menos 2-3 tomas y signos de deshidratación)
02 para Sat >92% (gafas nasales, mascarilla o
mascarilla con reservorio)
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EVALUACIÓN TERCIARIA
Tratamientos:
Salbutamol: (0,03 ml/kg ; mínimo 0,25 ml) nebulizados según respuesta
con Suero Salino 3%: 2-4 ml cada 4 – 6 – 8 h (según estado clínico) con O2
a 8 lpm
Adrenalina: Alternativa preferentemente en < 6 meses de vida: (1,5 ml,
dosis fija) nebulizados según respuesta con Suero Salino 3%: 2-4 ml cada
4 – 6 – 8 h (según estado clínico) con O2 a 8 lpm
Suero Salino 3 %. 2 formas de prepararlo:
- Suero salino 1 Molar diluido al medio: ClNa 1M 2 ml + Agua 2 ml
- Cl Na 20 % 1 ml + Agua 5 ml. Del total de 6 ml tomar 4 ml para el aerosol
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A B
C
D
E
EVALUACIÓN PRIMARIA EVALUACIÓN INICIAL
EVALUACIÓN SECUNDARIA
REEVALUACIÓN CONTINUA
Historia clínica orientada (SAMPLE)
Exploración física detallada y dirigida
EVALUACIÓN TERCIARIA
Pruebas complementarias
Tratamientos