INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS: LITIO,
ANTIPSICÓTICOS, ANTIDEPRESIVOS Y ANTIEPILÉPTICOS
LIDIA GARCIA GIBERT
SERVICIO DE URGENCIAS
MARZO 2013
LITIO: GENERALIDADES Tamaño: 74 Daltons Volumen distribución: 0.6-0.9 L/Kg No se une a proteínas plasmáticas Catión monovalente que atraviesa todas las membranas
biológicas (compite con Na+, K+, Mg+…) Tmax: 1/2-3 horas (> 12h en sobreingestas) Eliminación renal variable:
Desde 18h en jóvenes hasta-36h en ancianos Hasta 40-58h en pacientes que se encuentran en tto crónico
INTÉRVALO TERAPÉUTICO: 0.6-1.2 mmol/L
FÁRMACOS QUE INTERACTÚAN CON EL LITIO:- El litio inhibe el efecto: clorpromacina- El litio potencia la toxicidad: clozapina (convulsiones), sulpiride, haloperidol (efectos extrapiramidales) y diltiazem, verapamil (bradicardia)- Fármacos que potencian los efectos del litio: tiazidas y furosemida; inhibidores ECA y verapamil; fenitoína, carbamacepina y ácido valproico; metildopa, haloperidol, tioridazina, sertralina y fluoxetina; astemizol; diclofenaco, ibuprofeno e indometacina; etanol, tetraciclinas y ampicilina, etc. - Fármacos que antagonizan los efectos del litio: acetazolamida, aminofilina, bicarbonato sódico, teofilina, cafeína, etc.
FACTORES QUE MODIFICAN LA CINÉTICA DEL LITIO:- Edad- Infecciones- Deshidratación- Enfermedades concomitantes (insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, insuficiencia renal, etc.)
LITIO: CLÍNICA
INTOXICACIÓN AGUDA: Sobreingesta puntual. Gastrointestinal (la 1º en aparecer): náuseas, vómitos, diarreas…. Cardíaca: arritmias (bradicardias, alargamiento QT…) Neurológica: Aparece a partir de las 24 horas de la sobreingesta (tiempo
que tarda el litio en atravesar la barrera hemato-encefálica). La clínica se caracteriza por: letargo, ataxia, confusión, agitación, temblores, fasciculaciones, mioclonias, convulsiones, encefalopatía…
INTOXICACIÓN CRÓNICA: Habitualmente se produce por cambio de dosificación y/o variaciones en la farmacocinética del litio: deterioro de función renal, alteraciones del volumen de distribución, interacciones farmacológicas…. Clínica Neurológica (TÍPICA): alteración nivel conciencia (confusión-coma),
convulsiones, mioclonías, fasciculaciones, disfunción cerebelosa (disartria, ataxia, nistagmus y temblores), alteración ganglios basales (movimientos coreicos, rigidez, temblor parkinsoniano, signo "rueda dentada", etc.).
Cardíaca Renal: Diabetes Insípida Nefrogénica.
Realizar ECG
LITIO: TRATAMIENTO
INTOXICACIÓN AGUDA: Debemos saber: Que se ha tomado, cuanto, cuando y
potenciales agravantes
Dosis tóxica: 50-100 mg/Kg
Solicitar analítica con función renal, equilibrio A-B y
LITEMIA. Repetir litemia a las 6 y 12 horas postingesta
(absorción enlentecida en la sobreingesta)
Realizar ECG y monitorización según gravedad
Asegurar ABC
EL CARBÓN ACTIVO NO ÉS ÚTIL
LITIO: TRATAMIENTO
INTOXICACIÓN AGUDA:
Disminuir absorción:
Aspirado y lavado gástrico
Descontaminación Digestiva: PEG
Fluidoterapia (mínimo 2-3 l/día)
Asegurar diuresis > 100mL/h. Si es necesario, a parte de
la hidratación, realizar soporte diurético con manitol,
acetazolamina o dopamina
Hemodiálisis: Ver los criterios e indicaciones en la Tabla 1
y contactar con Nefrólogo de guardia si fuera necesario
Sonda Faucher< 60 min post-ingestaValorar riesgo/beneficio
Solución Bohm: 1 sobre disuelto en 250 mL de agua cada 15 min (2-3 litros en total) v.o. o SNG
LITIO: TRATAMIENTO
INTOXICACIÓN CRÓNICA:
La actitud dependerá de la litemia, la clínica y el
pronóstico del tiempo de eliminación (tratamiento
previo, clearance renal…). Ver Tabla 1.
Objetivos:
Mejorar clínica
Evitar secuelas (SILENT): El 12-20% de los pacientes
intoxicados presentarán secuelas en forma de ataxia,
temblores, parkinsonismo…
SILENT: Syndrome of Irreversible Lithium Effectuated Neurotoxicity
TABLA 1:Litemia (N. 0,5-1,2 mmol/L), 4 h de la toma del fármaco
Clínica: ausente, moderada ograve (*)
Depuración plasmática decreatinina Cl. Cr. en mL/min (**)
Tto previocon litiodesde hace 1 año
Terapéutica deelección
1,3-2,0 Ausente Cl.Cr. 6030 Cl.Cr. < 60Cl.Cr. < 30
Sí - Fluidoterapia- Soporte diurético- Soporte diuréticovs hemodiálisis
1,3-2,4 Ausente Cl.Cr. 6030 Cl.Cr. < 60Cl.Cr. < 30
No - Fluidoterapia- Soporte diurético- Soporte diuréticovs hemodiálisis
1,3-2,0 Moderada Cl.Cr. 6030 Cl.Cr. < 60Cl.Cr. < 30
Sí - Soporte diurético- Soporte diurético- Hemodiálisis
1,3-2,4 Moderada Cl.Cr. 6030 Cl.Cr. < 60Cl.Cr. < 30
No - Soporte diurético - Soporte diurético- Hemodiálisis
1,3-2,0 Grave Indiferente Indiferente - Hemodiálisis
2,1-3,5 Ausente omoderada
Cl.Cr. 6030 Cl.Cr. < 60Cl.Cr. < 30-
Sí - Soporte diurético- Hemodiálisis - Hemodiálisis
2,5-3,5 Ausente omoderada
Cl.Cr. 6030 Cl.Cr. < 60Cl.Cr. < 30
No - Soporte diurético- Hemodiálisis - Hemodiálisis
2,1-3,5 Grave Indiferente Indiferente - Hemodiálisis
> 3,5 Indiferente indiferente Indiferente - Hemodiálisis
EN RESUMEN…
Rango terapéutico: 0.6-1.2 mmol/L Clínica:
Intoxicación aguda: Clínica gastro-intestinal Intoxicación crónica: Clínica neurológica
Tratamiento: Intoxicación aguda:
Disminuir absorción: Aspirado y lavado gástrico/descontaminación digestiva
Aumentar la eliminación: Fluidoterapia, soporte diurético o hemodiálisis
Intoxicación crónica: TABLA 1
HEMODIALISIS SI:
CONFUSIÓNATAXIA
TEMBLOR
Litemia > 3.5 mmol/L Litemia > 2.5 mmol/L más una de las siguientes condiciones:
Síntomas severos
Insuficiencia renal
Enfermedades que se agravan con la hidratación intensiva
Litemia > 1.3 mmol/L tras 36 horas de tratamiento
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ANTIPSICÓTICOSNEUROLÉPTICOS
TÍPICOS:•Fenotiacinas
▫ Dimetílicas: clorpromacina, levomepromacina, tiflupromazina y acepromazina
▫ Piperidínicas: tioridazina, periciazina y pipotiazina
▫ Piperazínicas: flufenazina, trifluoperazina, perfenazina
•Butirofenonas: haloperidol, droperidol, triperidol•Tioxantenos: tiotixeno, zuclopentixol
ATÍPICOS:•Dibenzoazepinas: clozapina, loxapina, olanzapina, quetiapina, sertindol, amisulprida, aripiprazol, ziprasidona y zotepìna, clotiapina•Deriv. Benzisoxazol:
risperidona
ANTIEMÉTICOS:•Benzamidas: metoclopramida, clebopride, sulpiride, cisaprida, domperidona
PREPARADOS DEPOT: Decanoato de flufenazina, Decanoato de zuclopentixol, Microesferas de risperidona, Palmitato de pipotiazina
ANTIPSICÓTICOS/NEUROLÉPTICOS MECANISMO DE ACCIÓN
Actúan inhibiendo diferentes receptores a nivel del SNC y SNP. Esta inhibición
determina su efecto farmacológico (el efecto antipsicótico se produce
mayoritariamente por inhibición dopaminérgica) pero también sus efectos
adversos (inhibición de receptores colinérgicos, serotoninérgicos, alfa-
adrenérgicos…)
Cada antipsicótico tiene un perfil farmacodinámico único, aunque
clásicamente se han dividido entre antipsicóticos típicos y atípicos
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS: Antagonizan receptores dopaminérgicos Bloquean receptores muscarínicos de la acetilcolina Bloquean receptores α-1-adrenérgicos Antagonizan histamina-1 Afectan los canales iónicos cardíacosDesequilibrio entre el bloqueo dopaminérgico y el bloqueo de los receptores muscarínicos
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Antagonizan receptores dopaminérgicos (D2 mesolímbicos > D2 del núcleo negroestriado y de la corteza prefrontal) Antagonizan receptores serotoninérgicos
INTOXICACIÓN POR ANTIPSICÓTICOS/NEUROLÉPTICOS :
CLÍNICA DE INTOXICACIÓN SNC: disminución nivel de consciencia, sedación,
disartria, ataxia, delirio, agitación…
Cardiovascular: hipotensión, trastornos de la
conducción (alargamiento QT, inversión T, bloqueo AV…)
…
Síndrome anticolinérgico: vasodilatación, RAO,
sequedad, hipertermia, midriasis, agitación…
Síndrome extrapiramidal:
• Hipercinéticos: Distonía aguda, Acatisia, Corea…
• Hipocinéticos: Parkinsonismos (acinesia, rigidez
muscular, temblores…)
Por inhibición de los receptores de DOPAMINA /HISTAMINA
Por bloqueo de los receptores ALFA-ADRENÉRGICOS y de los CANALES IÓNICOS cardíacos
Por bloqueo de los receptores MUSCARÍNICOS de la acetilcolina
Desequilibrio entre el bloqueo de los receptores de DOPAMINA/ACETILCOLINA/SEROTONINA
Minns A, Clark RF. Toxicology and overdose of atypical antipsychotics. The Journal of Emergency Medicine 2012; 43(5):906-913
Jolly K, Gammage MD, Keung Cheng K, Bradburn P, Banting MV, Langman MJ. Sudden death in patients receiving drugs tending to prolong the QT inetrval. Br J Clin Pharmacol. 2009; 68(5):743-751
ANTIPSICÓTICOS/NEUROLÉPTICOS:
TRATAMIENTO
Asegurar ABC Analítica general (con EAB y CK) y ECG La Rx de abdomen puede ser útil ya que las
fenotiacinas son radiopacas Rescate del tóxico (si sobreingesta y/o tentativa
autolítica): hasta 6h postingesta ya que el efecto anticolinérgico puede retardar el vaciado gástrico Aspirado y lavado gástrico Carbón activo
No hay antídoto
MONITORIZACIÓN Y TRATAMIENTO DE SOPORTE DURANTE 24-48 HORAS
ANTIPSICÓTICOS/NEUROLÉPTICOS: TRATAMIENTO
Si Arritmias: Si Bloqueo AV de 1º grado, aplanamiento o inversión de la onda T o prolongación de QT:
OBSERVAR Si QRS ancho:
Bicarbonato 1/6M 500ml/6h e.v. OJO, esta dosificación puede producir diselectrolitemias (HiperNa, HipoK), edema
pulmonar/cerebral… Bloqueo AV de segundo o tercer grado:
Bicarbonato 1/6 M 500ml/6h ev. Si falta de respuesta valorar Isoproterenol y/o MCP
QT alargado con bardicardia: Valorar atropina, isoproterenol y/o MCP
Torsada de Pointes: Sulfato de Magnesio 1.5-3mg e.v Valorar atropina, isoproterenol y/o MCP
Arritmias ventriculares: 100mEq de Bicarbonato 1 Molar a pasar de 60 minutos NUNCA antiarrítmicos Clase IA (quinidina, procainamida, disopiramida),Clase IC (flecainida, propafenona) ni Clase III (amiodarona, sotalol) A valorar LIDOCAINA Y/O CVE
ANTIPSICÓTICOS/NEUROLÉPTICOS: TRATAMIENTO
Agitación/Convulsiones: BZD Síntomas parkinsonianos/Distonias:
Biperideno. Dosis de 0.1mg/kg im (o ev de forma lenta) hasta un máximo de 20mg/día
Acatisia: Lorazepam (2mg/8h vo) y/o propranolol (10-20mg/8h vo)
Síndrome anticolinérgico: BZD: Diazepam o Midazolam im/ev Si grave afectación del SNC valorar fisostigmina (1-2mg
ev de forma lenta). Contraindicada si QTc > 440mseg. Efectos 2º: bradicardia, hipotensión, alargamiento QT, náuseas…
Hipotensión: hidratación, NA (agonista alfa-adrenérgico). Evitar otras aminas por posible hipotensión paradójica (estimulación 2-adrenérgica no contrarrestada)
SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
Respuesta idiosincrásica Secundaria a bloqueo dopaminérgico a nivel de:
Núcleos de la base y hipotálamo: provoca alteración de los mecanismos neuroreguladores centrales y aumento Tª
Núcleo nigroestriado: responsable de la rigidez muscular
Incidencia: 0.7-2.4%
Clínica: Alteración nivel consciencia: Síntoma inicial en el 82% de los casos Rigidez muscular: temblor (45-92% según las series), opistótonos, trismus… La
rigidez puede provocar un aumento CKs secundario Hipertermia: El 87% de los casos presentan Tºax > 38ºC y el 40% Tºax>40ºC. Disfunción autonómica: taquicardia (88%), labilidad TA (61-77%), taquipnea (73%)
…
Complicaciones: Deshidratación, alteraciones hidro-electrolíticas, insuficiencia renal, arritmias, IAM, fracaso respiratorio, broncoaspiración, fenómenos trombóticos, CID, convulsiones, insuficiencia hepática…
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SNM CRITERIOS de LEVENSON: Tres criterios mayores o dos mayores +
cuadro menores Criterios Mayores: Fiebre, rigidez muscular, elevación de CK Criterios Menores: Taquicardia, labilidad tensional, taquipnea, cambios
del estado mental, diaforesis, leucocitosis
CRITERIOS de POPE: Se deben cumplir los 3 puntos: Hipertermia: >37.5ºC Síntomas extrapiramidales (al menos uno): rigidez muscular cérea, signo de
la rueda dentada, sialorrea, crisis oculogira, opistótonos, trismus, disfagia, corea…
Disfunción autonómica (al menos dos): TA elevada, taquipnea, taquicardia, diaforesis, incontinencia
DSM-IV: Rigidez severa y fiebre más 2 criterios menores Criterios menores: diaforesis, disfagia, temblor, incontinencia, alteración
del estado mental, mutismo, taquicardia, TA lábil o elevada, leucocitosis y aumento de CK)
SNM Pensar en el SNM si: Mortalidad: 20-30% Factores riesgo: dosis altas de neurolépticos, rápida
escalada, cambio de neuroléptico, administración parenteral TRATAMIENTO:
Refrigeración intensiva Hidratación Dantroleno: dosis de 1 a 2.5mg/kg/6h e.v. en función de
la respuesta (máx 10mg/Kg/día) Bromocriptina: 5mg/8h v.o. (o por SNG). La dosis puede
aumentarse cada 24 horas en función de la respuesta (máx 40mg/día)
ALTERACIÓN NIVEL DE CONSCIENCIAALTERACIÓN NIVEL DE CONSCIENCIA
RIGIDEZRIGIDEZ
HIPERTERMIAHIPERTERMIA
DISFUNCIÓN AUTONÓMICADISFUNCIÓN AUTONÓMICA
…pensar en…Si…
BIBLIOGRAFIA:1. Dueñas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos. 1999, Masson, S.A.
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ANTIDEPRESIVOS
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas): aminas 3ª (imipramina, amitriptilina, trimipramina, doxepina y clomipramina); aminas 2ª (desipramina, nortriptilina y protriptilina)
ATD cíclicos de 2ª generación: Bicíclicos (viloxacina, zimelidina), Tetracíclicos (maprotilina, mirtazepina y mianserina), Heterocíclicos (trazodona, nomifensina, iprindol, bupropión, amoxapina)
Inhibidores selectivos recaptación de serotonina (ISRS): citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina
Inhibidores selectivos recaptación de serotonina y noradrenalina: venlafaxina
Inhibidores MonoAminOxidasa (IMAO): Irreversibles (tranilcipromina) o Reversible (moclobemida)
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Aminas 3ª: imipramina, amitriptilina, trimipramina, doxepina y clomipramina
Aminas 2ª: desipramina, nortriptilina y protriptilina
Mecanismo de acción: Inhiben la recaptación presináptica de neurotransmisores (NA
y serotonina) Bloquean los canales de sodio de la célula cardiaca Antagonizan los receptores muscarínicos de la acetilcolina a
nivel central y periférico Antagonizan los receptores alfa-1-adrenérgicos periféricos Antagonizan los receptores de histamina 1 Antagonizan los receptores GABA a nivel del SNC
EFECTO ANTIDEPRESIVO
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS: FARMACOCINÉTICA
Dosis tóxica: 5-10 mg/Kg (>25mg/Kg pot.letal)
Absorción enlentecida si dosis tóxica
Volumen distribución elevado (9-20l/Kg)
Muy lipofílicos
90% unión a proteínas plasmáticas
Metabolización hepática y recirculación entero-hepática
Vida media: 24 horas o más
Dosis Pot. Tóxica:Amitriptilina > 5mg/KgClomipramina > 5mg/KgDesipramina > 2.5 mg/KgDoxepina > 5mg/KgImipramina > 5mg/KgNortriptilina> 2.5mg/KgProtriptilina > 1mg/KgTrimipramina > 2.5mg/Kg
Woolf. Clinical Toxicology 2007
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS: CLÍNICA INTOXICACIÓN SINTOMAS NEUROLÓGICOS: letargia, ataxia, temblores,
mioclonias, convulsiones e incluso COMA
SINTROMAS CARDIOCIRCULATORIOS: las alteraciones cardiovasculares pueden aparecer hasta las 12 horas postingesta
ARRITMIAS: alargamiento QT, aplanamiento o inversión de la onda T, depresión del ST, bloqueos de rama, Síndrome Brugada-like, bloqueo AV, asistolia, QRS ancho, Torsade de Pointe, fibrilación ventricular
HIPOTENSIÓN ARTERIAL: por efecto inotrópico negativo, vasoplejía o trastorno del ritmo
SINTOMAS ANTICOLINÉRGICOS: visión borrosa, midriasis, hipoperistaltismo, RAO, sequedad de boca, confusión/delirio, hipertermia, hiperreflexia
RealizarRealizarsiempresiempre
ECGECG
Marcadores de gravedad: QRS > 0.10 seg R o R’ > 3mm en aVR Brugada-like
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS: TRATAMIENTO
Asegurar el ABC
Analítica general y ECG
Su determinación en orina no diferencia la dosis terapéutica de una intoxicación aguda (técnica cualitativa)
MONITORIZACIÓN CARDIACA/HEMODINÁMICA : 12 h si ingesta < 1000mg y ausencia de cambios ECG 24 h si ingesta > 1000mg y ausencia de cambios ECG Si cambios ECG mantener monitorización hasta 6-12 horas post-normalización
eléctrica
Rescate del material tóxico: Aspirado y lavado gástrico Carbón activo
NO hay antídoto. Pero ante sintomatología grave (Arritmias, hipotensión, convulsiones, coma o shock) pensar siempre en el BICARBONATO.
Hasta 6-8 horas post-ingesta
Valorar repetir dosis en casos graves
La alcalinización y [Na] sérica ATD tricíclicos se separen de los canales del sodio mejora parcial del bloqueo canales del sodio.
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS: TRATAMIENTO Si arritmias:
Taquicardia/bradicardia sinusal, bloqueo AV de 1º grado, aplanamiento o inversión onda T: OBSERVAR Prolongación QRS (> 0.10 seg) o del QT:
Alcalinización: Bicarbonato sódico 1/6M: 500ml/6h e.v. Suspender perfusión si: pH >7.55, EB > 10mEq, Na > 150mEq/L, PVC > 15 cm H2O o signos de edema
pulmonar/cerebral. Bloqueo AV de 2º-3º grado o Prolongación de QT con bradicardia:
Alcalinización y si falta de respuesta valorar Isoproterenol y/o MCP Torsades de pointes:
Sulfato de Magnesio 1.5-3mg e.v Bicarbonato 1-2 mEq /Kg e.v. (RECORDAR que la alcalosis puede provocar hipoK) Valorar atropina, isoproterenol y/o MCP
Arritmias ventriculares: 100mEq de Bicarbonato 1 Molar a pasar de 60 minutos(1-2 mEq/Kg) seguida de perfusión de bicarbonato 1/6 M
500ml/6h. NUNCA antiarrítmicos Clase IA (quinidina, procainamida, disopiramida), Clase IC (flecainida, propafenona) ni Clase III (amiodarona, sotalol) A valorar LIDOCAINA Y/O CVE
LIDOCAINA 1mg/Kg a razón de 2-4mg/minCVE
Si PCR alargar RCP avanzada durante 2 horas
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS: TRATAMIENTO
Si hipotensión: sueroterapia, bicarbonato, noradrenalina
Agitación: BZD
Convulsiones: BZD, sedación con propofol. Bicarbonato. Fenobarbital, Ac. Valproico. NUNCA fenitoina (por sumación de
cardiotoxicidad) Delirio anticolinérgico (manifestación tardía): FISOSTIGMINA
1- 2mg ev de forma lenta. Repetir cada 2-3 minutos Contraindicado en QTc> 440 mseg Efectos 2º: náuseas, vómitos, salivación, bradicardia,
hipotensión y alargamiento QT Asegurar soporte ventilatorio, monitorización cardíaca y
atropina.
BICÍCLICOS (viloxacina, zimelidina): Clínica y tratamiento superponible a los ATD tricíclicos aunque
parecen tener menos cardiotoxicidad y efectos anticolinérgicos
TETRACÍCLICOS (maprotilina, mirtazepina y mianserina): Clínica y tratamiento superponible a los ATD tricíclicos La maprotilina tiene mayor incidencia de convulsiones, presenta
mayor duración del coma y mayor frecuencia de prolongación del QRS que los tricíclicos clásicos.
HETEROCÍCLICOS (trazodona, nomifensina, iprindol, bupropión, amoxapina): Pocas diferencias con los ATD tricíclicos. Mayor riesgo de fracaso
renal y menor frecuencia de complicaciones cardiovasculares graves
La amoxapina tiene una alta frecuencia de convulsiones La trazodona: no presenta signos anticolinérgicos y el riesgo de
convulsiones o cardiotoxicidad es muy bajo
ANTIDEPRESIVOS CICLICOS DE 2º GENERACIÓN
ISRS: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE LA SEROTONINA
Citalopram*
Escitalopram
Fluoxetina*
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina*
Inhiben la recaptación de la serotonina a nivel de tronco cerebral-núcleo del rafe Regulación humor, personalidad,
apetito, sueño-vigilia, regulación Tª, comportamiento sexual
Poca acción sobre los receptores muscarínicos, histamínicos y adrenérgicos
Metabolización hepática (p450) y algunos* con metabolitos hepáticos con actividad biológica
Citalopram: el más cardiotóxico y proconvulsionante
Fluoxetina: el de acción más prolongada (24-96h)
>600mg
>600mg
>600mg
>1000mg
>400mg
>1000mg
Dosis Pot. tóxica
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE LA SEROTONINA:
CLÍNICA
Alteraciones SNA: Tª, FC, FR, TA, sudoración y midriasis
Alt. Neuromusculares: confusión, agitación, convulsiones, incoordinación motora, clonus, temblores, hiperreflexia, rigidez … e incluso coma
Alt. Cardiacas: Alargamiento QT, TdP, TPSV…
Alt. Digestivas: Náuseas, vómitos, diarreas, hipersalivación, disconfort abdominal...
Hepatotoxicidad, SIADH…
Muerte: Hipertermia, convulsiones, coma, TV, CID, acidosis metabólica y asistolia
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE LA SEROTONINA:
CLÍNICA Síndrome serotoninérgico: Es excepcional en el
contexto de intoxicación por ISRS solos. Habitualmente se produce cuando se asocian varios fármacos (ISRS+IMAO/triptófano).Criterios de Sternbach: Inicio reciente o aumento de dosis de un fármaco serotoninérgico y al menos 3 de los siguientes criterios:Cambio comportamientoAgitaciónMiocloniasHiperreflexiaDiaforesisEscalofríosTembloresDiarreaIncoordinación/ataxiaFiebre
Criterios de Hunter (2000): Ingesta de un agente serotoninérgico y alguno de los siguientes:Temblor e hiperreflexiaClonus espontáneoRigidez muscular + Tª>38ºC + clonus ocular o inducibleClonus ocular o inducible + agitación o diaforesis
Ables A, Nagubilli R. Prevention, diagnosis and management of serotonin syndrome. American Family Physician 2010; 81(9):1139-1142
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE LA SEROTONINA:
CLÍNICA
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE LA SEROTONINA:
TRATAMIENTO
Asegurar ABC
Rescate material tóxico: Lavado y aspirado gástrico Priorizar carbón activo
Medidas sintomáticas
Síndrome serotoninérgico: Diazepam: 10-20 mg e.v Ciproheptadina:
Dosis inicial 12 mg v.o. (2mg/2h extra hasta control sintomático) Dosis mantenimiento 8mg/6 horas v.o.
Arritmias: Bicarbonato, sulfato de magnesio… Tratar como las intoxicaciones por ATD tricíclicos
CONDICIÓN SIGNOS VITALES
PUPILAS MUCOSAS PIEL RUIDOSINTESTINALES
TONO NEURO-MUSCULAR
ROTS ESTADO MENTAL
Síndrome serotonínico
HTATaquicardiaTaquipneaHipertermia(> 41.1ºC)
Midriasis Sialorrea Diaforesis (EEII) Clonus
AgitaciónComa
Síndromeanticolinérgico
HTA TaquicardiaTaquipneaHipertermia(38,8ºC)
Midriasis Secas EritemaCalienteSeca
o nulos
N N AgitaciónDelirio
SNM HTA TaquicardiaTaquipneaHipertermia(41,1ºC)
Normal Sialorrea PálidaDiaforesis
N o Rigidez(todosgruposmusculares)
EstuporAlertaMutismoComa
Hipertermia maligna
HTA aTaquicardiaTaquipneaHipertermia(hasta 46ºC)
Normal Normal PintarrajeadaDiaforesis
Rigidez(rigorMortis-like)
Agitación
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA
Dosis tóxica >2mg/Kg (Pot. letal >4mg/Kg)
Inhiben MAO : NA, Serotonina y Dopamina a nivel sináptico. Hay dos isoenzimas, la A (metaboliza neurotransmisores monoaminérgicos más relacionados con la depresión) y la B (convierte algunos sustratos aminérgicos en toxinas que pueden causar daño cerebral)
IMAO no selectivos e irreversibles: Fenelzina, tranilcipromina e isocarboxacida
IMAO selectivos (Isoenzima A) y reversibles: Deprenilo (a dosis altas es No selectivo e Irreversible) y la Moclobemida (inhibidor de la isoenzima A rápidamente reversible)
Clínica: entre las 6-12 h postingesta. El fármaco debe absorberse y realizar su acción (inhibir la MAO), por lo que las catecolaminas sinápticas aumentan de forma tardía. La clínica puede durar días en el caso de IMAOS irreversibles.
OJO: ATD tricíclicos, ISRS y alimentos con tiamina. La combinación de éstos con IMAOS puede producir síntomas adrenérgicos (clásicamente crisis hipertensiva)
ALIMENTOS Y FÁRMACOS QUE INTERFIEREN CON LOS IMAOS:- Alimentos: Cerveza, vino, algunos licores, plátanos, higos, queso, salchichas, salsa de soja y carne o pescado no frescos.- Fármacos: Meperidina, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, fluoxetina, carbamacepina, neurolépticos, anestésicos, bloqueantes
musculares, clonidina, hidralacina, alfametildopa, beta-bloqueantes, alfa-antagonistas y antidiabéticos.
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA:
CLÍNICA DE INTOXICACIÓN
Síntomas serotoninérgicos: Criterios Sternbach/Hunter
Síntomas adrenérgicos: Agitación, ansiedad, cefalea, taquicardia, midriasis, nistagmus, rigidez muscular, fasciculaciones, hipertermia, hiperreflexia, sudoración, taquipnea, convulsiones, enrojecimiento facial, HTA… Posteriormente hipotensión, depresión respiratoria y coma.
Criterios de Sternbach: Inicio reciente o aumento de dosis de un fármaco serotoninérgico y al menos 3 de los siguientes criterios:Cambio comportamientoAgitaciónMiocloniasHiperreflexiaDiaforesisEscalofríosTembloresDiarreaIncoordinación/ataxiaFiebre
Criterios de Hunter (2000): Ingesta de un agente serotoninérgico y alguno de los siguientes:Temblor e hiperreflexiaClonus espontáneoRigidez muscular + Tª>38ºC + clonus ocular o inducibleClonus ocular o inducible + agitación o diaforesis
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOXIDASA: TRATAMIENTO
Asegurar ABC Rescate material tóxico:
Aspirado y lavado gástrico Carbón activo
Medidas sintomáticas y monitorización (12-24 horas) Agitación y/o convulsiones: BZD, fenobarbital y/o propofol HTA grave: nitroprusiato sódico (ver guía de perfusiones) Hipertermia grave: enfriamiento enérgico y
metamizol/paracetamol Hipertermia maligna: enfriamiento y dantroleno (igual que en el SNM) Hipotensión: sueroterapia y/o noradrenalina (iniciar a dosis bajas por
probable respuesta exagerada) Síndrome serotoninérgico:
Diazepam: 10-20 mg e.v Ciproheptadina:
Dosis inicial 12 mg v.o. (2mg/2h extra hasta control sintomático) Dosis mantenimiento 8mg/6 horas v.o.
ISRSYNA: VENLAFAXINA
C max: 2-7 h postingesta Dosis tóxica: > 1000mg Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y
noradrenalina Clínica:
Digestiva: náuseas, vómitos, diarreas… Cardiológica: taquicardia sinusal, alargamiento de QT, HTA… Neurológicas: midriasis, convulsiones, alteración nivel consciencia,
temblores… Hipertermia y sudoración
Tratamiento: Rescate material tóxico Medidas sintomáticas Manejo similar a las intoxicaciones por ISRS
REALIZAR ECG
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ANTIEPILÉPTICOS
Inhibidores de la excitación Bloqueantes canales Na+: carbamazepina, fenitoína, lamotrigina, ácido
valproico, oxcarbazepina, zonisamida y topiramato. A dosis altas: clonazepam, fenobarbital y primidona
Bloqueantes canales Ca2+ tipo T: etosuximida, zonisamida y ácido valproico
Bloqueantes canales Ca2+ tipo P/Q: lamotrigina, oxcarbazepina y metabolito activo (monohidroxi-carbazepina), gabapentina y pregabalina
Bloqueantes canales Ca2+ tipo L: dihidropiridinas, carbamazepina, fenitoina y topiramato
Bloqueantes canales Ca2+ tipo N: lamotrigina y levetiracetam
Potenciadores de la inhibición Acción directa sobre la apertura canales Cl-: barbitúricos (fenobarbital y
primidona) y BDZ Estimulación presináptica GABA: vigabatrina, gabapentina, tiagabina,
felbamat y ácido valproico
ANTIEPILÉPTICOS DE 1º GENERACIÓNEtosuximidaFenitoínaFosfenitoína Primidona
ANTIEPILÉPTICOS DE 2º GENERACIÓN:CarbamazepinaOxcarbamazepinaValproatoValpromidaDivalproex
NUEVOS ANTIEPILÉPTICOS:FelbamatoGabapentinaLacosamidaLamotriginaLevetiracetamPregabalinaRufinamidaTiagabinaTopiramatoVigabatrinaZonisamida
FENITOÍNA
Dosis tóxica: > 2g (Pot. letal: 5-7g)
Niveles plasmáticos tóxicos: > 20 µg/mL o >80 µmol/L
Mecanismo acción: Bloquea canales de Na y Ca (SNC y cel. cardíaca)
Manifestaciones: NRL: nistagmus, ataxia, vértigo, hiperactividad, letargia,
confusión, alucinaciones, disartria…
CV: Hipotensión, bradicardia, trastornos de la conducción, enfermedad coronaria
Hepatotoxicidad, hiperglucemia e ilio paralítico
FENITOÍNA
La fenitoína es un inductor de casi todas las isoenzimas microsomales del
Cp450 (CYP3A4, CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9 y CYP2C19). Por lo tanto, puede
acelerar el metabolismo de todos los fármacos que se metabolizan a este
nivel.
Así mismo, la fenitoína es metabolizada por las isoenzimas CY2C9 y CYP2C19.
Algunos de los fármacos que inhiben estas enzimas y pueden aumentar su concentración
son: amiodarona, cloramfenicol, cimetidina, clopidogrel, fluconazol, fluoxetina, fluvastatina,
isoniazida, ketoconazol, metronidazol, omeprazol, ranitidina, ritonavir, sertralina,
sulfonamidas, warfarina, ácido valproico, ibuprofeno, carbamacepina, risperidona…
Otros fármacos pueden acelerar su metabolización y disminuir su concentración: ácido
fólico, dexametasona, fenobarbital, diazepam, metadona, estrógenos, nitrofurantoína…
TRATAMIENTO:
INTOXICACIÓN AGUDA:Asegurar ABCDisminuir absorción:
Aspirado y lavado gástricoCarbón activoNunca Ipecacuana
INUTIL hemodiálisisNo antídotoTratamiento de soporte
INTOXICACIÓN CRÓNICA:Asegurar ABCSuspender fármaco Tratamiento de soporteMonitorización 24-48 horas
CARBAMACEPINA Y OXCARBAMACEPINA
Efectos tóxicos: > 3 g (>6 g coma y > 10g mortal)
Niveles plasmáticos tóxicos: >12µg/mL o >34µmol/L
Clínica a las 1-3 horas postingesta
Semivida de eliminación: > 24-48 horas en sobredosis
Mecanismo acción:
Bloquea canales de Na y Ca (SNC y cel. cardíaca)
Anticolinérgico (sobredosis)
Efecto paradójico receptores adenosina
CARBAMACEPINA Y OXCARBAMACEPINA
Manifestaciones: NRL: confusión, disartria, agitación, ataxia, mov. atetósicos,
estupor, convulsiones, coma Midriasis, estrabismo, nistagmus Depresión respiratoria CV: hTA/HTA, taquicardia sinusal, trastornos conducción
(alargamiento QRS, bloqueo AV…) Náuseas, vómitos, ilio paralítico SIADH (oliguria, hipervolemia, hiponatremia, EAP) Hepatopatía, pancreatitis, miocarditis eosinofílica,
rabdomiolisis… Síndrome anticolinérgico
Interacción farmacológica (Cp450) Radiopaca (valorar Rx de abdomen si hay dudas sobre la sobreingesta)
CARBAMACEPINA Y OXCARBAMACEPINA
TRATAMIENTO: Asegurar ABC y monitorización Disminuir absorción (en intoxicaciones agudas):
Aspirado y lavado gástrico. Nunca IPECACUANA
Carbón activo (repetir dosis) Convulsiones: BZD Alt. Cardíacas: Bicarbonato sódico e.v. Valorar hemoperfusión con carbón activo si niveles
> 60µg/mL y clínica severa. La hemodiálisis no es útil (alta unión de la carbamacepina a proteínas plasmáticas)
ACIDO VALPROICO
Concentración terapéutica: 50-100 µg/mL
Niveles tóxicos: > 100 µg/mL o > 700 µmol/L
Semivida eliminación: 5-20h (> 30h sobredosis)
Mecanismo acción:
Bloquea canales Na y Ca
Estimulación presináptica GABA
Metabolización hepática a través del Ac. Glucurónico y Cp450. Esta última vía (que en circunstancias normales es responsable de una mínima parte de su metabolización) genera metabolitos tóxicos:
Acido 2-propil-2-pentanoico: Edema cerebral
Acido 2-propil-4-pentanoico: Hepatotoxicidad
Acido propionico y metabolitos: Hiperamonemia
ACIDO VALPROICO
Manifestaciones: GI: náuseas, vómitos, diarreas, pancreatitis aguda
NRL: confusión, alucinaciones, somnolencia, estupor, coma, mioclonias, convulsiones, miosis, edema cerebral…
HEM: anemia, leucopenia, trombopenia, coagulopatía…
CAR: hTA, shock cardiogénico
HEPATO: Insuficiencia hepatocelular (necrosis celular con hiperamonemia e hiperlactatemia)
REN: Insuficiencia renal aguda, hipocalcemia, hipernatremia, acidosis láctica…
RESP: Depresión respiratoria, SDRA…
ACIDO VALPROICO
Laboratorio: Acidosis metabólica (hiperlactatemia) Hiperamonemia (letal si > 300mcg/mL) Hipernatremia/hipocalcemia Control función renal/EAB y biología hepática
Tratamiento: Asegurar ABC Rescate tóxico (intoxicaciones agudas) Convulsiones: BZD Hipotensión: Sueroterapia Depresión respiratoria y/o central: Naloxona 0.4mg e.v. Antídoto: L-Carnitina 50mg/kg/8h (Máx: 3g/día) HEMODIALISIS si > 1000mg/mL
TOPIRAMATO
Dosis tóxica: > 1.6g
Pico plasmático: 2-3 horas
Semivida eliminación: 19-23 horas (aumenta en la
insuficiencia renal y/o hepática)
Manifestaciones: Somnolencia, temblor, nerviosismo, cefalea, ataxia,
parestesias
Nistagmus, visión borrosa
Encefalopatía hepática con hiperamonemia (SIN aumento de transaminasas)
Acidosis metabólica
TOPIRAMATO
Asegurar ABC
Disminución de la absorción (en sobreingestas): Aspirado y lavado gástrico. No Ipecacuana
CARBÓN ACTIVO
Si insuficiencia renal valorar HEMODIALISIS
Convulsiones: BZD
Acidosis tubular renal (GAP normal) : Bicarbonato sódico e.v.
Control de función renal/hepática.
GABAPENTINA
Dosis tóxica: 18g
Semivida eliminación: 5-9 horas
Clínica: Somnolencia, mareo, ataxia, asterixia, discinesias, astenia,
estupor, coma, nistagmus…
Náuseas, vómitos…
Hepatitis aguda, hipotensión y taquicardia
Pocas interacciones
OJO: exacerbación de psicosis en esquizofrénicos
Tratamiento: medidas generales de disminución de absorción y soporte general
LAMOTRIGINA
Dosis tóxica: > 2g
Semivida eliminación: 24-35 horas
Manifestaciones: NRL: nistagmus, visión borrosa, somnolencia…
GI: náuseas, vómitos, pancreatitis…
CAR: alargamiento QT…
Reacción adversa a dosis terapéuticas: eosinofilia, exantemas cutáneos y hepatitis fulminante.
Interacciones: Ac.valproico, ISRS, venlafaxina
Tratamiento: medidas generales de disminución de absorción y soporte general
LEVETIRACETAM
Dosis tóxica: > 6 g
Eliminación renal (75%)
Clínica: Astenia, mareo, somnolencia, coma… Psicosis Hepatitis tóxica Depresión respiratoria
NO interacciona con otros antiepilépticos Tratamiento: medidas generales de disminución de
absorción y soporte general
Wade JF, Dang CV, Nelson L, Wasserberger. Emergent complications of the newer anticonvulsants. The Journal of Emergency Medicine. 2010; 38(2): 231-237
FENOBARBITAL/PRIMIDONA
Dosis tóxica: > 8mg/Kg Niveles terapéuticos: 15-40 mcg/mL Clínica:
SNC: estupor, disartria, nistagmus, ataxia, obnubilación, com…
Hipotonía, hiporeflexia, hipotermia, hipotensión, hipoventilación, apnea…
Tratamiento: Asegurar ABC Disminuir absorción:
Lavado gástrico y carbón activo (dosis repetidas + catártico) Aumentar eliminación:
Diuresis forzada alcalina HD o HP
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