PROCESO ENFERMERO APLICADO AL NIÑO CON INTOXICACIÓN.VALORACION: Historia clínica de enfermería al niño con intoxicación.Una intoxicación se considera como la ingesta, inhalación o inyección de cualquier sustancia que puede provocar manifestaciones (signos y síntomas) toxicas en el organismo.
• Intoxicación por medicamentos.
Cada vez son más frecuentes las intoxicaciones accidentales por medicamentos debido a errores terapéuticos, pudiendo ser muy variadas las condiciones en las que pueden producirse: medicamentos no identificados, acumulo de medicamentos, errores en las dosificaciones, idiosincrasia del individuo, etc.
• Intoxicaciones profesionales
Son las que sufren los trabajadores en el ejercicio de su profesión y se deben a la presencia de elementos químicos en el lugar de trabajo, o a la existencia de los mismos en el material que se manipula.
• Intoxicaciones domésticas
Lo normal es que las intoxicaciones por productos domésticos tanto en el niño como en el adulto se produzcan de forma accidental por ingestión, contacto o inhalación, aunque también se encuentran casos de intoxicaciones en adultos con fines suicidas.
• Intoxicaciones alimentarias
- Intoxicación por contaminación bacteriana de los alimentos
- Intoxicación por contaminación química de los alimentos. Los alimentos pueden provocar intoxicaciones por las sustancias que les acompañen, extrañas a la composición del mismo, tales como los aditivos químicos, los contaminantes del envase u otras procedencias.
- Y por último, las intoxicaciones debidas a la propia naturaleza de la sustancia alimenticia.
• Intoxicación por plantas.
La mayoría de las intoxicaciones están relacionadas con niños pequeños que pueden estar en contacto con las plantas tanto en casa como en el patio del colegio, etc.
• Picaduras y mordedura de animales.
Las intoxicaciones más frecuentes por los animales suelen ser: mordeduras de víboras, picaduras de arácnidos e insectos y picaduras o contacto con animales acuáticos.
• Intoxicaciones voluntarias
Dentro de las intoxicaciones voluntarias englobamos las intoxicaciones sociales, el doping y las intoxicaciones suicidas.
• Intoxicaciones sociales
Las distintas costumbres sociales llevan al mal uso y abuso de muchas sustancias que pueden ocasionar intoxicaciones agudas o crónicas.
Alcohol, el tabaco, la marihuana etc.
• Doping
El uso de sustancias perjudiciales por parte de los deportistas, con el deseo de aumentar su rendimiento puede llegar a ocasionar daños severos.
• Intoxicaciones suicidas
Las sustancias empleadas con fines suicidas, se han utilizado venenos de distintos tipos: Setas venenosas, Cicuta, Almendras amargas, Arsénico, Plomo, Fósforo, Cianuros
• Intoxicaciones intencionadas
Las intoxicaciones intencionadas implican la premeditación y la intención de causar perjuicio o muerte.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
Deterioro de la deglución R/C irritantes químicos M/P, fisuras (ulceras), xerostomía ardor del estómago y disminución del sentido del gusto.
DX: Deterioro de la respiración espontanea R/C alteraciones metabólicas M/P disnea, disminución en la saturación de 02 y fatiga de los músculos accesorios.
DX: Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios M/P disnea, polipnea leve, depresión respiratoria.
DX: Deterioro de la mucosa oral R/C ingesta de sustancias corrosivas M/P úlceras bucales y esofágicas, edema y dolor a la deglución.
Riesgo de aspiración R/C incremento de secreciones, salivación, nauseas, vómitos, ausencia de reflejos y depresión del nivel de conciencia.
Dolor R/C ingesta de agentes tóxicos m/p edad menor a 5 años expresión facial, irritación bucal, dificultad para deglutir, dolor y ardor de estómago.
Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios sobre la membrana alveolo capilar M/P aspiración de contenido toxico, insuficiencia de los músculos respiratorios hipoventilación y broncoespasmo.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
El paciente intoxicado por “té de yuyos” ingresa deshidratado o en estado de
shock, por un descenso del volumen circulatorio efectivo más que por la pérdida
de volumen.
MEDIDAS DE APOYO:
Protección de la vía aérea (Posición adecuada, Intubación en depresión del
SNC).
Oxigenación/ventilación (Ambú, Ventilación mecánica).
Tratamiento de arritmias.
Apoyo hemodinámico (Soluciones intravenosas, drogas cardio y vaso
activas).
Control de convulsiones, temperatura, alteraciones metabólicas.
Prevención de complicaciones secundarias (Ej.: Insuficiencia renal,
hepática, etc.)
EVALUACION INICIAL
Las medidas de soporte inicial incluyen el ABC de la reanimación. El
tratamiento inicial debe dirigirse hacia la corrección inmediata de los
problemas que afectan el estado vital.
Siendo así el ABC de las intoxicaciones el siguiente:
A: evitar la absorción del toxico
B: favorecer la adsorción del toxico
C: favorecer la eliminación del toxico
D: antagonizar el toxico
ESTADO NEUROLOGICO.
AVDI
o A: alerta
o V: responder a órdenes verbales
o D: responde a estímulos dolorosos
o I: inconsciente.
MANEJO INICIAL
La terapia va dirigida al manejo de la volemia mediante la administración de
líquidos.
Inicialmente, se administran solución fisiológica a 20 ml/KG hasta 40 -60 ml/KG,
de líquidos, luego se valora el empleo dopamina o dobutamina
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Mejorar la perfusión tisular incrementando el GC a través de un aumento de
la volemia.
Incrementar el aporte de oxígeno a los tejidos incrementando el GC
(oxigenación).
PREVENCION DE LA ABSORCION.
DESCONTAMINACIÓN DE PIEL Y FANÉREOS :
Es muy importante en insecticidas, hidrocarburos aromáticos (tolueno, benceno,
trementina) y otros derivados del petróleo (kerosene, éter, bencina blanca, bencina
común).
Se debe sacar la ropa, lavar rápidamente con agua la zona afectada. También se
debe lavar el personal de salud si ha tocado el paciente, ya que con pequeñas
cantidades pueden ser suficientes para causar toxicidad (Ej.: Herbicida paraquat).
En el caso de los ojos, en el mismo lugar del accidente mediante lavado profuso y
a presión por 15 a 30 minutos y hasta que llegue a un servicio de urgencia, "tratar
primero y examinar después". Idealmente hacerlo con solución salina o agua o
cualquier líquido bebestible. La demora en algunos segundos en el tratamiento de
lesiones por álcalis puede ocasionar daños irreversibles.
EMESIS INDUCIDA:
Su indicación es un tema polémico, no debiera realizarse si se puede acudir a un
servicio de urgencia debido a que si bien el riesgo de aspiración es bajo, puede
ocasionar una neumonía espirativa, cuadro grave en niños y con alta mortalidad.
Se usa Jarabe de Ipeca, que causa Emesis en 15 a 30 min (5-10 mL en menores
de 1 año, 15 mL de 1 a 12 años y 30 mL en mayores de 12 años.
Contraindicaciones absolutas: Compromiso de conciencia, ingestión de
cáustico, la substancia ingerida causa depresión del SNC en poco tiempo.
Contraindicaciones relativas: Lactantes menores de 6 meses, pacientes
debilitados, enfermedad respiratoria o cardiaca severa, HTA severa, ingestión de
hidrocarburos.
LAVADO GÁSTRICO:
Medio secundario de remoción de un tóxico, si el paciente no ha vomitado antes.
En comprometidos de conciencia se debe proteger la vía aérea previamente. Se
realiza con una sonda nasogástrica gruesa (32-36 French) en volúmenes de 15
mL SF/kg por ciclo. Disminuye la absorción en 69% si se realiza en menos de 5
min, 31% a los 30 min y 11% a la hora, Aspiración en un 10% y perforación
gástrica en <1%. Contraindicado en ingestión de corrosivos e hidrocarburos
derivados de petróleo debido a que si el paciente aspira el contenido gástrico en
estos casos tiene un alto riesgo de presentar una neumonía química.
Catárticos: Estimulan la evacuación intestinal, se evita usarlos en niños pequeños
porque puede deshidratarlos o provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se utilizan
2-3 dosis de sulfato de magnesio 250 mg, o lactulosa 0,3 a 0,6 mL/kg/ de peso por
dosis.
ADSORCION
CARBÓN ACTIVADO:
Principal adsorbente de tóxicos, se obtiene de la destilación de varios materiales
orgánicos y corresponde a un polvo fino de color negro, inodoro y sin sabor. Evita
la absorción gastrointestinal de substancias y para algunas drogas con circulación
entero hepática aumenta su clearance mediante su aplicación en múltiples dosis.
Existe en solución preparada o en polvo. La dosis recomendada es de 1 a 2 g/kg +
100-200 mL de agua. Adsorbe el 90% cuando se da sobre 10 veces la cantidad
del tóxico. NO SIRVE en la ingestión de químicos ionizados como ácidos
minerales, álcalis, y sales altamente disociadas como cianuro, flúor, fierro, litio y
algunos compuestos inorgánicos. Disminuye la absorción en 80% si se da antes
de 5 min de ingestión, 60% a los 30 min y 33% a la hora. Es más efectivo seguido
de lavado gástrico. En drogas de liberación retardada o con circulación entero
hepática se recomienda darlo cada 4 horas en una dosis de 0,5 g/kg por 24 a 48
horas, siendo útil en ingestión de ácido valproico, benzodiazepinas,
carbamazepina, digitoxina, digoxina, fenitoína, fenobarbital, nadolol, salicilatos,
teofilina, tricíclicos
DILUCIÓN:
Especialmente en ingestión de corrosivos, con 5 mL/kg de agua o leche. (Ácidos,
álcalis, cloro). Esta medida debe acompañarse de exploración del tubo digestivo
(endoscopia) en ingestión de corrosivos más fuertes, como cloro de piscina,
ácidos, álcalis o detergentes industriales o si se acompaña de otros síntomas
como dolor abdominal importante, hematemesis o sospecha de perforación del
tubo digestivo.
AUMENTO DE LA ELIMINACION
Eliminación renal: Útil en drogas eliminadas por el riñón mediante la modificación
del pH de la orina. Para ácidos débiles (barbitúricos, salicilatos, metotrexato, flúor,
uranio, quinolonas) sirve la diuresis alcalina (pH > 7,5) con bicarbonato de sodio 3
- 5 mEq/kg en 8 horas. No se recomienda acidificación para bases débiles con
ácido ascórbico por riesgo de acidosis, rabdomiolisis y mioglobinuria. Puede
aumentarse la diuresis a 7-10 ml/kg/hora con la administración de 20-30
ml/kg/hora de SF más furosemida o manitol.
Irrigación total intestinal: Mediante solución de colon (polietilenglicol y electrolitos)
vía oral se aumenta la eliminación de algunos tóxicos a nivel intestinal (Litio, fierro
y otras substancias que no son bien adsorbidas por el carbón activado. Se
administra en adultos 2 L/hora y en niños 500 mL/hora hasta que el fluido rectal
este claro. El paciente debe estar sentado. Se considera un excelente método de
depuración intestinal.
ANTÍDOTOS:
Sólo existen para algunas substancias, algunos de ellos son:
N-acetilcisteína (paracetamol, tetracloruro de carbono),
Atropina (intoxicación colinérgica),
Antivenina para Latrodectus mactans,
Cloruro de calcio (bloqueadores de canales de calcio, propanolol),
Digibind (digoxina),
Etanol (metanol),
Azul de metileno (inductores de metahemoglobinemia, Ej.: Nitritos),
Flumazenil (benzodiazepinas), etc.
ACCIONES DE ENFERMERIA
Valoración general.
Verificar la fase del shock.
Monitoreo continuo: TA, FC, Sat O2.
Administración de Oxigeno mediante máscara
Mantenimiento de una ventilación correcta.
Corrección de los trastornos hidroelectrolíticos y ácido -base.
Materiales necesario para colocación de accesos venosos
Disponer del carro de paro.
Material para intubación.
Disponer de bombas de infusión
LAVADO GASTRICO
La práctica del lavado gástrico consiste en la introducción de una sonda hueca, de
calibre grueso y multiperforadora en su extremo distal, que se llevará hasta el
estómago para evacuar sangre, tóxicos o cualquier otro tipo de sustancia
mediante la irrigación y aspiración de pequeños volúmenes de líquido. La cantidad
del líquido irrigado dependerá de la edad del niño, la recomendación en la edad
pediátrica es de 10 ml. /kg sin sobrepasar los 200-300 ml. /ciclo.
INDICACIONES
Eliminación de sustancias tóxicas ingeridas en el plazo de una hora.
Posterior a este tiempo se debería valorar la relación beneficio-riesgo,
tóxico recuperado suele ser entre el 29-38%
Sobredosis de tóxicos de eliminación retardada y con riesgo potencial para
la vida
Obtención de muestras de ácidos estomacales para pruebas diagnósticas
Irrigación de suero fisiológico con posible adición de otras soluciones, en
pacientes con hemorragia digestiva alta para verificación y control de la
hemorragia y evacuación de coágulos.
Instilación de sustancias quelantes o catárticos
Es una de las medidas terapéuticas en el caso de la hipertermia maligna,
en este caso se realizará con suero frío
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones están relacionadas con el estado del paciente y el tóxico
ingerido:
Paciente Riesgos
- Obnubilado o comatoso - Riesgo de aspiración. Se intubará
previo al lavado gástrico
- Intervenciones recientes del tracto
digestivo, enfermedades intestinales o
Coagulopatía
- Perforación gástrica o hemorragia
- Alteraciones anatómicas: estenosis
esofágica, obstrucción nasofaríngea o
esofágica
- Perforación esofágica
- Traumatismo craneal, maxilo-facial y/o
sospecha de fractura de la base del
cráneo
- Penetración de la sonda al
encéfalo si es insertada vía nasal.
Se usará exclusivamente la vía oro
gástrica
Tipo de intoxicación Riesgos
- Ingestión de alcalís, caústicos, ácidos o derivados del petróleo
- Rotura esofágica- Favorece el reflujo
- Ingestión de hidrocarburos - Aspiración y neumonitis química
- Intoxicaciones leves - No ofrece beneficios y puede aumentar la morbilidad
En cuanto a las técnicas de lavado gástrico, existen 3 métodos para su
realización, que a continuación se mencionaran, junto con sus ventajas y
desventajas.
Tipo de lavado Definición Ventajas Desventajas
Sistema pasivo Sistema de gravedad:
uso de conector en Y
que une la bolsa de
fluido (por encima del
nivel del paciente), la
bolsa de drenaje (más
baja del nivel del
paciente) y la sonda
gástrica.
Sistema cerrado Resistencia al paso o
evacuación de líquido
por lo que hay que
realizar aspiración con
jeringa de forma
intermitente.
No hay agitación del
contenido gástrico, se
puede producir
distensión gástrica,
alto porcentaje de
absorción y tiempo de
lavado elevado.
Sistema activo Sistema de jeringa: Eficaz para la Sistema abierto:
con la jeringa se
introduce el líquido,
se agita y luego se
realiza succión.
evacuación de
desechos del
estómago.
conexión y
desconexión de la
jeringa con riesgo de
exposición a líquidos
corporales para la
enfermera.
Sistema mixto Sistema cerrado de
doble jeringa que no
requiere desconexión.
La jeringa infunde
líquido y produce
agitación en el
estómago permitiendo
la extracción de
sustancias de forma
rápida.
No requiere
desconexión. Es
rápido y limpio
Coste del equipo y
disponibilidad en el
mercado.
Comercializado como
Code Blue Easi-Lav (imagen1:sistema-
mixto)
MATERIAL Y EQUIPO
Material preciso para canalización de una vía periférica.
Material preparado para la estabilización respiratoria, si se diera el caso.
Tener preparadas sondas de aspiración y aspirador.
Monitor y/o pulsioxímetro.
Guantes no estériles.
Puede ser recomendable la utilización de gafas protectoras.
Sonda de calibre grueso con orificios en el extremo distal: sonda gástrica
Levin de una única luz: de 8, 10, 12, 14, 16 y 18 French dependiendo de la
edad del niño. En el caso de intoxicaciones se recomiendan sondas
Faucher cuyos calibres recomendados son: en lactantes 20 French, en
niños entre 22-48 French y en niños mayores de 12 años entre 36-40
French. (imagen3:sonda_faucher)
Lubricante hidrosoluble.
Esparadrapo.
Fonendoscopio.
Pinza para clampaje.
Solución salina normal (0,9%) o a la mitad (0,45%) a temperatura de 37ºC.
En las HDA no está demostrado que el lavado con suero frío obtenga más
beneficios.
Preparación de las sustancias inactivadoras del tóxico si fuera el caso.
Preparación de las sustancias precisas para el control de la hemorragia.
Si se realiza el sistema pasivo: conector en Y, bolsa de irrigación y bolsa
de drenaje.
Si se realiza el sistema activo: Jeringa de 50 ml y recipiente para la
recolección del líquido evacuado.
Sistema de lavado mixto Code Blue Easi-Lav R.
TECNICA
1. Valoración del niño, y la explicación del procedimiento
2. Tener material preparado
3. Lavado de manos
4. Instauración de la sonda gástrica
5. Aspirar contenido gástrico para obtener muestra en caso de ingestión de
tóxicos
6. Se inicia una vez comprobada la correcta colocación de la sonda gástrica.
7. Introducción de la cantidad apropiada de líquido (solución salina isotónica)
a temperatura templada 37ºC, para evitar hipotermia. Los ciclos serán de
10-15 ml/ kg sin sobrepasar de 200 ml en el niño mayor.
8. Si la instilación del líquido se realiza por el sistema pasivo se campará la
rama de conexión a la bolsa de drenaje y se dejará infundir la bolsa de
irrigación. Si el líquido se introduce mediante sistema activo, se infundirá
directamente con la jeringa conectada a la sonda gástrica.
9. Masaje suave en la zona del epigastrio para facilitar la remoción de las
sustancias a eliminar.
10.Aspiración suave del líquido instilado mediante jeringa (sistema activo) o
drenaje por gravedad (cerrando la conexión a la bolsa de fluido y abriendo
la bolsa de drenaje mediante sistema pasivo). Se puede usar también el
método de sifón bajando la sonda por debajo del nivel del estómago del
niño y dejándola refluir a un recipiente. La cantidad de líquido drenado ha
de ser aproximadamente igual al líquido irrigado para evitar dilatación
gástrica o el pase de tóxicos hacia duodeno.
11.La eficacia del lavado se puede complementar con la adición de soluciones
especiales (carbón activado, catárticos, sustancias para el control del
sangrado) si estuviera indicado.
12.Realizar los ciclos precisos hasta que el drenaje sea claro. En pediatría, la
cantidad total aproximada suele ser entre 2-3 litros. Cantidades superiores
pueden producir alteraciones hidroelectrolíticas y distensión gástrica.
13. Registro en la historia clínica de la técnica utilizada, tipo de sonda y
balance de líquido irrigado/evacuado, características del drenaje e
incidencias surgidas durante el procedimiento.
COMPLICACIONES
Bradiarritmias provocadas por estímulo vagal debido al reflejo nauseoso y
al estímulo mecánico producido por el lavado.
Taquicardia, taquipnea, disminución de la saturación de oxígeno, HTA.
Hipotermia como consecuencia del lavado gástrico con líquidos fríos. Se ha
demostrado que el lavado con suero frío alarga el tiempo de protrombina y
disminuye la oxigenación, y además, no se obtienen beneficios en el caso
de sangrado.
Aspiración del contenido gástrico o líquido del lavado a los pulmones por
disminución del nivel de conciencia y disminución del reflejo nauseoso. Esto
puede desencadenar una neumonía aspirativa.
Distensión gástrica por exceso de líquido dentro del estómago lo que
facilitaría el vómito y aumentaría el riesgo de aspiración.
Sangrado gástrico provocado por una succión agresiva.
Alteraciones hidroelectrolíticas: hipernatremia como consecuencia del
lavado con grandes cantidades de suero salino, e intoxicación hídrica o
hiponatremia por el uso de agua y soluciones hipotónicas.
Paso de tóxico al intestino delgado por la introducción de demasiado líquido
EVALUACION
Etapa de Evaluación del Cuidado
Esta etapa del proceso de enfermería, debe estar presente durante la ejecución
del cuidado, por lo tanto, es un proceso continuo que se define como la
comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y
los resultados esperados. Al medir el progreso del paciente hacia el logro de los
objetivos, la enfermera (o) valora la efectividad de las actuaciones de enfermería.
El proceso de evaluación tiene dos etapas:
1. La recolección de los datos sobre el estado de salud del paciente
2. La comparación de los datos recogidos con los resultados esperados y el
juicio sobre la evaluación del paciente hacia la consecución de los
resultados esperados.
En relación a los resultados esperados, se realizara una evaluación comparativa
para calificar de acuerdo a la puntuación diana de cada intervención, el estado de
compromiso en el que se encontraba en un inicio, y al final de las intervenciones y
de los cuidados proporcionados, cual fue el avance, retroceso o estabilidad en el
estado de salud - enfermedad del paciente.
Resultados esperados a evaluar durante y al final de brindar los cuidados
enfermeros en pacientes con intoxicación
Prevención de la aspiración.
Detección del riesgo.
Control del riesgo.
Ambiente seguro en el hogar.
Cuidado de los hijos: seguridad física del adolecente, preescolar y
lactante.
Estado respiratorio.
Estado neurológico: consciencia.
Nivel de malestar.
Nivel de miedo: infantil.
Nivel del dolor.
:
BIBLIOGRAFIA
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cuándo utilizarlo. JANO, vol. 54, nº 1245. Febrero 1998.
E. Ardela Díaz. Aparato digestivo. Hemorragia digestiva en el niño.
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S. García García. Cap. 72 Descontaminación intestinal de tóxicos. En:
Urgencias y tratamiento del niño grave. Módulo Traumatismos y
accidentes. J. Casado, Ana Serrano. Ediciones Ergon 2000.
Bugarín González R., Galego Feal P., Martínez Rodríguez J.B., García
Quintáns A. El lavado gástrico. Medicina Integral, vol. 38, nº9, noviembre
2001.