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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Dr. Pedro E. Alcázar ZuzunagaDr. Pedro E. Alcázar Zuzunaga
Unidad de Cuidados IntensivosUnidad de Cuidados Intensivos
Hospital Nacional CASE EsSaludHospital Nacional CASE EsSalud
Facultad de Medicina UCSMFacultad de Medicina UCSM
UCI Clínica San Juan de DiosUCI Clínica San Juan de Dios
Insuficiencia Respiratoria
• La función primaria del sistema respiratorio es remover el CO2 y proporcionar oxígeno en el lecho capilar pulmonar.
• Por lo tanto una buena definición de Insuficiencia Respiratoria es aquella que describe esta condición de Hipoxemia con o sin elevación del CO2.
Hipoxia
Estado de los tejidos u órganos cuando el aporte de O2 es inadecuado.
• Disminución del aporte:– Las necesidades de O2 no están cubiertas,
• Aumento de las necesidades:– Estados hipermetabólicos
• La utilización de O2 está perturbada:– Intoxicación por cianuro
Procesos involucrados
• La transferencia de oxígeno a través de la pared alveolar
• El transporte hacia los tejidos (influido por el gasto cardíaco)
• La eliminación del CO2 de la sangre a la luz
alveolar, y de ahí al medio ambiente.
Regulación de la ventilación
Depresores Hipoventilación
• El sueño • La edad • Opiodes• Barbitúricos• Benzodiazepinas
Estimulantes Hiperventilación
• Hipotensión, • Dolor• Temperatura• Hipoxemia• Acidosis
Caja Toráccica Músculos Respiratorios
• INSPIRATORIOS MÁS IMPORTANTES– Diafragma
– Intercostales externos
– Esternocleidomastoidéo
• ESPIRATORIOS MÁS IMPORTANTES– Abdominales
– Intercostales internos
AEREA
VIA
Resistencia de la vía aérea
• La vía aérea superior es la que ofrece mayor resistencia (80%)
• Las vías menores de 2mm ofrecen 20%
Aumentan la resistencia: • Asma • Enfisema• Edema de mucosa• Condensaciones• Fibrosis• TET estrechos • Laringoespasmo
Espacio Muerto Anatómico
• Es el volumen de gas que ventila áreas que no realizan normalemte intercambio gaseoso (2mL/Kg)
Espacio Muerto Anatómico• El cuello extendido
aumenta EMA • La postura derecha
aumenta EMA anatómico
• Ventiladores y Máquinas de anestesia aumentan EMA
• TET aumenta 3 a 5 % EMA
• Máscara Facial aumenta 7%
• TQO reduce en 40 a 50 % EMA
Espacio Muerto
Alveolar
Es el volumen de gas que ventila alveolos no perfundidos.
Es causa de desequilibrio V/Q
Fisiológico
Volumen de gas total que no realiza intercambio.
GASOMETRÍA EN MEXICO D.F
ARTERIA VENA PH 7.41 (0.03) 7.39 (0.02) PaO2 (mmHg) 62.8 (4.3) 39.5 (5.1) PaCO2 (mmHg) 35.2 (4.7) 37.2 (4.4) CO3H (mEq/L) 22.8 (2.5) 21.7 (2.7) BE 0.0 (2.0) -1.5 (2.0) Sat. O2 (%) 91.6 (4.0) 70.9 (7.3)
Valores Normales
Parámetro Unidades N. Mar N.Arequipa
pH 7.36 - 7.44 7.36 - 7.44
CO2 mmHg 36 - 44 30 - 38
CO3H mEq/L 22 - 26 20 - 24
Ventilación Alveolar
Ventilación
15x350=5250
Perfusión
5000 x min
V/Q=1/1
Difusión O2
Difusión CO2
Difusión CO2
Unidad alveolo capilar normal
Unidad alveolo capilar con Shunt intra pulmonar
Unidad alveolo capilar con aumento del espacio muertofisiológico
Unidad alveolo capilar silente
Relación Ventilación Perfusión V/Q
Determinantes del flujo sanguíneo pulmonar
• La gravedad tiende a dirigir el flujo a las zonas inferiores
• El segundo mecanismo es la vasoconstricción hipóxica, que sirve dirigir el flujo de sangre fuera de las áreas mal ventiladas del pulmón. La inhiben los anestésicos, aminofilina, NTG nitroprusiato y la hipocapnia.
Compliance pulmonar
• C = V/P
• Ce = Vt / PIP-PEEP
• Cd = Vt/PM - PEEP
• Causas de aumento– Edema
– atelectasia
– broncoespasmo
– ascitis
– derrame pleural
– alteraciones en surfactante
– TEP
– Xifosis Pott
Criterios Generales en el diagnóstico de la Insuficiencia
Respiratoria Aguda
• Paciente agudamente disneico
• Pao2 menor de 50 mm Hg (respirando aire ambiente)
• Paco2 mayor de 50 mm Hg
• Acidosis Respiratoria significativa
Valoración de la Gravedad de la IRA
• Disminución del estado de conciencia
• Cianosis
• Bradicardia
• Hipotensión
• Imposibilidad de poder terminar las palabras por la disnea
• Silencio Auscultatorio
Pacientes con Riesgo de desarrollar IRA
FACTORES PRE EXISTENTES
• Enfermedad Pulmonar previa
• Cardiopatías congénitas
• Inmunocompromiso (HIV, Cáncer, Inmunosupresores)
• Defectos genéticos
ESTADOS COEXISTENTES
• Coma
• Shock
• Disfunción orgánica múltiple
• Estados Hipermetabólicos
ESTRESS CONCOMITANTE
• Politrauma
• Trauma encéfalo craneano
• Post operatorio dde cirugía mayor
• Post anestesia prolongada
• Post Sedación
FACTORES DEL HUESPED
• Malnutrición
• Edades extremas
• Tipo 1 (También llamada no ventilatoria, u oxigenatoria) se caracteriza por PaO2 baja con PaCO2 normal o baja.
• Tipo 2 (ventilatoria o hipercapnica) se caracteriza por la presencia de hipoxemia e hipercapnea.
Tipos de IRA
• La Tipo 1 generalmente representa un proceso que compromete el parénquima pulmonar como la injuria pulmonar aguda (ALI) o el Sindrome de distress pulmonar agudo (ARDS).
• La Tipo 2 se debe a una falla en la ventilación alveolar como resultante de caida del volumen minuto o un aumento del espacio muerto. La Depresión del control de la ventilación por el SNC y las exacerbaciones del EPOC son las causas más comunes de IRA Tipo 2
Tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria Aguda
• Básicamente consiste en corregir la hipoxemia, la hipercapnia, o ambas sin causar daño adicional asociado a los procedimientos invasivos utilizados, como la ventilación mecánica. (Toxicidad por Oxígeno, Barotrauma, Volutrauma).
SDRA
Es el resultado final de una compleja secuencia de eventos humorales neuroendocrinos y celulares desencadenados por un insulto inicial pulmonar o extrapulmonar y que se manifiesta por una insuficiencia respiratoria progresiva.
SRDA Primario: FisiopatologíaLesión alveolar primaria
Insulto directo al alveolo
Daño de epitelio pulmonar
Activación macrófagos pulmonares
CASCADA INFLAMATORIA
EdemaFibrinaColágenoSangreNeutrófilos
MediadoresAlt. permeabilidadAlt. vasculares
OCUPACIONALVEOLAR
SRDA Secundario: Fisiopatolog.Lesión endotelial primaria
Foco extrapulmonar
SIRS
Mediadores
Alveolo
V.Sang
Lesión endotelialAumento dePermeabilidad
LíquidosProteinasPMNMonocitosPlaquetas
EDEMA INTERSTICIALCOLAPSO ALVEOLAR
SDRA: Eventos pulmonares
InsultoInicial
RespuestadelHuésped
DisfunciónEpitelialPulmonar
DisfunciónEndotelialPulmonar
Falla enproducción de surfactante
EdemaIntersticial
SDRA: Vía final común
• Consolidación pulmonar
• Endurecimiento Pulmonar
• Colapso Pulmonar
Neumonia Comunitaria
NN Aspirativa
Neumonia por micoplasma
Pneumocistis Carinii
2b
SARS
SDRA
SDRA
SDRA
TBC Miliar
TBC
Aspergilosis pulmonar
Edema Agudo Cardiogenico
Derrame
Paquipleuritis
ICC
Neumotórax
Neumotórax
Atelectasia