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Insuficiencia cardiaca
Gabriel Tribiño E. MD MSc
FACULTAD DE MEDICINAUNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA
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Definición
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AHA:
Sindrome clínico desorden estructural / funcional altera llenado o eyección
SCC:
Sindrome clínico Q, presiones llenado, sobreactividad neurohumoral, alteraciones moleculares deterioro progresivo, fibrosis, apoptosis morbimortalidad
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Manifestaciones clínicas
Izquierda Derecha
Disnea Ingurgitación yugular
Ortopnea Reflujo hepatoyugular
Disnea paroxística nocturna
Ascitis
S 3 Hepatoesplenomegalia
Estertores Edema con fóvea
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Paraclínicos
Hemograma
BUN, creatinina
Electrolitos
Glicemia
Perfil lipídico
Pruebas tiroides
BNP
Uroanálisis
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Paraclínicos
EKG R-X tórax Ecocardiograma
Arritmias Cardiomegalia FEVI, FEVD
Sobrecarga Hipertensión poscapilar Presión pulmonar
Hipertrofia pedículo vascular Enfermedad valvular
Hilios congestivos Integridad septo
Líneas B y C de Kerly Alteración segmentaria
Hipertrofia, dilatación
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Fisiopatología y sitios de acción
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Respuestas hemodinámicas
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Clasificación IC como sindrome progresivo
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Etapa A
HTA, DM, dislipidemia
EC, EVP, enfermedad valvular
Miopatías, FR, AOS
Cardiotóxicos, tabaquismo, alcohol
Enf tiroidea, feocromocitoma, obesidad, S. metabólico
Cardiomiopatías
Taquiarritmias, enf sistema conducción
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Etapa B
IAM previo
Remodelación – HVI
FE
Enf valvular asintomática
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NYHA
CF I: sin limitación actividad física
CF II: limitación leve
CF III: marcada limitación
CF IV: disnea en reposo. Incapacidad para cualquier actividad física
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Manejo no farmacológico
Restricción Na (3-4gr/d): IC, FE o
Moderada – severa: < 2gr/d
Restricción líquidos: < 2L/d hiponartemia severa (<130mEq/L); edema a pesar diuréticos y restricción Na; IC avanzada
consumo alcohol; evitar miocardiopatía alcohólica
Evitar cigarrillo
Vigilar peso
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Manejo no farmacológico
Manejo obesidad
Evaluar depresión reactiva prolongada o endógena
Disfunción sexual: inh PD5 IC crónica estable; no en nitratos
Vacunación
Ejercicio: niveles sin síntomas
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Evitar…
AINEs
Glucocorticoides
Antidepresivos tricíclicos
Litio
Antiarrítmicos IA, IC
CCB no dihidropiridínicos
Psicoestimulantes
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IECAs
Beneficios
Iniciar dosis baja y titular
Función renal y electrolitos al iniciar y 2ss
Titular 2-4ss
Reevaluar 2-4ss titulación
1,3,6 m luego de Do mantenimiento; luego c/6 m
Evitar retención – depleción de fluidos
Respuesta clínica puede tardar
Hipotensión: diuréticos, vasodilatadores
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IECAs
Fármaco Dosis inicial Dosis máx
Captopril 6,25mg c78g 50mg c/8h
Enalapril 2,5mg c/12h 10-20mg c/12h
Fosinopril 5-10mg/d 40mg/d
Lisinopril 2,5-5mg/d 20-40mg/d
Quinapril 5mg c/12h 20mg c/12h
Ramipril 1,25-2,5mg/d 10mg/d
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ARA II
Ptes no toleran, contraindicaciones IECA
Iniciar bajo y titular: losartan 25-50mg/d; candesartan 4-8mg/d; valsartan 20-40mg c/12h
Función renal y electrolitos al iniciar
Titular 2-4ss
Reevaluar 2-4ss titulación
1,3,6 m luego de Do mantenimiento; luego c/6 m
Do objetivo: losartan 50-100mg/d; candesartan 32mg/d; valsartan 160mg c/12h
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β-bloqueadores
Beneficios
Requisitos: < evidencia edema; no hx UCI; no tto INO(+)
Iniciar bajo, titular
No necesario esperar Do máx IECA
Iniciar aunque sx leves, respuesta
Vigilar peso: diuréticos
Respuesta clínica 2-3 m
Mantener sx no mejoran
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β-bloqueadores
Retiro abrupto: deterioro
Exacerbación: continuar, dosis
Fatiga, bradicardia sintomática: dosis
Hipotensión: dosis IECA, diurético
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β-bloqueadores
Fármaco Dosis inicial Dosis máx
Metoprolol succinato 12,5-50 mg/d 200 mg/d
Bisoprolol 1,25 mg/d 10 mg/d
Carvedilol 3,125 mg c/12h 25-50mg c/12h
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Antagonistas aldosterona
Beneficios
Indicaciones
Dosis espironolactona: 12,5mg/d ; 25mg/d
Riesgo hiperK aumenta a partir de Cr 1,6mg/dl, IECA, ARA II, AINEs
Vigilar K, Cr 3d, 1ss, 1/m x 3m
Medir CL cr
K >/= 5,5mEq/l: suspender o
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Antagonistas aldosterona
Contraindicaciones:
K >5mEq/l
CL cr < 30ml/min
Cr > 2,5mg/dl hombres
Cr > 2mg/dl mujeres
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Diuréticos
Beneficios
Siempre con IECAs + β-bloqueadores, restricción Na
ASA, tiazídicos
peso 0,5-1kg/d peso seco ideal
Alteración HE, hipotensión: ajustar dosis
Resolución retención fluido: d.m.e.
Progresión falla: requerimiento
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Diuréticos RAMs: alteración electrolitos (arritmias), hipotensión,
hipovolemia, azoemia
Hipotensión y azoemia: por diuréticos o empeoramiento IC
Causas R a diuréticos:
falta de adherencia
función renal:
hipovolemia, hipotensión
empeoramiento IC
AINEs
Enfermedad renal
absorción intestinal
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Diuréticos
Diurético Dosis inicial Dosis máx
Furosemida 20-40mg c/12-24h
400mg/d
Bumetanida 0,5-1mg c/12-24h 10mg/d
Torasemida 10-20mg c/12-24 200mg/d
Hidroclorotiazida 25mg c/12-24h 200mg/d
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Digoxina
Indicaciones
No se recomienda para estabilizar exacerbación aguda
Beneficios
Dosis: 0,125-0,25mg/d
Dosis baja en > 70 a, alteración renal, bajo IMC
Cp: 0,5-1ng/ml
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Digoxina
Contraindicaciones:
Bloqueo AV avanzado sin marcapaso
Bradicardia, nodo SA enfermo sin marcapaso
FA con preexcitación
Cardiopatía hipertrófica obstructiva
IAM, miocarditis aguda
IC FE conservada
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Hidralazina + D. isosorbide
Beneficios
Síntomas moderados – severos a pesar IECA + β bloqueador + diurético
Intolerancia IEACs y ARA II
RAMs: cefalea, nauseas, hipotensión, artralgias, ANAs
Dosis: inicial 10-25/10mg c/8h; objetivo 75/40mg c/8h
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