Download - Inmunoterapia sublingual
La inmunoterapia alérgeno-específica (SIT) representa una
modalidad única de tratamiento para las alergias respiratorias.
La SIT actúa no sólo como tratamiento sintomático, sino también
como un modificador de las respuestas biológicas, lo cual cambia
profunda y específicamente la respuesta inmunológica a los
alérgenos.
G. Walter Canonica, 100 Years of Immunotherapy: The
Monaco Charter, Int Arch Allergy Immunol 2013
Debido al riesgo/beneficio en la ITSC, se buscaron
vías de administración que fueran más seguras:
Nasal, bronquial, oral, incluyendo la sublingual.
Dra. Ramos
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Requerimientos esenciales para la
inmunoterapia alérgeno-específica
La vacuna debe estar constituida por proteínas nativas estandarizadas o alérgenos recombinantes
La vacuna debe inducir tolerancia alérgeno-específica a largo plazo en las células T efectoras
La vacuna debe suprimir la producción de IgE y propiciar IgG4 o IgA como bloqueadores de la producción de anticuerpos
El tratamiento debe adquirir la meta clínica a largo plazo en un periodo corto con pocas dosis
La vacuna no debe inducir efectos adversos graves, y debe ser bien tolerada
La vacuna debe administrarse fácilmente
Se deben identificar biomarcadores para valorar la eficacia clínica, antes de que se inicie el tratamiento, o bien durante su inicio
Mübeccel Akdis and Cezmi A. Akdis, Therapeutic manipulation of immune
tolerance in allergic disease, nATURE REvIEwS | Drug Discovery, 2009 Dra. Ramos
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INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL
Es un tratamiento a largo plazo para enfermedades alérgicas
respiratorias (rinitis, asma y conjuntivitis), y se utiliza
ampliamente en Europa.
M. Makatsori, Dropouts in sublingual allergen immunotherapy trials – a
systematic review, European journal of allergy and clinical immunology, EAACI Dra. Ramos
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Inmunoterapia sublingual (ITSL)
En los años1900 se propuso la ITSL
como un método de tratamiento para las
enfermedades alérgicas
La ITSL se introdujo en 1986, cuando se
inició el primer estudio clínico
En 1998 la OMS la reconoce como una
alternativa prometedora para
inmunoterapia
En 2009 la WAO la consideró una
alternativa viable para inmunoterapia
Giovanni Passalacqua and Giorgio Walter Sublingual immunotherapy: update 2006, Allergy and
Respiratory Diseases, Department of Internal Medicine, University of Genoa, Genoa, Italy Dra. Ramos
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Mucosa oral
Ambiente tolerogénico:
Tolera alimentos
Repara generalmente sin cicatriz
Abundantes células dendríticas tolerogénicas
1. Expresión de moléculas inhibidoras
2. Producción de IL-10 y TGF-β
Pocos mastocitos y eosinófilos
Fácil acceso
Disminuye efectos adversos
Cevdet Ozdemir, Mechanisms of aeroallergen immunotherapy,
Suimmunotherapy and sublingual immunotherapy, Elsevier 2016bcutaneos Dra. Ramos
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Los mecanismos inmunológicos en SLIT son similares a
los de la ITSC.
Mübeccel Akdis and Cezmi A. Akdis, Therapeutic manipulation of immune tolerance in allergic disease, nATURE REvIEwS | Drug Discovery, 2009 Dra. Ramos
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Los aspectos de mayor preocupación
en la ITSL son:
La capacidad de otorgar un efecto preventivo
La adherencia del paciente al tratamiento
Seguridad en los niños
Establecer la dosis óptima
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Respiratory Diseases, Department of Internal Medicine, University of Genoa, Genoa, Italy Dra. Ramos
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Época de administración
ITSL perenne
ITSL preestacional
ITSL coestacional
Una vez alcanzada la dosis de
mantenimiento, ésta se repite
mes a mes de forma continua
durante todos los años que dure
la vacuna.
Es la forma de administración
con la que se obtienen mejores
resultados.
Su principal inconveniente es que
exige una cuidadosa valoración
del paciente antes de cada dosis
durante la época de síntomas y
con frecuencia hay que reducir la
dosis durante esas semanas. Ana
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En alergia a pólenes. La dosis
de mantenimiento se alcanza
antes de la polinización y se
mantiene sólo hasta que ésta
empieza.
Su eficacia es inferior a la
inmunoterapia perenne
porque la dosis acumulada es
mucho menor.
Obliga a repetir todos los años
la fase de iniciación que es la
más pesada y en la que
aparecen más reacciones
adversas.
La vacuna se
administra
exclusivamente
durante la época
de exposición. Su
uso es
excepcional
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Presentaciones de la ITSL
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL
ITSL-TABLETAS ITSL-GOTAS
Preparación líquida acuosa o glicerinada
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ITSL, uso y recomendaciones En esta modalidad el extracto se administra en forma de gotas, y extractos sublinguales en comprimidos.
El extracto se mantiene bajo la lengua 2 ó 3 minutos y posteriormente se traga.
Esta forma de inmunoterapia más reciente que la subcutánea y aunque ya hay estudios que avalan, su eficacia
aún queda con varias incógnitas.
Es una forma muy segura que permite al paciente realizar su administración en el propio domicilio.
En todos los estudios, la dosis de los alérgenos utilizados en SLIT es de 3-300 veces mayor que en la ITSC. Por ello
también se le llama ‘high-dose SLIT’.
Ana Fiandor Román. Inmunoterapia específi ca con alergenos. Sistema Nacional de Salud. Volumen Nº32. Servicio de
Alergia. Hospital Universitario La Paz. Madrid, 2008
Giovanni Passalacqua and Giorgio Walter Sublingual immunotherapy: update 2006, Allergy and Respiratory
Diseases, Department of Internal Medicine, University of Genoa, Genoa, Italy
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Esta inmunoterapia sublingual fue aprobada por la FDA en Abril del año 2014
* Orchard (poáceas), Perennial (centeno), ragweed (ambrosia).
Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos
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HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION GRASTEK®
(Timothy Grass Pollen Allergen Extract) Tablet for Sublingual Use Initial U.S. Approval: 2014 Dra. Ramos
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SLIT en tabletas (GRASTEK) INDICACIONES PARA SU
USO
Pacientes con pruebas cutáneas positivas o en estudios in vitro como IgE específica para pólenes de pasto Timothy, o reactividad cruzada de los pólenes de pastos.
Se aprueba para personas de 5 a 65 años de edad.
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(Timothy Grass Pollen Allergen Extract) Tablet for Sublingual Use Initial U.S. Approval: 2014
DOSIS Y ADMINISTRACIÓN
Iniciar el tratamiento 12 semanas antes de la llegada estacional del polen de pasto, y continuar el tratamiento durante toda la temporada.
Para tener efectividad sostenida sobre un tipo de polen de pasto para una siguiente estación de pólenes, la tableta debe aplicarse diariamente durante tres años consecutivos
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VÍA DE ADMINISTRACIÓN
(Indicación al paciente)
Coloca la tableta inmediatamente bajo la lengua
Deja que se quede ahí hasta disolverse
No la tragues hasta después de 1 minuto
Administra la primera dosis bajo supervisión del
médico alergólogo
El médico observará a los pacientes en el
consultorio por lo menos 30 minutos posteriores
a la dosis inicial.
No ingieras alimentos o comida 5 minutos
después de la disolución de la tableta
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CONTRAINDICACIONES
DOSIS DE LA TABLETA
GRASTEK
Asma inestable o no controlada
Antecedente de cualquier reacción alérgica sistémica o local severa a la ITSL
Historia de esofagitis eosinofílica
Hipersensibilidad a cualquiera de los ingredientes no-activos contenidos en el producto.
La tableta es de 2,800
BAUs (unidades alérgicas
bioequivalentes)
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(Timothy Grass Pollen Allergen Extract) Tablet for Sublingual Use Initial U.S. Approval: 2014 Dra. Ramos
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El paciente debe conocer los signos y síntomas de las reacciones alérgicas severas, saber buscar ayuda médica inmediata, y descontinuar la terapia si esto llegara a suceder.
En caso de inflamación oral o heridas bucales, suspender el tratamiento para permitir que sanen los tejidos.
Las reacciones adversas reportadas en ≥5% de los pacientes fueron:
Prurito ótico
Prurito oral
Prurito linguial
Edema de la mucosa oral
Irritación faríngea
REACCIONES ADVERSAS PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS
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(Timothy Grass Pollen Allergen Extract) Tablet for Sublingual Use Initial U.S. Approval: 2014 Dra. Ramos
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No comer ni beber nada, no bañarse ni hacer ejercicio 20 min antes y 20 min después de tomar las gotas
Agitar levemente el frasco
Colocar la gota debajo de la lengua y retenerla 2 minutos en la boca, y luego tragarla
http://medicine.missouri.edu/ent/uploads/SLIT-Brochure-USNews-Spanish.pdf
INDICACIONES PARA LA
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL EN
GOTAS:
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El frasco puede mantenerse a temperatura ambiente en un lugar que no reciba la luz directa del sol
Puede mantenerse en refrigerador para que la potencia de las gotas dure más tiempo
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Eficacia de la ITSL
Metaanálisis doble ciego pacebo-controlado realizados en
los últimos 15 años, demostraron que la ITSL es eficaz,
aunque, el beneficio del tratamiento es
aproximadamente la mitad del adquirido con la
ITSC.
Mübeccel Akdis and Cezmi A. Akdis, Therapeutic manipulation of immune
tolerance in allergic disease, nATURE REvIEwS | Drug Discovery, 2009 Dra. Ramos
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Eficacia de la ITSL
Se ha confirmado su eficacia en rinoconjuntivitis alérgica, rinitis alérgica y asma,
así como la disminución del uso de farmacoterapia por los pacientes
Gianni Passalacqua and Giorgio Walter Sublingual immunotherapy: update 2006, Allergy and
Respiratory Diseases, Department of Internal Medicine, University of Genoa, Genoa, Italy Dra. Ramos
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Reacciones locales a la ITSL
Giorgio Walter Canonica, Sublingual immunoitherapy: world allergy
organization position paper 2013 update Dra. Ramos
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En el caso de presentar reacciones en la mucosa oral, estas suelen resolverse por si mismas, generalmente en el primer día, y su recurrencia tiende a disminuir con la administración diaria dentro de la primera semana.
Pocas personas han presentado edema en la región sublingual 8 días después de inicio de la terapia, pero suele resolverse en los primeros 5-10 min de la aplicación, y desaparecer en unas pocas semanas.
Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic
rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos
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Apego al tratamiento con ITSL
En un estudio realizado
en más de 400
pacientes, el apego al
tratamiento se valoró a
los 3 y 6 meses, siendo
mayor del 90% en el
75% de los pacientes.
Passalacqua G, Musarra A, Pecora S, et al. Quantitative assessment of the
compliance with a simplified SLIT regimen in real life. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:946–948.
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ESTADOS UNIDOS ESTUDIOS EUROPEOS
Se reportó que después de
4 años de haber suspendido
la ITSL, un 40% delos
pacientes se arrepintieron
de haberla dejado.
Un estudio de 300 niños (6-16 años) con ITSL para dermatophagoides o pastos en gotas o tabletas durante 2 años de tratamiento, demostró que la tasa de pacientes que la abandonaron se relacionó con el número de citas de seguimiento en el consultorio.
Con citas cada 3, 6 y 12 meses, suspendieron la ITSL 30, 68 y 82% respectivamente
Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic
rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008
Apego al tratamiento con ITSL
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ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
• Se reporta asociación entre ella y la ITSL con aeroalérgenos y algunos alérgenos de alimentos.
• Se debe suspender si hay síntomas gastroesofágicos persistentes, incluyendo disfagia y dolor torácico
RIESGO DE REACCIONES EN PACIENTES CON ITS PREVIA
• Los pacientes tratados con tabletas de pastos en USA no fueron estudiados si ya recibían ITSC y otras ITSL, con la finalidad de evitar reacciones
EMBARAZO
• No hay estudios que publiquen su seguridad.
• Se sugiere que la paciente embarazada no inicie ITSL. Sin embargo, si el embarazo ocurre durante la ITSL, ésta puede continuarse.
• ORALAIR: CATEGORÍA B
• GRASTEK: CATEGORÍA B
• RAWITEK: CATEGORÍA C
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Ventajas de ITSL:
Es más segura
Es más cómoda para los pacientes, ya que se toman y no se
necesitan inyectar
Es conveniente para el paciente y el médico porque la
terapia se autoadministra por el paciente o bien la otorga
quien cuida al paciente.
Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic
rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos
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DESVENTAJAS DE LA ITSL
El beneficio depende de la atoadministración del paciente.
Los pacientes que olvidan las dosis de manera regular pueden
no tener resultados satisfactorios
Se debe educar al paciente o familiar para asegurarse que la
inmunoterapia se lleva a cabo de manera segura y efectiva.
Por ejemplo, se les debe explicar como reiniciar las dosis una
vez que se ha pasado alguna aplicación
Se deben realizar estudios después de la venta de los
productos para detectar posible reacciones adversas que no
están siendo reportadas.
Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic
rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos
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ITSC VS ITSL
Se han realizado pocos estudios comparativos entre ambas
terapias inmunológicas, y de los que se han llevado a cabo a
pesar de que han tenido un numero pequeño de pacientes, y
algunos otros problemas, dos de tres encontraron SCIT
más efectiva que la ITSL
Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic
rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos
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FUTURO: OTROS ENSAYOS CON
INMUNOTERAPIA ORAL
•Administración de alérgenos en tabletas con cubierta entérica
•Creaciones liposomales
•Polímeros microencapsulados
Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic
rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos
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CONCLUSIONES
Las ventajas de la ITSL sobre la ITSC son el confort para el paciente, ya que es fácil autoadministrarla.
Parece ser menos efectiva que la ITSC de acuerdo a meta-análisis en un pequeño número de estudios que hace comparaciones directas.
La principal desventaja de la ITSL es que requiere que el paciente sea cumplido con la terapia.
Es difícil valorar el impacto de las dosis que olvide el paciente en la eficacia del tratamiento.
Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic
rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos
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