Download - Inhibidores de Bombas de Protones
INHIBIDORES DE BOMBAS DE PROTONESDr. Cesar A. Rivas Enríquez
Gastroenterología.
HISTORIA
Finales de los 70s se encontró evidencia de la bomba de protones.
Timoprazol un benzimidazol mostró actividad antisecretora, pero causaba efectos indeseables en timo.
1979 se descubre la molécula omeprazol
1988 se lanza al mercado.
MECANISMO DE ACCIÓN
Constituyen los inhibidores de secreción acida gástrica mas potentes.
Inhibición del sistema H+/K+ ATPasa
Para ser bloqueada la bomba debe
estar activa
El bloqueo es irreversible
IBP
MECANISMO DE ACCIÓN
Profarmacos lábiles al acido (Por algo van en capsulas)
Nivel pico a 1-3 horas posterior a la ingesta.
Variaciones dependiendo del metabolismo enzimático del citocromo CYP450
MOLECULAS Y DOSIS ESTANDAR
Dosis estándar de IBP´s
Omeprazol 20mg
Lansoprazol 30mg
Pantoprazol 40mg
Rabeprazol 20mg
Esomeprazol 40mg
Dexlansoprazol 30mg
Omeprazol liberación inmediata 20mg
TODOS LOS IBP´S SON IGUALES?
IBPS tradicionales acción retardada
(Omeprazol/Lansoprazol /Pantoprazol /Rabeprazol )
Efecto optimo si se sincronizan con secreción acida estimulada por alimentos.
Inicio de efecto retardado.
Dependientes de metabolismo hepático.
Requieren al menos 5 días para efecto máximo.
IBPS no tradicionales
(Dex-lansoprazol, Omeprazol de liberación prolongada, tenatoprazol, Ilaprazol)
Sin requerimiento de dosis previo a comidas
Inicio de acción rápida.
Vida media mas larga / Mecanismo de liberación dual.
TODOS LOS IBPS SON IGUALES?
Efectividad similar entre la mayoría de IBP´s.
(70-80% de pacientes con enfermedad erosiva y 50-60% con enfermedad no erosiva)
Esomeprazol y Dex-Lansoprazol efectividad ligeramente mayor.
La elección del IBP de acuerdo de la necesidades/sintomatología predominante del caso.
Síntomas severos que requieren alivio rápido: Omeprazol de liberación inmediata.
Problemas para apegarse al uso prepandial: Dex-lansoprazol, Omeprazol de liberación inmediata, Pantoprazol.
¨Breaktrough¨ acido nocturno: Omeprazol de liberación inmediata.
Metabolizadores rápidos: Esomeprazol, Rabeprazol
Interacciones farmacológicas: Pantoprazol, Rabeprazol.
Seguridad: Dex-lansoprazol, Esomeprazol.
EN ESPERA DE NOTICIAS
Tenatoprazol (Vida media mas larga)
VECAM (Omeprazol+Acido succínico----activador de bombas de protones)
Bloqueadores de potasio
MEDICAMENTOS QUE INDUCEN O INCREMENTAN SÍNTOMAS DISPÉPTICOS
Anticolinergicos (Antipsicoticos, antidepresivos tricíclicos
Beta bloqueadores
Calcioantagonistas
Nitratos
L-D
Clopidogrel
Corticoesteroides
AINEs (Incluidos COX-2)
Bifosfonatos
Potasio Oral
Teofilina
¿Es posible eliminarlos ?
EFECTOS SECUNDARIOS
La incidencia de tratamientos nuevos se mantiene estable.
La prevalencia de tratamientos a largo plazo continua aumentando.
Sobreprescripcion
EFECTOS SECUNDARIOS
Riesgo de fracturas
Evidencia no concluyente estudios de baja calidad metodológica.
Parece tener mas importancia en mujeres post-menopausicas.
Deficiencia de vitamina B12
Ancianos
Estudios pequeños no controlados que muestran asociación. Evidencia no concluyente
Al momento las guías de manejo no recomiendan monitoreo de niveles de B12
EFECTOS SECUNDARIOS
Deficiencia de hierro
Pocos estudios que justifiquen tamizaje de deficiencia de hierro en pacientes con uso crónico
Mucho menos suspenderlo ante el contexto de una anemia por deficiencia de hierro
Infecciones
Existe evidencia mas robusta que muestra asociación entre uso de IBPS e infecciones entéricas / Respiratorias
En particular pacientes ancianos y hospitalizados
Estudios también han mostrado que el incremento de riesgo es particularmente en pacientes que no tomaban IBPS anteriormente.
EFECTOS SECUNDARIOS
Neoplasias (Ca. Gástrico/Pólipos /Tumores carcinoides/ Cáncer de colon).
Riesgos en general teóricos asociados a la hipergastrinemia
Estudios han mostrado ausencia de relación entre esta y desarrollo de neoplasias
Pacientes portadores de H. Pylori que requieran tratamiento continuo con IBP´s. Dar tratamiento de erradicación
EFECTOS SECUNDARIOS
Hipergastrinemia/Tumores neuroendocrinos/Cáncer gástrico
Hipergastrinemia moderada y en pacientes H. Pylori positivos mayor riesgo de atrofia de cuerpo.
No evidencia que soporte o muestre asociación entre IBPS y CA gástrico/TNE
EFECTOS SECUNDARIOS
Hipomagnesemia/hipocalcemia
Debilidad----Arritmias
Riesgo incrementado en geriátricos, nefropatías, uso de tiazidas, digoxina.
Duración media de tratamiento 5.5 años.
65 casos del 2006 a la fecha.
¡PRESCRIPCIÓN ADECUADA!
REQUIEREN CONTINUAR TRATAMIENTO?
Respuesta satisfactoria a un curso de 4-8 semanas a dosis estándar.
Recidiva de síntomas previamente tratados satisfactoriamente.
Pacientes con uso a largo plazo
SI REQUIEREN CONTINUAR TRATAMIENTO
Esofagitis grave (LA >B)
Esofago de Barrett
Sindrome de Zollinger Ellison
Esclerosis sistémica
Antecedente de Ulcera asociada a AINE´s
DESESCALAR TERAPIA (STEP-DOWN)
Suspensión de tratamiento
Revisar indicación
Terapia guiada por síntomas
Mínima dosis efectiva PRN
Uso intermitente por lapsos de 2 a 4 semanas
Dosis reducida
CONCLUSIONES
En la mayoría de los pacientes a dosis estándar no hay gran diferencia entre uno u otro inhibidor
Elección entre un IBP u otro de acuerdo al perfil del paciente
Los IBPS son seguros y los beneficios terapéuticos sobrepasan los riesgos
INDICACION CORRECTA DESPEJAR DUDAS Y PREOCUPACIONES NO
GENERAR MAS
REFERENCIAS
Limited Clinical audit: Review of proton pump inhibitor (PPI) prescribing. National Prescribing Service 2009.
Current Pharmacological Management of Gastroesophageal Reflux Disease Yao-KuangWang et al. Gastroenterology Research and Practice Volume 2013, Article ID 983653.
Safety of long-term PPI therapy C. 444 Reimer / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 443–454.
Management of reflux-related symptoms. U. Dutta, P. 388 Moayyedi / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 387–400
Aliment Pharmacol Ther. 2015 Sep;42(6):649-63. doi: 10.1111/apt.13324. Epub 2015 Jul 16.