INDICACIÓN QUIRÚRGICA EN HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA
Trapero Iglesias,N. Quintero López,C. Cuerda Clares,MT. Vargas González,R.
Servicio de Medicina Interna
Servicio de Neumología
Hospital Virgen de la Luz, Cuenca
• Varón, 63 años. HTA en tratamiento con Indapamida
• Situación basal normal para su edad
Edema en miembro inferior izquierdo
desde hace siete días
Había permanecido en reposo
por ingreso de su esposa
• Disnea mínimos esfuerzos meses
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• TA: 189/115 FC: 90 lpm Sp02 basal: 93% Tª: 36.5ºC
• Hepatomegalia dos centímetros
• Edema MII desde dorso pie hasta raíz muslo
• Analítica: normal, salvo por leve elevación de enzimas hepáticas
• ECG: RS a 92 lpm, sin alteraciones
ECO-DOPPLER VENOSO MII
• SISTEMA VENOSO PROFUNDO TROMBOSADO EN TODO SU RECORRIDO
ANGIO-TAC TORÁCICO
� defectos de repleción en las arterias de lóbulo medio y lóbulo inferior derecho
ANGIO-TAC TORÁCICO
� defectos de repleción en menor medida arteria del lóbulo inferior izquierdo
� otros signos que irían en favor de la existencia de TEP crónico
• Estudio de trombofilia: negativo
• Eco abdomen: normal
• Serología VHB, VHC: negativo
• PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA:
• espirometría con muy leve obstrucción al flujo aéreo
• difusión y volúmenes normales
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
• Rectificación del septo IV a izquierda por sobrecarga de presión de VD• Dilatación severa de CCDD con IT moderada, TAPSE límites bajos 15 mm• VCI dilatada con colapso inspiratorio• PSAP estimada 95 mmHg
� DILATACIÓN SEVERA DE CCDD con HP SEVERA y DISFUNCIÓN VD LIGERA
� ANGIOTAC TORÁCICO/ECOCARDIOGRAMA :
persistencia de los defectos de repleción/persistencia de la HP SEVERA
GAMMAGRAFÍA VENTILACIÓN/PERFUSIÓN
Distribución irregular de los macroagregadosDefectos de perfusión de carácter segmentario/subsegmen. en segmentos posteriores de pulmón derecho y LSI� HPTC
Distribución homogénea de los radioaerosoles
• ARTERIOGRAFÍA PULMONAR:DCHO: Oclusión 100% proximal de la arteria del lóbulo inferior.
Afectación de ramas subsegmentarias del lóbulo medio. Estenosis proximal de la segmentaria anterior y de la apical del lóbulo superior
IZQDO: Oclusión 100% proximal de la rama de la língula. Lóbulo inferior: Tronco que origina las ramas segmentarias posteriores de la basepresenta estenosis angiográficamente ligera proximal y afectación difusa a nivel de las ramas subsegmentarias. Lóbulo superior: No se cateteriza de forma selectiva la rama segmentaria anterior. Las ramas ápico posteriores presenta afectación subsegmentaria.
• CATETERISMO DERECHO: PAP media. 85 mmHg• CORONARIOGRAFÍA
� Resección del material tromboembólico del lecho de la AP derecha y AP izquierda y de ramas lobares hasta su división en segmentarias
HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA
HIPERTENSIÓN PULMONAR (HP)(Galiè N et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar )
• PAP media >/= 25 mmHg
• Calculada por cateterismo derecho (CCD)
• En reposo
• Múltiples enfermedades
HP TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA (HPTC)
• Una de las formas de HP más prevalentes
• “HP precapilar (PAP media >/= 25 mmHg, PEP </= 15 mmHg, RVP > 2 U Wood) en pacientes con múltiples trombos/émbolos oclusivos crónicos/organizados en las arterias pulmonares elásticas (principal, lobular, segmentaria, subsegmentaria)”
• Incidencia tras una embolia pulmonar aguda: 0.5-2% (10% si >1)
• Hasta en un 50% de casos no se conoce antecedente de EP/TVP
INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA
Sobrecarga VDhipertrofia y dilatación
Aumento de RVP Aumento de Poscarga
• Disnea• Angina• Síncope• Distención abdominal• Ingurgitación yugular• Hepatomegalia• Ascitis• Edema periférico• Frialdad distal
• 2R• soplo pansistólico de regurg.
tricusp• soplo diastólico de Ipulm.
* auscultación pulmonar normal
……… fallo VD y MUERTE
� ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
• IMPRESCINDIBLE PARA MEDIR PAP (HP)
• PAP= gradiente P regurgitación tricuspídea (vel. regurg. tri. y grad. pico regurg. tri.) + PAD calculada (diámetro AD y colapsabilidad VCI)
� GAMMAGRAFÍA VENTILACIÓN/PERFUSIÓN
• en TODOS los pacientes con sospecha de HPTC
• múltiples defectos de perfusión segmentaria
• S mayor que la TC
• si probabilidad con gammagraf es normal o baja, excluye HPTC conS 90-100% y E 94-100%
CONFIRMACIÓN
Y AHORA QUÉ….?
Demostrada la HPTC:
�CONTROL EN 3-6 MESES CON ETT
�REMITIR AL PACIENTE A UN CENTRO DE REFERENCIA
1-. ANGIOGRAFÍA PULMONAR: IMPRESCINDIBLE
•“GOLD-ESTÁNDAR” para valorar la extensión y localización de la obstrucción: identifica pacientes beneficiarios de cirugía
2-. CATETERISMO DERECHO: imprescindible
•PAP , PAD, PEP, P VD, RVP
3-. ANGIOGRAFÍA CORONARIA: recomendada si riesgo de enf. coronaria
** todas en centro especializado y por personal experimentado
TRATAMIENTO
• ANTICOAGULACIÓN INDEFINIDA. No estudios. Beneficio de evitar recurrencias frente a riesgo de sangrado
• CIRUGÍA: ÚNICO TRATAMIENTO POTENCIALMENTE CURATIVO
• EVITA PROGRESIÓN. Valorar TODOS los pacientes con HPTC aunque tengan síntomas leves o hemodinámica y ventilación
• TROMBOENDARTERECTOMÍA
• ↓PAP, ↓RVP, poscarga >> VD se recupera >> mejora toda la hemodinámica hasta volverse casi normal
• No debe considerarse inoperable si no lo ha valorado un cirujanocon experiencia
CRITERIOS SELECCIÓN:
� ACCESIBILIDAD QUIRÚRGICA DEL TROMBO• LOCALIZACIÓN PROXIMAL: Aa principal, lobar, segmentaria. • Porcentaje de afectación distal: resección de pequeña parte del trombo
total (la mayoría es distal): la cirugía no mejorará la RVP• Vasculopatía irreversible: la cirugía no mejorará la RVP• Expertos en correlación anatómica-hemodinámica
** IDEAL: trombos organizados proximales
� SITUACIÓN HEMODINÁMICA Y VENTILATORIA• CATETERISMO CARDÍACO DERECHO (CCD). Valorar RVP. • Aunque sea leve hay que considerar la cirugía para evitar que progrese. • Muy leve: considerar cirugía si limita el ejercicio (significa ICderecha)
� COMORBILIDAD• No es una contraindicación absoluta• Edad NO es una contraindicación
* ACUERDO DEL PACIENTE
COMPLICACIONES:
�Robo arteria pulmonar. 70%.
�Edema pulmonar por reperfusión. 30%
�HP residual. 5-35% (afectación distal o vasculopatía irreversible)
PRONÓSTICO:
�↓ PAP, RVP, tamaño VD, septo IV, regurgitación tricuspídea
�Variables: Presión AD, Indice cardiaco (IC), PAP (diferencial)
�CF I-II. Actividad normal
�Mortalidad: 1-6%
�Recurrencia: < 0.5% (interrumpe ACO o no filtro)
PACIENTE INOPERABLE….
� ANGIOPLASTIA PERCUTÁNEA CON BALÓN
• no estandarizado
• Mejora la clase funcional y disminuye la PAP
• EA: daño pumonar por reperfusión, embolia cerebral y sistémica, perforación arteria pulmonar
� TRASPLANTE BIPULMONAR
� FÁRMACOS…. ¿cuándo?
1-. No candidato a cirugía
2-. Preoperatorio para mejorar la hemodinámica
3-. HP sintomática residual tras EAP o Prostanoides, ARE, Inhib. PDE-5
GRACIAS POR SU ATENCIÓN