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Hipercalcemia
Definición Calcemia mayor a 10,5 mg/dl Calcio iónico mayor a 5,5 mg/dl
Grados de hipercalcemia: leve: entre 10,5 y 11,5 mg/dl Moderada: entre 12 y 13,9 mg/dl Grave: mayor a 14 mg/dl
Urgencia: calcemia mayor a 18 mg/dl
Producto fosfocálcico: 30-40
Composición de la calcemia 41% circula unido a proteínas
plasmáticas 9%, unido a fosfato, citrato, etc. 50% ionizado o Calcio libre
Calcio corregido4,0 g/dl - [albumina pl] x 0,8 + [calcio sérico ]
Corrección según gammaglobulinas:Por cada g/dl de variación de gammaglobulinas,
varía 0,16 mg/dl la calcemia
Corrección de la calcemia según el pHVaria inversamente en 0,12 mg/dl con cada cambio
de 0,1 u de pHAcidosis: aumenta la fracción ionizada
Evaluación primaria del paciente
Historia clínica: ¿Con cuánta rapidez se han desarrollado los
síntomas? ¿Hay prueba radiográfica de enfermedad ósea? ¿Ha sido tratado recientemente con tamoxifeno,
esteroides estrogénicos o androgénicos, digoxina, tiazidas, vit A o D o Litio?
¿Existe una fuente de Ca exógena (NPT, fluidos IV)?
¿Existe enfermedad concurrente que predisponga a la deshidratación o inmovilidad?
Evaluación primaria del paciente
Estado clínico Neuromuscular: fuerza, tono, ROT Neurológico: cansancio, apatía, confusión CV: HTA, ECG Renal: poliuria, polidipsia, nocturia GI: anorexia, nauseas, dolor abd,
constipación, distensión abd Otros: prurito, dolores
musculoesqueléticos
Laboratorio Inicial Calcemia Creatinina y urea (función renal) PTH Vit D Otros electrolitos (fosfato, magnesio,
potasio, sodio)
Signos y síntomas
Hipercalcemia
Enf. subyacente
Los signos y síntomas no se correlacionan con los valores de calcemia.
12-14 mg/dlAsintomático cuando es crónico
Depresión del sensorio cuando es agudo
Sistema nervioso: Hipotonicidad Debilidad muscular Alteraciones en el nivel de
conciencia Reflejos tendinosos disminuídos
Cardiovascular HTA Calcificaciones vasculares Alteraciones ECG: prolongación PR
ensanchamiento QRS
acortamiento QT y STonda T baja en el inicio con
elevación posterior
Bradiarritmias y bloqueos
Gastrointestinal Hipomotilidad Hipersecreción ácida gástrica Constipación Dolor abdominal
Renal Poliuria Deshidratación Hipotensión Nefrolitiasis (en hiperparatiroidismo)
Óseo Reblandecimiento, fracturas Deformidad Dolor
Diagnostico de Hipercalcemia:
Historia Clínica (signos y síntomas)
Exámen Físico, Imágenes, ECG
Laboratorio!!!!
Calcio total >10.5 mg/dl
Calcio ionizado >5.5 mg/dl
Calcio corregido (CC)
CC(mg/dl)= Ca total(mg/dl) – Alb (g/dl) +4
CC(mg/dl)= = Ca total (mg/dl) / (0.5 + (Proteinas totales/16))
Fosfato
PTH
Calcificación del Tendón de Aquiles
Calcificación Aortica
Calcificación
Arterial
Queratopatía en banda asociada a Hipercalcemia
Queratopatía en banda asociada a Hipercalcemia
T.A.C. orbitario que nos demuestra un globo ocular izquierdo de mayor tamaño con una imagen ósea en forma de casquete, localizada en la
mitad posterior del globo ocular.
Hiperparatiroidismo Es el diagnóstico mas probable en
aquellos pacientes con hipercalcemia, en los cuales se puede determinar la evolución crónica de la misma (meses).
Hiperparatiroidismo Primario: Incidencia anual 0,1% en mayores de 60
años Prevalencia 1% Etiología:
Adenomas solitarios Hiperplasia paratiroidea de células principales
Carcinoma paratiroideo
MEN 1 y 2ª Clínica:El 50% de los pacientes están asintomáticosAfectan principalmente al riñón y al esqueleto
Diagnóstico:HipercalcemiaHipofosfatemia o Fósforo normalElevación de la PTHi
Tratamiento:Quirúrgico. Si existe hipercalcemia grave, se
realiza tan pronto como se confirme el diagnóstico. Si el paciente esta asintomático se siguen los criterios de la NIH.
Criterios para aconsejar la cirugía en pacientes asintomáticos:
Pacientes menores de 50 años Elevación del calcio sérico > 1-1,6 mg/dl del
valor normal Antecedente de un episodio de
hipercalcemia con peligro para la vida Disminución del clearance de creatinina
>30% o presencia de cálculos renales (Rx abdomen)
Calciuria > 400 mg en orina de 24 hs Disminución de la masa ósea superior a dos
desviaciones estándar por debajo de lo normal determinado por densitometría ósea
Hiperparatiroidismo secundario Etiología: Insuficiencia renal, carencia o alteración
en el metabolismo de la vit D, trastornos gastrointestinales, entre otros.
Constante descenso de la calcemia, que genera un estímulo para la secreción de PTH
Solo en algunos pacientes aparecen manifestaciones graves de hiperparatiroidismo 2º como: hipercalcemia, prurito, calcificaciones en partes blandas y dolores óseos.
Tratamiento: Reducir el fosfato sanguíneo Calcitriol Carbonato cálcico
Hiperparatiroidismo terciario Cuando la hipersecreción de PTH ya
no responde al tratamiento médico y es necesaria la cirugía de las Paratiroides
Hipercalcemia asociada a neoplasias malignas
Mecanismos que intervienen: Factores humorales Invasión ósea metastásica Producción de calcitriol
Causas poco comunes:
Inmovilización Litio Vitamina D a dosis tóxicas Hipertiroidismo Síndrome de leche-alcalinos Síndrome de Neoplasia Endocrina Múltiple Enfermedades granulomatosas Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
HipercalcemiaAjustar con albúmina
Retirar fármacosRepetir determinación
Asintomática crónica
Historia clínicaPTH
Sintomática aguda
Asintomática crónica
PTH ↑ PTH ↓
¿Función renal?
•Enf. Granulomatosa•Sdme de leche y alcalinos
•↑ resorcíón ósea: acidosis tubular renal, Enf de Paget, inmovilización, tirotoxicosis,
feocromocitoma
Hiperparatiroidismo primarioHiperparatiroidismo secundario
Evaluar tratamiento
Sintomática aguda
PTH ↑ PTH ↓
Hiperparatiroidismo
Factores precipitantesFármacos
Retirar fármacosEliminar factores precipitantes
Hipercalcemia tumoral
Examen físicoPTHrP
HematológicoInmunoelectroforesis
ProteinogramaTAC toracoabdominal
FAL
TRATAMIENTO1- Hidratación2- Diuréticos3- Inhibidores de la resorción ósea:
• Bifosfonatos• Calcitonina• Plicamicina
4- Otras medidas hipocalcemiantes:• Glucocorticoides• Fosfatos• Diálisis
5- Medidas generales: • Evitar el Calcio en la nutrición enteral o
parenteral• Evitar medicaciones que favorezcan la
hipercalcemia (Litio, Calcitriol, Vitamina D, Tiazidas)• Movilización del paciente
Hidratación: corregir la deshidratación con solución fisiológica (2-4 lts/día) por vía IV.
Diuréticos de asa: Furosemida en altas dosis (80 mg. cada 6 horas)
Bifosfonatos: Pamidronato 30-90 mg. IV en dosis únicaCalcitonina: 4-8 UI/kg cada 12 horas IV, SC o IMPlicamicina: 25 ug/kg en dosis única IVGlucocorticoides: Prednisona 40-100mg díaFosfatos: 1-1,5 gr de fósforo al díaDialisis: en pacientes hipercalcémicos con función renal
comprometida, o cuando se requiera una reducción rápida de los niveles de calcio.
Tratamiento del estado hipercalcémico
Hipercalcemia leve (12 mg/dl): puede tratarse unicamente con hidratación
Hipercalcemia moderada (13 – 15 mg/dl): se debe tratar intensivamente con hidratación y la combinación mas adecuada para cada paciente
Hipercalcemia grave (15 mg/dl): puede suponer una amenaza para la vida y es necesario tomar medidas de urgencia.
Criterios de internación Calcio sérico superior a 12 mg/dl Náuseas y vómitos intensos Deshidratación Alteración del nivel de conciencia Insuficiencia renal Aparición de arritmias Ileo paralítico Falta de apoyo familiar Dificultad de acceso a servicios médicos
en caso de empeoramiento
Pautas de actuación en urgencias
1. Hidratación: 3000 a 4000 cm³ de suero salino en las 1º 24 hs.
2. Furosemida: solo si la diuresis es inferior a 100 ml/h
3. Pamidronato: 90 mg ev a pasar en 2 hs.4. Prednisona: 40-100 mg/día.5. Calcitonina: 4-8 UI/kg vía sc o im cada 12
hs.6. Mitramicina: 10-50 U/kg/48 hs. ev.7. Calcitonina
Tratamiento ambulatorio
Se debe recomendar:1. Ingesta hídrica abundante
2. Dieta pobre en calcio3. Evitar la inmovilización
4. Evitar los diuréticos5. Pamidronato 60-90 mg ev /7-14 días
6. Fosfatos vo 1-3 g/día en tres dosis7. Corticoides vo
Tratamiento de la hipercalcemia crónica
Cuando es recurrente: Mantener el tratamiento hipocalcemiante
en forma indefinida: Pamidronato ev hasta 90 mg 2 veces por semana
Cuando es refractaria: Asociar drogas hasta conseguir los niveles
de calcio por debajo de 12 mg/dl
Gracias!!!