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XXII Master Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias. Universidad de Córdoba
Hemorragia digestiva baja (HDB)
ConceptoLesión causal se sitúa en cualquier
tramo intestinal por debajo del ángulo de Treitz.
Elevada prevalencia: 2-3% de la población general.
Incidencia anual de 20-27/100.000 habitantes. Mortalidad = 4%
Los episodios más graves inciden en el grupo de población de edad avanzada = alta morbimortalidad.
© Dr. F. Javier Montero Pérez, 2015
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Formas de presentaciónHDB aguda:
Hematoquecia: rojo vinoso, mezclada o no con heces
Rectorragia: rojo brillante
Melenas
HDB crónica: Ferropenia, anemia ferropénica Hematoquecia o melena de poca cuantía o
intermitentes
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Valoración de las formas de presentación
Localización del origen de la hemorragia:Colon izquierdo: hematoquecia Colon derecho e ID: melenas
Intensidad y actividad peristáltica intestinal: Si sangrado copioso: hematoquecia Si peristaltismo lento: HDB en tramos
distales puede originar melenas
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Causas más frecuentes de HDB según edad
Causas más frecuentes de HDB según la edad
Adolescentes y adultos jóvenesDivertículo de MeckelEnfermedad inflamatoria crónica intestinalPóliposAdultos menores de 60 añosEnfermedad inflamatoria crónica intestinalPólipos/cáncerEnfermedad diverticularMalformaciones arteriovenosasAdultos mayores de 60 añosEnfermedad diverticular (2/3 de > 80 años la presentan)Angiodisplasia colónicaPólipos/cáncerColitis isquémica
Divertículos yeyunales
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Causas más frecuentes de HDB
Las causas más frecuentes independientemente de la edad son las hemorroides y las fisuras anales
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Secuencia diagnóstica de la HDB
1. Confirmar que se trata de una hemorragia verdadera: Inspección directa Detectar signos físicos de anemia Constatar descenso cifras de Hb.
2. Descartar que sea una HDA: Indice urea/creatinina < 100 en HDB EDA ante duda razonable
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Secuencia diagnóstica de la HDB
3. Valorar la gravedad del sangrado:
Presencia/Ausencia de inestabilidad hemodinámica
4. Determinar origen y naturaleza de la lesión:
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Secuencia diagnóstica de la HDB
Técnicas diagnósticas en el estudio de una HDBEndoscópicasRectosigmoidoscopia (colonoscopia izquierda) y colonoscopia totalEnteroscopia:• De pulsión: con colonoscopio o enteroscopio especial• De sonda: experimental• Cápsula: puede ser útil en las hemorragias de origen “oscuro” del intestinoRadiológicasTránsito intestinal/enteroclisisEnema opacoArteriografía selectivaIsotópicasSulfuro coloidal de TC99m
Hematíes marcados con Tc99m
Hematíes marcados con Pertecnectato de Tc99m
QuirúrgicasLaparotomía diagnóstica con endoscopia intraoperatoria
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Actitud diagnóstica en Urgencias
Anamnesis:Características del sangrado actualSíntomas acompañantes:
Cambios del ritmo intestinalSíndrome constitucional, Dolor abdominal, Relación con la deposición.
La presencia de sangre roja oscura o sangre mezclada con las heces, particularmente si se acompaña de un cambio del ritmo de las deposiciones
y ausencia de quemazón, picor y/o dolor anal, sugerirá un cáncer colorrectal.
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Actitud diagnóstica en Urgencias
Anamnesis: Medicación previa o concomitante con la
presentación de los síntomas. Episodios previos de sangrado y revisión de los
estudios ya realizados. Historia personal de pólipos y cáncer de colon,
polipectomías recientes, intervenciones de aneurisma abdominal y otras patologías asociadas.
Historia familiar de enfermedades intestinales.
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Actitud diagnóstica en Urgencias
Exploración física: Valoración del estado hemodinámico del
paciente: • Palidez cutaneomucosa, • Sudoración, • Frialdad de manos y pies, • Frecuencia cardíaca > 100 lpm, • Presión arterial sistólica < 100 mmHg.
Valoración de existencia de signos relacionados con la causa del sangrado o con la patología asociada.
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Actitud diagnóstica en Urgencias
Exploración física:
Exploración anorrectal: absolutamente imprescindible ante todo paciente que presente una rectorragia:Incluir una inspección anal y un tacto rectal.
Se describirá la existencia o no de masas rectales, las características de las heces y del sangrado.
El paciente debe ser informado previamente de su importancia.
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Datos orientativos que nos puede aportar la anamnesis y la exploración física acerca del origen de la HDB.
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Hemorroides
Rectorragia en forma de sangre al final de la deposición (raramente al comienzo),
Mezclada con las heces o sólo detectada al limpiarse y/o goteando sobre el inodoro.
Dolor, prurito o escozor anal y,
En ocasiones, un nódulo palpable que puede ser doloroso en caso de trombosis hemorroidal
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Fisura anal
Rectorragia de sangre roja, generalmente de escasa cuantía (suele manchar el papel higiénico al limpiarse) y no se mezcla con las heces.
Los síntomas clásicos son: dolor, rectorragia y prurito anal. El dolor es frecuentemente intenso, de
minutos a varias horas de duración, durante y/o después de la defecación. En la fase crónica puede aparecer prurito y/o
secreción mucosa o mucopurulenta
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Fisura anal
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Enfermedad inflamatoria crónica intestinal Diarrea sanguinolenta, en ocasiones
acompañada de moco.
Puede presentarse en forma de pujos de líquido hemático y mucoso no acompañado de heces.
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Diverticulosis17-40% de HDB
Rectorragia o hematoquecia acompañada de dolor en hemiabdomen izquierdo y/o cambio en el ritmo de las deposiciones.
Más frecuente en pacientes > 50 años
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Diverticulitis
Rectorragia o hematoquecia
Acompañada de dolor en hemiabdomen izquierdo, fiebre y alteración del ritmo y consistencia de las deposiciones.
A veces la disuria es un síntoma asociado. Más frecuente en > 50 años
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Angiodisplasia9-21% de HDB
Rectorragia o hematoquecia, raramente acompañada de dolor abdominal
Puede cursar con shock
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Divertículo de Meckel
Hematoquecia o melena en pacientes jóvenes o de mediana edad
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Colitis isquémica
Rectorragia con dolor abdominal inicialmente tipo cólico
Asociada a un cambio en la consistencia de las deposiciones.
Fundamentalmente aparece en pacientes de edad avanzada y/o con antecedentes de enfermedad arteriosclerótica
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Exploraciones complementarias urgentes
Hematimetría con fórmula y recuento leucocitario: Permite evaluar la gravedad de la hemorragia y si ésta es
aguda (anemia normocítica normocrómica) o crónica (microcítica hipocrómica).
Bioquímica sanguínea: urea, creatinina e iones. Permite evaluar el índice
urea/creatinina que es normal en la HDB.
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Exploraciones complementarias urgentes
Estudio de coagulación.
Solicitud de pruebas cruzadas si se requiere transfusión.
Radiografía simple de abdomen: Para descartar obstrucción intestinal o isquemia
mesentérica.
Endoscopia digestiva alta: Está indicada sólo cuando existan dudas respecto al
origen alto o bajo del sangrado.
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Criterios de ingreso
Existencia de signos de inestabilidad hemodinámica: Unidad de sangrantes
Cuando está estable, el criterio de ingreso se establece de forma individualizada: Cuantía del sangrado, Cese o persistencia, Sospecha clínica de la naturaleza benigna o maligna del
mismo y la Patología asociada.En Planta de hospitalización convencional.
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Tratamiento Reposo absoluto en cama: si existe inestabilidad
hemodinámica.
Dieta absoluta si existe inestabilidad hemodinámica o intolerancia oral. En ausencia de éstas se prescribirá una dieta líquida
(leche, manzanilla), y si es tolerada se continuará con dieta blanda.
Perfusión de suero glucosalino a razón de 2.500 ml/24 horas (modificar tipo de solución y cuantía según la patología de base asociada y el estado del paciente)
Control de la PA y diuresis/ 8 horas, o con más frecuencia de existir inestabilidad.
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HDB ACTIVA
HDB INACTIVA
LEVE GRAVE MASIVA
COLONOSCOPIA CIRUGIA, COLONO y ENDOSCOPIA
INTRAOPERATORIA
COLONO/ISOTOPOS/ARTERIOGRAFIA
COLONO IZQUIERDA/TOTAL, ENEMA OPACO
(Si HDB leve, distal, no sospecha malignidad)
SEGUIMIENTO
TRANSITO INTESTINAL
ISOTOPOS ( Pertecnectato Tc99)Replantear exploraciones previas, repetir si es necesario
Valorar las recidivas, necesidades transfusionales
ENTEROSCOPIA
ARTERIOGRAFIA
LAPAROTOMIA CON ENDOSCOPIA INTRAOPERATORIA
Pauta diagnóstica en la HDB.